CC BY
13ПРОБЛЕМЫ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА
ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Абдуллаев С.А.1, Валиева С.Ш.2, Абдурахимова А.Ф.3, Джалолов Д.А.4,
Умруллаев Л.Г.5
1Абдуллаев Сайфулла Абдуллаевич - профессор; 2Валиева Садокат Шокировна - студент;
3Абдурахимова Амира Фарруховна - студент;
4Джалолов Давлатшох Абдувохидович - студент, кафедра хирургических болезней, педиатрический факультет;
5Умруллаев Лутфулло Гайратович - студент, лечебный факультет, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: в большинстве случаев сепсис вызывается грамположительной флорой. Однако у больных без гематогенной диссеминации и микробиологически подтверждено наличие грамотрицательных микроорганизмов. Диагностика сепсиса - это очень сложный вопрос. Около 30% случаев сепсиса остаётся без бактериологического подтверждения. В около 40 - 45% случаев сепсис вызывается стафилококками. Однако в 80% случаях хирургические инфекции сочетаются с анаэробной инфекцией. Наиболее актуальными считаются хирургические методы лечения сепсиса. Особенно сепсис как следствие воспалительных заболеваний мягких тканей, лечение которого должно начинаться с неотложного хирургического вмешательства.
Ключевые слова: сепсис, флегмона, абсцесс, инфузия, трансфузия.
Сепсис является ответной реакцией на различные инфекции бактериального, вирусного, грибкового характера. В последние годы сепсис в мировом масштабе начал нарастать (более чем 50 миллионов человек в год), а смертность составляет 5,3 миллиона случаев. Частота сепсиса в развитых странах 200-275 человек на 100000 населения в год. Ежегодно в США встречается 500 тысяч случаев сепсиса, смертность от 20 до 50%. Многие авторы, изучив эпидемиологию сепсиса, считают 4 основные локализации первичного очага: легочный, раневой, абдоминальный, урологический. По нашим данным, при сахарном диабете, часто очагами сепсиса были гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей, конечностей и промежности. В настоящее время доказано, что в большинстве случаев сепсис развивается вследствие бактерий грамположительной флоры. Однако у некоторых инфекционных больных сепсис развивается за счет грамотрицательной бактерии. Несмотря на развитие медицинской науки, проблема хирургической инфекции остаётся актуальной проблемой.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения гнойно-воспалительного процесса при сахарном диабете, осложнившегося сепсисом.
Материалы и методы исследования. В гнойно-септическом отделении Самаркандского городского медицинского объединения находились на стационарном лечении 29 больных сахарным диабетом с различными гнойно-воспалительными заболеваниями, осложненные сепсисом. Возраст больных от 30 до 72 лет, из них 16 больных были в работоспособном возрасте. Мужчин было 17, женщин - 12 человек. По локализации гнойно-воспалительного очага были: в нижних конечностях и промежности у 18, верхних конечностях - у 5, постинъекционные абсцессы в ягодицах - у 4 и нагноение послеоперационных ран передней брюшной стенки у 2 больных. Таким образом, острые парапроктиты (ишиоректальные и пельвиоректальные - у 6 больных, флегмона промежности и болезнь Фурнье с распространением на переднюю брюшную стенку - у 5, гнойно-некротическая флегмона стопы - у 7, комиссуральная флегмона с распространением в предплечье - у 2, флегмона в области плеча осложненная анаэробной инфекцией - у 3, глубокие постинъекционные абсцессы ягодицы с осложнением анаэробной флегмоной - у 4 и нагноение послеоперационной раны с флегмоной передней брюшной стенки (после аппендэктомии, ущемленной вентральной грыжи) - у 2 больных. Для сравнительного изучения мы разделили больных на две группы. В первую группу вошли 14 больных со средней тяжестью сахарного диабета 2-типа, у которых выявлен сепсис. Во вторую группу - 15 больных с тяжелой формой сахарного диабета с гнойно-некротическими процессами с осложненными фасциитами, у которых был выставлен диагноз тяжелый сепсис и септический шок. Причинами развития инфекции мягких тканей были синдром диабетической стопы, флегмона нижних конечностей, острые парапроктиты, послеоперационное нагноение раны, постинъекционные абсцессы. При развитии фасциита как нозологического процесса первыми поражаются поверхностные фасции, подкожно-жировая клетчатка и кожа втягивается в процесс вторично. В нашем наблюдении выяснилось, что больные с острым парапроктитом несвоевременно обращались в стационар, с осложнением флегмоной промежности, болезнью Фурнье, большими флегмонами передней брюшной
стенки. В этой стадии болезни, первичные признаки не появляются. Появление гиперемии кожи, ишемические пузырьки кожи и образование некротической кожи является признаком, что больные поздно поступили в стационар. В некротических фасциитах появляются массивные отеки, в некоторых случаях поражается несколько сегментов конечностей, локальная боль и признаки интоксикации. Необходимо отметить, что состояние интоксикации больных не совпадает с местным обзорным изменением. В нашем наблюдении в основном выявили распространение гнойного процесса в промежность и переднюю брюшную стенку. При локализации гнойно-некротического процесса области стоп и пальцев, гнойный процесс распространяется вверх по фасциям и к синовиальной оболочке мышц, что в диагностике чрезвычайно актуально, так как впервые нет точного набора признаков сепсиса. Особенно это касается воспалительных заболеваний мягких тканей. Поэтому даже в клинических случаях диагноз сепсиса ставится либо чрезвычайно редко, либо слишком поздно. Наблюдение показало, что клиническое течение клостридиальных и неклостридиальных форм анаэробной инфекции имеет отличительные признаки. При клостридиальных инфекциях быстро развивается дезориентация, эйфория, печеночная недостаточность и диссеминированное внутрисосудистое свертывание, функции органов дыхания впервые сутки не нарушаются. При неклостридиальных инфекциях выраженной интоксикации значительно меньше, а в ранние сроки отмечаются дыхательные расстройства. Поэтому иногда появляются 2, 3 и 4 признака синдрома системной воспалительной реакции. Ограниченное воспаление, сепсис, тяжелый сепсис и полиорганная недостаточность являются реакцией организма на воспаление. В настоящее время принята 5 бальная система оценки тяжести нарушения органов и систем при сепсисе. В диагностике очень важен тщательный осмотр с выявлением клинических признаков. Особенно когда ещё точно не установлен очаг инфекции, мы ориентировались по клинико-лабораторным критериям сепсиса. К общим критериям относятся повышение температуры до 38,5 °С, или гипотермия, температура ниже 36 °С, частота пульса -(больше 90 ударов в мин.), тахипноэ, нарушение сознания, гипергликемия. Помимо этого, необходимо основываться на критерии воспаления: лейкоцитоз (12*109/л) или лейкопения (4*109/л), сдвиг в сторону незрелых форм, гемодинамически - артериальная гипотензия (<90 - 70 мм рт. ст.), сатурация (8у02<70 %). При сепсисе часто наступает органная дисфункция в виде артериальной гипоксемии, острая олигоурия, повышение креатинина, тромбоцитопения, гипербилирубинемия и парез кишечника. При осмотре можно выявлять признаки тканевой гипоперфузии в виде мраморности кожи конечностей.
В принципе общего лечения сепсиса очень важно обратить внимание на инфекционный процесс в зоне первичного повреждения ткани - это является причиной воспалительного процесса. Большое значение имеет размер очага, вид микрофлоры, ее патогенность и вирулентность, наличие преморбидного фона у пациента, т е. факторы, непосредственно влияют на распространение реакций организма. Хирургический метод лечения необходим, если нет полиорганной недостаточности. Когда у больных развилась клиническая картина полиорганной недостаточности, расширение объема оперативного лечения не только приводит к дополнительной травме, но и усугубляет тяжесть состояния больного. Поэтому существуют старые постулаты при первичной хирургической обработке раны, максимально возможное удаление некротических тканей и снижение микробного загрязнения раны. Надо сказать, что полное удаление некротически измененных тканей иногда становится невыполнимой задачей. Расширить объем операции -выполнение некрэктомии в полном объеме, что может стать дополнительным риском для больного. Точно такая задача стоит перед хирургом при обширных, глубоких гнойных процессах мягкой ткани. В таких случаях выходом из ситуации могут быть широкие разрезы с надежным дренированием раны. Полноценный хирургический разрез, адекватное дренирование и противовоспалительное лечение позволяет достаточно полноценно осуществить профилактику распространения воспалительных реакций. Все наши больные своевременно подвергались оперативному лечению, то есть широкими разрезами вскрывались парапроктиты, длинными широкими разрезами флегмоны бедра, промежностей, голени с удалением некротических тканей. В послеоперационном периоде проводилась этапная некрэктомия. У 8 больных 6 раз, у 5 больных 4 раза, а у остальных 16 больных по 3 раза была произведена этапная некрэктомия с адекватным дренированием раны.
Результаты исследовании и их обсуждение. В лечении некротического фасциита применение раннего радикального оперативного вмешательства дает хороший результат. Если в послеоперационном периоде развивается повышение температуры, тахикардия, боли в области послеоперационной раны, ухудшение общего состояния больного - это является показаниями к повторной ревизии раны для поиска источника. Если контрольные УЗИ по ряду причин не дали эффекта, то необходимо использовать КТ, МРТ. В отдельных случаях, когда вышеприведенные исследования не удаются, мы применяли пункцион-ные методы обследования зоны послеоперационных ран.
В последние годы в применении антибиотиков в лечении сепсиса существуют различные подходы. Если больному установлен диагноз сепсис, тяжелый сепсис, септический шок необходимо следовать дифференцированной схемой антибиотикотерапии. Мы широко используем цефепим (цефалоспорины 4 поколения) в комбинации метронидазолом, ультраширокого спектра действия карбопенимы (меропенем). По данным литературы, в условиях сепсиса потребность организма в энергии возрастает до 50-60 ккал/кг,
в белках - до 2-3 г/кг в сутки, средняя суточная потеря азота достигает до 30-35 г/сутки. Исходя из этого, больным сепсисом необходима полноценная нугриционная поддержка, энтеральное и парентеральное питание.
Кишечник человека-орган выполняющий целый ряд функций (эндокринную, иммунную, механическую, метаболическую, барьерную гомеостазирующую) жизнедеятельности всего организма. Большую роль играет кишечник в патогенезе развития полиорганной недостаточности и в попадании больных в критическое состояние.
В настоящее время реально доказанным методом иммунокоррекции при тяжелом сепсисе и септическом шоке является внутривенное применение иммуноглобулинов в дозе 3 мл/кг/сутки в течение 3-5 дней. Если у больных выявлен тяжелый сепсис и септический шок, то необходимо срочно начинать интенсивную терапию. Основной задачей интенсивной терапии является своевременное улучшение транспорта кислорода к клеткам. Все вышеуказанные категории больных получали интенсивные терапии в реанимационном отделение. Из 29 больных с сахарным диабетом второго типа с тяжелым сепсисом и септическим шоком, который осложнялся полиорганной недостаточностью, у 9 наступила смерть.
Вывод. Своевременное установление диагноза и комплексного активного, адекватного хирургического лечения, широкие разрезы и этапная некрэктомия дает хорошие результаты в лечении сепсиса при сахарном диабете. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы
1. Абдуллаев С.А., Джалолов Д.А. Особенности течения болезни Фурнье при сахарном диабете // Наука в современном мире: приоритеты развития, 2020. №. 1. С. 9-11.
2. Алиев С.А., Алиев Э.С. Гангрена Фурнье-Актуальные аспекты старой болезни в свете современных представлений о патогенезе // Вестник хирургии имени ИИ Грекова, 2014. Т. 173. № 2.
3. Валиева С.Ш. и др. Наша тактика лечения больных с болезнью Меньера // Вестник науки и образования, 2021. № 7-3 (110). С. 76-81.
4. Абдуллаев C, Курбонов Э., Джалолов Д., Юлдашев Ф. Кандли диабетда юмшок; ту^ималарнинг йирингли некротик яллигланишининг сепсис асоратини даволаш муаммолари // Тенденции и перспективы развития науки и образования в условиях глобализации, 2020. № 57. С. 445-447.
5. Abdullaev S. et al. Features of Complex Surgical and Infusion Treatment of Sepsis in Diabetes Mellitus // Annals of the Romanian Society for Cell Biology, 2021. С. 2283-2288.
6. Valieva Sadokat Shokirovna, Nasretdinova Makhsuna Takhsinovna, Abdiev Elbek Murodkosimovich, Normuradov Nodirjon Alisherovich. Improving treatment in patients with presbycusis // Наука и образование сегодня, 2021. № 6 (65). [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n7improving-treatment-in-patients-with-presbycusis/ (дата обращения:05.10.2021).
7. Abbasov K.K. et al. ASSESSMENT OF THE EFFICIENCY OF TREATMENT OF THE DISTRIBUTED APPENELICULAR PERITONITIS IN CHILDREN // Вопросы науки и образования, 2019. № 4. С. 193-200.
8. Abdullaev Sayfulla Abdullaevich, Djalolov Davlatshokh Abduvokhidovich, Abdurakhimova Amira Farrukhovna, Valieva Sadokat Shokirovna, Mukhammedova Fariza Farkhodovna. Our experience in the treatment of fournier's disease in diabetes mellitus // Academy, 2021. № 6 (69). [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/our-experience-in-the-treatment-of-fourniers-disease-in-diabetes-mellitus/ (дата обращения:05.10.2021).
9. Бабажанов А.С. и др. Усовершенствование диагностики и лечения синдрома диабетической стопы // International scientific review of the problems of natural sciences and medicine, 2019. С. 64-77.
10. Валиева С.Ш. и др. Изучение вестибулярной функции при болезни Меньера // Вопросы науки и образования, 2021. № 14 (139). С. 62-69.
11. Бабажанов А.С., Тоиров А.С., Ахмедов А.И. Гибридные технологии и экстракорпоральные методы сорбционной детоксикации (обзор литературы) // Academy, 2020. № 4 (55).
