CC BY
20
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020; 28(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-1-83-87 83
Здоровье и общество
© Коллектив авторов,2020 УДК 614.2
Сибурина Т. А.Волнухин А. В.2, Резе А. Г.2
ПРОБЛЕМЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ НЕГОСУДАРСТВЕННОГО СЕКТОРА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
'ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, 127254,
г. Москва;
2ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский
Университет), 119991, г. Москва
Контроль качества медицинской помощи в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, осуществляется недостаточно эффективно.
Цель исследования — выявить основные проблемы обеспечения качества медицинской помощи в негосударственных медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и сформулировать предложения по их устранению.
Оценка качества медицинской помощи в сети негосударственных медицинских организаций проводилась с помощью метода экспертных оценок (n=1070), внутриорганизационной аттестации (n=47), анкетирования административного (n=28) и медицинского (n=241) персонала.
Общее число дефектов медицинской помощи составило 4822, из них 97,3% в области диагностики и лечения. Полное обоснование диагноза было зафиксировано в 65,8% случаев, были выявлены случаи недостаточного и избыточного обследования, несоблюдение продолжительности лечения и кратности посещений. Недостаточная медицинская эффективность (67,6%) оказывала статистически значимое влияние на низкую компла-ентность пациентов, зафиксированную в 18,9% случаев (p<0,05). Основные проблемы обеспечения качества медицинской помощи были связаны с организацией внутренней системы контроля, обеспечением вовлеченности медицинского персонала, его развития и мотивации, а также формированием и поддержанием необходимой организационной культуры.
Исследование показало, что в негосударственном секторе здравоохранения проблемы качества не могут быть решены исключительно материальными ресурсами. Необходимо совершенствование управления медицинским персоналом, внутреннего контроля качества медицинской помощи и управления организационной культурой.
Ключевые слова: качество медицинской помощи; медицинская организация; амбулаторные условия; негосударственный сектор здравоохранения; внутренний контроль качества медицинской помощи.
Для цитирования: Сибурина Т. А., Волнухин А. В., Резе А. Г. Проблемы качества медицинской помощи в первичном звене негосударственного здравоохранения. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020;28(1):83—87. DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-1-83-87
Для корреспонденции: Волнухин Артем Витальевич, канд. мед. наук, доцент кафедры общей врачебной практики института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), е-mail: Volnuhin81@gmail.com
Siburina T. A.1, Volnukhin A. V.2, Reze A. G.2 THE PROBLEMS OF MEDICAL CARE QUALITY IN PRIMARY SECTION OF PRIVATE SECTOR OF
HEALTH CARE
1The Federal State Budget Institution "The Central Research Institute for Health Organization and Informatics" of
Minzdrav of Russia, 127254, Moscow, Russia;
2The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education "The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University" of Minzdrav of Russia (Sechenov University), 119991, Moscow, Russia
The efficiency of quality control of medical care in medical organizations providing medical care in out-patient conditions is inadequate. The purpose of the study is to identify main problems of ensuring quality of medical care in private medical organizations providing medical care in out-patient conditions and to develop suggestions for their elimination. The assessment of medical care quality in private medical organizations network was carried out using expertise technique (n = 1070), intra-organizational attestation (n = 47), questionnaire survey of administrative (n = 28) and medical personnel (n = 241 ).
The total number of medical care defects made up to 4,822, and 97.3% of them were related to diagnosis and treatment. A full justification of diagnosis was recorded in 65.8% of cases. The cases of insufficient and excessive examination have been identified. The non-compliance with duration of treatment and frequency of visits have been established. The inadequate medical efficiency (67.6%) reliably effected on low compliance of patients, recorded in 18.9% of cases (p <0.05). The main problems of ensuring medical care quality are related to organization of internal control system, involvement and motivation of medical personnel and development and maintenance of necessary organizational culture. In the private health care sector, quality issues can be solved solely by means of material resources. It is necessary to improve of medical personnel management, internal quality control of medical care and management of organizational culture.
Keywords: medical care quality; medical organization; out-patient conditions; private health care sector; internal medical care quality control.
For citation: Siburina T. A., Volnukhin A. V., Reze A. G. The problems of medical care quality in primary section of private sector of health care. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2020;28(1):83—87 (In Russ.). DOI: http:// dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-1-83-87
For correspondence: Volnukhin A. V., candidate of medical sciences, associate professor of the Chair of General Medical Practice of the Institute of Professional Education of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education "The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University". e-mail: Volnuhin81@gmail.com
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2020; 28(1) 84 DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-1-83-87
Health and Society
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support
Received 29.09.2019 Accepted 28.11.2019
Введение
Отправной точкой формирования системного подхода к обеспечению качества медицинской помощи (КМП) в РФ можно считать принятие Федерального закона от 28.06.1991 № 1499—1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», регламентировавшего обязанность медицинских организаций оказывать медицинскую помощь определенного объема, качества и конкретные сроки. Анализ дальнейшей хронологии выхода нормативно-правовых документов позволяет условно выделить три этапа развития системы обеспечения КМП в РФ.
Первым этапом становления обеспечения КМП как системы можно считать издание Приказа Мин-здравсоцразвития РФ и ФФОМС от 24.10.1996 № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации». Он ввел в профессиональную терминологию понятие «контроль качества медицинской помощи» и регламентировал его как основной подход к обеспечению населения надлежащей медицинской помощью. На этом этапе контроль КМП осуществлялся на двух уровнях: ведомственном (внутриоргани-зационном) и вневедомственном.
Второй этап становления системы обеспечения КМП связан с принятием Федерального закона РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Принципиально подходы к обеспечению КМП остались прежними, однако изменился понятийный аппарат, и система из двухуровневой трансформировалась в трехуровневую. Ведомственный контроль был переименован во внутренний. Третьим уровнем стал государственный контроль.
Третий этап связан с выходом подготовленных Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзора практических рекомендаций по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных (2015) и амбулаторных условиях (2016). Для этого этапа характерно сразу несколько принципиальных изменений: во-первых, увеличение значимости внутреннего контроля в системе обеспечения КМП, во-вторых, начало перехода от контроля к управлению КМП на уровне отдельно взятой медицинской организации, в-третьих, подход к контролю КМП как процессу комплексному, вовлекающему все службы медицинской организации, в-четвертых, акцентирование внимания на работе с персоналом [1, 2].
Если проводить аналогию с моделями обеспечения КМП, современный этап можно характеризо-
вать как начало перехода от бюрократической модели, главенствовавшей до настоящего времени, к индустриальной. Спецификой бюрократической модели являются жесткое регламентирование и стандартизация лечебно-диагностического процесса, многоуровневый контроль. Индустриальная модель подразумевает непрерывность процесса повышения КМП, управление качеством, при участии каждого сотрудника медицинской организации [3].
Несмотря на поступательное развитие системы контроля КМП, которое можно проследить по выходу нормативных документов, проблема далека от своего решения. Контроль КМП в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, как и в стране в целом, осуществляется недостаточно эффективно, а переход к управлению качеством произошел в единичных из них. Это требует проведения исследований с целью выявления проблем и формирования предложений по совершенствованию обеспечения качества медицинской помощи.
Перспективными базами для соответствующих исследований являются крупные негосударственные медицинские организации, функционирующие в амбулаторных условиях, имеющие организационную структуру, близкую к организациям государственного сектора здравоохранения. Особенностью действующих в них систем контроля КМП является фактическое отсутствие этапов государственного и ведомственного контроля. Они были вынуждены самостоятельно использовать и развивать внутриорганиза-ционный контроль КМП, чего требовали функционирование в условиях конкуренции за пациентов и организации-партнеры. Результаты исследования смогут служить инструментом для дальнейшего совершенствования деятельности медицинских организаций различных форм собственности в области повышения КМП.
Цель и задачи исследования — выявление основных проблем обеспечения КМП в негосударственных медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и формулирование предложений по их устранению.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе сети 11 негосударственных медицинских организаций г. Москвы (далее — Сеть), объединенных одним юридическим лицом. Все они имели однотипную инфраструктуру, включающую отделения терапии/общей врачебной практики, педиатрии, клинико-диагностическое отделение (врачи узких специальностей), регистратуру-аптеку. В Сети функционировала внутренняя система контроля КМП, обеспечивающая контроль на трех уровнях: структурного подразделения, отдель-
Здоровье и общество
ной медицинской организации и всей Сети. КМП обеспечивалось преимущественно выявлением дефектов оказания медицинской помощи. Обучение медицинского персонала носило формальный характер и ограничивалось прохождением квалификационных циклов 1 раз в 5 лет. Используемый моти-вационный механизм в области КМП имел отрицательную направленность и был представлен штрафными санкциями в виде понижающих коэффициентов к премиальной части заработной платы.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, комплексная оценка КМП должна включать клиническую составляющую, восприятие пациентами, соответствие реальным потребностям пациентов, управление качеством на разных уровнях, социальную составляющую [4]. В исследовании мы сосредоточились на клинической составляющей и управленческих факторах как наиболее значимых для организационного уровня. В опубликованных работах КМП изучалось при помощи методов экспертных оценок и анкетирования [5—8]. Эти методы были использованы нами в рамках настоящего исследования.
Экспертиза КМП
Экспертизе КМП подверглись законченные случаи обращения к врачам первого контакта, определяющим маршрутизацию пациента в медицинской организации, — врачам общей практики (ВОП) и терапевтам. В качестве источников информации были выбраны электронные медицинские карты (ЭМК). Состав экспертов (п=5) был сформирован из профессорско-преподавательского состава кафедры общей врачебной практики Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова (Сеченовского Университета). Основными критериями отбора экспертов были педагогический стаж по специальностям «общая врачебная практика (семейная медицина)» и/или «терапия» не менее 10 лет и врачебный стаж не менее 15 лет.
Оценку КМП проводили методом экспертных оценок с помощью разработанной нами карты. Сбор первичной информации проводили выборочным методом в течение года (четыре среза в течение одной недели). Репрезентативность выборки обеспечивалась расчетом необходимого количества законченных случаев обращения с учетом объема генеральной совокупности (число законченных случаев в течение года), распределенных по кварталам года и отобранных случайным способом. По расчетам объем выборочной совокупности составил 1070 единиц наблюдений. Эксперты оценивали законченные случаи обращения по следующим параметрам: обоснованность диагноза, качество диагностического процесса, качество лечебного процесса, медицинская эффективность, комплаетность пациентов.
Внутриорганизационная аттестация
Внутриорганизационная аттестация ВОП и терапевтов проводилась сплошным методом. Уровень профессиональных знаний врачей определялся с ис-
пользованием квалификационных тестов по специальности.
Анкетирование административного персонала
Анкетирование руководителей проводилось сплошным методом. В опросе приняли участие административные сотрудники всех категорий: старшие медицинские сестры, заведующие отделениями, заместители главных врачей, главные врачи и директор медицинского департамента.
Анкетирование медицинского персонала
Группу медицинских работников составили врачи разных специальностей, включая ВОП и терапевтов, а также медицинские сестры. Разработка анкет была осуществлена с учетом результатов ранее проведенных исследований [9, 10] и включала различные параметры управления материальными и человеческими ресурсами. Минимальный размер выборки рассчитывался по формуле Г. В. Осипова (1983) [11], он составил 199 наблюдений.
Методы статистического анализа
Статистический анализ результатов исследования осуществлялся в Microsoft Excel. Были расчита-ны средние и относительные величины, с помощью X2 и коэффициента Чупрова—Крамера (V) были установлены факторные признаки и сила их влияния на результативные.
Результаты исследования
Проведена экспертиза 1070 законченных случаев обращения. Долевое соотношение случаев обращения к терапевту и ВОП составило 76,3 и 23,7% соответственно. Анализ половозрастной структуры пациентов показал, что это были преимущественно женщины (66,1%), наибольший удельный вес (29,3%) имели лица 21—30 лет, средний возраст составил 37,2±13,0 года. Из выставленных диагнозов основная доля пришлась на острую респираторную инфекцию (31,3%), острый бронхит (6,8%), артериальную ги-пертензию (6,7%), дорсопатии (5,4%), соматоформ-ные расстройства (5,4%), зоб щитовидной железы (2,5%), а также острый фарингит (2,4%). Для 44,1% пациентов предоставленные медицинские услуги были платными.
Экспертами было зарегистрировано 4822 дефекта медицинской помощи, 97,3% из которых касались диагностики и лечения. Полное обоснование диагноза было отмечено только в 65,8% случаев. Инструментальное обследование было признано неадекватным в 35,3% случаев, лабораторное — в 11,8% случаев. Недостаточность или избыточность консультаций врачей-специалистов были зафиксированы в 15,3% случаев. Лечение было оценено как своевременное и адекватное в 93,1 и 88% случаев соответственно. При этом были выявлены необоснованные сокращение или пролонгирование продолжительности лечения (достаточная продолжительность в 52,7% случаев), а также кратности посещений (достаточная кратность в 62,1% случаев). Все это не могло
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2020; 28(1) 86 DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-1-83-87
Health and Society
не отразиться на медицинской эффективности, которая была признана средней. Так, частота положительных исходов лечения достигла только 67,6%. Низкая комплаентность была зафиксирована в 18,9% случаев. Установлено, что на нее оказывает статистичсеки значимое влияние недостаточная медицинская эффективность (х2=345,32; p<0,05; У=0,3412).
В аттестации приняли участие все врачи отделений терапии/общей врачебной практики (п=47). Уровень профессиональных компетенций был оценен как неудовлетворительный при среднем балле 6,3±1,0 (из 10). Значительно более половины (77,6%) участников аттестации не смогли ответить правильно на 30% тестовых вопросов и более.
В анкетировании административного персонала сети приняли участие 28 респондентов. Результаты продемонстрировали высокую значимость, придаваемую руководителями развитию инфраструктуры и управлению материальными ресурсами — соответствующим параметрам было присвоено более 8 баллов из 10. При этом они недооценивали необходимость обучения (5,2±2,9 балла), значимость уровня коммуникативных (5,5±2,1 балла) и практических (5,3±2,4 балла) навыков у медицинского персонала, роль материального стимулирования (5,9±3,1 балла), формирования необходимой организационной культуры (5,3±2,6 балла) и благоприятного производственного климата (4,6±3,0 балла).
При анкетировании медицинского персонала среди респондентов (п=241) основную долю составили врачи (83,4%), из которых 80,9% не являлись совместителями. Вместе с тем менее одного года работали 47,7%. Ученую степень и категории имели небольшие доли респондентов: ученая степень — 13,3%, высшая категория — 14,5%, I категория — 6,6%, II категория — 2,1%. Наибольшую долю составили лица 31—40 лет (40%) и до 31 года (33,9%) при среднем возрасте 36±9,3 года.
В целом положительно были оценены параметры, характеризующие материально-техническое обеспечение условий труда: 79,7% были полностью удовлетворены санитарно-гигиеническими условиями, 75,7% — эстетикой рабочего места, 58,7% — оснащением и 52,7% — информационными технологиями. При этом была зарегистрирована низкая удовлетворенность внутренними и внешними возможностями для профессионального развития (46,7 и 41,9% соответственно), возможностями для участия в научно-практических мероприятиях (23,4%), нематериальным (38,4%) и материальным (34,1%) стимулированием, вовлеченностью в работу сети (40,7%).
Обсуждение
Сравнительный анализ полученных результатов с показателями других медицинских организаций достаточно сложен. Во-первых, мало работ посвящено оценке эффективности медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях. Во-вторых, практически отсутствуют публикации, посвященные КМП в негосударственном секторе здравоохране-
ния. В-третьих, анализируемые медицинские организации, как правило, имеют существенные различия по профилю медицинских услуг, контингенту пациентов, условиям функционирования, инфраструктуре. В-четвертых, использующиеся оценочные параметры и критерии оценки имеют различия и не всегда сопоставимы.
Тем не менее анализ литературных источников свидетельствует о том, что в российских медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, распространенность дефектов оказания медицинской помощи варьирует в диапазоне 12,7—81% [5—8], как и за рубежом — 6—76% [12—15], т. е. по частоте оказания медицинской помощи ненадлежащего качества Сеть близка к худшим показателям.
В государственных медицинских организациях, как правило, основной удельный вес принадлежит дефектам, связанным с оформлением медицинской документации, на втором месте находятся дефекты диагностики, на третьем — лечения. В Сети ситуация несколько отличается, наиболее неблагоприятно она обстоит с диагностическим процессом. Это можно объяснить меньшим количеством документов и наличием электронного документооборота. С клинической точки зрения ведущей проблемой также является диагностика.
В качестве причин сложившейся в Сети ситуации следует признать недостаточную эффективность управления необходимыми для обеспечения качества ресурсами. Развитая инфраструктура, оснащение современным лечебно-диагностическим оборудованием и широкие лечебно-диагностические возможности являются важными, но недостаточными факторами в обеспечении высокого КМП и непрерывного его повышения.
Для обеспечения непрерывного повышения КМП в Сети необходимо совершенствование подбора медицинского персонала и работы внутриорганизаци-онной системы контроля качества. Совершенствование подбора персонала подразумевает комплектование штата медицинскими кадрами с высоким профессионально-квалификационным потенциалом, имеющими готовность к дальнейшему профессиональному и личностному развитию.
Совершенствование внутриорганизационной системы контроля КМП подразумевает смещение акцента от контроля к повышению качества, распределение обязанностей между сотрудниками разных уровней с учетом их профессиональных компетенций и административных возможностей, обеспечение максимальной вовлеченности каждого сотрудника, внедрение внутриорганизационной системы непрерывного профессионального развития, переориентацию системы стимулирования на повышение КМП и формирование соответствующей организационной культуры.
Заключение
Обеспечение высокого КМП и непрерывного его повышение является актуальной задачей для систе-
Здоровье и общество
мы здравоохранения всей страны и медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. В негосударственном секторе ее не позволяют решить ни развитая инфраструктура, ни современное материально-техническое оснащение, ни широкий ассортимент медицинских услуг. Основные проблемы находятся в области организации внутренней системы контроля КМП, вовлеченности медицинского персонала, его развития и мотивации, а также формирования и поддержания соответствующей организационной культуры. Сформулированные нами предложения направлены на устранение выявленных проблем и могут быть использованы не только в частных, но и в государственных медицинских организациях, функционирующих в первичном звене здравоохранения.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Практические рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационар). Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзора. М.; 2015.
2. Практические рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (поликлинике). Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзо-ра. М.; 2016.
3. Назаренко Г. И., Полубенцева Е. И. Управление качеством медицинской помощи. М.: Медицина; 2000.
4. Hanefeld J., Powell-Jackson T., Balabanova D. Understanding and measuring quality of care: dealing with complexity. Bull. World Health Organ. 2017;95:368—74.
5. Новоселов В. П., Канунникова Л. В. Комплексная оценка ненадлежащего оказания медицинской помощи (медико-социальные и экспертно-правовые аспекты). Проблемы экспертизы в медицине. 2005;20(4). Режим доступа: http://cyberleninka.ru/article/n/ kompleksnaya-otsenka-nenadlezhaschego-okazaniya-meditsinskoy-pomoschi (дата обращения 03.02.2017).
6. Труш О. В. Качество медицинской помощи больным с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью. СПб.; 2007.
7. Калева Н. Г. Качество медицинской помощи в амбулаторно-по-ликлинической службе в условиях роста финансирования здравоохранения. Вестник Ивановской медицинской академии. 2008;13(3—4):13—7.
8. Гаджиев Р. С., Агаларова Л. С., Рагимов Г. Г. Исследование качества медицинской помощи сельскому населению. Земский врач. 2012;14(3):27—30.
9. Магура М. И. Курбатова М. Б. Современные персонал-технологии. М.: ЗАО «Бизнес-школа «Интел-Синтез»; 2001.
10. Замфир К. Удовлетворенность трудом: Мнение социолога. М.: Политиздат; 1983.
11. Осипов Г. В. Рабочая книга социолога. 2-е изд. М.: Наука; 1983.
12. Jha A. K., Perlin J. B., Kizer K. W. Effect of the Transformation of the Veterans Affairs Health Care System on the Quality of Care. N. Engl. J. Med. 2003;348:2218—27.
13. Asch S. M., McGlynn E. A., Hogan M. M. Comparison of Quality of Care for Patients in the Veterans Health Administration and Patients in a National Sample. Ann. Intern. Med. 2004;141:938—45.
14. Fonarow G. C., Yancy C. W., Heywood J. T. Adherence to Heart Failure Quality-of-Care Indicators in US Hospitals. Arch. Intern. Med. 2005;165:1469—77.
15. Linder J. A., Ma J., Bates D. W. Electronic Health Record Use and the Quality of Ambulatory Care in the United States. Arch. Intern. Med. 2007;167(13): 1400—05.
Поступила 29.09.2019 Принята в печать 28.11.2019
REFERENCES
1. Practical recommendations on the organization of internal quality control and safety of medical activities in a medical organization (inpatient) [Prakticheskie rekomendacii po organizacii vnutrennego kon-trolya kachestva meditsinskoi deyatrlnosti (stacionar)]. FGBU «Center for Monitoring and Clinical and Economic Expertise» of Roszdravnadzor. Moscow; 2015 (in Russian).
2. Practical recommendations on the organization of internal quality control and safety of medical activities in a medical organization (polyclinic) [Prakticheskie rekomendacii po organizatsii vnutrennego kontrolya kachestva v meditsinskoi organizacii]. Federal Service for Surveillance in Healthcare, FGBU «Center for Monitoring and Clinical and Economic Expertise» of Roszdravnadzor. Moscow; 2016 (in Russian).
3. Nazarenko G. I., Polubentseva E. I. Quality management of medical care [Upravlenie kachestvom meditsinskoi pomoshchi]. Moscow: Medicine; 2000 (in Russian).
4. Hanefeld J., Powell-Jackson T., Balabanova D. Understanding and measuring quality of care: dealing with complexity. Bull. World Health Organ. 2017;95:368—74.
5. Novoselov V. P., Kanunnikova L. V. Comprehensive assessment of improper medical care (medico-social and expert-legal aspects). Problemy expertizy v meditsine. 2005;20(4). Available at: http://cy-berleninka.ru/article/n/kompleksnaya-otsenka-nenadlezhaschego-okazaniya-meditsinskoy-pomoschi (accessed 03.02.2017).
6. Trush O. V. Quality of medical care for patients with chronic gastro-duodenitis and peptic ulcer [Kachestvo meditsinskoi pomoshchi bolnym s khronicheskim gastroduodenitom i yazvennoi boleznyu]. St. Petersburg; 2007 (in Russian).
7. Kaleva N. G. Quality of medical care in outpatient clinics in conditions of increasing health care financing. Vestnik Ivanovskoi meditsinskoi arademii. 2008;13(3—4):13—7 (in Russian).
8. Gadzhiyev R. S., Agalarova L. S., Ragimov G. G. A study of the quality of medical care for the rural population. Zemsky doctor. 2012;14(3):27—30 (in Russian).
9. Magura M. I. Kurbatova M. B. Modern staff-technology [Sovremen-nye personal-tekhnologii]. Moscow: ZAO Intel-Sintez Business School; 2001 (in Russian).
10. Zamfir K. Satisfaction with work: Opinion of a sociologist [Udovlet-vorennost' trudom: Mnenie sotsiologa]. Moscow: Politizdat; 1983 (in Russian).
11. Osipov G. V. Workbook of the sociologist [Rabochaya kniga sotsiologa]. 2nd ed. Moscow: Nauka; 1983 (in Russian).
12. Jha A. K., Perlin J. B., Kizer K. W. Effect of the Transformation of the Veterans Affairs Health Care System on the Quality of Care. N. Engl. J. Med. 2003;348:2218—27.
13. Asch S. M., McGlynn E. A., Hogan M. M. Comparison of Quality of Care for Patients in the Veterans Health Administration and Patients in a National Sample. Ann. Intern. Med. 2004;141:938—45.
14. Fonarow G. C., Yancy C. W., Heywood J. T. Adherence to Heart Failure Quality-of-Care Indicators in US Hospitals. Arch. Intern. Med. 2005;165:1469—77.
15. Linder J. A., Ma J., Bates D. W. Electronic Health Record Use and the Quality of Ambulatory Care in the United States. Arch. Intern. Med. 2007;167(13):1400—05.
