ПРОБЛЕМЫ ДОКАЗЫВАНИЯ В МЕДИЦИНСКИХ СПОРАХ: СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПРАВА РОССИИ, БЕЛАРУСИ И СТРАН ЕВРОСОЮЗА Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

2021

PERM UNIVERSITY HERALD. JURIDICAL SCIENCES

Выпуск 54

Информация для цитирования:

Кратенко М. В., Мороз В. П. Проблемы доказывания в медицинских спорах: сравнительный анализ права России, Беларуси и стран Евросоюза // Вестник Пермского университета. Юридические науки. 2021. Вып. 54. C. 766-789. DOI: 10.17072/1995-4190-2021-54-766-789.

Kratenko M. V., Moroz V. P. Problemy dokazyvaniya v medUsinskikh sporakh: sravniteln'yy analizprava Ros-sii, Belarusi i stran Evrosoyuza [Difficulties of Proof in Medical Malpractice Cases: a Comparative Analysis of the Law of Russia, Belarus and the EU Member States]. Vestnik Permskogo universiteta. Juridicheskie nauki - Perm University Herald. Juridical Sciences. 2021. Issue 54. Pp. 766-789. (In Russ.). DOI: 10.17072/1995-4190-2021-54766-789.

УДК 340.115.4; 340.115.5; 342.72/.73; 340.131.5 DOI: 10.17072/1995-4190-2021-54-766-789

ПРОБЛЕМЫ ДОКАЗЫВАНИЯ В МЕДИЦИНСКИХ СПОРАХ: СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПРАВА РОССИИ, БЕЛАРУСИ И СТРАН ЕВРОСОЮЗА

М. В. Кратенко В. П. Мороз

Санкт-Петербургский государственный университет Белорусский государственный университет

E-mail: maxkrat@yandex.ru E-mail: morozv@bsu.by

Поступила в редакцию 25.08.2021

Введение: в судебных спорах о возмещении вреда, причиненного вследствие недостатков медицинской помощи, пациенты-истцы и их близкие сталкиваются с серьезными препятствиями в части доказывания условий ответственности исполнителя медицинских услуг: факта врачебной ошибки, вреда здоровью и причинной связи. Существующее изначально информационное неравенство между сторонами (субъект профессиональной деятельности v. обычный гражданин), ограниченная доступность для истца медицинских записей (потенциальных доказательств по делу) обусловливают отступление законодателя и правоприменителя от традиционной формулы распределения бремени доказывания. Цель: выявить общие тенденции в развитии судебной практики по медицинским спорам в России, Беларуси и государствах - членах Евросоюза; оценить перспективы использования в России и Беларуси доказательственных подходов, выработанных зарубежной доктриной в целях более эффективной защиты прав пациентов. Методы: сравнительно-правовой метод исследования при обращении к законодательству, судебной практике и литературным источникам России, Беларуси, стран - членов Евросоюза и других государств. Результаты: с опорой на зарубежный опыт сформулирован ряд предложений для российской и белорусской правоприменительной практики: об использовании критерия «результативность» при оценке качества несложных (рутинных) медицинских процедур; о толковании дефектов в медицинских записях (неполнота информации, неоговоренные исправления и др.) в пользу пациента; о снижении стандарта доказывания причинной связи до уровня преобладающей вероятности.

Ключевые слова: пациент; вред здоровью; медицинская небрежность; причинная связь; бремя доказывания; пропорциональный подход; доктрина утраты шанса

© Кратенко М. В., Мороз В. П., 2021

DIFFICULTIES OF PROOF IN MEDICAL MALPRACTICE CASES: A COMPARATIVE ANALYSIS OF THE LAW OF RUSSIA, BELARUS AND THE EU MEMBER STATES

M. V. Kratenko V. P. Moroz

Saint Petersburg State University Belarusian State University

E-mail: maxkrat@yandex.ru E-mail: morozv@bsu.by

Received 25.08.2021

Introduction: in medical malpractice cases, patients (plaintiffs) or their relatives face serious obstacles in proving the conditions of liability of the health care provider: the fact of a medical error, the harm to health, and the causal link. The inherent informational inequality between the parties (a professional subject v. an ordinary person) and the limited accessibility of medical records (potential evidence) for the patient encourage the lawmakers and factfinders to deviate from the traditional formula for allocating the burden of proof. Purpose: to identify general trends in the development of judicial practice in medical disputes in Russia, Belarus, and the EU member states; to assess the prospects for the use in Russia and Belarus of evidence-based approaches developed by foreign legal doctrine to better protect patients ' rights. Methods: the authors use the comparative legal research method when dealing with the legislation, case law, and the legal doctrine of Russia, Belarus, the EU member states and other countries. Results: we have formulated a number of proposals for Russian and Belarusian jurisprudence based on international experience: to use the outcome criterion in assessing the quality of routine medical treatments and interventions (Fr. - obligation de résultat); to interpret any defects in medical records (incomplete information, unspecified corrections, etc.) in favor of the patient; to lower the standard of proof when proving the causal link to the preponderance of probabilities.

Keywords: patient; injury; medical negligence; causal link; burden of proof; proportional approach;

loss of chance doctrine

Введение

Медицина не совершенна и, к сожалению, не всегда безопасна. Споры между пациентами и медицинскими организациями по поводу качества оказанной медицинской помощи, возможности избежать тех или иных осложнений, включая летальный исход, все чаще становятся предметом рассмотрения в судах. Традиционно именно деликтное право является инструментом, который позволяет пострадавшему пациенту получить компенсацию в случае ошибочной диагностики, неправильного или несвоевременного лечения. От того, насколько доступна и эффективна судебная защита прав пациентов, зависит выполнение двух основных функций деликтного права: полноценной реабилитации пострадавших (компенсационная функция) и предотвращения в будущем анало-

гичных медицинских ошибок (функция сдерживания).

Ключевую роль в частноправовом механизме ответственности за причиненный вред играют правила доказывания юридически значимых обстоятельств. С одной стороны, на медицинские деликты распространяются общие правила доказывания, в силу которых именно истец несет бремя доказывания обстоятельств, на которых основывает свои требования - противоправности поведения, т. е. дефектов медицинской услуги, вреда здоровью, причинной связи. С другой стороны, существующее изначально информационное неравенство спорящих сторон, уязвимое положение пациента-истца диктуют необходимость отступления от традиционной схемы распределения бремени доказывания. Данная проблема в той или иной степени характерна для правовых систем практи-

чески всех государств. Относительная новизна медицинских споров для России и Беларуси позволяет присмотреться к тенденциям в законодательстве и правоприменительной практике стран - членов Евросоюза и других государств, критически оценить разработанные зарубежными коллегами доказательственные доктрины в пользу пациента, высказать предложения «за» или «против» их использования российскими и белорусскими судами.

1. Предмет и бремя доказывания в медицинских спорах: общая характеристика

Состязательная форма гражданского процесса предполагает, что каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые ссылается в качестве основания своих исковых требований, в том числе раскрыть соответствующие доказательства в пределах установленного судом срока (п. 1, п. 3 ст. 56 ГПК РФ). В материальном и процессуальном праве могут быть предусмотрены случаи освобождения стороны от доказывания тех или иных обстоятельств. Речь может идти как о разного рода презумпциях, так и о преюдициальных фактах (ст. 61 ГПК РФ, ст. 182 ГПК Республики Беларусь).

Суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела (предмет доказывания) и какой стороне надлежит их доказывать (бремя доказывания). Лишь в случае затруднительности представления необходимых доказательств суд, по ходатайству стороны, может оказать содействие в собирании и истребовании доказательств (ст. 57 ГПК РФ, ст. 179 ГПК Республики Беларусь).

Иными словами, классическая роль судьи в гражданском процессе - слушать стороны и оценивать представленные ими доказательства. Суд, по общему правилу, не осуществляет поиск доказательств по собственной инициативе. Эта состязательная модель доказывания характерна, с некоторыми оговорками, и для медицинских споров1, когда пациент или его близ-

1 В зарубежной литературе этой категории споров соответствуют термины medical malpractice, medical negligence. В юридических словарях medical malpractice определяется как допущенное врачом или иным лицом, оказывающими медицинские услуги, по неосторожности отступление от принятых в медицинском сообществе стандартов диагностики и лечения, повлекшее причине-

кие предъявляют разного рода имущественные требования к медицинской организации или частнопрактикующему врачу (исполнителю медицинских услуг) в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

1.1. Договорная v. деликтная

ответственность исполнителя

медицинских услуг

Основаниями ответственности исполнителя медицинских услуг может быть как нарушение договора, так и причинение вреда жизни или здоровью пациента (деликт). Деликтная ответственность исполнителя может иметь место лишь постольку, поскольку в результате его действий или бездействия нанесен вред личным неимущественным правам и нематериальным благам пациента (жизнь, здоровье, телесная неприкосновенность)2.

В соответствии со статьей 1084 ГК РФ, вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств, возмещается по правилам, предусмотренным главой 59 ГК РФ («Обязательства вследствие причинения вреда»)3, если законом или договором не предусмотрена более высокая степень ответственности. Существует мнение, основанное на буквальном прочтении нормы статьи 1084 ГК РФ, что в случае причинения вреда жизни и здоровью пациента при оказании медицинской помощи можно говорить исключительно о деликтной ответственности медицинской организации [9, с. 268-269; 12, с. 158]. Авторы статьи не поддерживают данную позицию по причинам, которые будут приведены далее.

В ГК РФ и в ГК Республики Беларусь отсутствует специальное регулирование договора об оказании медицинской помощи4. В литературе и судебной практике договорные отношения между пациентом и медицинской органи-

ние вреда здоровью пациента или смерть пациента. URL: https://legaldictionary.net/medical-malpractice.

2 Отсутствие последствий в виде причинения вреда жизни и здоровью пациента не исключает договорную ответственность исполнителя медицинских услуг, например взыскание неустойки при просрочке оказания услуг или убытков при расторжении договора.

3 Соответственно, гл. 58 ГК Республики Беларусь («Обязательства вследствие причинения вреда»).

4 В отличие от гражданского законодательства некоторых зарубежных стран. См., например, § 630 a-h Германского гражданского уложения (ГГУ), гл. 41 Обязательственно-правового закона Эстонии (ОПЗ) [Электронный ресурс]. Доступ из справ.-правовой системы «КонсультантПлюс».

зацией обычно ассоциируются с оказанием платных медицинских услуг, не входящих в гарантированный государством объем бесплатной медицинской помощи (Россия) или оказываемых сверх государственных минимальных социальных стандартов (Республика Беларусь). Именно к этим отношениям, в соответствии с текущей практикой высших судов России и Беларуси, применяется законодательство о защите прав потребителей1. По мнению авторов, о договорной природе отношений между пациентом и медицинской организацией можно говорить во всех случаях оказания медицинской помощи с согласия пациента. Предусмотренное законодательством о здравоохранении информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство2 не заменяет собой полноценный договор, однако позволяет судить о предмете обязательств исполнителя медицинских услуг.

Имеет ли значение выбор основания ответственности исполнителя медицинских услуг для последующего доказывания юридически значимых обстоятельств по делу? Безусловно, да. И дело не только в том, что разным формам ответственности соответствует своя совокупность условий3. Важно то, что договор конкретизирует объем обязательств исполнителя перед пациентом, может предусматривать более высокий уровень требований к качеству медицинской услуги в сравнении с утвержденными государственными органами стандартами, по-

1 См., например: определение Верховного Суда РФ от 15.07.2019. № 44-КГ19-7. URL: https://legalacts.ru/sud/ opredeleme-sudebnoi-kollegii-po-grazhdanskim-delam-verkhovnogo-suda-rossiiskoi-federatsii-ot-15072019-n-44-kg19-7/; постановление Пленума Верховного Суда Республики Беларусь от 24.06.2010 № 4 «О практике применения судами законодательства при рассмотрении дел о защите прав потребителей». URL: https://pravo.by/document/?guid= 3871&p0=S21000004. Интересно, что ранее, в постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. № 17 «О некоторых вопросах применения законодательства о защите прав потребителей» (п. 9), была изложена позиция о применении законодательства о защите прав потребителей и к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых в рамках добровольного или обязательного медицинского страхования // Бюл. Верхов. Суда РФ. 2012. № 9.

2 См.: ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 22.12.2020) // Собр. законодательства Рос. Федерации. 2011. № 48, ст. 6724. (Закон России об охране здоровья).

3 Например, при взыскании неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков (п. 1 ст. 330 ГК РФ).

рядками и клиническими рекомендациями. Договором может быть предусмотрено обязательство исполнителя достичь определенного результата (излечить заболевание, заменить посредством импланта какой-либо поврежденный орган или сустав и т.д.)4. Выбор основания ответственности, однако, никак не влияет на распределение бремени доказывания в части вины ответчика. Гражданское законодательство России и Беларуси исходит из презумпции вины как лица, не исполнившего договор (п. 2 ст. 401 ГК РФ; п. 2. ст. 372 ГК Республики Беларусь), так и причинителя вреда (п. 2 ст. 1064 ГК РФ; п. 2 ст. 933 ГК Республики Беларусь).

Разграничение договорной и деликтной ответственности исполнителя медицинских услуг перед пациентом проводится и в праве стран -членов Евросоюза. Это связано не столько с порядком финансирования института медицинской помощи5, сколько с возможностью самостоятельной имущественной ответственности врача перед пациентом.

В правовой доктрине Италии долгое время преобладал формальный подход, согласно которому нормы о договорной ответственности применялись к спорам между пациентом и врачом (или медицинской организацией) лишь в тех случаях, когда стороны были связаны договором. При отсутствии такого договора подлежали применению правила о внедоговорной (extra contractual) ответственности врача, включая многочисленные случаи, когда врач является наемным работником или привлеченным консультантом в медицинской организа-ции6. Различие в основаниях ответственности существенно влияло на распределение бремени доказывания и сроки предъявления требований о компенсации7. Для привлечения врача к де-ликтной ответственности истцу необходимо доказать наличие вреда, небрежность в дейст-

4 В российской литературе вопрос о том, может ли исполнитель медицинской услуги гарантировать пациенту определенный результат лечения, является дискуссионным [3, с. 16-23].

5 По замечанию немецких ученых, иск из нарушения договора может быть предъявлен пациентом как в случае оплаты медицинской помощи за счет средств частного страхования, так и при финансировании медицинской помощи из публичных страховых фондов [22, р. 1144].

6 То есть не имеет самостоятельного договора с пациентом.

7 Иск из нарушения договора может быть предъявлен в течение 10 лет, иск из причинения вреда - в течение 5 лет с момента, когда потерпевшему стало известно о неисполнении обязательства / причинении вреда.

виях врача и причинную связь. В свою очередь, договорная ответственность медицинской организации наступает при наличии фактов нарушения договора и вреда пациенту, если только ответчиком не будут представлены доказательства иной причины смерти или ухудшения состояния здоровья пациента. К этому следует добавить и выработанное итальянскими судьями правило о том, что при выполнении рутинных медицинских манипуляций, включая несложные хирургические вмешательства, обязательства медицинской организации подразумевают достижение определенного результата (obligation de résultat). Таким образом, договорное основание иска существенно упрощало процессуальное положение истца-пациента.

Однако в 90-х годах итальянскими учеными и судьями было выработано понятие юридически значимого социального контакта (qualified social contact) между пациентом и лечащим врачом, которое позволило распространить правила договорной ответственности и на иски пациента к врачу. Это облегчило бремя доказывания для пациента в подобных спорах, а также увеличило срок для предъявления иска с 5 до 10 лет [16, p. 47]. Кроме того, суды в Италии достаточно лояльны к тем случаям, когда пациент соединяет договорной иск к медицинской организации и деликтный иск к врачу. При разрешении подобных споров судьи опираются преимущественно на правила доказывания, характерные для договорной ответственности, как благоприятствующие слабой стороне, т. е. пациенту [16, p. 49].

Комментируя практику немецких судов по спорам, связанным с ненадлежащим лечением, проф. Штаух указывает на наличие у истца-пациента возможности выбора - предъявить договорной иск, либо деликтный, либо оба требования одновременно. Если ранее это приводило к существенным различиям в доказывании, то после реформирования в 2002 г. Германского гражданского уложения разграничение между двумя видами ответственности врача утратило былое значение. Пациенты, как правило, объединяют исковые требования к врачу и госпиталю, поскольку последний несет ответственность не только за подбор компетентных специалистов и осуществление за ними надзора (vicariously liability), но и за безопасную работу любого медицинского оборудо-

вания, удовлетворительное санитарное состояние палат и проч. (voll beherrschbare Risiken)1. Иными словами, зона ответственности госпиталя значительно шире, чем конкретного врача.

В целом, можно говорить о тренде в европейской доктрине к смещению бремени доказывания с пациента на исполнителя медицинских услуг, в том числе посредством распространения правил о договорной ответственности на взаимоотношения пациента с врачом, разрешения соединять в одном иске требования к врачу и медицинской организации2.

1.2. Традиционная схема распределения бремени доказывания в спорах о возмещении вреда пациенту (опыт России и Беларуси) В главе 59 ГК РФ отсутствуют специальные правила о возмещении вреда, причиненного ненадлежащем лечением. Пункт 3 статьи 98 Закона России об охране здоровья в соответствующей части отсылает к нормам гражданского законодательства3.

К условиям деликтной ответственности медицинской организации4 российские и белорусские ученые относят: противоправность действий (бездействия) врача или медицинского персонала, наличие вреда здоровью пациента (или смерть), причинную связь и вину [4, с. 128-130; 8, с. 53-55]. Каким образом распределяется бремя доказывания перечисленных обстоятельств с позиции российского права? О каком-либо общепризнанном подходе говорить сложно.

Ряд авторов полагают, что противоправность действий причинителя вреда и его вина презюмируются. Именно ответчик (делин-

1 В переводе с нем. - «полностью управляемый или подконтрольный риск». Подробнее см. [22, р. 1151].

2 Показателен в этом отношении законодательный опыт Эстонии. В соответствии с п. 1 ст. 770 ОПЗ юридическое лицо, являющееся исполнителем медицинской услуги, и его сотрудник (врач, медсестра и др.) несут солидарную ответственность за причиненный пациенту вред.

3 Если российский законодатель право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании медицинской помощи, выделяет специально п. 5 ст. 19 Закона России об охране здоровья, то в Законе Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-ХП «О здравоохранении» (далее -Закон Республики Беларусь о здравоохранении) это право замаскировано среди иных прав, которыми обладает пациент в соответствии с законодательством (ст.41).

4 Возмещение вреда осуществляется медицинской организацией как работодателем (ст. 1068 ГК РФ, ст. 937 ГК Республики Беларусь) либо частнопрактикующим врачом (индивидуальным предпринимателем).

квент) обязан доказать свою управомоченность на причинение вреда, т. е. правомерность своих действий [11, с. 35-36]. Эти тезисы часто переносятся в плоскость медицинских деликтов [5, с. 32]. Столь же часто можно встретить и противоположное мнение - о том, что иск к медицинской организации может быть удовлетворен лишь при условии, если будет доказан факт нарушения ответчиком порядков, стандартов или иных требований к качеству медицинской помощи [10].

В 2010 г. Пленум Верховного Суда РФ, комментируя практику по спорам о возмещении вреда здоровью, разъяснил, что потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред1. И хотя в разъяснении нет ни слова о противоправности, такое умолчание может быть истолковано как освобождение истца от бремени доказывания данного обстоятельства.

В деле КРОО «Право на здоровье» в интересах Молчановых V. МБУЗ "Северская ЦРБ" суд пришел к выводу, что истцом (пациентом) не было представлено достаточных доказательств, подтверждающих нарушение ответчиком порядков, стандартов и клинических протоколов при оказании медицинской помощи. В иске о компенсации морального вреда было отказано (решение Северского районного суда Краснодарского края от 9 июня 2017 г. по делу № 2-626/2017)2.

Противоположной была логика рассуждений суда в другом аналогичном споре (П. V. ГБОУ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер»).

Истец просил взыскать ущерб и компенсацию морального вреда, мотивируя тем, что ответчик ненадлежащим образом произвел диагностические мероприятия в отношении

1 О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина: постановление Пленума Верхов. Суда РФ от 26 янв. 2010 г. № 1. П. 11 // Бюл. Верхов. Суда РФ. 2010. № 3.

2 Текст решения размещен на официальном сайте суда. URL: https://seversky--krd.sudrf.ru/modules.php?name= sud_delo&srv_num= 1 &name_op=doc&number= 197984779&

delo id= 1540005&new=0&text number=1.

родственницы истца, не выявил своевременно онкологическое заболевание и не предоставил необходимое лечение. Спустя непродолжительное время родственница истца умерла.

Суды первой и апелляционной инстанций в иске П. отказали, ссылаясь на отсутствие доказательств, подтверждающих неоказание полной и своевременной медицинской помощи родственнице истца (ст. 56 ГПК РФ). Ходатайство истца П. о проведении судебной экспертизы качества лечения было отклонено за отсутствием достаточных оснований, поскольку в деле уже было заключение эксперта страховой медицинской организации.

Суд кассационной инстанции с указанными выводами не согласился и обратил внимание нижестоящих судов на то, что по смыслу пункта 2 статьи 1064 ГК РФ на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины. В нарушение подлежащих применению норм материального права и разъяснений Пленума Верховного Суда РФ судебные инстанции возложили на истца П. бремя доказывания обстоятельств, касающихся некачественного оказания медицинской помощи. Выводы судов об отсутствии необходимости в проведении экспертизы признаны необоснованными, поскольку суды специальными познаниями в области медицины, в том числе в вопросах оценки качества медицинской помощи, не обладают. При этом в заключении эксперта страховой медицинской организации отсутствуют сведения о релевантном медицинском опыте эксперта (определение 7-го Кассационного суда общей юрисдикции от 30.06.2020 по делу № 88-10044/2020).

Противоречивая судебная практика не позволяет говорить о презюмировании противоправности действий медицинской организации во всех случаях, когда состояние здоровья пациента в период лечения ухудшилось или наступил летальный исход. Возможно, что для случаев перфорации внутренних органов и тканей при проведении операций или инфицирования пациента патогеном такое предположение отчасти допустимо3 (в соответствии с док-

3 В том числе в качестве основания позиции, когда на ответчика переносится бремя доказывания иных причин возникших осложнений либо неизбежности травмы для данного

триной res ipsa loquitur1). Однако в ситуации прогрессирования уже имевшегося у пациента тяжелого заболевания и последующего наступления смерти подобная презумпция вряд ли уместна.

В Республике Беларусь также отсутствует специальное правовое регулирование отношений по возмещению вреда, причиненного пациенту при оказании медицинской помощи. К соответствующим правоотношениям применяются положения главы 58 ГК Республики Беларусь. Вопрос о распределении бремени доказывания в медицинских спорах разрешается на основе норм данной главы, а также соответствующих положений гражданского процессуального законодательства.

С учетом части 1 статьи 6 ГПК Республики Беларусь, предоставляющей заинтересованному лицу право в установленном порядке обращаться в суд за защитой нарушенного или оспариваемого права либо охраняемого законом интереса, и статьи 243 ГПК Республики Беларусь, возлагающей на истца обязанность указать в исковом заявлении конкретные требования, факты, которыми обосновываются эти требовании, а также доказательства, подтверждающие каждый из упомянутых фактов, бремя доказывания факта нарушения субъективного права лежит на самом заинтересованном лице. При этом установление нарушения субъективного права не ограничивается доказыванием только факта причинения вреда здоровью и его размера. Исходя из формулировки статьи 933 ГК Республики Беларусь о том, что причинитель вреда несет ответственность за причиненный им вред, можно сделать вывод, что потерпевший также несет бремя доказывания причинной связи между действиями (бездействием) медицинской организации и вредом.

Сложнее ответить на вопрос о том, должен ли потерпевший доказать противоправность поведения ответчика. Представляется, что в данном случае необходимо исходить из следующего.

Как отмечалось выше, правоотношения по оказанию медицинской помощи могут иметь

вида медицинского вмешательства и согласования соответствующего риска с пациентом (п. 3 ст. 1064 ГК РФ).

1 Вещь говорит сама за себя (лат.).

как внедоговорную, так и договорную природу. К отношениям, вытекающим из договора возмездного оказания медицинских услуг, применяются нормы закона Республики Беларусь от 9 января 2002 г. № 90-З «О защите прав потребителей» (далее - Закон Республики Беларусь о защите прав потребителей). В пункте 9 постановления Пленума Верховного Суда Республики Беларусь от 24 июня 2010 г. № 4 «О практике применения судами законодательства при рассмотрении дел о защите прав потребителей» разъяснено, что в делах о защите прав потребителей бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства по договору, лежит на продавце (изготовителе, исполнителе). По смыслу данного разъяснения, в делах о защите прав потребителей медицинских услуг бремя доказывания правомерности своего поведения и отсутствия вины как обстоятельств, освобождающих от ответственности, лежит на исполнителе медицинской услуги. Иной подход к распределению бремени доказывания в случаях внедоговорного причинения вреда представляется нелогичным. Тем более, что в статье 964 ГК Республики Беларусь содержится прямое указание на возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина вследствие недостатков товара, работы или услуги, по правилам о деликтной ответственности.

Несмотря на некоторые расхождения в практике судов России и Беларуси (в части доказывания противоправности как условия ответственности), в целом можно говорить о том, что бремя доказывания в медицинских спорах возложено преимущественно на истца. В литературе периодически высказываются предложения отступить от этой традиционной схемы распределения бремени доказывания, со ссылкой на информационное и экономическое неравенство сторон2, однако какие-либо конкретные шаги в этом направлении законодателем до настоящего время не сделаны.

2 Отмечены, в частности: сложность восприятия пациентом или его представителем медицинской терминологии; наличие у ответчика (медицинской организации) доступа к истории болезни и другим потенциальным доказательствам; профессиональная связь ответчика с большинством экспертных учреждений. Подробнее см. [1, с. 125-128].

1.3. Доказательственные доктрины

в пользу пациента: зарубежный опыт

Зарубежные авторы в предмет доказывания по иску из медицинской небрежности включают следующие обстоятельства:

- наличие у ответчика обязанности перед истцом по осуществлению лечения (duty of care), т. е. отношений типа «врач - пациент»1;

- отступление ответчика от соответствующего медицинского стандарта;

- наличие юридически значимого (компенсируемого) вреда здоровью пациента;

- наличие причинной связи между дефектами лечения и наступившим вредом.

На первый взгляд такая совокупность условий привлечения медицинской организации / врача к ответственности ставит истца в сложное процессуальное положение. Однако, учитывая наличие информационной асимметрии в отношениях спорящих сторон2, суды и научное сообщество прилагают усилия к тому, чтобы облегчить бремя доказывания для пациента.

Немецкие судьи выработали ряд процессуальных приемов, направленных на перенос бремени доказывания с пациента на медицинскую организацию (врача). В частности, при ненадлежащем ведении медицинской документации судьи опираются на презумпцию, согласно которой отсутствие записи о диагностическом тесте или терапевтическом лечении приравнивается к непроведению соответствующей медицинской процедуры. Существует понятие грубой ошибки в лечении (grobe Behandlungsfehler)3, которое позволяет перенести бремя доказывания на ответчика: в тех случаях, когда лечение было особенно небрежным и создавало более чем вероятный риск причинения вреда, уже ответчик обязан доказать, что ошибки в лечении не находятся в причинной связи с вредом. Сформированные в судебной

1 Данное условие ответственности медицинской организации или врача характерно для стран общего права (Великобритания, США, Австралия и др.). Подробнее см. [18, рр. 131-133].

2 Истец-пациент не обладает специальными познаниями в области медицины, а также имеет ограниченный доступ (в сравнении с ответчиком) к потенциальным доказательствам по делу - истории болезни, видеозаписям операций и проч.

3 Понятие грубой ошибки является оценочным. Суд, в

частности, может приравнять к грубой ошибке совокупность нескольких дефектов диагностики и лечения паци-

ента. Подробнее см. [22, рр. 1154-1155].

практике, эти доказательственные презумпции были затем успешно перенесены в законода-

4

тельство .

Правила о перераспределении бремени доказывания в медицинских спорах можно обнаружить в законодательстве Эстонии. Соответствующие нормы включены в главу 41 ОПЗ, посвященную договору об оказании медицинских услуг. Бремя доказывания оснований ответственности / их отсутствия переходит на исполнителя медицинских услуг, если он не документирует надлежащим образом оказываемую медицинскую помощь (п. 3 ст. 770 ОПЗ). В таких случаях исполнитель может быть освобожден от ответственности, если докажет, что, несмотря на наличие вреда, договорные обязательства не были нарушены, либо нарушение не находится в причинной связи с вредом, либо отсутствует вина исполнителя.

В решении по гражданскому делу № 2-149563 (спор между пациентом и стоматологом) Таллиннский окружной суд отметил, что в зубной карте не задокументировано исходное состояние зубов и ротовой полости пациента, не сделан рентгеновский снимок, также отсутствует план лечения. В силу указанных обстоятельств невозможно определить, требовалось ли истцу назначенное ответчиком лечение и в каком объеме. Суд счел, что стоматолог не выполнил обязанность документирования и в отступление от требований пункта 3 статьи 770 ОПЗ не доказал надлежащее качество медицинских услуг [7, с. 79].

В отношении причинной связи бремя доказывания переходит на исполнителя, если им были допущены ошибки в диагностике или лечении, повлекшие такое повреждение здоровья пациента, которого явно можно было бы избежать при использовании традиционного лечения (п. 4 ст. 770 ОПЗ)5. Фактически речь идет

4 В 2011 г. раздел 8 ГГУ («Договор об оказании услуг») был дополнен § 630 а^ об обязательствах из договора лечения. В частности, согласно § 630h (5) ГГУ, если допущена грубая врачебная ошибка, способная вызвать ущерб для жизни, физического состояния и здоровья, то предполагается, что врачебная ошибка стала причиной вреда.

5 Поскольку оказание медицинской услуги сопровождается риском осложнений (даже при надлежащем лечении), пациенту сложно доказать, что вред возник именно из-за недостатков лечения. Для решения этой проблемы установлены правила о переходе бремени доказывания. См. [21, рр. 140-141].

об аналоге грубой ошибки, известной немецкой правовой доктрине.

В Италии наряду с уже упоминавшимся строгим подходом к оценке действий врача при выполнении рутинных медицинских вмеша-тельств1 получила широкое распространение доктрина возмещения пациенту утраченного по вине врача шанса на выздоровление или более продолжительную жизнь (Loss of chance doctrine). С помощью этой доктрины и данных медицинской статистики преодолевается проблема установления причинной связи в сложных медицинских случаях2.

Сходные «про-потребительские» тенденции наблюдаются в правовой доктрине и судебной практике других государств Европы.

2. Доказывание отдельных условий ответственности

2.1. Ненадлежащее качество

медицинских услуг: критерии оценки

Вследствие специфики вреда в исследуемой сфере и его неочевидности ключевое значение приобретает вопрос о качестве оказанной пациенту медицинской помощи, т. е. ее соответствии обязательным требованиям. В этой части российское законодательство о здравоохранении было существенно реформировано. Прежде всего закреплено легальное определение качества медицинской помощи: совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (п. 21 ст. 2 Закона России об охране здоровья). Такие характеристики, как своевременность и правильность, наполняются более конкретным содержанием при помощи утверждаемых Минздравом России стандартов и порядка оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций

1 С использованием критерия результативности обязательства.

2 Доктрина подразумевает учет статистических показателей выживаемости пациентов и продолжительности их жизни при условии правильной и своевременной диагностики (лечения) заболеваний. Данный подход применяется при рассмотрении споров, связанных с дефектами лечения онкологических заболеваний. Подробнее см. [17, рр. 56-74].

(ст. 10) . Остаются и некоторые не охваченные стандартами виды медицинских услуг, что существенно затрудняет пациентам доказывание факта причинения вреда при медицинском

4

вмешательстве .

Ненадлежащее оказание медицинской помощи является, пожалуй, ключевым обстоятельством, подлежащим доказыванию в медицинских спорах. Во-первых, несоответствие действий лица, оказывающего медицинскую помощь, обязательным требованиям, предъявляемым к ее оказанию, - первое и необходимое условие гражданско-правовой ответственности, отсутствие которого исключает саму постановку вопроса об ответственности. Во-вторых, в случаях неочевидности причиненного пациенту вреда факт ненадлежащего оказания медицинской помощи является доказательством нарушения субъективного права пациента. Это следует, в частности, из нормы пункта 1.5 статьи 5 Закона Республики Беларусь о защите прав потребителей, в соответствии с которой потребитель имеет право на возмещение в полном объеме убытков, вреда, причиненных вследствие недостатков товара (работы, услуги), в том числе на компенсацию морального вреда. С учетом данной нормы установленный факт недостатков оказанной медицинской услуги не

3 Экспертиза качества медицинской помощи предполагает оценку своевременности ее оказания, правильности выбора методов диагностики и лечения, степени достижения запланированного результата (п. 1 ст. 64 Закона России об охране здоровья). Критерии оценки качества медицинской помощи (утв. приказом Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н) предусматривают еще более развернутую характеристику медицинских услуг в зависимости от вида медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях стационара), а также группы заболеваний.

4 Например, применительно к вакцинации существует лишь Стандарт специализированной медицинской помощи детям при местной аллергической реакции после вакцинации (утв. приказом Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 792н). В условиях дефицита нормативной базы истцам часто не удается доказать, что ухудшение состояния здоровья ребенка вызвано именно ошибками при проведении вакцинации, а не иными причинами, например патологией беременности матери, уникальной реакцией организма на препарат. См.: апелляционные определения Московского городского суда от 02.10.2019 по делу № 3315727/2019. URL: https://mos-gorsud.ru/mgs/services/cases/ appeal-civil/details/86f725d7-22b1-4bb6-b100-704b9a1c5e15); Алтайского краевого суда от 19.06.2019 № 33-5469/2019. URL: https://kraevoy--alt.sudrf.ru/modules.php?name=sud_delo& srv_num= 1 &name_op=doc&number= 1721747&delo_id=5&n ew=5&text_number=1); кассационное определение Суда Еврейской автономной области от 08.07.2011 № 33309/2011. URL: http://www.consultant.ru/regbase/cgi/online. cgi?req=doc&base=RLAW426&n=23199#Lzy2SgSiZsJ8Wfe91).

только является обстоятельством, свидетельствующим о неправомерности действий лица, оказывающего медицинскую помощь, но и позволяет во взаимосвязи с другими доказательствами подтвердить другой факт - нарушение вследствие допущенных недостатков прав и охраняемых законом интересов пациента.

В статье 1 Закона Республики Беларусь о защите прав потребителей под недостатком товара (работы, услуги) понимается несоответствие товара (работы, услуги) требованиям нормативных документов к качеству товара (работы, услуги), иного законодательства или условий договора. В свете последних изменений в законе под качеством медицинской помощи белорусский законодатель понимает совокупность характеристик медицинской помощи: способность удовлетворять потребности пациента, своевременность оказания медицинской помощи, степень ее соответствия клиническим протоколам и иным нормативным правовым актам в области здравоохранения, а также степень достижения запланированного результата оказания медицинской помощи (ст. 1 Закона Республики Беларусь о здравоохранении).

Оказание медицинской помощи осуществляется на основании клинических протоколов, иных нормативных правовых актов Министерства здравоохранения или методов оказания медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения (ч. 1 ст. 14 Закона Республики Беларусь о здравоохранении). Клиническим протоколом является технический нормативный правовой акт, утверждаемый Министерством здравоохранения и устанавливающий общие требования к объему оказания медицинской помощи пациенту с учетом возможных видов медицинской помощи, форм и условий ее оказания при определенном заболевании, определенном синдроме или определенной клинической ситуации, а также содержащий варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинских работников с учетом синдрома, течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, клинической ситуации, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи (ст. 1 Закона Республики Беларусь о здравоохранении). В исключительных случаях, установленных Мини-

стерством здравоохранения, в интересах пациента допускается применение научно обоснованных, но еще не утвержденных к применению методов оказания медицинской помощи (ч. 2 ст. 18 Закона Республики Беларусь о здравоохранении).

Несмотря на закрепление в законодательстве понятия «качество медицинской помощи», разработку подробных стандартов и правил оказания отдельных видов медицинских услуг, представляется, что пациент далеко не всегда способен воспользоваться этими нормативными документами для доказывания в суде недостатков оказанной ему медицинской помощи. Суды России и Беларуси по-прежнему для оценки качества медицинской помощи прибегают к помощи судебно-медицинских экспертов. Соответствующие экспертизы назначаются едва ли не по каждому подобному делу.

Некоторые пациенты предпочитают защиту своих прав в административном, а не в судебном порядке. Показательной является информация от 21 июля 2021 г., размещенная в официальном телеграм-канале Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

В Министерство здравоохранения обратилась пациентка Л. по вопросу некачественно оказанной ей медицинской помощи (оперативное вмешательство) в МЦ «Нордин». Как стало известно в ходе служебного расследования, ранее пациентка уже обращалась в МЦ «Нордин» с жалобами на осложнения, возникшие в результате оперативного вмешательства. К сожалению, представители мед-центра халатно отнеслись к жалобе, не дали разъяснения пациентке по волнующим ее вопросам и не в должной мере организовали оказание ей медицинской помощи по устранению возникших последствий после проведенной операции. По данному случаю проведено служебное расследование, в ходе которого комиссией Минздрава выявлены недостатки в оказании медпомощи. По данному факту проведен лечебно-контрольный совет Минздрава. В соответствии с его решением, качество оказанной пациентке Л. медицинской помощи в МЦ «Нордин» признано ненадлежащим. За допущенные нарушения лицензионных требований и условий при оказании медицинской помощи пациентке Л. коллегия Минздрава приостановила с 26 июля (сроком на две недели)

действие лицензии центра на некоторые виды работ и услуг1.

Возложение на пациента бремени доказывания того, что медицинская услуга не соответствовала законодательству и требованиям, предъявляемым к ее качеству, представляется несправедливым как с точки зрения поддержания баланса процессуальных прав сторон в части доказывания, так и с позиции материального права. Не вызывает сомнений, что специфика любой сферы профессиональной деятельности, и в особенности медицинской, обусловливает то, что у представителей этой профессии гораздо больше возможностей в доказывании, нежели у их оппонентов. В делах о ненадлежащем лечении медицинская организация находится в предпочтительном положении ввиду неограниченного доступа к потенциальным доказательствам, касающимся качества оказанной медицинской услуги. Пациент является заведомо слабой стороной спора, поскольку доказать факт некачественности медицинской услуги намного тяжелее, нежели его опровергнуть.

В таких условиях в целях обеспечения справедливости и соблюдения принципа состязательности и равенства сторон в процессе (ст. 19 ГПК Республики Беларусь) суд, учитывая доказательственные возможности сторон, может разумно управлять распределением бремени доказывания, понизив стандарт доказывания для истца до опровержимой презумпции prima facie и перенеся бремя ее опровержения на ответчика. Несоблюдение этого правила судом может рассматриваться как существенное нарушение норм процессуального права. Именно на это обратил внимание Московский городской суд, отменяя в апелляционном порядке решение районного суда, которым истцу было отказано в иске на том основании, что факт некачественно оказанных медицинских услуг установлен не был. Апелляционная инстанция указала, что, признавая доказанным надлежащее исполнение ответчиком своих обязательств по договору (об оказании услуг пластической хирургии) даже в условиях неполноты доказательственной базы, суд неправильно распределил бремя доказывания обстоятельств исполнения ответчиком своих обязательств по договору и существенно нарушил

1 URL: https://t.me/minzdravbelarus/2773.

нормы процессуального права - в ущерб интересам истца2.

В развитие данного подхода3 можно предложить, со ссылкой на опыт судов Италии, использовать в качестве критерия качества медицинской услуги ее результативность - применительно к несложным медицинским вмешательствам. Недостижение обычного для соответствующей процедуры положительного результата может давать презумпцию (опровержимую) недостатков медицинской услуги. В судебной практике встречается масса примеров, когда претензии пациента связаны с необходимостью неоднократного выполнения одних и тех же медицинских процедур, оказавшихся неэффективными. И далеко не во всех подобных случаях сомнения в качестве лечения толкуются в пользу пациента. Показательным является дело по иску А. к ГБУЗ «Самарская областная клиническая офтальмологическая больница».

А. обратился с иском к офтальмологической больнице. В обоснование требований указал, что в период с декабря 2015 г. по апрель

2016 г. ответчик оказывал истцу медицинскую помощь. Исходя из полученных от ответчика консультаций о прогрессировании ухудшения зрения, А. согласился на хирургическое вмешательство, при этом рассчитывая на благоприятный прогноз ответчика на начальном этапе лечения. Однако выполненная ответчиком операция не привела к улучшению зрения. Истец обратился за консультацией к специалистам в другие медицинские учреждения, которые зафиксировали недостатки оказанной ответчиком медицинской помощи. Позднее, в ноябре

2017 г., в другой офтальмологической больнице истцу была проведена успешная операция. На устранение недостатков выполненной ответчиком были понесены затраты в размере 25 268 руб. Кроме того, по вине ответчика истец утратил заработок в сумме 92 953 руб. Истец требовать возместить вышеуказанные убытки и выплатить компенсацию морального вреда.

2 Апелляционное определение Московского городского суда от 22.07.2019 г. по делу № 33-33830/2019. URL: https://mos-gorsud.ru/mgs/services/cases/appeal-civil/details/ d6acdea2-3cac-4d10-a089-e9f1aadb6274.

3 О переносе бремени доказывания надлежащего качества медицинской услуги на исполнителя (ответчика).

При рассмотрении дела установлено, что 23 декабря 2015 г. истцу проведена первая операция - циркляж. В связи с неполным прилеганием сетчатки, 25 декабря 2015 г. выполнена вторая операция - репозиция циркляжа, но состояние сетчатки осталось без изменения. 29 декабря 2015 г. проведена еще одна операция, достигнут положительный результат -острота зрения правого глаза повысилась до 0,01. В последующем истец проходил лечение в других медицинских учреждениях, острота зрения увеличена до 0,3.

Решением суда первой инстанции в иске отказано со ссылкой на заключение медицинских экспертов, подтвердивших правильность поставленного истцу диагноза и выполненных операций. Судами апелляционной и кассационной инстанций решение оставлено без изменения (определение Шестого кассационного СОЮ от 19.11.2019 № 88-570/290 по делу № 21/2019).

В зарубежной доктрине стандарт лечения устанавливается на уровне знаний и опыта среднего врача (average doctor) - его возможных действий при сходных медицинских обстоятельствах.

Верховный Суд Австрии в одном из решений указал: «Врач нарушает свою обязанность по осуществлению заботы о пациенте, если поступает вопреки положениям медицинской науки и практики либо пренебрегает обычной осторожностью добросовестного среднего врача в подобных обстоятельствах (ст. 1299 Гражданского уложения Австрии, ABGB). Однако он не считается поступившим неправильно, если метод медицинского вмешательства, который он избрал, соответствовал практике авторитетных специалистов в данной области медицины, даже если другие специалисты избрали бы иной вариант лечения. В последнем случае врач обязан принять необходимые меры безопасности, чтобы предотвратить известные медицинской науке риски подобного вмешательства» (OGH Jan. 25, 1994, docket № 1. Ob 532/94, 67 SZ № 9) [19, p. 17].

В соответствии со статьей 762 Обязательственно-правового закона Эстонии, медицинская услуга должна соответствовать, как минимум, общему уровню медицинской науки (на момент исполнения договора) и оказываться с прилежанием, обычно ожидаемым от лиц, ока-

зывающих подобные услуги. Общий уровень медицинской науки подразумевает такие методы лечения, которые настолько распространены, что их рассматривают при обучении или повышении квалификации врачей. При оценке правильности лечения необходимо ответить на вопрос, действовал ли лечащий врач, как минимум, так же качественно, как образованный и опытный врач той же специальности. Термин «образованный врач» вовсе не означает, что общий уровень медицинской науки приравнивается к уровню профессора университета или ведущего специалиста в своей области.

Критерий общего уровня медицинской науки был применен в известном в Эстонии деле, связанном со смертью младенца во время родов. Вопрос заключался в том, было ли показано беременной женщине с сильной степенью ожирения и сахарным диабетом кесарево сечение. Истцы (супруги) полагали, что ответчик (больница) допустил ошибку, приняв решение о ведении родов естественным путем. Ответчик в отзыве на иск указал, что обязательных показаний к операции не было и лишь в 25 % подобных случаев родоразрешение производилось путем кесарева сечения. Суд первой инстанции удовлетворил иск супругов о взыскании компенсации морального вреда. Однако Таллиннский окружной суд пересмотрел решение и отказал в иске, полагая, что необходимость проведения кесарева сечения не была доказана, равно как и связь между выбором естественныхродов и смертью младенца1.

Аналогичный подход к стандарту лечения распространен и в странах общего права. В частности, в Великобритании судьи при оценке действий врача на предмет небрежности руководствуются тестом Болэма (Bolam test). Поведение врача должно быть не ниже того уровня мастерства, которым обладает средний специалист аналогичного профиля2. Кроме того, не-

См.: решение Таллиннского окружного суда от 31.05.2019 по гражданскому делу № 2-17-19443. URL: https: //www.riigiteataj a. ee/kohtulahendid/detailid.html?id=24 9954349.

2 В деле Bolam v. Friern Hospital Management Committee (1957) председательствующий судья McNair обратился к присяжным со следующим наставлением: «Критерием небрежности выступает стандарт поведения обычного профессионала в своей области ( "ordinary skilled man "). Это не означает, что речь идет о высочайшем уровне мастерства, достаточно средних способностей». URL:

брежность в действиях врача отсутствует, если он действует в соответствии с практикой, одобренной какой-либо авторитетной медицинской ассоциацией, даже если другая медицинская ассоциации придерживается иного подхода. Этот подход неоднократно воспроизводился палатой лордов при разрешении споров между пациентами и медицинскими организациями: Maynard v. West Midlands Area Health Authority (1985)1, Sidaway v. Board of Governors of the Bethlem Royal Hospital (1985)2.

Многие зарубежные аналитики отмечают в качестве недостатка зависимость выводов суда (относительно правильности лечения) от экспертного мнения. Судебное разбирательство по спору о медицинской небрежности часто превращается в «битву» экспертов. Это особенно характерно для стран общего права, процессуальное законодательство которых позволяет каждой из сторон пригласить собственного эксперта для дачи показаний (expert witnesses)2. Для стран континентального права, включая Россию и Республику Беларусь, проблема «конкуренции» экспертных мнений стоит не так остро, однако назначение по делу нескольких судебно-медицинских экспертиз, в том числе нескольких повторных, уже не является редкостью. Сама по себе стандартизация медицинских услуг не решает проблему доступности экспертных заключений для восприятия лицами без специальных медицинских познаний. 2.2. Вред здоровью: доказывание v. презюмирование Для понимания того, в чем может проявляться такой вред, интерес представляет сравнительный анализ понятий «здоровье» и «заболевание», содержащихся в Законе РФ о здравоохранении (ст. 2) и Законе Республики Беларусь о здравоохранении (ст. 1). Несмотря на различную степень конкретизации этих понятий, можно сделать вывод, что, в свете и российского и белорусского законов, под вредом, причиненным здоровью пациента в результате ненадлежащего оказания медицинской помо-

https://en.wikipedia.org/wiki/Bolam_v_Friern_Hospital_Mana gement_Committee.

1 URL: https://en.wikipedia.org/wiki/Maynard_v_West_Mid-lands_Regional_HA.

2 URL: https://en.wikipedia.org/wiki/Sidaway_v_Board_of_ Governors_ of_the_Bethlem_Royal_Hospital.

3 Подробнее о доказательственном значении показаний экспертов см. [23, pp. 163-165].

щи, следует понимать возникновение у него заболевания (например, инфицирование вирусной инфекцией), расстройство функций органов и систем организма, увечье или иное повреждение здоровья.

Заболевание или иное повреждение здоровья, произошедшее в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи, в плане доказывания является фактом, бесспорно свидетельствующим о причинении вреда. Однако, как следует из преамбулы Устава Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), здоровье - это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов. В практике нередки случаи, когда причинение вреда в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи неочевидно из-за отсутствия факта ухудшения физического состояния пациента. В частности, это касается широко распространенных медицинских услуг в области ортопедической стоматологии, пластической хирургии. Так, после совершения косметической операции ухудшения здоровья может не наступить, но полученный пациентом конечный результат оказывается для него неприемлемым, например, по причине сохранившегося косметического дефекта (недостижения ожидаемого эстетического результата). В связи с этим возникает резонный вопрос: в чем состоит вред, причиненный здоровью потерпевшего, по смыслу статьи 1085 ГК РФ и статьи 933 ГК Республики Беларусь? Обратимся к примеру из практики.

Районный суд г. Москвы, отказывая истцу Б. (заказчик по договору об оказании услуг пластической хирургии) в иске к медицинской организации о возмещении ущерба и компенсации морального вреда, обосновал свою позицию тем, что проведенная косметическая операция не привела к ухудшению состояния здоровья пациента и не может рассматриваться как причинение вреда здоровью. Суд апелляционной инстанции с этим не согласился, указав на то, что экспертами был выявлен ряд нарушений при ведении медицинской документации (отсутствует протокол операции, неправильно оформлен фотографический материал), которые в последующем не позволили экспертам дать четкий ответ относительно наличия или отсутствия дефектов при проведении операции липосакции. Сомнения в части выводов экспертов суд первой

инстанции ошибочно истолковал в ущерб интересам истца Б. Между тем именно ответчик обязан был доказать надлежащее исполнение договора перед пациентом (потребителем). Решение суда первой инстанции было отменено, иск Б. удовлетворен1.

Данное решение и принятое по нему апелляционное определение Московского городского суда демонстрируют, что ключевым моментом в таких случаях является правильное установление основания возникновения субъективного права, подлежащего защите, и юридической природы спорных правоотношений, в рамках которых это право возникает.

Медицинская помощь, в какой бы форме она ни осуществлялась, в любом случае касается здоровья человека. Это следует из статьи 1 Закона Республики Беларусь о здравоохранении, согласно которой под медицинской помощью понимается комплекс медицинских услуг, направленных на сохранение, укрепление и восстановление здоровья пациента, изменение и поддержание эстетического вида пациента, включающих медицинскую профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию и протезирование, осуществляемый медицинскими работниками.

Жизнь и здоровье как нематериальные блага, имеющие абсолютный характер (ст. 151 ГК Республики Беларусь), защищаются законом против неопределенного круга лиц. С этой целью установлена общая и безусловная обязанность каждого лица воздерживаться от нарушения субъективного права управомоченного субъекта. Поэтому причинение вреда жизни и здоровью, как и нарушение любого субъективного права, имеющего абсолютный характер, является самостоятельным основанием возникновения гражданских прав и обязанностей.

Субъективное право, которое нарушается в результате ненадлежащего исполнения договора возмездного оказания медицинских услуг, отличается от права, возникшего вследствие причинения вреда. Прежде всего, данное отличие проводится по самому основанию возникновения субъективного права. Если право, возникшее вследствие причинения вреда, опирает-

1 Апелляционное определение Московского городского суда от 22.07.2019 по делу № 33-33830/2019. URL: https://mos-gorsud.ru/mgs/services/cases/appeal-civil/details/ d6acdea2-3cac-4d10-a089-e9f1aadb6274.

ся на общую и безусловную обязанность всех членов общества не причинять вреда другому лицу и обеспечивается только силой закона, то право, возникшее из договора, опирается на конкретную обязанность, добровольно принятую на себя конкретным лицом - стороной договора, и вследствие этого обеспечивается наряду с нормой закона также и этой обязанностью. Поэтому основанием ответственности стороны договора является именно неисполнение или ненадлежащее исполнение ею своей обязанности по договору.

И в случае внедоговорного причинения вреда жизни или здоровью, и в случае нарушения прав пациента как стороны договора оказания медицинских услуг, кроме возмещения имущественного вреда, потерпевший имеет право на компенсацию морального вреда. Бремя доказывания морального вреда, так же как и причиненного имущественного вреда, несет потерпевший.

То, что пациент в связи с причинением вреда его здоровью испытывает физические и нравственные страдания, не вызывает сомнений. В связи с этим в вопросе доказывания потерпевшим-пациентом морального вреда Верховный Суд РФ логично придерживается пониженного стандарта доказывания prima facie и исходит из того, что в случае причинения вреда здоровью потерпевший во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания. Факт причинения морального вреда пре-зюмируется, и установлению подлежит лишь размер компенсации2.

Жизнь и здоровье являются высшими и наиболее ценными благами не только для самого гражданина, но и для его родственников, членов семьи. Невосполнимой утратой, причиняющей нравственные страдания, является смерть близкого человека. Поэтому смерть лица в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи является основанием компенсации морального вреда членам его семьи и другим родственникам. Позиции высших судебных инстанций Беларуси и России в этом вопросе совпадают. Согласно норме постановления Пленума Верховного Суда Российской

2 См.: абз. 2 п. 32 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» // Бюл. Верхов. Суда РФ. 2010. № 3.

Федерации от 20 декабря 1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников (абз. 2 п. 2). В соответствии с постановлением Пленума Верховного Суда Республики Беларусь от 28 сентября 2000 г. № 7 «О практике применения судами законодательства, регулирующего компенсацию морального вреда» в случае смерти потерпевшего размер компенсации морального вреда лицам, имеющим право на его возмещение, определяется в зависимости от степени родства с погибшим, от нахождения на иждивении, характера взаимоотношений с ним, других конкретных обстоятельств, имеющих значение для оценки степени нравственных переживаний (п. 16).

Если факт смерти лица в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи бесспорно признается судами в качестве основания для компенсации морального вреда членам его семьи и другим близким родственникам, то в случае причинения вреда здоровью пациента вопрос о выплате компенсации морального вреда его близким является дискуссионным. В связи с этим интерес представляет дело, рассмотренное одним из районных судов Беларуси по иску супругов З. и К. к учреждению здравоохранения «Центральная районная больница» (далее - УЗ «ЦРБ») о взыскании денежной компенсации морального вреда.

В данном деле было установлено ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей работниками УЗ «ЦРБ» в отношении З. и новорожденного И., выразившееся в несвоевременном оказании помощи З. по родовспоможению. Операция кесарева сечения З. была выполнена несвоевременно и при неблагоприятных для исхода операции условиях, что привело к внутриутробной гипоксии плода, асфиксии ребенка и необратимым изменениям в головном мозге. В результате ребенок стал инвалидом с 4-й степенью утраты здоровья с диагнозом «ДЦП, спастический тетрапарез 3-й степени тяжести, судорожный синдром, задержка психомоторного развития».

В ходе судебного разбирательства было установлено, что вследствие имеющихся нарушений в действиях врачей УЗ «ЦРБ», оказывавших медицинскую помощь З. и новорожден-

ному И., истцу З. и ее новорожденному сыну И. были причинены физические страдания, истцам З. и К. были причинены нравственные страдания, выраженные в беспокойстве за дальнейшее состояние здоровья их сына И., необходимости постоянно обращаться за оказанием медицинской помощи сыну И. Удовлетворяя требования истцов о компенсации морального вреда, суд мотивировал свое решение тем, что для истцов - супругов З. и К. их сын И. - первый ребенок и поставленный ему диагноз «ДЦП, спастический тетрапарез 3-й степени тяжести, судорожный синдром, задержка психомоторного развития» (инвалидность с 4-й степенью утраты здоровья) стал тяжелым ударом. Учитывая состояние ребенка -сына И., истец К. был вынужден уволиться из органов внутренних дел Республики Беларусь для осуществления ухода за ребенком, который необходим в круглосуточном режиме, поскольку ребенок самостоятельно не ходит, не сидит, не может разговаривать, с ним ежедневно требуется проводить физические занятия, следить за своевременностью приема назначенных лекарств1.

Для того чтобы понять мотивы, послужившие основанием для удовлетворения требований о компенсации морального вреда в данном деле, необходим более глубокий анализ того, какие субъективные права З. и К. были нарушены в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи их сыну.

Очевидно, что причинение вреда здоровью в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи не только причиняет физические и нравственные страдания самому потерпевшему, но также вызывает нравственные переживания у его близких. Однако с учетом части 1 статьи 152 ГК Республики Беларусь для компенсации морального вреда необходимо не только доказать факт физических или нравственных страданий лица, но и установить, какие его личные неимущественные права или нематериальные блага оказались нарушенными. Другими словами, для возможности удовлетворения требования о компенсации морального вреда физические или нравственные страдания лица должны объективизироваться в наруше-

1 Решение №го районного суда от 18.02.2019 // ЭТАЛОН. Законодательство Республики Беларусь / Нац. центр правовой информ. Респ. Беларусь. Минск, 2021.

нии его субъективных прав либо в посягательстве на принадлежащие ему нематериальные блага.

В пункте 1 статьи 151 ГК содержится примерный перечень личных неимущественных прав и нематериальных благ, нарушение которых является основанием для требования о компенсации морального вреда. К ним также относятся иные права неимущественного характера, гарантированные Конституцией Республики Беларусь и предусмотренные международными обязательствами государства (ч. 3 ст. 21 Конституции Республики Беларусь).

Статьей 17 Международного пакта о гражданских и политических правах гарантировано право человека на защиту от незаконного вмешательства в его личную и семейную жизнь. С учетом статьи 59 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье семейная жизнь охватывает существующие семейные связи между супругами, родителями и детьми, между другими родственниками. При этом в силу части 1 статьи 32 Конституции Республики Беларусь брак, семья, материнство, отцовство и детство находятся под защитой государства, а согласно части 1 статьи 45 Конституции Республики Беларусь гражданам Республики Беларусь гарантируется право на охрану здоровья. В свете указанных конституционных норм право человека на здоровые семейные и родственные связи не вызывает сомнений. Следовательно, причинение вреда здоровью потерпевшего в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи не только является посягательством на его нематериальное благо, но также нарушает право его родственников на здоровые семейные и родственные связи.

Районный суд, удовлетворяя требования З. и К. о компенсации морального вреда, подтвердил, что ненадлежащим оказанием медицинской помощи не только был причинен вред здоровью их сына И., но также были причинены нравственные страдания его родителям З. и К., нарушены их права на здоровые семейные связи.

В связи с возможностью заявления требования о компенсации морального вреда не только самим потерпевшим, но и его родственниками при доказывании такого вреда необходимо учитывать следующее. Если при доказывании морального вреда потерпевшим справед-

ливым является применение презюмируемого стандарта prima facie, то доказывание причиненного морального вреда родственниками потерпевшего должно опираться на другие стандарты. Очевидно, что вероятность причинения морального вреда этим лицам ниже, нежели самому потерпевшему, и зависит от того, какой тяжести вред причинен потерпевшему, какова степень их родства с потерпевшим, характер взаимоотношений и другие обстоятельства, влияющие на оценку судом нравственных переживаний истца. В связи с этим в данном случае должен использоваться повышенный (по сравнению с доказыванием причинения морального вреда потерпевшему) стандарт доказывания и от этих лиц требуются гораздо большие усилия в доказывании факта причинения морального вреда и обоснования того, в чем выражаются причиненные им нравственные страдания.

2.3. Стандарт доказывания причинной связи. Решение проблемы неочевидной причинной связи в зарубежном праве В течение многих лет российские суды вслед за доктриной признавали юридически значимой исключительно прямую причинную связь между дефектами лечения и ухудшением состояния здоровья пациента1, что существенно затрудняло пациентам получение компенсации в судебном порядке. Однако со временем этот подход претерпел изменения.

Во-первых, суды перестали воспринимать вывод судебно-медицинских экспертов о наличии опосредованной (косвенной) связи между дефектами медицинской помощи и ухудшением состояния больного в качестве безусловного препятствия для удовлетворения иска. Некоторыми судьями косвенная связь ассоциируется лишь с меньшей степенью вины - в сравнении с прямой причинной связью.

1 См., например: определение Верховного Суда РФ от 18.03.2011 № 78-В10-47 по делу М. v. ГОУ «Санкт-Петербургская медицинская академия». Судебная коллегия согласилась с выводами нижестоящих судов об отсутствии оснований для взыскания с ответчика расходов на погребение и компенсации морального вреда, поскольку в ходе судебного разбирательства не была установлена прямая причинная связь между допущенными ошибками в диагностике / лечении и наступившей впоследствии смертью пациента, приходившегося истице супругом. URL: http://sudbiblioteka.ru/vs/text_big3/verhsud_big_48797.htm.

Г. обратилась с иском к межрайонной больнице о компенсации морального вреда в связи со смертью матери вследствие некачественного лечения. Суд первой инстанции в иске отказал, сославшись на заключение судебно-медицинской экспертизы об отсутствии прямой причинной связи между дефектами диагностики и летальным исходом.

Апелляционным судом решение отменено, иск Г. удовлетворен. Судебная коллегия пришла к выводу, что материалы дела свидетельствуют о наличии опосредованной (косвенной) причинной связи между дефектами диагностики и смертью пациента. Как прямая причинно-следственная связь, так и косвенная, по мнению коллегии, свидетельствуют о вине ответчика, различия заключаются лишь в степени

вины1.

Во-вторых, презумпция вины причинителя вреда в контексте медицинских споров стала трактоваться судами как обязанность ответчика доказать невозможность благоприятного исхода даже при условии своевременной диагностики и правильного лечения. Иными словами, при подтверждении факта нарушения врачом медицинских стандартов2 истец (пациент, его родственники) уже не обязан доказывать причинную связь с неблагоприятным исходом. Для удовлетворения иска о компенсации морального вреда достаточно доказать лишь факт врачебной ошибки3. При этом характер медицинской ошибки (грубая или незначительная) не имеет значения.

1 См.: апелляционное определение Красноярского краевого суда от 16.12.2019 № 33-17381/2019. URL: https://krae-voykrk.sudrf.ru/modules.php?name=sud_delo&srv_num=1&n ame_op=doc&number=9662888&delo_id=5&new=5&text_n umber=1.

2 Стандартов в широком смысле, включая порядки оказания медицинской помощи, клинические рекомендации и проч.

3 В то же время подход российских судов к рассмотрению требований пациентов (их родственников) о возмещении утраченного заработка или расходов на лечение, равно как

и требований о выплате содержания в связи с потерей кормильца, не изменился. Наличие прямой причинной связи между дефектами лечения и неблагоприятным исходом все еще рассматривается судами в качестве обязательной предпосылки удовлетворения иска. См., например: определение Первого кассационного СОЮ от 03.06.2020 № 88-6831/2020 по делу № 2-553/2019 (в иске о выплате содержания по случаю потери кормильца отказано со ссылкой на наличие лишь косвенной связи между дефектами лечения и смертью пациента, а также на тяжелое исходное состояние больного).

Примером может служить определение Верховного Суда РФ от 18.02.2019 № 71-КГ18-12 (Фролов V. ГБУЗ «Гусевская ЦРБ»). Суды отказали истцу, супруга которого погибла в ходе лечения, в иске о компенсации, следуя традиционному подходу, согласно которому отсутствие прямой причинной связи между дефектами лечения и смертью пациента исключает ответственность медицинской организации. Судебная коллегия Верховного Суда РФ не согласилась с этим выводом и направила дело на новое апелляционное рассмотрение, отметив, что неправильное лечение может причинять моральные страдания не только самому пациенту, но и его близким, которые наблюдают за процессом лечения. Кроме того, по мнению коллегии, суды необоснованно возложили на истца бремя доказывания обстоятельств, касающихся некачественного оказания медицинской помощи его супруге и причинно-следственной связи между дефектами медицинской помощи и наступившей смертью Ф. Е., в то время как больницей не было представлено доказательств, подтверждающих отсутствие вины4. В последующем данный пример был включен в Обзор практики Верховного Суда РФ № 2 за 2019 г. (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 17.07.2019).

В целом можно констатировать более лояльное в последние годы отношение российских судов к пациентам при рассмотрении споров с медицинскими организациями, что выражается в снижении стандарта доказывания причинной связи для истца. Однако в условиях отсутствия в законодательстве норм о перераспределении бремени доказывания, равно как и соответствующих разработок в доктрине, в качестве временного решения проблемы защиты прав пациентов избрана тактика компромиссных решений: удовлетворяя иски пациентов (их родственников) о компенсации морального вреда, судьи столь же уверенно отказывают в

4 С аналогичной формулировкой о неверном распределении бремени доказывания были отменены еще ряд судебных актов. См.: определения Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ: от 02.09.2019 № 48-КГ19-9. URL: https://base.garant.ru/72718090; от 28.10.2019 № 78-КГ19-42. URL: https://legalacts.ru/sud/opredelenie-sudebnoi-kollegii-po-grazhdanskim-delam-verkhovnogo-suda-rossiiskoi-federatsii-ot-28102019-n-78-kg19-42/; от 28.10.2019 № 32-КГ19-26. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/ doc/72976644/.

исках о возмещении утраченного заработка, расходов на лечение, содержания по случаю потери кормильца под предлогом отсутствия прямой причинной связи.

Колебания в судебной практике даже стимулировали соответствующую дискуссию в литературе по судебной медицине: является ли юридически значимой (в медицинских спорах) косвенная связь, следует ли судебно-медицинскому эксперту в своем заключении делать вывод о наличии подобной связи?1 Преобладающим все же остается мнение о необходимости для эксперта сделать вывод о наличии / отсутствии прямой причинной связи [14, с. 8-9]. Однако по факту в значительном числе случаев судебно-медицинские эксперты воздерживаются от каких-либо определенных выводов по вопросу о наличии причинной связи между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом, не будучи уверенными в том, как эти выводы будут истолкованы судом.

Тенденции, присутствующие в российской судебной практике и состоящие в том, что при подтверждении факта нарушения врачом медицинских стандартов истец (пациент, его родственники) не обязан доказывать причинную связь с неблагоприятным исходом, имеют место и в практике судов Республики Беларусь. С учетом того, что судьи как практики ориентированы на простые и ясные решения, для них такой подход является абсолютно справедливым в тех случаях, когда юридически значимая причинная связь между действиями медицинского работника и наступившим вредом очевидна. В таких случаях задача установления причинной связи решается посредством доказывания фактов противоправности поведения медицинского работника и наступившего вреда.

В то же время необходимо учитывать два обстоятельства, непосредственно влияющих на возможность установления причинной связи через доказывание факта противоправности действий (бездействия) медицинского работника и наличия вреда жизни или здоровью паци-

1 Амплитуда мнений по данному вопросу велика: от полного отрицания юридического значения косвенной связи до рекомендаций в адрес судебно-медицинских экспертов указывать в заключении любые признаки «косвенной причинной связи» между недостатками лечения и неблагоприятным исходом. Подробнее см. [13, с. 35-37; 2, с. 47-49].

ента. Во-первых, данный подход применим только в случаях очевидной причинности. В сложных медицинских случаях, заставляющих задуматься об альтернативных причинах неблагоприятных изменений в здоровье пациента, возникает потребность в доктринальном инструментарии, обосновывающем выбор в пользу одной из возможных причин (версий). Во-вторых, даже в условиях кажущейся очевидности установление причинной связи посредством доказывания противоправности поведения медицинского работника и наступившего вреда требуют четкой квалификации действия медицинского работника как возможной причины вреда здоровью. В связи с этим интерес представляет дело, рассмотренное одним из районных судов Беларуси, по иску С. к УЗ «ГКБСМП».

В ходе судебного разбирательства было установлено, что 22.11.2016 г. С. (истица) поступила в УЗ «ГКБСМП» (ответчик) с диагнозом «острый аппендицит», 23.11.2016 г. ей была проведена операция - аппендэктомия под эндотрахеальным наркозом, в ходе которой возникло осложнение интубации трахеи - неполный (слизисто-подслизистого слоя) разрыв задней мембранозной (лишенной хрящевой основы) стенки трахеи, не проникающий в грудную полость и средостение, в связи с чем 24.11.2016 г. истица была переведена для дальнейшего стационарного лечения в УЗ «ОКБ» с диагнозом «повреждение (неполный разрыв) средней трети мембранозной части трахеи; осложнение основного заболевания: двусторонняя пневмония (воспаление легких), ДН-1 (дыхательная недостаточность)», где проходила лечение до 13.12.2016 г.

В заключении экспертизы отмечено, что лечение в УЗ «ГКБСМП» по основному заболеванию было проведено в полном соответствии с правильно установленным диагнозом и клиническими протоколами. При появлении в ходе лечения жалоб на периодическую тошноту, рвоту с примесью крови, боль в горле было проведено необходимое обследование для своевременного установления правильного диагноза осложнения основного заболевания, возникшего в ходе проведения оперативного вмешательства под эндотрахеальным наркозом, - «повреждение задней стенки с/з трахеи». По мнению эксперта, данное травматическое осложнение

могло возникнуть как при введении эндотрахе-альной трубки, так и в течение всего периода интубации. Потенциальными повреждающими орудиями в данной конкретной ситуации могли быть конец эндотрахеальной трубки с острым скосом, внутриманжеточное давление, которое должно было быть достаточно высоким для предупреждения аспирации, а также воздушная струя аппарата ИВЛ.

Поскольку методика проведения интубации трахеи не предусматривает повреждения ее стенки, судебно-медицинская экспертная комиссия усмотрела нарушения (неполное выполнение) своей должностной инструкции врачом - анестезиологом-реаниматологом отделения анестезиологии и реанимации УЗ «ГКБСМП» Б. при оказании медицинской помощи С., состоящие в данном случае в прямой причинной связи с наступившими последствиями в виде повреждения трахеи. На основании этого суд пришел к выводу, что трахея С. была повреждена в результате некачественного выполнения интубации врачом - анестезиологом-реаниматологом УЗ «ГКБСМП» Б., и удовлетворил требования С. о возмещении материального и морального вреда1.

Для зарубежного права, с одной стороны, характерны достаточно жесткие критерии юридически значимой причинной связи (but for test, conditio sine qua non, proximate cause)2, общий смысл которых в том, что соответствующая связь должна быть непосредственной и установлена с высокой степенью вероятности. С другой стороны, в доказательственном праве существуют многочисленные «льготы» для истцов-пациентов.

Как уже отмечалось выше, немецкие судьи оперируют понятием грубой ошибки в диагностике или лечении, что позволяет перенести бремя доказывания причинной связи на ответчика - врача или медицинскую организацию и тем самым выровнять процессуальные возможности сторон в части доказывания3.

Решение №го районного суда от 31.10.2018 г. // ЭТАЛОН. Законодательство Республики Беларусь / Нац. центр правовой информ. Респ. Беларусь. Минск, 2021.

2 Подробнее об указанных критериях и практике их применения судами см. [19].

3 Несмотря на то что подобная интервенция судов в процесс доказывания по медицинским спорам вызвала определенную критику (со ссылкой на де-факто строгую ответственность врачей), в целом эта система деликтной

В Гражданском уложении Австрии (ABGB) отсутствуют специальные нормы об ответственности исполнителя медицинских услуг за причиненный вред. Считается, что пациент должен убедить суд в том, что ухудшение состояния его здоровья вызвано ошибочными действиями или бездействием врача или медицинского персонала либо дефектами в организации лечебного процесса (медицинского оборудования, препаратов и др.). Пациенту достаточно подтвердить факт таких медицинских ошибок, которые обычно вызывают неблагоприятные последствия для здоровья (prima facie proof). Суды переносят бремя доказывания причинной связи на ответчика и в том случае, если установлено, что в сфере ответственности исполнителя медицинских услуг имели место такие нарушения, которые значительно увеличили вероятность неблагоприятного медицинского исхода. И хотя последнее обстоятельство должно быть доказано истцом, уже ответчик обязан опровергнуть это предположение, то есть доказать, что его ошибка не являлась фактической причиной наступления вреда.

В случае если вред мог быть вызван не только действиями ответчика, но и обстоятельствами, зависящими от пациента, например исходным тяжелым состоянием здоровья, представители австрийской доктрины предлагают в качестве решения - распределение вреда между этими причинами, т. е. фактически частичное возмещение вреда пациенту. В подобных делах было бы несправедливым оставлять риск лишь на одной из сторон4. Практика свидетельствует о том, что австрийские суды в большинстве своем разделяют это мнение и используют пропорциональный подход (proportional approach) при разрешении сложных медицинских дел5.

Компаративистские исследования в области права и развитие международных связей

ответственности рассматривается как практичная, позво-

ляющая обеспечить справедливую защиту большинства пострадавших пациентов. В качестве ее модернизации рассматривается лишь вариант перехода к пропорциональному возмещению в спорных случаях, при неочевидной причинной связи.

4 При расчете суммы возмещения предлагается исходить из соотношения соответствующих вероятностей, при условии, что со стороны ответчика имело место достаточно серьезное нарушение с учетом обстоятельств конкретного дела. Подробнее см. [19, pp. 14-16].

5 См.: OGH Nov. 9, 1989, docket № 7, Ob 648/89, 112 JBI 1990. 524 (1990); OGH Nov. 7, 1995, docket № 4, Ob. 54/95, 68 SZ № 207.

приводят к тому, что «про-потребительские» настроения и идеи максимальной защиты прав пациентов, зародившиеся сначала в Европе, постепенно проникают в правовые системы других государств.

В КНР, в отсутствие специальных норм о доказывании причинной связи, считается, что бремя доказывания данного обстоятельства лежит на истце. В современной китайской доктрине наибольшей популярностью пользуется теория адекватной причинности, точнее ее комбинация с известной немецкому праву доктриной conditio sine qua non: «...Причинная связь имеет место, если на основе имеющихся знаний и опыта обычный гражданин согласен с тем, что аналогичные действия приводят к наступлению вреда при сходных обстоятельствах». Это позволило уйти от прежней практики, при которой в качестве основания для взыскания возмещения рассматривались лишь такие ошибки врача, которые с неизбежностью влекли ухудшение состояния здоровья пациента [24, pp. 10-11].

В ситуациях, когда невозможно с достоверностью выделить одну из конкурирующих причин в качестве основной, некоторые китайские судьи прибегают к доктрине утраты шанса на выздоровление1.

В 2018 г. в деле Fei CHEN, Guojun LI v. Second Affiliated Hosp. of Nanhua University суд пришел к выводу, что ответчик ненадлежащим образом вел медицинские записи, что впоследствии привело к неправильной тактике лечения и снизило шансы пациента на выздоровление. Учитывая тяжелое состояние пациента (в момент госпитализации), суд пришел к выводу об ответственности медицинской организации в пределах 40% [15, pp. 147-148].

В Японии суды при разрешении медицинских споров изначально придерживались правила о доказывании причинной связи с высокой степенью вероятности ("high degree of probability"), сформулированного Верховным Судом Японии в деле о травме, полученной в ходе поясничной пункции (1974)2. Однако впоследствии этот высокий стандарт доказывания был снижен за счет применения некоторых доказа-

1 Хотя она и не получила всеобщего распространения и не была рекомендована Верховным Судом КНР.

2 Judgment of Supreme Court. Oct. 24, 1975. MINSHU 1417, 792 HANREI JIHO 3.

тельственных презумпций (например, res ipsa loquitur) и доктрины утраты шанса, которая оправдывала частичную компенсацию при неочевидности последствий врачебной ошибки. В 2000 г. Верховный Суд Японии в одном из постановлений фактически одобрил применение доктрины утраты шанса применительно к случаям смерти пациента, указав, что для возложения ответственности на врача достаточно доказать, что в случае правильного лечения пациент имел бы определенные шансы на выздоровление, даже не обязательно с высокой долей вероятности. Чуть позже Верховный Суд Японии распространил это правило и на случаи, когда в ходе лечения пациент получил инвалидность [20, pp. 93-94].

Сравнительный анализ практики по медицинским спорам свидетельствует о том, что российским и белорусским судам присущ тот же подход, который применяется в зарубежных правовых системах. Специфика медицинских споров диктует необходимость отступления от классической схемы, где именно истец несет основное бремя доказывания. За счет разного рода презумпций, снижения стандарта доказывания отдельных юридически значимых обстоятельств и даже интервенции3 суда в процесс поиска доказательств обеспечивается выравнивание по факту процессуального возможностей истца (пациента) и ответчика (исполнителя медицинских услуг).

Претензии могут быть адресованы лишь правовой доктрине России и Республики Беларусь, которая не успевает за этими изменениями в практике по медицинским спорам и не предлагает какого-либо концептуального объяснения касательно многочисленных отступлений от классической формулы доказывания4, сделанных в пользу пациента. Не удивительно и то, что в отсутствие четкой теории судебная практика по данной категории дел не обладает достаточной степенью последовательности и предсказуемости.

3 Имеется в виду смена позиции судьи - от пассивного наблюдения за происходящим в зале судебного заседания к активному поиску доказательств, обязательной проверке доводов и доказательств, представленных ответчиком (исполнителем медицинских услуг).

4 Ei incumbit probatio qui dicit, non qui negat; negantis nulla probatio est - «доказывание лежит на том, кто утверждает, а не на том, кто отрицает, на отрицающем нет обязанности доказывать» (лат.).

Заключение

Пробелы и недостатки правового регулирования общественных отношений познаются только в процессе правоприменения. Существующая судебная практика по спорам о возмещении вреда, причиненного при оказании медицинской помощи, наглядно демонстрирует необходимость переосмысления традиционных подходов к регламентации деликтных правоотношений и формирования специального правового режима для отношений, складывающихся в связи с причинением вреда пациенту.

Уже ни у кого не вызывает сомнений, что право на компенсацию вреда при непрофессиональном медицинском вмешательстве является неотъемлемым компонентом конституционного права гражданина на охрану здоровья. Четкая регламентация в законодательстве как материальных вопросов квалификации субъективных прав пациента (его близких) и способов их защиты в случае причинения вреда при оказании медицинской помощи, так и процессуальных вопросов доказывания всех обстоятельств, имеющих значение для правильного разрешения дела, имеют важное практическое значение для реализации этого права.

В отсутствие специального правового регулирования в России и Беларуси вопросов ответственности исполнителя медицинских услуг за причинение вреда здоровью пациента именно доктрина должна предложить эффективные доказательственные приемы, позволяющие выровнять процессуальные возможности истца и ответчика.

Российские судьи и чуть в меньшей степени их белорусские коллеги, столкнувшись в 2000-е годы с ростом такого рода медицинских споров, сочувствуют пострадавшим пациентам и перераспределяют бремя доказывания в их пользу, требуя от медицинской организации представить доказательства правильности лечения, невозможности избежать осложнений. Текущая судебная практика свидетельствует и о снижении стандарта доказывания причинной связи. Вместе с тем мотивировки судебных решений по данной категории далеко не идеальны с точки зрения соблюдения законов формальной логики, оценки доказательств, обоснования итоговых выводов. Распространившийся именно в медицинских спорах термин «косвен-

ная причинная связь»1 - наглядное тому подтверждение.

Многие государства - члены Евросоюза (Германия, Италия, Франция и др.), пережив пик дел о медицинской небрежности гораздо раньше России и Республики Беларусь, адаптировали свое законодательство и судебную практику с целью эффективного рассмотрения данных споров. Полагаем, что этот опыт - интервенции суда в процесс доказывания, использования различных доказательственных презумпций для переноса бремени доказывания на ответчика - может быть успешно использован в России и Беларуси. В перспективе соответствующие нормы о перераспределении бремени доказывания хотелось бы видеть в гражданских кодексах России и Республики Беларусь либо в законодательстве о здравоохранении.

Требуют осмысления используемые в зарубежной доктрине подходы к установлению причинной связи в неочевидных медицинских случаях: пропорциональный (proportional approach) и утраты шанса (Loss of chance). Возможно, что для решения данной проблемы потребуются совместные усилия представителей науки гражданского права, гражданского процесса и судебной медицины. Вместе с тем уже сегодня можно ориентировать суды, рассматривающие гражданские споры о медицинской небрежности, на пониженный стандарт доказывания причинной связи - преобладающей вероятности (preponderance of the evidence). Суды должны научиться работать с вероятностными выводами медицинских экспертов. В свою очередь, экспертам можно рекомендовать даже в спорных ситуациях указывать в заключении наиболее вероятную, с точки зрения медицинской науки, статистики и личного практического опыта, причину неблагоприятного исхода.

Библиографический список

1. Баринов С. А. Споры о возмещении вреда, причиненного ненадлежащим врачеванием: необходимость дополнительной законодательной регламентации // Современное право. 2013. № 6. С. 125-128.

2. Божченко А. П. Проблемы и недостатки экспертного установления причинной связи. Медицинское право. 2020. № 4. С. 44-49.

1 Крайне спорный с точки зрения цивилистической науки [6, с. 50-58].

3. Габай П. Г. Договор на лечение или излечение пациента? // Медицинское право. 2015. № 1. С. 16-23.

4. Идрисов Х. В. Юридическая ответственность медицинских организаций за вред, причиненный жизни или здоровью гражданина // Рос. юрид. журнал. 2019. № 4. С. 121-132.

5. Козьминых Е. Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Российская юстиция. 2001. № 2. С. 32-34.

6. Кофман В. И. Границы юридически значимого причинения // Правоведение. 1960. № 3.

7. Кратенко М. В., Луйк О.-Ю. Возмещение вреда, причиненного вследствие ненадлежащего медицинского вмешательства: сравнительный анализ опыта РФ и Эстонии // Закон. 2020. № 7. С. 68-83.

8. Мороз В. П. Условия возмещения вреда пациенту, причиненного в результате медицинского вмешательства // Здравоохранение. 2019. № 4. С. 53-60.

9. Рабец А. М., Еремин Г. Б., Мохов Д. Е., Серёгина И. Ф., Маймулов В. Г. Права потребителей услуг в здравоохранении. М., 2010. 318 с.

10. Старчиков М. Ю. Противоправность как условие гражданско-правовой ответственности медицинской организации за вред, причиненный жизни (здоровью) пациентов: положения законодательства, комментарии и судебная практика. СПб.: Интропик Медиа, 2019. 196 с.

11. Шевченко А. С., Шевченко Г. Н. Де-ликтные обязательства в российском гражданском праве: учеб. пособие. М: Статут, 2013. 133 с.

12. Шепель Т. В. Соотношение договорной и деликтной ответственности медицинской организации перед пациентом // Вестник Томского государственного университета. Право. 2020. № 38. С.153-162.

13. Шиманская С. В. Причинно-следственная связь как условие гражданско-правовой ответственности при осуществлении медицинской деятельности // Медицинское право. 2010. № 4. С. 32-37.

14. Шмаров Л. А. Проблемы причинности в судебно-медицинских экспертизах по «врачебным делам» // Судебно-медицинская экспертиза. 2021. № 64 (1). С. 5-11. DOI: https://doi.org/ 10.17116/sudmed2021640115).

15. Beran Roy G., Rapozo Vera Lucia & Yang Manman. Loss of chance across different jurisdictions (the why and wherefore) // Peking University Law Journal. Vol. 8/2 (2020). Pp. 143-157. DOI: https://doi.org/10.1080/20517483.2020. 1857116).

16. Coggiola Nadia. Medical Liability in Italy // Journal de Droit de la Sante et de l'Assurance Maladie. 2019. Vol. 3. Pp. 45-53. DOI: https://doi.org/10.3917/jdsam.192.0045).

17. Ferreira Rui C. The Loss of Chance in Civil Law Countries: A Comparative and Critical Analysis' // Maastricht Journal of International and Comparative Law. 2013. Vol. 20/1. DOI: http://doi.org/10.1177/1023263X1302000104).

18. Goldberg. R. Medical Malpractice and Compensation in the UK. Chi.-Kent L. Rev. 87/1 (2012). Pp. 131-161.

19. Ken Oliphant, Richard W. Wright (eds.). Medical malpractice and compensation in global perspective. Walter de Gruyter GmbH. Berlin; Boston, 2013. 562 p.

20. Leflar R. B. The Law of Medical Misadventure in Japan // Chicago-Kent Law Review. 2012. Vol. z87. Pp. 79-110.

21. Nomper A., Sootak J. Meditsiiniöigus. Tallinn, 2007. 232 c.

22. Stauch M. S. Medical Malpractice and Compensation in Germany // Chi.-Kent L. Rev. Vol. 2011. 86/3. Pp. 1139-1168.

23. Timmerbeil S. The Role of Expert Witnesses in German and U.S. // Civil Litigation. Annual Survey of International & Comparative Law. 2003. Vol. 9/1. Art. 8. Pp. 163-187.

24. Yu Xiaowei. Causal uncertainty in Chinese medical malpractice law - when theories meet facts // Tsinghua China Law Review. 2016. Vol. 9/1. Pp. 3-41. URL: https://papers.ssrn.com/sol3/ papers.cfm?abstract_id=2826689).

References

1. Barinov S. A. Spory o vozmeshhenii vreda, prichinennogo nenadlezhashhim vrachevaniem: neobkhodimost ' dopolnitel 'noy zakonodatel 'noy reglamentatsii [Disputes over Compensation for Harm Caused by Improper Treatment: the Need for Additional Legal Regulation]. Sovremennoe pravo - Modern Law. 2013. Issue 6. Pp. 125-128. (In Russ.).

2. Bozhchenko A. P. Problemy i nedostatki ekspertnogo ustanovleniya prichinnoy svyazi [Issues and Shortcomings of Expert Determination of

KpameHKO M. B., Mopo3 B. n.

a Causal Relationship]. Meditsinskoe pravo - Medical Law. 2020. Issue 4. Pp. 44-49. (In Russ.).

3. Gabay P. G. Dogovor na lechenie ili izle-chenie patsienta? [A Contract of Treatment or a Contract for Recovery of the Patient?]. Meditsinskoe pravo - Medical Law. 2015. Issue 1. Pp. 1623. (In Russ.).

4. Idrisov Kh. V. Yuridicheskaya otvetstven-nost' meditsinskikh organizatsiy za vred, prichi-nennyy zhizni ili zdorov'yu grazhdanina [Legal Liability of Medical Organizations for Harm Caused to the Life or Health of a Citizen]. Ros-siyskiy yuridicheskiy zhurnal - Russian Juridical Journal. 2019. Issue 4. Pp. 121-132. (In Russ.).

5. Koz'minykh E. Obyazatel'stva vsledstvie prichineniya vreda zdorov'yu pri okazanii meditsinskikh uslug [Obligations Due to Causing Injury to a Patient's Health]. Rossiyskaya yustitsiya -Russian Justice. 2001. Issue 2. Pp. 32-34. (In Russ.).

6. Kofman V. I. Granitsy yuridicheski zhachi-mogo prichineniya [The Limits of Legal Causation]. Pravovedenie - Jurisprudence. 1960. Issue 3. Pp. 50-58. (In Russ.).

7. Kratenko M. V., Luik O.-J. Vozmeshhenie vreda, prichinennogo vsledstvie nenadlezhashhego meditsinskogo vmeshatel 'stva: sravnitel 'nyy analiz opyta Rossii i Estonii [Liability for Medical Malpractice: Comparative Analysis of the Legal Experience of the Russian Federation and Estonia]. Za-kon - Law. 2020. Issue 7. Pp. 68-83. (In Russ.).

8. Moroz V. P. Usloviya vozmeshheniya vreda patsientu, prichinennogo v rezul'tate meditsinskogo vmeshatel'stva [Conditions of Compensation for Harm Caused to a Patient as a Result of Medical Treatment]. Zdravookhranenie - Healthcare. 2019. Issue 4. Pp. 53-60. (In Russ.).

9. Rabets A. M., Eremin G. B., Mokhov D. E., Seregina I. F., Maymulov V. G. Prava potrebiteley uslug v zdravookhranenii [Consumer Healthcare Rights]. Moscow, 2010. 318 p. (In Russ.).

10. Starchikov M. Yu. Protivopravnost' kak uslovie grazhdansko-pravovoy otvetstvennosti me-ditsinskoy organizatsii za vred, prichinennyy zhizni (zdorov 'yu) patsientov: polozheniya zakonoda-tel'stva, kommentarii i sudebnaya praktika [Unlawfulness as a Condition of Civil Liability of Medical Organizations for Harm to Life (Health) of Patients: Legal Provisions, Commentary and Court Practice]. 2019. (In Russ.).

11. Shevchenko A. S., Shevchenko G. N. De-liktnye obyazatel'stva v rossiyskom grazhdanskom

prave: uchebnoe posobie [Tort Liability in Russian Civil Law: Textbook]. Moscow, 2013. 133 p. (In Russ.).

12. Shepel' T. V. Sootnoshenie dogovornoy i deliktnoy otvetstvennosti meditsinskoy organizatsii pered patsientom [Correlation of Contractual and Tortious Liability of a Healthcare Organization to a Patient]. Vestnik Tomskogo gosudarstvennogo universiteta. Pravo - Tomsk State University Journal of Law. 2020. Vol. 38. Pp. 153-162. (In Russ.).

13. Shimanskaya S. V. Prichinno-sledst-vennaya svyaz ' kak uslovie grazhdansko-pravovoy otvetstvennosti pri osushhestvlenii meditsinskoy deyatel'nosti [Causation as a Condition of Civil Liability in Medical Practice]. Meditsinskoe pravo - Medical Law. 2010. Issue 4. Pp. 32-37. (In Russ.).

14. Shmarov L. A. Problemy prichinnosti v sudebno-meditsinskikh ekspertizakh po «vracheb-nym delam» [Problems of Causality in Forensic Medical Examinations on 'Medical Cases']. Su-debno-meditsinskaya ekspertiza - Forensic Medical Expertise. 2021. Vol. 64. Issue 1. Pp. 5-11. DOI: 10.17116/sudmed2021640115. (In Russ.).

15. Beran R. G., Rapozo V. L., Yang M. Loss of Chance Across Different Jurisdictions (the Why and Wherefore). Peking University Law Journal. 2020. Vol. 8. Issue 2. Pp. 143-157. DOI: 10.1080/20517483.2020.1857116. (In Eng.).

16. Coggiola N. Medical Liability Law in Italy. Journal de Droit de la Santé et de l'Assurance Maladie. 2019. Issue 23. Pp. 45-53. DOI: 10.3917/jdsam.192.0045. (In Eng.).

17. Ferreira R. C. The Loss of Chance in Civil Law Countries: A Comparative and Critical Analysis. Maastricht Journal of International and Comparative Law. 2013. Vol. 20. Issue 1. Pp. 56-74. DOI: 10.1177/1023263X1302000104. (In Eng.).

18. Goldberg R. Medical Malpractice and Compensation in the UK. Chicago-Kent Law Review. 2012. Vol. 87. Issue 1. Pp. 131-161. Available at: https://scholarship.kentlaw.iit.edu/cklawreview/ vol87/iss1/7. (In Eng.).

19. Ken Oliphant, Richard W. Wright (eds.) Medical Malpractice and Compensation in Global Perspective. Berlin/Boston: Walter de Gruyter GmbH, 2013. 562 p. (In Eng.).

20. Leflar R. B. The Law of Medical Misadventure in Japan. Chicago-Kent Law Review. 2012. Vol. 87. Issue 1. Pp. 79-110. (In Eng.).

21. Nomper A., Sootak J. Meditsiinioigus. Tallinn, 2007. 232 p. (In Est.).

22. Stauch M. S. Medical Malpractice and Compensation in Germany. Chicago-Kent Law Review. 2011. Vol. 86. Issue 3. Pp. 1139-1168. (In Eng.).

23. Timmerbeil S. The Role of Expert Witnesses in German and U.S. Civil Litigation. An-

Информация об авторах:

М. В. Кратенко, кандидат юридических наук, доцент кафедры гражданского права Санкт-Петербургский государственный университет 199106, г. Санкт-Петербург, 22-я линия В.О., 7 ORCID: 0000-0002-6583-0588 ResearcherlD: AAS-7459-2020

Статьи в БД «Scopus»/«Web of Science»: DOI: 10.17072/1995-4190-2020-50-762-786 DOI: 10.21638/spbu14.2021.213

В. П. Мороз, кандидат юридических наук, доцент, заместитель директора Института переподготовки и повышения квалификации судей, работников прокуратуры, судов и учреждений юстиции

Белорусский государственный университет

220030, Республика Беларусь, г. Минск, ул. Советская, 14

ORCID: 0000-0001-7229-4149 ResearcherID: AAW-6119-2021

nual Survey of International & Comparative Law. 2003. Vol. 9. Issue 1. Art. 8. Pp. 163-187. (In Eng.).

24. Yu Xiaowei. Causal Uncertainty in Chinese Medical Malpractice Law - When Theories Meet Facts. Tsinghua China Law Review. 2016. Vol. 9. Issue 1. Pp. 3-41. (In Eng.).

About the authors:

M. V. Kratenko

Saint Petersburg State University

7, 22nd line, Vasilyevsky Ostrov, Saint Petersburg,

199106, Russia

ORCID: 0000-0002-6583-0588 ResearcherID: AAS-7459-2020

Articles in Scopus / Web of Science: DOI: 10.17072/1995-4190-2020-50-762-786 DOI: 10.21638/spbu14.2021.213

V. P. Moroz

Belarusian State University

14, Sovetskaya st., Minsk, 220030, Republic of Belarus ORCID: 0000-0001-7229-4149 ResearcherID: AAW-6119-2021