CC BY
65
Царик Г.Н., Штернис Т.А., Богомолова Н.Д.
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАБОТНИКАМ УГЛЕДОБЫВАЮЩИХ ПРЕДПРИЯТИЙ
Промышленная медицина в России развивалась постепенно, претерпевая изменения в соответствии с социально-экономическим положением в стране и состоянием системы здравоохранения в целом. В современных условиях мощности производственной медицины значительно сокращены.
Цель исследования - повышение качества и доступности медицинской помощи работающим угледобывающих предприятий посредством эффективного использования ресурсов лечебно-профилактических организаций.
Материалы и методы исследования. Объект исследования при изучении здоровья трудовых коллективов угледобывающих предприятий представлен их работниками (n = 55197); исследование системы оказания лечебно-профилактической помощи проводилось на базе организаций, осуществляющих медицинское обслуживание шахтеров. В качестве изучаемого явления рассматривались здоровье и организация медицинской помощи изучаемому контингенту населения. Для оценки качества жизни использовался опросник SF-36. Материал обработан в программе Statistica 6.1 (лицензионное соглашение B092231FAN3). Признаки описаны медианой (Ме) и интерквартильным размахом (25-й; 75-й процентили). Сравнение выборок осуществлялось методами непараметрической статистики. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты. Сниженные показатели качества жизни шахтеров по шкалам «социальное функционирование» 50 баллов (38; 50), «общее здоровье» - 62 балла (50; 77), «жизнеспособность» - 65 баллов (55; 75), «психическое здоровье» - 68 баллов (56; 80), высокая доля лиц группы риска развития заболеваний - 62,2 % [61,1-63,4] и нуждающихся в дополнительном лечении и обследовании - 34,8 % [33,8-36,0] свидетельствуют о том, что существующая система оказания медицинской помощи не полностью удовлетворяет потребности в доступной качественной медицинской помощи и требует оптимизации.
Перспективная модель оказания медицинской помощи предполагает амбулаторный, парагоспитальный и стационарный уровни. Создание парагоспитального уровня позволяет сократить сроки лечения в стационаре, сосредоточить основные усилия врачей амбулаторно-поликлинического уровня на профилактике, получать пациентам консультативно-диагностическую помощь в короткие сроки. Социологическое исследование показало, что 99,6 % работников угледобывающих производств удовлетворены помощью, оказанной с использованием парагоспитальных технологий. Ключевые слова: организация медицинской помощи шахтерам; парагоспитальная служба; развитие многоэтапной системы медицинского обслуживания.
Tsarik G.N., Shternis T.A., Bogomolova N.D.
Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo
PROBLEMS AND PROSPECTS OF HEALTH CARE PROVISION TO COAL MINING COMPANIES WORKERS
The industrial medicine in Russia developed gradually, undergoing changes according to economic and social situation in the country and a condition of health system as a whole. In modern conditions power of production medicine is considerably reduced.
Research objective - improvement of quality and availability of medical health care to people working at the coal-mining enterprises by means of effective use of resources of treatment-and-prophylactic organizations.
Materials and research methods. Research object while studying health condition of labor staff members of coal-mining enterprises is presented by their workers' number (n = 55197); research of system of rendering treatment-and-prophylactic help was conducted on the basis of the organizations that are carrying out medical health care of miners. As the studied phenomenon health condition and organization of medical health care to the studied staff members was considered. For an assessment of life quality SF-36 questionnaire was used. The material is processed by Statistica 6.1 program (license agreement - B092231FAN3). Signs are described by a median (Me) and interquartile range (the 25th; 75th percentiles). Comparison of statistical samplings was carried out by nonparametric statistic methods. Distinctions were considered statistically significant at p < 0,05.
Results. The lowered indicators of miners' life quality according to scales «social functioning» 50 points (38; 50), «general health condition» 62 points (50; 77), «viability» 65 points (55; 75), «mental health» 68 points (56; 80), high share of risk group persons for disease development - 62,2 % [61,1-63,4] and those who needed additional treatment and inspection - 34,8 % [33,8-36,0] testify that the existing system of rendering medical health care doesn't not satisfy completely needs for available high-quality medical health care and needs optimization. The perspective model of rendering medical health care assumes out-patient, parahospital and stationary levels. Creation of parahospital level allows reducing in-patient department treatment terms, to concentrate the main efforts of doctors at out-patient and polyclinic level on prevention, for patients to receive consultant-diagnostic help in short terms. Sociological research showed that 99,6 % of coal-mining companies workers are satisfied with the medical help rendered with parahospital technologies use.
Key words: organization of medical health care to miners; parahospital service; development of multi-stage system of medical care.
Медицинское обслуживание работников промышленных предприятий является перспективной формой лечебно-профилактической помощи населению.
Промышленная медицина начала развиваться ускоренными темпами с 1918 года, с развитием в стране государственной системы здравоохранения. Работники промышленных предприятий имели право преимущественного обслуживания. Оказание медицинской помощи обеспечивалось медицинскими учреждениями по месту жительства (больницами, поликлиниками, диспансерами, женскими консультациями и др.) и специальными учреждениями — медико-санитарными частями, врачебными и фельдшерскими здравпунктами, расположенными на территории предприятий или в непосредственной близости от них.
Изменение экономической ситуации в стране (8090-е годы) привело к появлению большого числа предприятий различных форм собственности. В результате произошло сокращение средств, выделяемых на совершенствование технологических процессов, улучшение условий труда и охрану здоровья работающих. Причиной тому стало ухудшение бюджетного финансирования и отсутствие экономической заинтересованности работодателей в здоровье работающих. Такая ситуация, наряду с социальной и экономической нестабильностью, негативно сказывалась на здоровье населения. К середине 80-х годов в отечественном здравоохранении и в промышленной медицине накопилось множество проблем.
В условиях нового хозяйственного механизма и позднее, в период внедрения медицинского страхования, вопросы финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи решались, в ка-
Корреспонденцию адресовать:
ШТЕРНИС Татьяна Александровна,
650024, г. Кемерово, ул. Дружбы, д. 3а, кв. 22.
Тел.: 8 (3842) 73-48-87; +7-904-374-04-36.
E-mail: [email protected]
кой-то мере, благодаря появлению дополнительных внебюджетных источников финансирования. Медико-санитарные службы предприятий, не участвовавших в экономическом эксперименте по внедрению нового хозяйственного механизма, не включенные в систему ОМС (за исключением стационаров и поликлиник МСЧ открытого типа), оказались в сложной ситуации.
Недостаточная либо устаревшая материально-техническая база некоторых МСЧ не позволяла в полном объеме оказывать качественную медицинскую помощь и проводить профилактические мероприятия. Серьезную проблему представляло дублирование медицинской помощи работающим. Помощь оказывалась участковыми и цеховыми врачами, специалистами муниципальных и цеховых медицинских учреждений. Это обусловило высокие затраты и не позволяло сконцентрировать всю медицинскую и профессиональную историю пациента в руках одного ответственного лечащего врача. Предварительные и периодические медицинские осмотры нередко проводились учреждениями и комиссиями, не располагающими полной информацией о пациентах. Такая ситуация способствовала снижению качества медицинского контроля, многочисленным экспертным ошибкам; к профессиональной деятельности зачастую допускались лица, которым она была противопоказана.
С целью сохранения потенциала отечественного промышленного здравоохранения и улучшения здоровья работающего населения требовалось более эффективное использование имеющихся ресурсов и внедрение экономических методов управления. В 1997 году Правительством РФ одобрена «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 1997-1998 годы». Основой концепции стал постепенный, поэтапный переход к системе единого лечащего врача, несущего ответственность за профилактику, диагностику, лечение, реабилитацию пациента, экспертизу его профессиональной пригодности и допуск к профессиональной деятельности, связанной с воздействием неблагоприятных факто-
Medicine
in Kuzbass
ров. Таким единым лечащим врачом является либо врач общей практики, либо участковый терапевт лечебно-профилактического учреждения, в котором пациент получает медицинскую помощь по месту жительства или по договору ОМС.
23.06.94 г. вступил в действие приказ Минздрав-медпрома России № 130 «Об организации медицинской помощи работающим на предприятиях промышленности, транспорта, связи в условиях обязательного медицинского страхования». Приказ определил принципы работы лечебно-профилактических учреждений по медицинскому обеспечению работающих, наметил основные направления реформирования цеховой службы и медико-санитарных частей, их интегрирование в систему муниципального здравоохранения, предотвращение дублирования медицинской помощи работающим путем перехода к системе единого лечащего врача и медицинского учреждения.
Приказом Минздравмедпрома России № 130 от 23.06.1994 г. в номенклатуру врачебных должностей введена специальность врача-профпатолога и создана нормативная база, позволяющая развить в каждом субъекте Федерации сеть центров профпатоло-гии.
В 1995-1996 гг. Минздравом РФ утверждены новые медицинские регламенты допуска к профессии в связи с развитием новых производственных технологий и проведения профилактических медицинских осмотров работников, имеющих контакт с производственными факторами риска (приказы от 05.10.95 № 280/88; от 14.03.96 № 90; от 10.12.96 № 405). Эти документы регламентируют новый порядок проведения предварительных и периодических медицинских осмотров, возможность направления лиц, длительно работающих с отдельными повреждающими факторами, на углубленное медицинское обследование в Центр профпатологии.
Таким образом, система медицинской помощи на промышленных предприятиях развивалась постепенно, претерпевая изменения в соответствии с общим положением в стране и здравоохранении. В современных условиях мощности производственной медицины значительно сокращены. В настоящее время перед лечебно-профилактическими учреждениями, оказывающими помощь работникам угледобывающих предприятий, ставятся следующие цели: улучшение здоровья работников предприятия, снижение заболеваемости, смертности, инвалидности, повышение трудовой активности, увеличение средней продолжительности жизни [1, 2].
Цель исследования — повышение качества и доступности медицинской помощи работающим угледобывающих предприятий посредством эффективного
использования ресурсов лечебно-профилактических организаций.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Объект исследования при изучении здоровья трудовых коллективов угледобывающих предприятий представлен их работниками; исследование системы оказания лечебно-профилактической помощи проводилось на базе организаций, осуществляющих медицинское обслуживание шахтеров. В качестве изучаемого явления рассматривались здоровье и организация медицинской помощи изучаемому контингенту населения.
Углубленным медицинским осмотром охвачены 55197 работающих на угледобывающих предприятиях. Материал для исследования получен методом выкопировки из «Карт подлежащих периодическому осмотру» (ф. 046/у). Данные представлены в виде относительных частот и 95% доверительных интервалов к ним [95% ДИ], рассчитанных по методу Уилсона. В работе проведен расчет интенсивных и экстенсивных показателей.
Проведено выборочное исследование качества жизни трудящихся угледобывающей промышленности г. Прокопьевска (п = 640). Сбор данных осуществлялся методом анкетирования-интервьюирования с использованием опросника SF-36.
Материал обработан с применением программы $1аЙ8иса 6.1 (лицензионное соглашение В092231 FAN3). Описательная статистика проведена с использованием медианы (Ме) и интерквартильного размаха (25-й; 75-й процентили). Для сравнения нескольких независимых выборок применяли метод Краскела-Уоллиса (Н), для двух независимых выборок использовался критерий Манна-Уитни (и). Различия средних величин и дисперсий в сравниваемых группах считались статистически значимыми при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Угольная промышленность в Кемеровской области сосредоточена в 14 городах и 4-х районах. В числе угольных предприятий 63 шахты, 53 разреза, 33 обогатительные фабрики. В угольной отрасли Кузбасса трудятся 96721 человек. На предприятиях угольной отрасли г. Прокопьевска занято наибольшее количество работающих — 15041 человек.
Углубленное социально-гигиеническое исследование показало, что среди обследованных практически здоровые составили 1,9 % [1,6-2,2]; вошли в группу риска развития заболеваний — 62,2 % [61,1-63,4].
Сведения об авторах:
ЦАРИК Галина Николаевна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой общественного здоровья, здравоохранения и медицинской информатики, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия.
ШТЕРНИС Татьяна Александровна, канд. мед. наук, доцент, кафедра общественного здоровья, здравоохранения и медицинской информатики, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия.
БОГОМОЛОВА Наталья Дмитриевна, доктор мед. наук, профессор, кафедра общественного здоровья, здравоохранения и медицинской информатики, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия.
Группа лиц, нуждающихся в дополнительном обследовании, составила 34,8 % [33,8-36,0]; в дополнительном лечении в амбулаторно-поликлинических условиях — 2,01 % [1,8-2,5]; в дополнительном обследовании и лечении в стационарах субъекта РФ — 1,6 % [1,3-2,0]; в дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи — 0,1 % [0,0-0,8]. В санаторно-курортном лечении нуждаются 12,8 % [12,113,6] трудящихся.
Уровень качества жизни, связанного со здоровьем шахтеров, составляет 76 баллов (63; 97), что меньше максимального (100 баллов) на 24 балла. Диапазон значений показателей качества жизни шахтеров колеблется от минимального по шкале «социальное функционирование» — 50 баллов (38; 50) до максимального по шкалам «ролевое физическое функционирование» — 100 баллов (75; 100) и «эмоциональное функционирование» — 100 баллов (67; 100). Ниже значения медианы показатели по шкалам, характеризующим «социальное функционирование» — 50 баллов (38; 50), «общее здоровье» — 62 балла (50; 77), «жизнеспособность» — 65 баллов (55; 75), «психическое здоровье» — 68 баллов (56; 80).
Трудовая деятельность работающих на угольных предприятиях сопряжена с высокими нервно-психическими нагрузками, связанными с интеллектуальным, сенсорным, слуховым, нервно-эмоциональным напряжением, режимом и темпом работы и др. Результаты исследования показали, что значение психологического компонента здоровья [74 балла (64,8; 85)] на 26 баллов ниже физического [100 баллов (76,3; 100); р = 0,001], что подтверждает высокую психоэмоциональную напряжённость труда работающих в угледобывающей отрасли.
По уровню образования работающие в угольной отрасли представлены 4 группами: лица, имеющие высшее образование (22,1 %), среднее (20,9 %), среднее специальное (55,9 %) и ниже среднего (1,1 %). Уровни качества жизни в этих группах составили: 80 баллов (70; 100); 72 балла (55; 92); 75 баллов (64; 97) и 63 балла (45; 75,5), соответственно. Методом непараметрического дисперсионного анализа доказано, что уровень образования влияет на качество жизни трудящихся в угольной промышленности (Н = 12,0; с.с. = 3; р = 0,007).
Основная доля трудящихся в угольной промышленности (82,9 %) состоят в браке, 8,0 % не были женаты, на долю разведенных приходится 7,6 % респондентов, а вдовами (вдовцами) являются 1,5 % опрошенных. Среди работающих, состоящих в браке, уровень качества жизни составил 75 баллов (63; 95), у работающих, никогда не состоявших в браке — 100 баллов (77; 100), у разведенных — 74 (63; 100).
Самый низкий уровень качества жизни у вдов и вдовцов — 62 (50; 87,5). Следовательно, семейное положение влияет на качества жизни (Н = 28,5; с.с. = 3; р = 0,0001).
Изучение качества жизни в зависимости от уровня дохода показало, что лица, чей уровень дохода составляет до 10 тысяч рублей (15,4 %), имеют показатель качества жизни 67 баллов (52; 85). У шахтеров, имеющих доход 10-20 тысяч рублей (48,7 %), этот показатель составил 75 баллов (64; 100). У трудящихся, получающих ежемесячно более 20 тысяч рублей (35,9 %), показатель качества жизни составил 80 баллов (67; 100). Уровень дохода влияет на качество жизни (Н = 13,2; с.с. = 2; р = 0,0014).
В исследовании определялся уровень качества жизни у работающих в зависимости от наличия или отсутствия вредных привычек. Показатель качества жизни у трудящихся, имеющих вредные привычки (употребляющие крепкие алкогольные напитки раз в неделю и чаще, курящие), составил 36,1 % [равен 75 баллам (55; 95)]. У трудящихся, не имеющих вредных привычек (редко употребляющие алкоголь, некурящие — 25,0 %) — 73 балла (45; 95). Статистически значимых различий показателей качества жизни в зависимости от вредных привычек не выявлено (и = 641,0; р = 0,28).
Стаж работы в угольной промышленности у 26,7 % респондентов составил до 10 лет, стаж работы 1120 лет выявлен у 28,3 % трудящихся, на долю тех, чей стаж более 21 года, приходится 45,0 %. Показатели качества жизни в данных стажевых группах составили: 81 балл (72; 100); 75 баллов (64; 95); 63 балла (50; 85), соответственно (Н = 27,3; с.с. = 2; р = 0,001).
Средний уровень качества жизни у трудящихся на предприятиях с открытой добычей угля соответствует 75 баллам (65; 92), с закрытой — 78,8 баллов (62; 100) (и = 34630; р = 0,779).
Методом непараметрического дисперсионного анализа выявлены статистически значимые различия показателей качества жизни шахтеров в зависимости от возраста (Н = 50,1; с.с. = 5; р = 0,0001). Интегральная оценка качества жизни в возрасте до 20 лет составила 97,5 баллов (56,5; 100); в 20-29 лет — 95 баллов (75; 100); 30-39 лет — 80 баллов (67; 100); 40-49 лет — 68 баллов (55; 90); 50-59 лет — 67 баллов (50; 82); 60 лет и старше — 70 баллов (52,9; 86).
Таким образом, социальные факторы и возраст оказывают значительное влияние на качество жизни, связанное со здоровьем трудящихся угледобывающих предприятий.
Сниженные показатели качества жизни шахтеров по шкалам «социальное функционирование», «общее
Information about authors:
TSARIK Galina Nikolaevna, doctor of medical sciences, professor, the head of department of public health and public health services and medical information, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.
SHTERNIS Tatiana Aleksandrovna, candidate of medical sciences, docent, department of public health and public health services and medical information, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.
BOGOMOLOVA Natalia Dmitrievna, doctor of medical sciences, professor, department of public health and public health services and medical information, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.
здоровье», «жизнеспособность», «психическое здоровье», а также высокая доля лиц группы риска развития заболеваний и нуждающихся в дополнительном лечении и обследовании, свидетельствуют о том, что существующая система оказания медицинской помощи не удовлетворяет полностью потребности в доступной и качественной медицинской помощи и, следовательно, возникает необходимость в ее оптимизации.
Первичная медико-санитарная помощь шахтерам оказывается лечебно-профилактическими учреждениями системы здравоохранения муниципальной и государственной собственности в рамках Территориальной Программы государственных гарантий, а также по программам добровольного медицинского страхования. Медицинское обслуживание осуществляется в 74 больничных учреждениях, 130 амбулаторно-поликлинических учреждениях, 36 диспансерах, 4-х Федеральных клиниках. Медицинское обслуживание работников угольной промышленности осуществляется преимущественно по территориальному принципу. В области функционируют 13 цеховых врачебных участков.
Перспективной формой организации медицинского обслуживания населения, включая трудящихся угледобывающих предприятий, является многоуровневая система, при которой каждому гражданину на любом уровне и этапе лечения гарантируется предоставление необходимого и достаточного объема лечебно-профилактической помощи.
Перспективная модель оказания медицинской помощи предполагает амбулаторный, парагоспитальный и стационарный уровни.
Амбулаторный уровень обеспечивает постоянное профилактическое обслуживание здоровых лиц и лиц с хроническими заболеваниями вне стадии обострения. Основой деятельности поликлиник и общих врачебных практик в условиях трехуровневой модели здравоохранения становится профилактическая, а не лечебная работа.
Парагоспитальный уровень создается для временного медицинского обслуживания впервые заболевших и пациентов с хроническими заболеваниями в стадии обострения. Структурами парагоспитальной службы являются: подразделение экстренной медицинской помощи, патронажная служба и служба восстановительного лечения.
К функциям парагоспитального уровня отнесены: оказание экстренной медицинской помощи и активный разовый патронаж; краткосрочная госпитализация пациентов с целью коррекции нарушенных жизненно важных функций организма и проведение дополнительного обследования и консультирования в условиях стационара интенсивного лечения; регулярный активный и пассивный патронаж с целью оказания оздоровительной или реабилитационной помощи, а также восстановительная и реабилитационная помощь.
Стационарный уровень предназначен для временного медицинского обслуживания впервые заболевших и лиц, имеющих хроническое заболевание в стадии обострения. Стационарный уровень использу-
ется, если патофизиологические нарушения здоровья пациента не могут быть устранены на парагоспиталь-ном уровне. В стационар с круглосуточным пребыванием должны госпитализироваться только больные, нуждающиеся в круглосуточном контроле жизненно важных функций организма.
Пилотный проект «Парагоспитальная служба» реализуется с 2011 года в городе Прокопьевске, где основными градообразующими предприятиями являются предприятия угольной промышленности.
В период экспериментальной апробации модели парагоспитальной службы на базе МУЗ «Городская больница № 1» г. Прокопьевска в отделение коррекции неотложных состояний поступили 1049 пациентов, из них 640 — трудящиеся угледобывающих предприятий. Доставлены бригадой скорой медицинской помощи 416 пациентов (65,0 %), 208 человек (32,5 %) направлены врачами поликлиник, 16 человек (2,5 %) обратились самостоятельно. При поступлении в отделение коррекции неотложных состояний все пациенты, в соответствии с медицинскими показаниями, осматривались специалистами с последующим проведением лабораторно-диагностического обследования. В среднем количество консультаций на 1 больного составило 3,6, лабораторно-диагностических исследований — 9,1.
Из числа пациентов шахтерских профессий, обратившихся в отделение краткосрочного пребывания, 99 человек (15,5 %) госпитализированы в стационарные отделения больницы; 330 пациентов (51,6 %), после оказания неотложной помощи, направлены на амбулаторное лечение; 84 человека (13,1 %) — получили направление в специализированные больницы и диспансеры; 127 обратившихся (19,8 %) отпущены домой после оказания медицинской помощи.
В структуре госпитализированной заболеваемости шахтеров наибольший удельный вес (20 %) приходится на болезни органов дыхания, 16,1 % — болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, 15,3 % — травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин.
Социологическое исследование, целью которого являлась оценка удовлетворенности пациентов обследованием и лечением в отделении коррекции неотложных состояний, показало, что 99,6 % трудящихся угольной отрасли удовлетворены оказанной помощью.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Создание парагоспитального уровня позволяет значительно сократить объем, изменить задачи и порядок работы поликлиники и стационара. Возможность раннего перевода пациентов на курацию патронажных служб позволяет ограничить сроки лечения в стационаре лишь необходимостью контроля и коррекции нарушенных жизненно важных функций организма, что позволяет сделать стационарную койку действительно высокотехнологичной и интенсивной.
Врачи амбулаторно-поликлинических учреждений смогут сосредоточить основные усилия по пропаганде здорового образа жизни, профилактике заболе-
ваний, индивидуальном консультировании, лечении легких острых заболеваний и неглубоких функциональных отклонений у больных с хроническими заболеваниями. Проведение необходимого объема кон-
сультативно-диагностической помощи в стационаре коррекции неотложных состояний позволит избавить пациентов от изнурительных хождений по диагностическим кабинетам поликлиники.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Об организации медицинской помощи работающим на предприятиях промышленности, строительства, транспорта, связи в условиях обязательного медицинского страхования населения: Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 23 июня 1994 г., № 130.
2. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник для интернов, ординаторов, слушателей циклов первичной переподготовки специалистов по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение» /Г.Н. Царик, В.М. Ивойлов, Н.Д. Богомолова и др. - Кемерово, 2012. - 911 с.
Я
