CC BY
21
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Проблемы гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом типа 2 на инсулинотерапии
А.С. Аметов, Н.А. Черникова
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва
$
Техника введения лекарственного препарата пациентам с сахарным диабетом типа 2 оказывает большое влияние на его терапевтические свойства. Огромное количество
Ключевые слова:
техника инъекций, сахарный диабет типа 2,
скрытых ошибок и проблем у пациентов, по
лучающих инсулин, заключаются именно гликемический
в отсутствии знаний и навыков правильной контроль,
техники инъекций. инсулинотерапия
Problems in glycemic control among patients with type 2 diabetes mellitus receiving insulin therapy
A.5. Ametov, N.A. Chernikova
Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow
Injection techniques for patients with type 2 diabetes mellitus pack a punch on therapeutic properties of medicament. The huge number of cover one's mistakes
and problems observed in group of patients receiving insulin, was because of lack of knowledge and skills for correct injection techniques.
Key words:
injection techniques, type 2 diabetes mellitus,
glycemic control, insulin therapy
58
На страницах нашего журнала мы приводим результаты исследования, выполненного в 2011-2013 гг. по оценке состояния техники инъекций у пациентов с сахарным диабетом типа 2 (СД 2). Не секрет, что техника введения лекарственного препарата может оказывать большое влияние на его терапевтические свойства. Первая группа экспертов, занимающихся изучением методик инъекции инсулина, была организована в июне 1997 г. в Страсбурге, Франция. Уже 13 лет ведутся исследовательские работы по изучению ключевых факторов, влияющих и определяющих правильную технику введения препарата. На основании накопленного материала на третьем съезде, прошедшем в Афинах (Греция) в сентябре 2009 г. были пересмотрены и подготовлены новые оптимальные международные рекомендации по выполнению инъекций инсулина, которые легли в основу создания в 2011 г. Российских национальных рекомендаций по технике инъекций. Актуальность создания и внедрения в практику данных рекомендаций не вызывает сомнений. Опубликованные результаты международного исследования TITAN по России свидетельствуют о следующей ситуации с техникой инъекций в нашей стране:
■ 30,9% пациентов боятся инъекций инсулина при инициации;
■ 88% пациентов используют длинные иглы;
■ 19% инъекций в область живота и 29% инъекций в область бедра выполняются без формирования кожной складки;
■ 55% пациентов отпускают складку раньше, чем вытаскивают иглу;
■ 28% пациентов не получали от врача информацию о глубине введения иглы под кожу;
■ 40% пациентов не получали от врача информацию о возможности индивидуального выбора длины иглы
■ 22% пациентов не знают, что инъекции можно выполнять под углом 45°.
В связи с вышеизложенным было проведено собственное исследование, дизайн которого представлен на рис. 1.
В исследование было включено 30 пациентов с СД 2 со средним возрастом 65,7+8,74 лет и длительностью заболевания 9,72+6,14 лет. При включении в исследование всем пациентам были проведены исходное обследование и оценка проводимой сахароснижающей и сопутствующей терапии. Так, комбинированную терапию базальным инсулином и пероральными сахароснижаю-щими препаратами (ПССП) получали 41% пациентов, 59% находились на базис-болюсной инсулинотера-пии. Из сопутствующей терапии только 45% получали гипотензивную терапию, 10% - гиполипидемическую и 3% - фибринолитическую терапию. Исходный уровень НЬА1с составлял 9+1,98%, дозы инсулина у пациентов на комбинированной терапии варьировали в диапазоне 0,2 МЕ на килограмм веса, а в группе пациентов на базис-болюсной инсулинотерапии - 0,65 МЕ на килограмм веса соответственно. Все пациенты были проанкетированы для выявления когнитивных нарушений, а также для оценки техники инъекций инсулина и причин гипогликемий. Были получены данные о том, что когнитивные нарушения выявлялись у пациентов со стажем СД более 7 лет. Никто из больных не помнил занятия в Школе диабета по технике инъекций. На рис. 2 представлены исходные данные оценки техники инъекций у пациентов с СД 2.
Из рис. 2 следует, что 88% включенных в исследование пациентов использовали длинные инсулиновые иглы 8-12,7 мм, что очень опасно и может приводить к внутримышечным инъекциям и необъяснимым гипо-гликемиям при введении инсулина в бедро или предплечье (табл. 1). При анализе приводимого международного исследования авторы подсчитали, что риск внутримышечного введения инсулина при использовании более длинных игл распределяется следующим образом:
4 мм уэ. 5 мм в 5 раз;
4 мм уэ. 6 мм в 14 раз;
4 мм уэ. 8 мм в 38 раз;
4 мм уэ. 12,7 мм в 109 раз.
Ф
Рис. 1. Дизайн исследования по оценке состояния техники инъекций у пациентов с СД 2 (2011-2013 гг.)
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
59
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
$
Длина используемых игл
точно не знаю 4% 5 мм 4%
12 мм 8%
Кратность использования 1 иглы
1 раз 0%
6-9 раз 26%
10-13 раз 4%
2-5 раз 70%
Рис. 2. Длина и кратность использования инсулиновых игл Таблица 1.
Угол 90° без кожной складки
Расчетная глубина инъекции с 1208 измерений
все места инъекций
Длина иглы В/К ПЖК В/М
4 мм 0 1203 5
5 мм 0 1186 22
6 мм 0 1139 69
8 мм 0 1023 185
12,7 м 0 665 543
Отдельного внимания заслуживают данные, полученные при исходном обследовании в отношении липо-дистрофий. Большинство включенных в исследование пациентов никогда не слышали о том, что у них имеются липодистрофии. Однако при осмотре мест введения инсулина липодистрофии были выявлены у 42% пациентов. На рис. 3 представлены данные анкетирования пациентов о том, выполняют ли они инъекции в измененные участки кожи.
Из данных, представленных на рис. 4, видно, что почти половина пациентов с липодистрофией продолжает выполнять инъекции в измененные участки кожи.
В данной статье представлены результаты обследования включенных в исследование больных через 12 мес наблюдения. Все пациенты были обучены в нашей Школе диабета по структурированной программе для СД 2. После включения в исследование пациенты были переведены на инсулины производства ОАО «Фармстандарт», Россия: Биосулин® Р и Биосулин® Н с выдачей им новых шприц-ручек БиоматикПен.
На визите включения и последующих контрольных визитах дополнительно обсуждали темы, посвященные технике инъекций: как и куда нужно выполнять инъекции, в какое время и под каким углом это следует делать, какие инсулиновые иглы безопасны.
За 12-месячное наблюдение увеличилась доля пациентов, получающих сопутствующую терапию, направ-
Причины использования иглы более одного раза
80 -
70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -0
и
¿у
ленную на достижение многофакторного контроля СД 2. Гипотензивная терапия была инициирована у 88% пациентов, у 83% - гиполипидемическая и у 8% - фибриноли-тическая. Уровень НЬА1с снизился до 7,2%, претерпели изменение и дозы инсулина. Так, через 12 мес наблюдения доза базального инсулина у пациентов на комбинированной терапии составила 0,45 МЕ на килограмм веса, а доза базис-болюсной терапии - 0,8 МЕ на килограмм веса соответственно. Хочется обратить особое внимание на то, что годовая прибавка веса на фоне титрации доз инсулина составила 2,1+0,45 кг (рис. 4).
Кроме того, к 12-му месяцу наблюдения нами были проанализированы цели многофакторного контроля СД 2 у включенных в исследование пациентов по достижению целевых значений НЬА1с, АД, ЛПНП (рис. 5).
Из рис. 5 следует, что только 3% наших пациентов достигли установленных целей многофакторного контроля, необходимых для успешной терапии СД 2. Конечно, полученные данные хочется сравнить с подобными результатами в мире. В таблице 2 представлены результаты подобных наблюдений в Европе, Латинской Америке и в мире.
54%
40% ■
30% ■
10% ■
33%
13%
Всегда
Иногда
Никогда
Рис. 3. Выполнение инъекций в измененные участки кожи
60
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №3 2013
8 мм 80%
60%
50%
20%
0
Доза инсулина, МЕ/сут
36 МЕ
60 ■ Исходно
Щ 12 мес терапии
50 -40 -30 -20 -10 -0
Базисная терапия + ПССП
55 МЕ
48 МЕ
18 МЕ
Базис-болюсная терапия
0,8 -0,7 -0,6 -
0,5 -0,4 -
0,3 -0,2 -
0,1 -0,0 -
Доза инсулина, МЕ/кг
0,8
Исходно 12 мес терапии
Базисная терапия + ПССП
Базис-болюсная терапия
Рис. 4. Исследование «Изучение взаимосвязи средств ведения и техники инъекций у пациентов с СД 2». Привавка в весе за 12 мес наблюдения составила 2,1±0,45 кг
80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -0^
Исходно
12 мес терапии 55%
0% 3% 0%
34%
2%
Все 3 цели HbA1c<7% АД<130/80 ЛПНП<1,8
Рис. 5. Исследование «Изучение взаимосвязи средств ведения и техники инъекций у пациентов с СД 2» Соответствие целям многофакторного контроля СД 2
Таблица 2. IDMPS - СД 2. Соответствие целям многофакторного контроля в мире [J. Chan et al. // Diabetes Care. - 2009. - Vol. 32 (N 2). - P. 227-233.]
Пациенты,%
Азия Восточная Европа Латинская Америка Все регионы
НЬА1с<7% 37,3 36,0 36,0 36,4
Артериальное давление <130/80 мм.рт.ст 21,8 12,0 22,1 19,2
Холестерин ЯПНП < 2,5 ммоль\л 37,0 25,5 31,6 33,2
Все три цели лечения 4,7 1,3 3,8 3,6
В табл. 2 показано, что результаты достижения 3-х точек многофакторного контроля схожи с полученными нами данными, в целом по миру они получены у 3,6% пациентов, а в Восточной Европе - всего лишь у 1,3%.
Огромную роль в успешном управлении СД 2 у пациентов, получающих инсулин, играет техника инъекций. За 12 мес наблюдения и обучения (рис. 6) почти в 2 раза снизился процент пациентов, использующих длинные иглы.
Короткие иглы длиной 4-5 мм имеют ряд преимуществ перед иглами средней длины (6-8 мм) и длинными иглами (10-12,7 мм), так как техника выполнения инъекций более проста и не требует формирования кожной складки, инъекции выполняются под углом 90° к поверхности кожи. При выполнении инъекций иглами средней длины (6-8 мм) необходимо формировать кожную складку. Инъекции длинными иглами 10-12,7 мм имеют максимальный риск внутримышечного введения инсулина по сравнению с иглами меньшей длины, поэтому инъекции выполняются в кожную складку под углом 45°. Короткие иглы меньше травмируют подкожно-жировую клетчатку, что в дальнейшем снижает риск развития липогипертрофий в местах инъекций.
Длительное наблюдение в течение 12 мес позволило более детально обозначить основные ошибки, приводящие к развитию гипогликемических состояний (рис. 7). К основным можно отнести неправильный подсчет углеводов, неверное дозирование инсулина, несоблюдение временного интервала между приемом пищи и инъекцией. Наибольшее количество ошибок совершали пациенты с когнитивными нарушениями. Это позволяет сделать вывод, что данная категория больных нуждается в специальных облегченных программах обучения с готовыми фиксированными рекомендациями по питанию и дозированию инсулина с последующей возможностью регулярного наблюдения у специалистов.
После обучения изменилась и доля пациентов, выполняющих инъекции в зоны липодистрофий: так, к концу наблюдения уже 75% пациентов не вводили инсулин в измененные участки кожи.
Сегодня накоплено множество интересных фактов о том, как инъекции в измененные участки кожи (в область липодистрофий) могут влиять на контроль СД. На рис. 8 приведен пример суточного мониторирования пациента, вводившего инсулин сначала в область липодистрофии (рис. 8а), а затем - в здоровую зону (рис. 8б).
Ф
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
61
25%
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
80706050403020100-
Длина используемой инсулиновой иглы
0% 22% 10%
Щ Точно не знаю Щ 5 мм Щ 6 мм | 8 мм 12,7 мм
0% 26% 30% 44% 0%
Исходно
1
Рис. 6. Изучение взаимосвязи средств введения и техники инъекций у пациентов с СД 2
Основные причины, приводящие к гипогликемиям за 12 мес наблюдения
32% Питание
27% Дозы инсулина
28% Техника инъекци
13% Забыли
Рис. 7. Основные причины, приводящие к гипогликемиям за 12 месяцев наблюдения
$
Рис. 8а. Введение инсулина в зону липодистрофии
Рис. 8б. Введение инсулина в здоровую анатомическую зону
80%
65%
3%
4% 4% 4%
8%
6-мес
12-мес
Таким образом, на основании накопленных данных и собственного опыта можно сделать вывод о том, что вид инъекционного препарата очень важен для достижения успешного управления СД, но не менее важна техника
62
инъекции. Огромное количество скрытых ошибок и проблем у пациентов с СД 2, получающих инсулин, заключаются в отсутствии знаний и навыков правильной техники инъекций.
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №3 2013
СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ
Аметов Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и диа-бетологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, член правления Российской ассоциации эндокринологов E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Strauss K., De Gols H., Hannet I. et al. A pan-European epidemiologic study of insulin injection technique in patients with diabetes // Pract. Diabetes Int. - 2002. - Vol. 19. - P. 71-76.
2. Martinez L., Consoli S.M., Monnier L. et al. Studying the Hurdles of Insulin Prescription (SHIP): development, scoring and initial validation of a new self-administered questionnaire // Health Qual. Life Outcomes. - 2007. - Vol. 5. - P. 53.
3. Cefalu W.T., Mathieu C, Davidson J. et al., OPTIMIZE Coalition. Patients' perceptions of subcutaneous insulin in the OPTIMIZE study: a multicenter follow-up study // Diabetes Technol. Ther. - 2008. - Vol. 10. - P. 25-38.
4. Davidson M. No need for the needle (at first) // Diabetes Care. - 2008. - Vol. 31. - P. 2070-2071.
5. Reach G. Patient non-adherence and healthcare-provider inertia are clinical myopia // Diabetes Metab. - 2008. -Vol. 34. - P. 382-385.
6. Genev N.M., Flack J.R., Hoskins P.L. et al. Diabetes education; whose priorities are met? // Diabet. Med. - 1992. - Vol. 9. -P. 475-479.
7. KlonoffD.C. The pen is mightier than the needle (and syringe) // Diabetes Technol. Ther. - 2001. - Vol. 3. - P. 631-633.
8. Heinemann L., Hompesch M., Kapitza C. et al. Intra-dermal insulin lispro application with a new microneedle delivery system led to a substantially more rapid insulin absorption than subcutaneous injection // Diabetologia. - 2006. - Vol. 49. -P. 755, abstract 1014.
9. DiMatteo R.M., DiNicola D.D. Achieving patient compliance // The Psychology of Medical Practitioner's Role. - Oxford: Pergamon Press, 1982.
10. Joy S.^ Clinical pearls and strategies to optimize patient outcomes // Diabetes Educ. - 2008. - Vol. 34. - P. 54S-59S.
11. Seyoum B., Abdulkadir J. Systematic inspection of insulin injection sites for local complications related to incorrect injection technique // Trop. Doct. - 1996. - Vol. 26. - P. 159-161.
12. Gibney M.A., Arce C.H., Byron K.J., Hirsch L.J. Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections: implications for needle length recommendations // Curr. Med. Res. Opin. - 2010. -Vol. 26. - P. 1519-1530.
13. Frid A., Hirsch L., Gaspar R. et al. №w injection recommendations for patients with diabetes. - 2010.
14. Майоров А.Ю., Мельникова О.Г. Национальные рекомендации для медицинских работников по технике инъекций при лечении сахарного диабета. - М., 2011.
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей 63
