Научная статья на тему 'Проблемы и пути решения медицинских аспектов обряда обрезания'

Проблемы и пути решения медицинских аспектов обряда обрезания Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
354
57
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ЦИРКУМЦИЗИО / ОСЛОЖНЕНИЯ / БЕСШОВНЫЙ МЕТОД ОПЕРАЦИИ / ДЕТИ / CIRCUMCISION / COMPLICATIONS / SUTURELESS SURGERY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Муртузаалиев Заур Нурулаевич, Махачев Башир Магомедович, Муртузаалиев Нурула Патаалиевич

Цель исследования: провести анализ осложнений обрезания крайней плоти и оценить эффективность разработанной оригинальной методики выполнения этой операции. Материалы и методы. Проанализированы более 6000 наблюдений результатов выполнения циркумцизио у мальчиков в 3 регионах страны, как по традиционным методикам, так и по оригинальной методике авторов, включающей экономную резекцию крайней плоти с сохранением внутреннего листка без использования швов. Результаты. В первую группу вошли 3223 мальчика, оперированных по разработанной в клинике методике, с 0,3% неудовлетворительных результатов. Вторую группу составили 3115 детей, оперированных традиционными методами в медицинских организациях и на дому, неудовлетворительные результаты диагностированы у 7,6% больных. Выводы. Основными причинами осложнений при circumcizio являются отсутствие надлежащей предоперационной подготовки операционного поля, отступление от классической техники оперативного вмешательства, неадекватный послеоперационный уход. Разработанный авторами бесшовный метод обрезания позволил иметь минимальный процент осложнений.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

PROBLEMS AND WAYS OF SOLVING THE MEDICAL ASPECTS OF CIRCUMCISION

Purpose: the study was aimed at analyzing the complications that occur during circumcision and estimate the effectiveness of the developed original method of this surgery. Materials and methods. Over 6,000 observed results of circumcision performed in boys from 3 regions of the country using both conventional, and original author techniques were analyzed. They included saving resection of the prepuce preserving the inner leaf of the prepuce without sutures. Results. The first group included 3,223 boys who had a surgery following the technique made at the clinic when 0.3% of unsatisfied results were obtained. The second group consisted of 3,115 children who had a conventional surgery at medical institutions and at home with unsatisfactory results diagnosed in 7.6% of patients. Conclusions. The main reasons for complications in circumcision are the lack of a proper preoperative preparation of the surgical field, deviation from the conventional surgery technique and inadequate postoperative care. The sutureless circumcision technique developed by the author enabled to achieve minimum of complications.

Текст научной работы на тему «Проблемы и пути решения медицинских аспектов обряда обрезания»

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Муртузаалиев З.Н.1, Махачев Б.М.12, Муртузаалиев Н.П.2

ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ АСПЕКТОВ ОБРЯДА ОБРЕЗАНИЯ

1 Дагестанский государственный медицинский университет

2 Детская республиканская клиническая больница им. Н.М. Кураева, г. Махачкала

Zaur N. Murtuzaaliev1, Bashir M. Mahachev12, Nurula P. Murtuzaaliev2

PROBLEMS AND WAYS OF SOLVING THE MEDICAL ASPECTS OF CIRCUMCISION

1 Dagestan State Medical University

2 Children's Republican Clinical Hospital named after N.M. Kuraev, Makhachkala

Для корреспонденции: Муртузаалиев Заур Нурулаевич, ассистент кафедры детской хирургии ДГМУ. E-mail: zaur85doctor@mail.ru. Тел.: +7 (906) 448-22-92

For correspondence: Zaur Nurulaevich Murtuzaaliev, assistant of the Department of Pediatric Surgery of the DSMU . E-mail: zaur85doctor@mail.ru. Tel.: +7 (906) 448-22-92

Для цитирования: Муртузаалиев З.Н., Махачев Б.М., Муртузаалиев Н.П. ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ АСПЕКТОВ ОБРЯДА ОБРЕЗАНИЯ

Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2018; 8(2):48-55 doi:10.30946/2219-4061-2018-8-2-48-55

For citation: Zaur N. Murtuzaaliev, Bashir M. Mahachev, Nurula P. Murtuzaaliev, PROBLEMS AND WAYS OF SOLVING THE MEDICAL ASPECTS OF THE CIRCUMCIZION

Journal of Pediatric Surgery, Anesthesia and Intensive Care, 2018; 8(2):48-55 doi:10.30946/2219-4061-2018-8-2-48-55

Резюме

Цель исследования: провести анализ осложнений обрезания крайней плоти и оценить эффективность разработанной оригинальной методики выполнения этой операции.

Материалы и методы. Проанализированы более 6000 наблюдений результатов выполнения циркумцизио у мальчиков в 3 регионах страны, как по традиционным методам, так и по оригинальной методике авторов, включающей экономную резекцию крайней плоти с сохранением внутреннего листка без использования швов.

Результаты. В первую группу вошли 3223 мальчика, оперированных по разработанной в клинике методике, с 0,3% неудовлетворительных результатов. Вторую группу составили 3115 детей, оперированных традиционными методами в медицинских организациях и на дому, неудовлетворительные результаты диагностированы у 7,6% больных.

Выводы. Основными причинами осложнений при circumcizio являются отсутствие надлежащей предоперационной подготовки операционного поля, отступление от классической техники опера-

Abstract

Purpose: the study was aimed at analyzing the complications that occur during circumcision and estimate the effectiveness of the developed original method of this surgery.

Materials and methods. Over 6,000 observed results of circumcision performed in boys from 3 regions of the country using both conventional, and original author techniques were analyzed. They included saving resection of the prepuce preserving the inner leaf of the prepuce without sutures.

Results. The first group included 3,223 boys who had a surgery following the technique made at the clinic when 0.3% of unsatisfied results were obtained. The second group consisted of 3,115 children who had a conventional surgery at medical institutions and at home with unsatisfactory results diagnosed in 7.6% of patients.

Conclusions. The main reasons for complications in circumcision are the lack of a proper preop-erative preparation of the surgical field, deviation from the conventional surgery technique and inad-

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

тивного вмешательства, неадекватный послеоперационный уход. Разработанный авторами бесшовный метод обрезания позволил иметь минимальный процент осложнений.

Ключевые слова: циркумцизио, осложнения, бесшовный метод операции, дети

Актуальность

В современном мире, в связи с ухудшением демографической ситуации, вопросы репродукции имеют социально значимый характер. В соответствии с позицией ВОЗ понятие «репродуктивное здоровье» включает в себя не только отсутствие соматических недугов, но также психическое и социальное благополучие. Многими исследователями признается существенный вклад андрологической патологии в репродуктивное здоровье [1].

По данным Кацава Н. [2], статистика современной распространенности фимоза следующая: в возрасте до 6 месяцев фимоз выявляется у 84,3% детей, в 2 года - у 40%, а в 11-15 лет - 8,6%.

В мире, по литературным данным, проживает более 650 миллионов мужчин после обрезания. Ежегодно 13 миллионам мальчиков производят обряд обрезания [3], в том числе около 10% по медицинским показаниям.

Естественно, что при столь распространенных вмешательствах наблюдаются осложнения, причинами которых являются отсутствие общепризнанных технологий операции, а также их выполнение субъектами, не имеющими медицинского образования.

Несомненно, сказывается недостаточная информированность родителей о подготовке ребенка к вмешательству и последующем уходе.

Относительная техническая простота хирургической процедуры не исключает интраопераци-онных осложнений - кровотечение, повреждение меатуса уретры и головки полового члена, вплоть до ампутации, неадекватное иссечение кожи и внутреннего листка препуциального мешка. Вследствие этого в послеоперационном периоде возникают меатальный стеноз, рецидив рубцового фимоза, формирование кожного мостика между стволом и головкой полового члена, свищи уретры, деформация головки, сексуальная дисфункция и потеря чувствительности полового члена.

equate postoperative care. The sutureless circumcision technique developed by the author enabled to achieve minimum of complications.

Key words: circumcision, complications, sutureless surgery

При проведении вмешательств вне медицинских учреждений людьми, не имеющими медицинского образования, частота осложнений увеличивается в десятки раз. Риски осложнений многократно возрастают у детей с аномалиями и пороками развития полового члена, включая дистальные формы гипо-спадии, варианты скрытого полового члена и т. д.

Анализ частоты встречаемости осложнений после обрезания крайней плоти (ОКП) проводился в различных странах.

В детской больнице г. Багдада, в период с 2003-го по 2004 год под наблюдением находилось 4000 мальчиков, из которых 2443 (61%) детей были прооперированы в возрасте до 6 месяцев. Только в 7,4% наблюдений процедура производилась по медицинским показаниям, в остальных случаях - по религиозным соображениям. Врачами обрезание было выполнено у 732 детей (30%), средним медперсоналом у 1276 пациентов (52%), 435 детям (18%) вмешательство выполнялось религиозными деятелями. Послеоперационные осложнения развились у 209 (8,5%) мальчиков [4].

Анализ осложнений у 64 пациентов (средний возраст 9 дней) после ОКП, проведенного в 2006-2012 гг. в нигерийском госпитале, выявил, что в 84,4% случаях послеоперационные осложнения проявляются после выполнения данной процедуры средним медперсоналом [5].

Высокая частота осложнений отмечена в ретроспективном исследовании по проведению религиозного обрезания (вне медицинских учреждений) в Турции. 407 мальчикам в возрасте 1-14 лет процедура выполнялась в нестерильных условиях, лицами без медицинского образования. Осложнения наблюдались у 73% детей [6].

В связи с этим в большинстве стран обрезание крайней плоти проводят только медицинские специалисты. В частности, в госпитале Судана в 20032012 гг. прооперирован 5871 ребенок в возрасте от 7 дней до 17 лет, живущие в различных регионах

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

этой страны. В результате только у 4 детей возникли купируемые осложнения [7].

Большинство исследователей указывают в качестве основных причин осложнений отсутствие единого протокола дооперационной подготовки, методики вмешательства, послеоперационного ухода и рекомендованного возраста проведения процедуры [8, 9].

Цель исследования: провести анализ осложнений обряда обрезания, изучить причины их возникновения, а также оценить эффективность разработанных методик предоперационной подготовки, техник операции и послеоперационного ухода.

Материалы и методы: Проанализированы клинические случаи после обрезания крайней плоти, выполненного по медицинским показаниям и религиозным соображениям в условиях стационара в трех сопоставимых территориях: республика Дагестан, Саратовская и Воронежская области (20112014 гг.).

В Воронежской области живут в основном христиане и ОКП в подавляющем большинстве случаев производится по медицинским показаниям, а единичные ритуальные обрезания выполняют только детские хирурги и урологи.

В Саратовской области религиозное обрезание проводят более 30% мальчикам, нередко религиозными деятелями без медицинского образования.

В Дагестане эта процедура выполняют почти 100% мальчиков и так же нередко религиозными деятелями.

В Воронежской области, по данным клиники кафедры детской хирургии Воронежского государственного медицинского университета, произведено 416 обрезаний крайней плоти по медицинским показаниям и 47 ритуальных вмешательств. Среди больных, оперированных по медицинским показаниям, было 2 детей с рубцовым фимозом как осложнением после ритуального обрезания.

По данным клиники Саратовского государственного медицинского университета, за 3 года оперировано 299 детей по медицинским показаниям. Среди оперированных по медицинским показаниям было 76 детей с рубцовым фимозом после ритуального обрезания, проведенного вне медицинского учреждения.

В Детской республиканской клинической больнице Республики Дагестан за данный период ОКП по медицинским показаниям проведена 64 мальчи-

кам. Из них 42 ребенка с гипертрофическим фимозом и 22 с рубцовым фимозом после ритуального обрезания.

Анализируя результаты операций в этих регионах, мы отметили, что количество осложнений в Воронежской области меньше вследствие того, что проводили их только детские хирурги и урологи. Уменьшение количества вмешательств по медицинским показаниям в Дагестане более чем в 20 раз связано с количеством проводимых ритуальных обрезаний вне стационара. Это приводит к росту числа осложнений. Изучив их причины, мы разработали методы предоперационной подготовки, модифицировали технику операции и послеоперационного ухода, позволяющие их предотвратить. При разработке этих методик мы пользовались многовековым опытом.

В результате наших исследований было оформлено 3 рационализаторских предложения и получен патент на изобретение (способ проведения операции циркумцизии № 2567817 от 12.10.2015 г.). Предложенная операция включает два основных этапа:

I этап: после обработки препуциального мешка антисептическим раствором (спирт-фурацилиновый, хлоргексидин 0,5%) освобождают головку полового члена, отодвигая листки крайней плоти за венечную борозду. Затем циркулярно производят инъекцию 2%-ного раствора лидокаина под внутренний листок препуциального мешка за венечной бороздой и натягивают препуциальный мешок на головку полового члена.

II этап: края обоих листков крайней плоти справа удерживают левой рукой, оттягивают дисталь-но. Прямым зажимом по дорзальной поверхности проходят до венечной борозды затем вытягивают внутреннюю ножку зажима на 0,5-1 см обратно и захватывают. Поддерживая зажим, над головкой накладывают анатомический пинцет в косом направлении от уздечки к дорзальной поверхности. Над пинцетом крайнюю плоть обрезают ножницами, при этом важно не иссечь много наружной кожи и циркулярно сохранить около 1 см внутреннего листка. Сосуды коагулируются, особенно в области уздечки с восстановлением ее. Внутренний листок оборачивают вокруг головки, швы не накладывают. Рана за венечной бороздой обрабатывается раствором бриллиантового зеленого. Головку обрабатывают стерильным раствором глицерина и по венечной

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от характера и сроков возникновения осложнений Table 2. Distribution of patients depending on the type and period of occurrence of complications

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и методам оперативного вмешательства Table 1. Distribution of patients by age and surgery techniques

Возраст Первая группа пациентов Вторая группа пациентов

n % n %

до 3 х лет 583 18,1 312 10,0

от 3 до 6 лет 2514 78,1 2742 88,05

старше 6 лет 126 3,8 61 1,95

ВСЕГО 3223 100 3115 100

Осложнения 1-я группа 2-я группа

Ранние Поздние Ранние Поздние

Кровотечение - 8 228 39

Повреждение головки - - 3 -

Ампутация головки - - 2 -

Нагноение раны - 2 - 27

Баланит - - - 11

Рубцовый фимоз - 1 - 21

Рубцевание крайней плоти - - - 42

Меатальный стеноз - - - 3

Деформация полового члена - - - 3

Свищ уретры - - 2 -

ВСЕГО - 11 235 146

борозде на сутки циркулярно накладывают повязку с мазью Левомеколь.

Проведен сравнительный анализ двух групп детей, которым было произведено ритуальное обрезание крайней плоти.

В первую группу вошли 3223 мальчика, оперированных нами по разработанной в клинике методике, с соблюдением правил подготовки к обрезанию и уходу после него.

Вторую группу составили 3115 детей, оперированных традиционными методами в медицинских организациях и на дому.

Распределение детей по группам сравнения и возрасту представлено в Таблице 1.

В обеих группах преобладали пациенты в возрасте от 3 до 6 лет, что соответствует традициям ритуального обрезания.

Время операции во 2-й группе составило от 15 до 40 минут, тогда как в 1-й группе этот показатель варьировал от 5 до 7 минут.

Это связано с тем, что не проводилось циркулярное иссечение крайней плоти с последующим выравниванием краев операционной раны для лучшего сопоставления наружного и внутреннего листка, а также не накладывался циркулярный шов.

Период заживления послеоперационной раны в 1-й группе составил в среднем 7 дней, во 2-й группе - 14 дней.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Рис. 1. Рационально иссечен препуциальный мешок с сохраненным в нужном размере внутренним листком Fig. 1. Rationally excised preputialny bag with a saved in the right amount of inner leaf

Рис. 2. Грубый циркулярный рубец

Fig. 2. Rough circular scar

Результаты

Различные послеоперационные осложнения в обеих группах выявлены у 392 детей, большинство (78,3%) из которых составили пациенты первых трех лет жизни.

Рис. 3. Формирование кожного мостика Fig. 3. Formation of the dermal bridge

Рис. 4 Полная ампутация головки полового члена Fig. 4. Complete amputation of the gians penis

Структура и частота ранних и поздних послеоперационных осложнений у пациентов обеих групп представлены в таблице 2.

При оценке результатов операции мы пользовались трехбалльной системой.

Хорошим результатом после обрезания крайней плоти считали заживление раны первичным

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

I

52

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Л

I 9Ш

/ fi

_^

Рис. 5. Рубцовый фимоз Fig. 5. Cicatricial phimosis

Рис. 6. Меатостеноз Fig. 6. Meatostenosis

Рис. 7. Деформация полового члена

Fig. 7. Penis deformity

натяжением, с сохранением в нужном размере кожи и внутреннего листка препуциального мешка (рис. 1).

При неравномерном удалении листков крайней плоти заживление раны происходило с образованием циркулярного рубца и формированием кожных «мостиков». Результат лечения расценивался как удовлетворительный (рис. 2, 3).

Неудовлетворительные результаты характеризовались наличием осложнений, при которых возникала необходимость повторных вмешательств: повреждение головки полового члена с последующими меатальным стенозом, деформация полового члена, кровотечение, послеоперационный рубцовый фимоз (рис. 4-7).

Хорошие результаты в 1-й группе получены в 92,8% случаев, во 2-й - в 3,6%.

Удовлетворительные результаты в 1-й группе составили около 6,8%, во 2-й - 78,6%.

Неудовлетворительные результаты в 1-й группе зарегистрированы у 11 детей, что составило 0,3%. У 8 детей отмечалось кровотечение на вторые послеоперационные сутки, у 2 - нагноение послеоперационной раны. И только у одного ребенка в отдаленные сроки выявился рубцовый фимоз (в анамнезе - склонность к формированию келоид-ных рубцов). В 2-й группе неудовлетворительных результатов было 7,6% (242 пациента).

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Выводы

Наибольшая частота осложнений после обрезания крайней плоти выявлена у мальчиков в возрасте от 6 месяцев до 3 лет при проведении операций вне медицинских учреждений и без участия специалистов.

Основными оперативно-техническими причинами осложнений при игсит^ю являются отсутствие надлежащей предоперационной подготовки операционного поля, отступление от рекомендо-

ванной методики вмешательства, неадекватный послеоперационный уход.

Разработанный бесшовный метод обрезания имеет ряд преимуществ перед традиционными: менее травматичен, позволяет точно рассчитать удаляемую кожу, сохраняя площадь чувствительных нервных рецепторов, исключает вероятность повреждения головки полового члена, обеспечивает минимальную длительность операции.

Литература

1. Водолазов И.Б. Особенности выявление факторов риска андрологической патологии у мальчиков-подростков при проведении профилактических медицинских осмотров / И.Б. Водолазов, Л.И. Меньшикова. М.: Поликлиника, № 1, 2008. С. 62-63.

2. Kay aba H. Analysis of shape and retractability of the prepuce in 603 Japanese boys / Kay aba H., Tamura H., Kitajima S. et al. // Journal of urology. 1996. № 5. P. 1813-1815.

3. Обряд обрезания: мифы, история, реальность / А.В. Бухмин, В.В. Россихин, А.Е. Соловьев В.Я., Барухович, Е.А. Соловьев. 2-е изд. доп. Запорожье: Изд-во БелГУ, 2007. 319 с.

4. Naji H. Circumcision of preschool boys in Baghdad, Iraq: prevalence, current practice and complications / H. Naji, R. Mustafa // Front Med. 2013. Vol 7, № 1. P. 122-125.

5. Ekenze S.O. Complications of Neonatal Circumcision Requiring Surgical Intervention in a Developing Country / S.O. Ekenze, U.O. Ezomike // J Trop. Pediatr. 2013. № 17. P. 123-125.

6. Atikeler M.K. Complications of circumcision performed within and outside the hospital / M.K. Atikeler, I. Gecit, V. Yuzgec// Int. Urol. Nephrol. 2005. № 37. P. 97-99.

7. Arslan D. Collective circumcision performed in Sudan: evaluation in terms of early complications and alternative practice / D. Arslan, M. Kalkan, H. Yazgan // Urology. 2013. № 81 (4). P. 864-871.

8. Ahmed A. Circumcision practice in Anjouan / A. Ahmed // Trop Doct. 2000. № 30. P. 52-53.

9. Ben Cham J. Complications of circumcision in Israel: a one year multicenter survey / J. Ben Chaim, P.M. Livne, J. Binyamini, et al. // Isr Med Assoc J. 2005. № 7. P. 368-370.

References

1. Vodolazov I.B. Features detection of risk factors for andrological pathology in adolescent boys in the conduct of preventive medical examinations / I.B. Vodolazov, L.I. Menshikova. M.: Polyclinic, № 1, 2008. P. 62-63 (in Russian).

2. Kay aba H. Analysis of shape and «retractability of the prepuce in 603 Japanese boys / Kay aba H., Tamura H., Kitajima S, et al. // Journal of Urology. 1996. No. 5. P. 1813-1815.

3. Bukhmin A. V., Rossikhin V.V., Soloviev A.E., Barukhovich V.Ya., Soloviev E.A. Monograph / Rite of Circumcision: Myths, History, Reality. Zaporozhye, 2007. S. 4-5 (in Russian).

4. Naji H. Circumcision of preschool boys in Baghdad, Iraq: prevalence, current practice and complications / H. Naji, R. Mustafa // Front Med. 2013. Vol 7. No. 1. P. 122-125.

5. Ekenze S.O. Complications of Neonatal Circumcision Requiring Surgical Intervention in a Developing Country / S.O. Ekenze, U.O. Ezomike // J Trop. Pediatr. 2013. No. 17. P. 123-125.

6. Atikeler M.K. Complications of circumcision / M.K. Atikeler, I. Gecit, V Yuzgec // Int. Urol. Nephrol. 2005. No. 37. P. 97-99.

7. Arslan D. Collective circumcision performed in Sudan / D. Arslan, M. Kalkan, H. Yazgan // Urology. 2013. No. 81 (4). P. 864-871.

8. Ahmed A. Circumcision practice in Anjouan / A. Ahmed // Trop Doct. 2000. No. 30. P. 52-53.

9. Ben Chaim J. Complications of circumcision in Israel: a one-year multicenter survey / J. Ben Chaim, P.M. Livne, J. Binyamini, et al. // Isr Med Assoc J. 2005. № 7. P. 368-370.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Информация о финансировании и конфликте интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Источник финансирования не указан. Information on funding and conflict of interest

The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article. Source of funding is not specified Получена 08.07.2017. Принята к печати: 20.06.2018 г. Received 08.07.2017. Adopted for publication: 20.06.2018 г.

Авторы

МУРТУЗААЛИЕВ Заур Нурулаевич Murtuzaaliev Zaur Nurulaevich Ассистент кафедры детской хирургии ДГМУ; электронный адрес: zaur85doctor@mail.ru. Тел.: +7 (906) 448-22-92 Assistant of the Department of Pediatric Surgery of the DSMU; e-mail: zaur85doctor@mail.ru. Tel.: +7 (906) 448-22-92

МАХАЧЕВ Башир Магомедович MAKHACHEV Magomedovich Bashir Доктор медицинских наук, заведующий кафедрой детской хирургии ДГМУ электронный адрес: drkb@mail.ru MD, PhD, Head of the Department of Pediatric Surgery, DSMU, e-mail: drkb@mail.ru

МУРТУЗААЛИЕВ Нурула Патаалиевич Murtuzaaliev Nurula Pataalievich Доцент кафедры детской хирургии ДГМУ Associate Professor of the Department of Pediatric Surgery, DSMU

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.