CC BY
15
УДК 616-031.14-08
ПРОБЛЕМЫ ИНДИКАТИВНОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С КОМОРБИДНОСТЬЮ
А.П. Щербо1, Н.В. Ширинская2
1 Медицинский центр корпорации PMI, Санкт-Петербург, Россия Медицинский информационно-аналитический центр, г. Омск, Россия
В статье обозначены проблемы, возникающие при наблюдении пациентов с комор-бидностью: остеоартрозом и патологией гастродуоденальной зоны, с точки зрения выбора показателей качества оказания медицинской помощи, а также их статистического и методологического сопровождения.
Ключевые слова: коморбидность, артроз, остеоартроз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, дуоденит, заболеваемость, болезненность, взрослое население
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
PROBLEMS OF INDICATIVE ESCORT OF PATIENTS WITH COMORBIDITY
A.P. Shcherbo1, N.V. Shirinskaya2
1 The Medical Center of the corporation «PMI» Saint-Petersburg, Russia
2
The State Medical Information-Analytical Centre, Omsk, Russia
In article the problems arising at supervision of the comorbidity a patients with osteoarthrosis and illnesses of the stomach and duodenum from the point of view of the choice of indicators of quality of delivery of health care are designated; their statistical and methodological maintenance.
Key words: patients with comorbidity a patients, arthrosis, osteoarthrosis, stomach and duodenum peptic ulcer, gastritis, duodenitis, incidence, morbidity, adult population
Реализация указов Президента Российской Федерации в сфере здравоохранения и социальной политики, а также Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на период 2015—2030 гг. основана на приоритете доступности и качества оказания медицинской помощи, максимально ранней коррекции факторов риска возникающей патологии в стадии максимальной излечимости [1].
Среди XIII класса (по МКБ-10) болезней кос-тно-мышечной системы и соединительной ткани артрозы являются одной из важнейших медико-социальных проблем в связи с их широкой рас-
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
пространенностью и заметным ростом среди хронических неинфекционных заболеваний [2, 3], что связано как с общемировой тенденцией к увеличению продолжительности жизни, так и гиподинамией, спортивными и бытовыми травмами среди лиц молодого возраста [4]. Эти проблемы были обозначены при анонсировании Международной декады костей и суставов 2000—2010 гг. (The Bone and Joint Decade 2000-2010) Всемирной организацией здравоохранения. Артрозы как самая быстро растущая группа болезней среди болезней данного класса были включены в приоритетные задачи декады [5].
Несмотря на то что артрозы не относятся к категории социально-значимых заболеваний, пациенты с этой патологией нуждаются в междисциплинарном диспансерном наблюдении врачами общей практики, ревматологами, гастроэнтерологами, травматологами-ортопедами в связи с наличием высокого риска развития острых состояний из-за применения лекарственных средств, успешно купирующих хроническую боль, но способных провоцировать осложнения со стороны гастродуоденальной зоны [6,7].
При курации этих пациентов зачастую возникают проблемы в оценке как качества их лечения, так и эффективности лечебно-реабилитационных мер.
В данной статье речь идет о коморбидности пациента с остеоартрозом (ОА) и патологией гастродуоденальной зоны, возникшей вследствие терапии ОА нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Термин «артроз» (М15-М19) использован как синоним «остео-артроз», согласно МКБ-10, а также стандартам ведения пациентов [2,8].
Определим возможные индикаторы оказания медицинской помощи данной группе лиц и проблемы их статистического и методологического сопровождения.
В течение последних десятилетий на территории РФ отмечается последовательный рост общей заболеваемости артрозами (М15-М19^ с 1055 случаев в 1997 г. до 3618,2 - в 2014 г. в расчете на 100 000 взрослого населения соответственно1 (1 162 198 в 1997 г. и 4 266 190 в 2014 г. в абсолютных цифрах).
Аналогичная тенденция отмечается и по впервые диагностимрованным артрозам (М15-М19). Так, в 1997 г. было зарегистрировано 319 250 впервые диагностированных артрозов, а в 2014 г. - уже 792 163. На 100 000 взрослых рост составил 232%, с 289,8 случаев в 1997 г. до 671,8 - в 2014 г.
На фоне роста распространенности артрозов среди взрослого населения наблюдается достаточно отчетливое увеличение обращений взрослых в амбулаторно-поликлинические учрежде-
1 Статистические материалы ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
ния (АПУ) по поводу гастрита и дуоденита (К29 по МКБ-10). В РФ прирост общей заболеваемости гастритом и дуоденитом (К29^ в абсолютных числах составил 1 239 961 случай (2 024 285 — 1997 г. и 3 264 246 - в 2014 г.), а в расчете на 100 000 человек - 1837,6 и 2768,4 случая соответственно.
Первичная заболеваемость гастритом и дуоденитом (К29) также увеличилась. В целом по России число взрослых, впервые заболевших гастритом и дуоденитом, увеличилось, с 266 108 человек в 1997 г. до 447 940 - в 2014 г. (+Д = 181 832 случая). В расчете на 100 000 взрослых заболеваемость в эти годы составила 241,6 и 379,9.
На фоне роста показателей заболеваемости гастритом и дуоденитом наблюдается снижение общей заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, в 2014 г. в амбулаторно-поликлинических учреждениях Российской Федерации по поводу этого заболевания обратились 1 282 325 взрослых, на 432 314 человек менее, чем в 1997 г. (1 714 639 человек). В расчете на 100 000 человек соответствующие показатели составили 1087,6 и 1556,5 случая.
В 1997-2014 гг. на территории России также произошло заметное уменьшение числа взрослых с впервые установленным диагнозом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: с 173 564 человек в 1997 г. до 109 318 - в 2014 г. (-А = 64 246 человек), или 157,6 и 92,7 случая в расчете на 100 000 взрослых.
Необходимо отметить, что, несмотря на активное проведение медицинским сообществом с 2013 г. диспансеризации отдельных групп населения [9], а также профилактических осмотров [10], основной объем первичной заболеваемости остеоартрозом и болезнями гастродуоденальный зоны, как и большинства хронических неинфекционных нозологий, приходится на «пассивное» выявление при обращении пациента за медицинской помощью [11]. Это имеет, конечно, свои недостатки, так как зачастую такое обращение в медицинское учреждение происходит при наличии уже значимых жалоб и выраженной клинической симптоматики.
Оценка реального количества болезней гаст-родуоденальной зоны у пациентов с остеартрозом в настоящее время крайне затруднена, так как в Российской Федерации данные состояния шиф-
руются в общем блоке рубрик К25-К29, согласно МКБ-10, в то время как более логично регистрировать их в блоке «Осложнения терапевтических и хирургических вмешательств» ХХ класса МКБ-10 под рубрикой Y45.3, рассматриваемых в контексте осложнений терапии нестероидными противовоспалительными средствами (НПВП) -основным классом лекарственных препаратов, используемых для лечения болевого синдрома при артрозах [12]. Однако отчасти из-за неопределенности клинических формулировок диагнозов, а также из-за ряда причин административного характера данный шифр не нашел должного употребления. И эрозивно-язвенные изменения гастродуоденальной зоны, возникающие при применении НПВП, логично попадают в вышеупомянутую рубрику К25-К29.
Распространенность заболеваний, вызванных приемом НПВП, колеблется в широких пределах, по данным отечественных и зарубежных исследователей [13]. При этом в большинстве из них риск рассчитывается и описывается в группах пациентов, применяющих тот или иной нестероидный противовоспалительный препарат, в сравнении с другими препаратами этой группы.
Количественный и структурный анализ летальности и смертности, связанный с приемом НПВП, проводился исследователями также в сравнении побочных эффектов того или иного НПВП [14], что не дает возможности оценить данные показатели в структуре общей смертности населения.
В Российской Федерации косвенно о количестве таких смертельных осложнений можно судить по данным формы № 30 Федерального статистического наблюдения «Сведения о медицинской организации» (таблица 3600 «Экстренная хирургическая помощь»). Кроме того, так как установление причинно-следственной связи по кодам К25-К29 с употреблением пациентом НПВП требует детальной разработки каждого случая смерти с изучением медицинской документации, данная таблица была исключена из статистической формы с отчетного 2015 г. [15].
Госпитальную летальность по нозологическим формам можно отследить по данным формы № 14 Федерального статистического наблюдения «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях»
(таблица 2000, «Состав пациентов в стационаре, сроки и исходы лечения»), однако на уровне РФ данные имеются отрывочно лишь в ряде исследований ведущих научно-исследовательских институтов РФ в области общественного здоровья [16,17].
В то же время данные сравнительного анализа современных тенденций заболеваемости артрозами, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритами и дуоденитами представляют значительный интерес, с точки зрения идентификации возможных причинно-следственных связей между наблюдаемыми явлениями.
Результаты нашего собственного исследования (регрессионного анализа показателей заболеваемости населения регионов России (2010 г.) гастритами/дуоденитами (К29), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (К25-К26), артрозами (М15-М19); смертности населения от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки) косвенно подтверждают вывод о провоцирующей роли артрозов в развитии патологии гастродуоденальной зоны [18].
Кроме этого, по данным наших собственных исследований, риск болезней гастродуоденаль-ной зоны, обусловленный артрозами, составил 5,5% в репрезентативной выборке взрослого населения г. Омска. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки сопутствовала наличию артроза в 12,1% случаев, а среди больных коксартрозом и гонартрозом - в 22,2 и 17,6% случаев соответственно [19]. Таким образом, можно сказать, что у определенного числа пациентов с остеоартрозом патология гастродуоде-нальной зоны обусловлена именно им.
Данная проблема требует дальнейшего изучения, в том числе с позиций ресурсного обеспечения. Разработка комплекса мероприятий по совершенствованию технологий медицинской помощи (диагностика, лечение и реабилитация) больным артрозами в контексте профилактики осложнений в форме заболеваний гастродуоде-нальной зоны желудочно-кишечного тракта, а также их внедрение будет способствовать: снижению атрибутивного риска осложнений в форме заболеваний гастродуоденальной зоны желудочно-кишечного тракта, стабилизации и улучшению качества жизни этих пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Стратегия развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период URL. Доступно по: http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/strategiya-razvitiya-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-na-dolgosrochnyy-period (дата обращения 05.05.2016 г). Ссылка активна на 30.12.2017.
2. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. Перевод с англ. В 3 т. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2003.
3. Балабанова Р.М., Эрдес Ш.Ф. Распространенность ревматических заболеваний в России в 2012-2013 гг. Научно-практическая ревматология. 2015; 2(53): 120-124.
4. Галушко Е.А. Медико-социальная значимость ревматических заболеваний. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2011: 47.
5. Брутланд Г.Х. Открытие заседания научной группы ВОЗ по ущербу при мышечно-скелетных заболеваниях (The Bone and Joint Decade 2000-2010). Научно-практическая ревматология. 2001; 1: 5-7.
6. Suri P., Morgenroth D.C., Hunter D.J. Epidemiology of osteoarthritis and associated comorbidities. PMR. 2012; 4(5 Suppl): 10-19.
7. Singh G., Triadafilopoulus G. Epidemiology of NSAID-in-duced Gl complications. J. Rheumatol. 1998; 26: 18-24.
8. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11.02.05 № 123 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным артрозами». URL. Доступно по: http://docs.cntd.ru/document/ 901925106. Ссылка активна на 30.12.2017.
9. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 03.02.2015 г. № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». URL. Доступно по: https://www.ros-minzdrav.ru/documents/8542-. Ссылка активна на 30.12.2017.
10. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2012 г. N 1011н г. Москва «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра». URL. Доступно по: https:// www.rosminzdrav.ru/documents/6545-prikaz-minzdrava-rossii-1011n-ot-6-dekabrya-. Ссылка активна на 30.12.2017.
11. Секриеру Е.М., Погорелова Э.И., Вайсман Д.Ш., Моравская С.В. Руководство по статистическому кодированию заболеваемости по данным обращаемости. Под ред. С.А. Леонова. М.: ЦНИИОИЗ; 2008: 75.
12. Аргунова И.А. Проблемы в установлении клинического диагноза и ведении медицинской отчетности по МКБ-10 при гастродуоденальных язвах и НПВП-гаст-ропатиях. Российский журнал гастроэнтерологии, ге-патологии и колопроктологии. 2010; 5: 69-73.
13. Bhala N., Emberson J., Merhi A. et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013; 382(9894): 769-779.
14. Moore R., Derry S., Makinson G., McQuay H. Tolerabili-ty and adverse events in clinical trials of celecoxib in oste-oarthritis and rheumatoid arthritis: systemic review and
meta-analysis on information from company clinical reports. Arthritis Res Ther. 2005; 7(3): 644-665.
15. Приказ Федеральной службы государственной статистики РФ от 27.11.2015 г. № 591 «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере здравоохранения». URL. Доступно по: http://www.gks.ru/ bgd/free/b11_27/Main.htm. Ссылка активна на 30.12.2017.
16. Щепин В.О. Госпитализированная заболеваемость и смертность взрослого населения Российской Федерации. Сообщение 1. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2014; 2: 3-8.
17. Щепин В.О Госпитализированная заболеваемость и смертность взрослого населения Российской Федерации. Сообщение 2. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2014; 3: 6-10.
18. Ширинская Н.В., Евдокимова Е.В. Результаты анализа причинно-следственных связей заболеваемости осте-оартрозом и болезнями гастродуоденальной зоны в Российской Федерации. Астраханский медицинский журнал. 2012; 7(С): 132-135.
19. Ширинская Н.В., Мазуров В.И., Колбенев С.А. Структура болезненности остеоартрозом и патологией гастро-дуоденальной зоны на примере амбулаторно-поликли-нических учреждений г. Омска. Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2012; 4 (2): 53-57.
Поступила 11.07.2016 Принята к опубликованию 19.05.2017
REFERENCES
1. Strategy for the development of health care in the Russian Federation for the long-term period. URL: Available on: http: //www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/strategiya-razvitiya-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-na-dolgosrochnyy-period (Date of circulation 05/05/2016). The link is active on 12.30.2017.
2. International statistical classification of diseases and health-related problems. The 10th revision. Translation from English. In 3 tons Geneva: World Health Organization; 2003. Zheneva, WHO; 2003.
3. Balabanova R.M., Erdes Sh.F. The incidence and prevalence of rheumatic diseases in Russia in 2012-2013. Rheumatology Science and Practice. 2015; 2(53): 120-124. Doi: 10.14412/1995-4484-2015-120-124. (In Russ.)
4. Galushko E.A. Mediko-social'naja znachimost' revmat-icheskih zabolevanij: avtoref. dis. ... dokt. med. nauk. — M.; 2011: 47 (In Russ.).
5. Brumitland G.H. Open session of WHO scientific group on thii burden of musculoskeletal diseases (The Bone and Joint Decade 2000-2010 13.01.2000. Geneva). Rheumatology Science and Practice. 2001; 1: 5-7. (In Russ.).
6. Suri P., Morgenroth D.C., Hunter D.J. Epidemiology of osteoarthritis and associated comorbidities. PMR. 2012; 4(5): 10-19. Doi: 10.1016/j.pmrj.2012.01.007.
7. Singh G., Triadafilopoulus G. Epidemiology of NSAID-in-duced Gl complications. J. Rheumatol. 1998; 26: 18-24.
8. Order № 123 from 11.02.05 of the Ministry of Healt and social development of the Russian Federation «About the approval of the standard of a medical care patient with arthroses». Available on: http://docs.cntd.ru/document/ 901925106. The links are active on 30.05.2017. (In Russ.).
9. Order № 36aH from 03.02.2015 of the Ministry of Healt of the Russian Federation «About the statement of an order of carrying out medical examination of certain groups of adult population». Available on: https://www.ros-minzdrav.ru/documents/8542-. The links are active on 30.05.2017. (In Russ.)
10. Order № 1011h from 06.12.12 of the Ministry of Healt of the Russian Federation «About the statement of the Order of performing routine medical examination». Available on: https://www.rosminzdrav.ru/documents/6545-prikaz-minzdrava-rossii-1011n-ot-6-dekabrya-. The links are active on 30.05.2017. (In Russ.).
11. Sekrieru E.M., Pogorelova Je.I., Vajsman D.Sh. et al. The guide to statistical coding of incidence according to negotiability. [under the editorial office Leonov S.A. ]. M.: FRIHOI of MoH of the RF. 2008. P. 75. (In Russ.).
12. Argunova I.A. Problems in establishment of clinical diagnosis and conducting the medical reporting on ICD-10 at gastroduodenal ulcers and NSAID-related gastropathies. Ross z gastroenterol gepatol koloproktol. 2010; 5: 69-73. (In Russ.).
13. Bhala N., Emberson J., Merhi A. et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013; 382(9894): 769-779. Doi: 10.1016/S0140-6736(13)60900-9.
14. Moore R., Derry S., Makinson G. et al. Tolerability and adverse events in clinical trials of celecoxib in osteoarthri-
tis and rheumatoid arthritis: systemic review and metaanalysis on information from company clinical reports. Arthritis Res Ther. 2005; 7(3): 644-665. Doi: 10.1186/ ar1704.
15. Order № 591 from 27.11.2015 of the Federal State Statistics Service of the Russian Federation «About the statement of statistical tools for the organization by the Ministry of Health of the Russian Federation of federal statistical observation in health sector». Available on: http:// www.gks.ru/bgd/free/b11_27/Main.htm. The links are active on 30.05.2017. (In Russ.).
16. Schepin V.O. The hospital morbidity and mortality of adult population of the Russian Federation. Part I. Problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2014; 2: 3-8. (In Russ.).
17. Schepin V.O. The hospital morbidity and mortality of adult population of the Russian Federation. Psrt II. Problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2014; 3: 6-10. (In Russ.).
18. Shirinskaya N.V., Evdokimova E.V. The results of analysis of causative-consiquent connections in morbidity osteoar-thritis and illnesses of the gastroduodenal zone in the Russian Federation.A trakhan Medical Journal. 2012; 2: 132135. (In Russ.).
19. Shirinskaya N.V., Mazurov V.I., Kolbenev S.A. Structure of osteosrtritis diseases, illnesses of the stomach and the duodenum on the example it is out-patient polyclinic establishments of Omsk. Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. 2012; 2: 53-57. (In Russ.).
Received 11.07. 2016 Accepted 19.05.2017
Сведения об авторах
Щербо Александр Павлович — д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, заслуженный работник высшей школы РФ, заместитель Генерального директора по науке Медицинского центра Корпорации PMI. Тел.: 8(921)936-31-20. E-mail: ashcherbo@yandex.ru.
Ширинская Наталья Владимировна — к.м.н., заместитель директора по вопросам медицинской статистики БУЗОО «Медицинский информационно-аналитический центр». Тел.: 8(953)397-36-55. E-mail: shirinskaya@bk. ru.
About the authors
Shcherbo Alexander P. — PhD, MD, Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Honored Worker of Higher School, Deputy Director General for Science Medical Center Corporation PMI. Tel.: 8 (921)936-31-20. E-mail: ashcherbo@yandex.ru
Shirinskaya Natalya V. — Ph.D., deputy director, Head of a medical statistika Omsk State Medical Information-Analytical Centre. Tel.: 8(953)397-36-55. E-mail: shirinskaya@bk.ru.
