CC BY
31
УДК 614.255.4/.5
ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Часть 1. ЦЕЛИ И ФИНАНСИРОВАНИЕ
В.Н.Филатов, Ф.Н.Кадыров, И.С.Хайруллина Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава Кафедра социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением
PROBLEMS AND PERSPECTIVES OF THE MANDATORY HEALTH INSURANCE
V.N.Filatov, F.N.Kadyrov, I.S.Hayrullina Saint-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia Department of the Social Hygiene, Health Care Economics and Management
© В.Н.Филатов, Ф.Н.Кадыров, И.С.Хайруллина, 2010 г.
Работа посвящена проблемам реализации основных принципов обязательного медицинского страхования (ОМС). Основное внимание уделено направленности экономических интересов различных субъектов ОМС. Показано, что в нынешних условиях направленность этих интересов зачастую не соответствует основным задачам развития здравоохранения, а нередко и прямо противоречит им. Во многом это связано с тем, что первоначальные идеи, заложенные в основу организации системы ОМС, были деформированы. Выходом из сложившейся ситуации является либо возрождение этих идей, либо максимальное упрощение системы ОМС и превращение ее в придаток к бюджету с чисто номинальным статусом страховой системы.
Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, реализация основных принципов страхования, экономические интересы субъектов здравоохранения и страхования, бюджетное финансирование, эффективность медицинской помощи, законодательство в сфере здравоохранения и страхования
The report is devoted to the problem of the Mandatory Health Insurance (MHI) basic principles realization. The stress is made on the direction of the economic interests of different MHI participators. From the report it can see that under existing conditions the direction of these interests does often not correspond with the main tasks of the Healthcare development and quite often contradicts them completely. Particularly, it is proceeded from the deformation of the original ideas laid in the foundation of MHI system organization. The way out from existing situation is the revival of those ideas or highest possible simplification of the MHI system and transformation of it into a budget adjunct with a formally nominal insurance status.
Key words: Mandatory Health Insurance, realization of basic principles of insurance, economic interests of the participations of the health care and insurance systems, budget financing, health care effectiveness, health care and insurance law system.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) давно стало данностью в Российской Федерации, и перспективы развития здравоохранения в нашей стране очень тесно увязываются с ним.
В системе обязательного медицинского страхования по состоянию на 1 января 2010 года осуществляли деятельность Федеральный фонд и 84 территориальных фонда, обязательного медицинского страхования, 107 страховых медицинских организаций, имеющие статус юридического лица, и 246 филиалов страховых медицинских организаций, 8142 самостоятельные медицинские организации. (15)
Тем не менее, очевидно, что система ОМС требует реформирования: не случайно уже несколько лет идет обсуждение различных вариантов законопроекта «Об обязательном медицинском страховании».
Соответственно, актуальной оказывается оценка эффективности существующей системы обязательного медицинского страхования, выявление ее положительных элементов, чтобы они не только сохранились в процессе модернизации, но и получили свое развитие, а также определение тех компонентов, которые ослож-
няют деятельность и финансирование, или установлены нормативно, но не способны реально функционировать, поэтому их нужно либо устранить, либо усовершенствовать. В рамках системы ОМС сегодня перераспределяются огромные финансовые средства, и далеко не безразлично, как они будут использоваться, и в каком направлении будут стремиться их потоки. Значимость такого анализа определяется тем обстоятельством, что конечным его результатом выступает возможность обеспечения здоровья населения — стратегического и экономического потенциала основного ресурса страны — главная социальная цель государства.
Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности существующей системы ОМС и выявление возможных перспектив ее развития с позиций потенциального достижения максимальных результатов в охране здоровья усилиями системы здравоохранения.
В качестве материала для изучения и анализа послужили нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения и его финансового обеспечения, сведения Федерального фонда обя-
зательного медицинского страхования, Территориальных фондов обязательного медицинского страхования, сводные материалы Медицинского информационно-аналитического центра Санкт-Петербурга, данные отчетных форм медицинских учреждений Санкт-Петербурга.
В процессе исследования использован системный анализ, метод контекстного сравнения, средства классической статистики, финансовое моделирование.
Для достижения поставленной цели необходимо исходно, в качестве базиса, определиться с тем, что ожидается от существующей системы ОМС, какие задачи она должна решать и т.д. И даже на этом, первоначальном, этапе анализа возникает немало проблем, в первую очередь, методологического, и, более того, понятийного характера, несмотря на то, что срок функционирования системы достигает почти двадцати лет.
Начиная с того, что представляет собой ОМС в соответствии с действующим законодательством, то есть, с его определения, приходится придти к заключению, что ясность и однозначность приложения понятия отсутствует. Согласно ст. 1 Федерального закона от 28.06.1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования. Если же обратиться к Федеральному закону от 16.07.1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», то обнаруживается следующее. Ст. 1 указанного закона определяет, что обязательное социальное страхование — часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.
Вместе с тем, в системе ОМС застрахованными являются еще и неработающие граждане. Тогда получается, что система ОМС, являясь частью системы социального страхования, в то же время шире ее, охватывая и неработающее население. В этом контексте необходимо подчеркнуть, что этот вывод возникает из сопоставления содержания двух законов федерального уровня, каждый из которых имеет базовый статус.
Рассматривая обеспечение системой ОМС социальных гарантий населению, следует отметить еще один момент. Вышеуказанная ст. 1. Федерального закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» гласит, что обязательное медицинское страхование обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Обеспечение равенства возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи на уровне субъектов Федерации представляет собой отдельную проблему, и она рассматривается ниже. Здесь же не-
обходимо остановиться на том сущностном обстоятельстве, что «равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования» и просто «равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи» — это далеко не одно и то же.
С другой стороны, поскольку виды и объемы помощи, предоставляемой за счет средств ОМС, гораздо меньше по сравнению с видами и объемами всей бесплатной медицинской помощи (включая финансируемые из бюджета), то система обязательного медицинского страхования и не претендует на то, чтобы гарантировать бесплатность всей медицинской помощи.
При этом важно отметить, что в главном для системы здравоохранения законодательном акте — Законе Российской Федерации от 22.07.1993 г. № 5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» в отношении обеспечения равной доступности вообще нет никакого нормативного положения.
Далее. Цель медицинского страхования, декларированная законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств. Если этих средств недостаточно, претензии предъявить не к кому — формально это означает, что бесплатная помощь может быть оказана в урезанном виде или не оказана вообще, притом в полном соответствии с законом. К сожалению, на практике часто так и происходит.
Следовательно, вполне правомерно заключить, что заявленное еще в момент введения в практику системы ОМС в качестве существенного положительного параметра и декларируемое до настоящего времени утверждение, что система ОМС (хотя бы теоретически) обеспечивает большие гарантии бесплатной медицинской помощи, чем бюджет, представляется довольно сомнительным.
Не стоит забывать, что медицинское страхование исторически (с точки зрения мировой практики, за исключением стран бывшего социалистического лагеря) выступало как средство повышения социальных гарантий относительно частного здравоохранения. Вместе с тем, (к сожалению или к счастью), цивилизация не придумала лучшие гарантии, чем бесплатное бюджетное здравоохранение. Заметим, что здесь речь идет лишь о гарантиях доступности бесплатной для населения медицинской помощи, а не об уровне их финансового обеспечения, качестве оказания медицинской помощи, рациональности использования средств и т.д. (по которым медицинское страхование действительно может превосходить бюджетную систему). С этой точки зрения никакие формы страхования не способны обеспечить лучших гарантий, чем государственная бюджетная система. Тем более это касается отечественной системы ОМС, не обладающей для этого ни рациональной организационной структурой, ни необходимыми финансовыми ресурсами.
Несовершенство системы ОМС с точки зрения гарантий оказания бесплатной медицинской помощи проявляется и в путях практической реализации этих гарантий. Экономическая и организационная сторона дела таковы, что обеспечивать помощь наиболее рисковым контингентам (лица БОМЖ, переселенцы, незастрахованные, иностранные граждане и т.д.) никто не хочет. На самом деле, проблема подобных «внештатных» ситуаций гораздо сложнее, чем это представляется на первый взгляд.
В частности, Федеральный закон от 24.07.2009 г. № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» (далее — Закон № 212-ФЗ) определил, что не подлежат обложению страховыми взносами для плательщиков страховых взносов суммы выплат и иных вознаграждений по трудовым договорам и гражданско-правовым договорам, в том числе по договорам авторского заказа в пользу иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих на территории Российской Федерации (пункт 15 части 1 статьи 9).
Это означает, что временно находящиеся в Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства (далее — иностранные граждане), работающие на территории Российской Федерации по трудовым договорам и гражданско-правовым договорам, в том числе по договорам авторского заказа, с 1 января 2010 г. обязательному медицинскому страхованию (ОМС) не подлежат.
Вместе с тем, ст. 18. «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» о праве иностранных граждан, лиц без гражданства и беженцев на охрану здоровья устанавливает, что «иностранным гражданам, находящимся на территории Российской Федерации, гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с международными договорами Российской Федерации. Лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации, и беженцы пользуются правом на охрану здоровья наравне с гражданами Российской Федерации, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации». Естественно, что нормативные внутренние акты в отношении налогов или системы ОМС являются иерархически нижестоящими по отношению к названным в Законе межгосударственным договорам. В отношении иностранных граждан Федеральный закон от 22.08.2004 г. № 122-ФЗ уточнил, не изменяя общего права, что только порядок оказания медицинской помощи определяется Правительством Российской Федерации, а лицам без гражданства и беженцам он устанавливается в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Данное, казалось бы, малозначимое положение, на самом деле создало немало проблем для участников системы обязательного медицинского страхования.
Кроме того, к сожалению, как это обычно и бывает, «крайними» оказались учреждения здравоохранения,
которым страховые организации либо не оплачивают в рамках ОМС медицинскую помощь, оказанную иностранным гражданам и лицам без гражданства, временно пребывающим на территории Российской Федерации, либо удерживают ранее оплаченные суммы при последующих платежах.
Здесь имеется немало юридически неоднозначных моментов, связанных с тем, что отказы зачастую имеют место и в отношении счетов за медицинскую помощь, оказанную иностранным гражданам, имевшим на момент оказания медицинской помощи действующие полисы ОМС.
Более того, в ряде регионов страховые медицинские организации (СМО), руководствуясь распорядительными документами Территориальных фондов обязательного медицинского страхования, аннулировали полисы ОМС у всех категорий иностранных граждан, в том числе у иностранных граждан, имеющих статус постоянно проживающих, а также временно проживающих работающих иностранных граждан (на которых действие указанного Закона № 212-ФЗ не распространяется). В то же время, страховыми компаниям должна была быть проведена предварительная работа с работодателями для выяснения статуса иностранных граждан и перезаключения договоров с категориями, которые подлежат обязательному медицинскому страхованию.
Чтобы разобраться в этой непростой ситуации с определением лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию или нет, целесообразно систематизировать категории иностранных граждан и источники финансовых средств, за счет которых будет производиться компенсация расходов медицинских учреждений (схема).
Из схемы видно, что различным категориям иностранных граждан (ИГ) на различных условиях может быть оказана как плановая, так и экстренная медицинская помощь. В то же время, в связи с выходом Закона № 212-ФЗ имеется период времени, по меньшей мере, до 26.01.2010 г. (когда поступили официальные разъяснения Минздравсоцразвития России), в который медицинские учреждения выставляли счета на СМО, как за экстренную, так и за плановую медицинскую помощь. А в ситуации, когда медицинские учреждения не были информированы о прекращении страхования временно пребывающих иностранных граждан и аннулировании полисов ОМС, они продолжали оказывать как экстренную медицинскую помощь, так и плановую, предполагая, что расходы будут компенсированы за счет средств ОМС.
Но, если расходы за экстренную медицинскую помощь временно пребывающим иностранным гражданам в соответствии с законодательством могут быть, правда, с опозданием, компенсированы за счет средств бюджета (приказ Министерства здравоохранения РФ от 25.11.93 № 280), то расходы на оказание плановой медицинской помощи в сложившейся ситуации, скорее всего, никем покрыты не будут, поскольку, их необходимо возмещать либо за счет личных средств граждан, либо за счет средств приглашающей
Иностранные граждане (ИГ)
ИГ, временно пребывающие в РФ (ст. 5 Закона № 115-ФЗ)
Неработающие ИГ
ИГ, временно проживающие
в РФ (ст. 6 Закона № 115-ФЗ)
Работающие ИГ
ст. 5 Закона РФ № 212-ФЗ
ИГ, постоянно проживающие в РФ (ст. 8 Закона № 115-ФЗ)
УГ > г УГ
Работающие ИГ
Работающие ИГ ст. 9 Закона РФ № 212-ФЗ Неработающие ИГ Неработающие ИГ
г
> < у 1 у г У г У
Работающие ИГ
Страховые взносы не начисляются Страховые взносы начисляются
> г г
Не имеют полиса ОМС Имеют полис ОМС
> г > г
Предоставляется:
Плановая мед. помощь на платной основе (ДМС, личные средства граждан) Экстренная мед. помощь бесплатно за счет средств бюджета
Постановление Правительства РФ от 01.09.05 № 546 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25.11.93 №280
Предоставляется:
Плановая и экстренная мед. помощь бесплатно за счет средств ОМС
закон РФ «О медицинском страховании» от 01.07.94 № 1499-1
Схема. Основные категории иностранных граждан (ИГ), находящихся на территории РФ, и источники оплаты медицинской помощи (в соответствии с Законом РФ №115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации») (Источники оплаты медицинской помощи приведены на основании изменений с 01.01.2010 г., внесенных законом РФ № 212-ФЗ от 27.07.2009 г.)
стороны (работодателя или частного лица). А по истечении достаточного времени с момента выписки пациента найти данного иностранного гражданина, в принципе, проблематично.
Здесь медицинские учреждения, чтобы иметь возможность получить оплату за плановые медицинские услуги вынуждены будут, по меньшей мере, обратиться в Территориальное управление Федеральной миграционной службы (УФМС) для точного выяснения статуса иностранного гражданина, а далее вести долгую переписку или с самим гражданином, или с принимающей его стороной.
Кроме того, поскольку медицинские учреждения сталкиваются с такой проблемой впервые, и не имеют опыта дифференциации иностранных граждан по категориям, вполне возможна ситуация, когда счета за медицинскую помощь не только за работающих временно пребывающих, но и за работающих временно проживающих иностранных граждан не будут выставлены в страховую организацию в рамках ОМС, а будут направлены для компенсации за счет бюджета в соответствии с принятым на данной территории порядком. Тем более что данная категория иностранцев имеет обычный иностранный паспорт, ничем не отличающийся от иностранного паспорта временно пре-
бывающих иностранных граждан, за исключением печати «Разрешено временное проживание» на странице «Визы». Естественно, последует отказ в компенсации расходов на оказание помощи временно проживающим иностранным гражданам за счет бюджета. Это один из наиболее важных моментов, на который должны обращать внимание медицинские учреждения при возмещении расходов за счет средств бюджета, чтобы избежать потери времени и перевыставле-ния счетов за медицинскую помощь в системе ОМС.
Также учреждение не должно забывать, что и среди временно пребывающих иностранных граждан имеется категория, которая может быть застрахована и платит страховые взносы на основании ст. 5 (пункт 2 часть 1) Закона № 212-ФЗ. Это временно находящиеся в Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства, являющиеся индивидуальными предпринимателями, не производящими выплаты и иные вознаграждения физическим лицам.
В этой ситуации важно также наладить механизм взаимодействия учреждений с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, в том случае, если в учреждение обратится работающий временно проживающий иностранный гражданин (или постоянно проживающий иностранный гражданин),
который остался незастрахованным, либо по причине аннулирования полиса, либо как вновь получивший указанный статус. В данном случае крайне важно, чтобы Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) принял на себя обязательства по оплате счетов медицинских учреждений, поскольку в соответствии с законодательством указанные категории иностранных граждан должны быть застрахованы в рамках системы ОМС.
В свою очередь, финансирующие органы для регулирования корректного выставления и своевременной оплаты счетов за иностранных граждан должны также иметь возможность получения оперативной информации в Управление Федеральной миграционной службы (УФМС) о статусе иностранных граждан. Здесь представляется целесообразным заключение соответствующего Соглашения о взаимодействии с УФМС. Это также будет важным и полезным для выявления приглашающей стороны для иностранных граждан, прибывающих в Российскую Федерацию в визовом порядке, поскольку, в данном случае компенсацию расходов за медицинскую помощь иностранным гражданам должна брать на себя приглашающая сторона в соответствии с постановлением Правительства РФ от 24.03.2003 г. № 167 «О порядке представления гарантий материального, медицинского и жилищного обеспечения иностранных граждан и лиц без гражданства на период их пребывания в Российской Федерации».
Таким образом, можно заключить, что в настоящее время при сохранении законодательно установленных прав на охрану здоровья, возможности компенсации расходов лечебно-профилактических учреждений за медицинскую помощь иностранным гражданам достаточно разнообразны и требуют четкого разграничения как категорий самих иностранных граждан, так и источников финансирования медицинской помощи.
Между тем, актуальной остается проблема: почему некоторые работающие временно пребывающие иностранные граждане лишены возможности получать бесплатную плановую медицинскую помощь при том, что правила, установленные трудовым законодательством (в частности, ст. 21 Трудового кодекса Российской Федерации), содержат нормы трудового права, в том числе распространяющиеся и на трудовые отношения с участием иностранных граждан, в соответствии с которыми работник имеет право на обязательное социальное страхование (т.е., по определению, и на медицинское страхование), в то время как другая часть работающих временно пребывающих иностранных граждан (ст. 5 Закона № 212-ФЗ) остаются застрахованными и имеют право на бесплатную плановую медицинскую помощь.
Отметим еще два выявленных в процессе исследования неоднозначных момента. Во-первых, принятые изменения в законодательстве означают уменьшение поступлений в фонды ОМС и в без того сложной финансовой ситуации. Во-вторых, подобные решения не стыкуются с политикой в отношении одноканального финансирования здравоохранения (из системы ОМС),
поскольку, на бюджетный источник выводится оказание медицинской помощи иностранным гражданам.
Разрешение этих проблем возможно только на федеральном уровне, поскольку в настоящее время существует несколько одновременно действующих федеральных законов, которые в ряде позиций противоречат друг другу.
Завершая анализ возможностей обеспечения социальных гарантий в системе ОМС, следует отметить, что до сих пор значимой остается еще и реализация взаиморасчетов между территориями за медицинскую помощь, оказанную за пределами зоны страхования. Несмотря на наличие соответствующих инструкций Федерального фонда ОМС, целый ряд регионов игнорирует утвержденный порядок взаиморасчетов, что демонстрирует неспособность системы ОМС разрешить ею же созданную проблему.
В результате всего этого оплату услуг за бездомных, иногородних и т.д. медицинским учреждениям получить крайне сложно, а иногда и просто невозможно. Конечно же, в подобных случаях такие пациенты являются крайне «неудобными» для учреждений здравоохранения, и они стараются всеми правдами и неправдами избавиться от них как можно быстрее. Все это отнюдь не способствует реализации гарантий бесплатной медицинской помощи.
Второй широкий аспект анализа существующей системы ОМС и ее потенциала — возможности реализации основных принципов медицинского страхования.
К одному из достоинств ОМС принято относить замену налогового характера сбора средств для здравоохранения на более эффективный — взносы в систему ОМС.
Следует отметить, что механизм сбора средств на цели обязательного медицинского страхования долгое время был вовсе не таким, каким планировался в первоначальном варианте при введении системы ОМС. Первоначально предполагалось закрепить функцию сбора средств за страховыми организациями, которые должны были напрямую получать средства от органи-заций-страхователей. В более позднем, уже реально внедренном варианте системного законодательства, появились фонды обязательного медицинского страхования, на которые и были возложены функции сбора страховых взносов на ОМС. Таким образом, на первом этапе функционирования ОМС в нашей стране сбором страховых взносов занимались фонды ОМС.
Замену налогового характера сбора средств для здравоохранения на, как утверждалось, более эффективный способ сбора страховых взносов (в рамках перехода от бюджетного финансирования к страховому), тогда принято было относить к одному из достоинств ОМС. Действительно, фонды ОМС, принципиально заинтересованные в увеличении финансовых поступлений, проявляли достаточно большую активность в получении средств от должников.
В дальнейшем данная функция перешла к налоговым органам. В соответствии с Налоговым кодексом РФ, взносы на обязательное медицинское страхование относились не к страховым взносам, а к налогам,
и входили в состав Единого социального налога (ЕСН). Порядок их начисления и сборов регламентировался главой 24 Налогового кодекса РФ. Соответственно, сбором страховых взносов стали заниматься налоговые органы.
Преобразование страховых взносов в налоги и передача функции сбора страховых взносов на ОМС от фондов ОМС к налоговым органам вызвали немало споров. Была очевидна тенденция к централизации власти, к выстраиванию «вертикали» (в соответствии с действующим законодательством ЕСН относился к федеральным налогам и сборам — ст. 13 Налогового кодекса РФ), к устранению страховых принципов. Последствия подобных реформ были неоднозначны. С одной стороны, у налоговых органов, для которых удельный вес взносов в ОМС в общей сумме налогов был незначителен, не возникало оснований для особого интереса серьезно заниматься неплательщиками. При этом следует отметить, что если в свое время на фонды ОМС были возложены некоторые функции налоговых органов, в частности, обязанности по налоговому контролю (ст. 30 и ст. 34.1 Налогового кодекса РФ), то в дальнейшем эти были функции упразднены. С другой стороны, реальных рычагов влияния на должников у налоговых органов было намного больше.
Сейчас же в соответствии с уже рассматривавшимся Законом № 212-ФЗ контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное
ные фонды ОМС в виде страховых взносов на ОМС неработающих граждан (то есть за счет бюджетов, сформированных на налоговой основе) и только (см. табл. 3) 153,1 млрд руб. в виде ЕСН (которые сейчас заменили на страховые взносы).
Итак, сейчас вновь вернулись от ЕСН к страховым взносам. При этом совокупная ставка страховых платежей с 2011 года должна быть выше, чем была ставка ЕСН, то есть, совокупная налоговая нагрузка заметно возрастет. Планируется увеличить ее с 3,1% до 5,1%.
Подобные перспективы, конечно, не могут не радовать представителей здравоохранения. Однако не все так замечательно, как видится на первый взгляд. Страховые взносы взимаются не со всего фонда оплаты труда, а лишь с годовой зарплаты сотрудника до 415 тыс. рублей в год. С сумм выплат и иных вознаграждений в пользу физического лица, превышающих 415 тыс. рублей нарастающим итогом с начала расчетного периода, страховые взносы не взимаются, хотя, при этом шкала будет «плоской», а не «регрессивной», как применительно к случаю с ЕСН. На наш взгляд, оба варианта не в полной мере соответствуют фундаментальным принципам обязательного медицинского страхования, в частности принципу: «богатый платит за бедного».
В 2010 и в 2011 годах для основной части плательщиков страховых взносов, за небольшим исключением, применяются следующие тарифы страховых взносов (табл. 1).
Тарифы страховых взносов в 2010 г. и 2011 г. (в % от фонда оплаты труда)
Таблица 1
в том числе:
Фонды обязательного медицинского
Годы Всего Пенсионный фонд РФ Фонд социального страхования
страхования РФ федеральный фонд территориальные фонды
2010 26,0 20,0 2,9 1Д 2,0
2011 34,0 26,0 2,9 2Д 3,0
медицинское страхование, уплачиваемых в фонды обязательного медицинского страхования, осуществляют Пенсионный фонд Российской Федерации и его территориальные органы. Но у Пенсионного фонда РФ и его территориальных органов нет ни возможностей налоговых органов, ни заинтересованности, присущей фондам ОМС.
Таким образом, можно заключить, что, в итоге, с помощью ОМС не удалось уйти от налогового характера сбора средств для финансирования здравоохранения, как планировалось, за счет замены его более эффективным или социально более справедливым механизмом. Во-первых, на длительное время прямо был возвращен налоговый характер поступления средств в ОМС (ЕСН относился к налогам). Во-вторых, через бюджет, формируемый на традиционной налоговой основе (взносы на страхование неработающего населения) в фонды ОМС поступает больше средств, чем страховые взносы от работодателей. Так, в 2009 г. 200,4 млрд руб. поступило в территориаль-
В целом, в отношении способов поступления средств в систему ОМС, с позиций реализации страховых подходов, анализ выявляет следующее. В наибольшей степени страховым принципам соответствуют платежи на страхование работающего населения (вне зависимости от их названия — ЕСН или страховые взносы). Взносы на страхование неработающего населения, несмотря на свое название, в настоящее время не выполняют функцию страховых взносов, поскольку фактически никак не привязаны к страховому случаю в связи с отсутствием ставки платежей, и связи с числом застрахованных, а также из-за того, что источником этих платежей являются соответствующие бюджеты, то есть, средства, которые, в свою очередь, формируются за счет налоговых поступлений.
Уже многократно обсуждалось в публикациях и доказывалось, а в силу этого обстоятельства стало практически аксиомой то, что обязательное медицинское страхование не обеспечило выполнения такой своей основополагающей задачи как обеспечение дополни-
тельного финансирования отрасли. Между тем, именно этот факт как раз трудно поставить в вину самой системе обязательного медицинского страхования — таковы были условия в стране в момент ее внедрения, обусловившие соответствующие правительственные решения, в первую очередь, гигантский бюджетный дефицит 90-х годов XX века. Это не вина, а беда ОМС. Не выясняя сегодня виновников уже создавшегося положения, нужно только констатировать тот факт, что средства ОМС не стали дополнением бюджетного финансирования. Произошло лишь замещение средствами ОМС части бюджетных средств. Более того, именно бюджеты различных уровней являются наиболее «злостными» неплательщиками взносов в фонды ОМС (за неработающее население). На этом фоне трудно согласиться с достаточно распространенным утверждением, что средства ОМС позволили не допустить краха финансовой системы здравоохранения, способствуя, по крайней мере, смягчению последствий резкого снижения бюджетного финансирования.
В этой связи была создана модель, целью которой стало получение достоверного ответа на вопрос: что бы изменилось, если бы эти 3,1% (первоначально — 3,6%) от фонда оплаты труда направлялись сначала в бюджет, а уже оттуда шли на финансирование здравоохранения? Моделирование показало, что ситуация характеризовалась бы, в первую очередь, исчезновением адресности — эти средства могли не дойти до здравоохранения. В системе ОМС они сразу идут в здравоохранение, а при бюджетном финансировании благополучие отрасли во многом определяется «доброй волей» органов власти. Принято считать, что адресность (как свойство, присущее ОМС) — это для здравоохранения хорошо, а общность средств (как это имеет место в бюджете) — плохо. К тому же адресность обычно рассматривается в качестве механизма,
Численность граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, в 2009 году составила 142,6 млн человек, в том числе 58,9 млн работающих и 83,4 млн неработающих граждан. Из общей численности застрахованных граждан 139,6 млн человек (98,1%) обеспечены страховыми медицинскими полисами.
В структуре контингента застрахованных граждан на основании договоров обязательного медицинского страхования работающие граждане составили 42,4%, неработающие граждане — 57,6%, из них дети до 18 лет — 18,8%.
В то же время в структуре доходов территориальных фондов ОМС (без учета прочих поступлений) взносы за работающих составляют 44,75%, а взносы за неработающее население — 55,25% (15).
Исходя из этих данных можно определить, в расчете на 1 человека за неработающего человека взносы составляют меньшую величину, чем за работающего. При этом удельные затраты на оказание медицинской помощи на 1 неработающего в среднем значительно выше, чем работающего. Таким образом, именно недостаточные платежи в систему ОМС на страхование неработающего населения являются основной причиной недофинансирования системы ОМС.
В строке «Поступления средств, млн руб. (расчетное)» приведен смоделированный расчетный уровень финансирования системы ОМС в том случае, если бы взносы на страхование одного неработающего соответствовали уровню взносов на одного работающего (2682,6 руб. х 82,1 млн чел. = 220 241,5 млн руб.).
Проведенные в рамках рассматриваемой модели расчеты показывают, что при условии поступлений средств в систему ОМС (в расчете на 1 человека) за неработающих граждан на уровне работающих общим объем финансирования системы ОМС за счет указанных источников увеличился бы на 19 859,9 млн
Таблица 2
Исполнение бюджетов территориальных фондов ОМС по налоговым платежам и страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения в 2009 г.
Всего Работающее население Неработающее население
Показатель Абс. значение Удельный вес (%) Абс. значение Удельный вес (%) Абс. значение Удельный вес (%)
Численность населения, млн чел. 142,6 100 60,5 42,4 82,1 57,6
Поступления средств, млн руб. (фактич.) 362656,1 100 162274,5 44,75 200381,6 55,25
Финансовое обеспечение на 1 гражданина, руб. 2542,5 100 2682,6 108,1 2445,7 94,3
Поступления средств, млн руб. (расчетное) 382516,0 100 162274,5 42,4 220241,5 57,6
обеспечивающего выравнивание уровней оказания медицинской помощи по регионам и стабильность финансирования. Анализ ситуации демонстрирует, что на самом деле это не совсем так.
Для оценки степени выравнивания за счет средств ОМС уровней оказания медицинской помощи по регионам в модели финансирования были приняты следующие параметры (табл. 2).
руб. (382516,0 млн руб. — 362656,1 млн руб. = 19859,9 млн руб.) или на 5,5%. Величина, как видим, весьма существенная.
На основе анализа данных о поступлении средств в территориальные фонды обязательного медицинского страхования можно заключить, что высокий удельный вес (около 1/3) имеют безвозмездные поступления, не имеющие стабильного и гарантированного
характера (табл. 3). И, действительно, если в 2008 году они составили 185,2 млрд руб., то в 2009 году — только 176,2 млрд руб. Кроме того, высокими темпами росли взносы на страхование неработающего населения. Это само по себе неплохо, но, во-первых, опять-таки, в настоящее время отсутствуют гарантии их стабильного поступления. Во-вторых, они, как уже отмечалось выше, в меньшей степени соответствуют страховому принципу. Все это свидетельствует о высокой неустойчивости финансовых поступлений в территориальные фонды ОМС и об усиливающемся «нестраховом» их характере.
обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Анализ фактических данных приводит к совершенно иному заключению.
Удельный вес системы ОМС в общем финансировании Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи за период с 2006 по 2008 гг. по источникам финансирования (официальных данных за 2009 г. пока нет) составляет чуть более 1/3 и имеет тенденцию к снижению (табл. 4).
С учетом того факта, что финансирование системы ОМС, в свою очередь, на 2/3 состоит из поступлений
Поступление средств в территориальные фонды обязательного медицинского страхования в 2008-2009 гг. (15)
Таблица 3
Показатели 2008 год 2009 год
млрд руб. млрд руб. в % к 2008 г.
Поступило средств всего, из них: 537,0 551,5 102,7
Налоги, страховые взносы всего, из них: 341,9 363,3 106,3
— единый социальный налог 153,0 153,1 100,1
— страховые взносы на ОМС неработающих граждан 178,9 200,4 112,0
— недоимки и пени по страховым взносам на ОМС нерабо- 0,6 0,5 83,3
тающих граждан 6,2 5,9 95,2
— единый налог, взимаемый в связи с применением упро- 2,8 2,9 103,6
щенной системы налогообложения 0,1 0,1 87,5
— единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности — единый сельскохозяйственный налог, млн руб. — недоимки, пени и штрафы по взносам в государственные внебюджетные фонды 0,3 0,4 133,3
Безвозмездные поступления всего, из них: 185,2 176,2 95,1
— дотации из средств ФОМС 71,3 91,6 128,5
— субсидии и субвенции из средств федерального бюджета, из них: 80,0 20,8 26,0
— на оказание отдельным категориям граждан государственной социальной помощи по обеспечению лекарственными средствами 45,9 ? ?
— на денежные выплаты медицинским работникам 21,0 ? ?
— на ОМС неработающего населения (детей) 3,5 3,8 108,6
— на проведение пилотного проекта в субъектах РФ, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения 3,4 ? ?
— на проведение диспансеризации детей-сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, находящихся в стационарных учреждениях 0,5 0,8 165,1
— на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан 5,7 3,8 ???
— на реализацию территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи ? 12,4 ?
— средства бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые бюджетам территориальных фондов ОМС на денежные выплаты медицинским работникам — безвозмездные поступления из бюджетов субъектов ? 19,0 ?
РФ, муниципальных, городских бюджетов, государственных организаций 33,9 44,8 165,1
Прочие поступления 9,5 12,1 165,1
Достаточно распространенным со времени созда- бюджетов различных уровней, деньги, поступившие ния системы ОМС и по сегодняшний день является через ЕСН и наиболее отвечающие страховым принци-то представление, что она выступает главным, если пам (153 млрд руб. в 2008 г.), не превысили даже 13% почти не единственным источником финансового всех средств, направленных на программы государст-
Таблица 4
Фактическое финансирование Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи за период с 2006 по 2008 гг. по источникам
финансирования (13)
Источники финансирования 2006 год 2007 год 2008 год
Абс. значение (млрд руб.) Удельный вес (%) Абс. значение (млрд руб.) Удельный вес (%) Абс. значение (млрд руб.) Удельный вес (%)
Федеральный бюджет 117,4 17,0 162,5 18,1 288,6 24,4
Консолидированные бюджеты субъектов Российской Федерации 317,2 45,9 406,6 45,3 483,7 40,8
Средства системы ОМС 256,1 37,1 328,2 36,6 412,8 34,8
Итого (млрд руб.) 690,7 100,0 897,3 100,0 1 185,1 100,0
в % от ВВП 2,6 ? 2,9 ? 2,8 ?
венных гарантий. Оговоримся — ЕСН мы условно отнесли к страховым поступлениям. Если же исходить из реального источника средств ОМС — фактически они все до 2010 года были налоговыми, а не страховыми.
Таким образом, вполне правомерно заключить, что система финансирования здравоохранения Российской Федерации, по-прежнему, в большей степени остается бюджетной, а не страховой.
Следующим, важным и необходимым для анализа аспектом функционирования системы ОМС, выступает выполнение ею функции обеспечения равенства
вую очередь, связана с платежами на неработающее население (табл. 5).
Если разброс значений финансового обеспечения субъектов Российской Федерации средствами ОМС и бюджета здравоохранения в 2009 году в расчете на 1 жителя по показателю единого социального налога и налога на вмененный доход составляет только 3,3, то для страховых взносов на ОМС неработающего населения — 99,2.
Как видно из приводимых данных, основной проблемой как недостаточного финансирования системы
Таблица 5
Финансовое обеспечение субъектов Российской Федерации средствами ОМС и бюджета здравоохранения в 2009 г. (в рублях на 1 жителя)
Показатель В среднем по Российской Федерации Максимальный уровень Минимальный уровень Разброс значений (коэф. превышения максимального уровня над минимальным)
Финансовое обеспечение 2542,5 52209,5 2268,4 23,0
населения в системе (Чукотский авт. (Республика
ОМС всего, в т.ч. за счет округ) Ингушетия)
— единого соц.налога и на- 2682,6 5286,6 1584,3 3,3
лога на вмененный доход (Ямало-Ненецкий (Забайкальский
авт. округ) край)
— страховых взносов на 2445,7 47018,5 474,0 99,2
ОМС неработающего на- (Чукотский авт. (Забайкальский
селения округ) край)
возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи на уровне субъектов Федерации.
Здесь необходимо отметить следующее. Разброс в уровнях финансового обеспечения регионов за счет средств бюджетов значительно меньше, чем за счет средств ОМС. Что же касается самой системы ОМС, то дифференциация финансового обеспечения, в пер-
ОМС, так и высокой дифференциации финансового обеспечения по регионам являются недостаточные взносы в систему ОМС на страхование неработающего населения. Необходимо добавить, что размер взносов за неработающее население не определен законодательно и это является одной из ключевых проблем эффективности системы ОМС.
Литература
1. Федеральный закон от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования».
2. Федеральный закон 22 июля 1993 г. №5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».
3. Федеральный закон от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
4. Федеральный закон от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования»;
5. Федеральный закон от 24 июля 2009 г. № 213-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием федерального закона «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования»».
6. Федеральный закон от 18 июля 2006 г. № 109-ФЗ «О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации».
7. Федеральный закон от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
8. Постановление Правительства Российской Федерации от 1 сентября 2005 г. № 546 «Об утверждении правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации».
9. Постановление Правительства Российской Федерации от 11 декабря 1998 г. № 1488 «О медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, и российских граждан при выезде из Российской Федерации».
10. Постановление Правительства РФ от 15 января 2007 г. № 9 «О порядке осуществления миграционного учета иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации».
11. Постановление Правительства РФ от 24 марта 2003 г. № 167 «О порядке представления гарантий материального, медицинского и жилищного обеспечения иностранных граждан и лиц без гражданства на период их пребывания в Российской Федерации».
12. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 ноября 1993 г. № 280 «О порядке оказания медицинской помощи гражданам СНГ, другим гражданам бывшего СССР и гражданам дальнего зарубежья».
13. Доклад о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2008 году. — М.: Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. — http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/spa/29.
14. Об итогах работы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2009 году и задачах на 2010 год. — М., 2010. — 108 с.
15. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации 2009 году. — М.: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. — http://www.ffoms.ru/portal/page/portal/top/index.
(Окончание статьи см. в следующем номере Вестника СПбМАПО)
