CC BY
69ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ В ПОВСЕДНЕВНОЙ АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ
Н.А. Барковская1' 2, В.Я. Вартанов3, О.В. Куркина4, Н.Ю. Каткова1, Е.М. Шифман5
1 ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России. 603950, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1
2 ГБУЗ НО «Дзержинский перинатальный центр». 606033, Россия, Нижегородская обл., Дзержинск, пр. Циолковского, д. 89
3 Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз». 443001, Россия, Самара, ул. Чапаевская, д. 227
4 Вифор (Интернэшнл) Инк. 125047, Россия, Москва, ул. Бутырский вал, д.10, здание А, этаж 15
5 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского». 129110, Россия, Москва, ул. Щепкина, 61/2с6
Для корреспонденции: Наталья Александровна Барковская - кандидат медицинских наук, заведующая отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ НО «Дзержинский перинатальный центр» Нижегородской области; ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФДПО ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; e-mail: bar-natalya@mail. ru
Резюме. В статье освещены вопросы применения препаратов железа как компонента менеджмента крови пациента в акушерстве. Показана необходимость своевременной диагностики и коррекции анемии во время беременности и послеродовом периоде. Представлены и проанализированы собственные данные, выявлены причины недостаточной эффективности проводимой терапии, даны рекомендации по более широкому внутривенному применению препаратов железа.
Ключевые слова: железодефицитная анемия, акушерство, сывороточный ферритин, менеджмент крови пациента, препараты железа.
Для цитирования: Н.А. Барковская, В.Я. Вартанов, О.В. Куркина, Н.Ю. Каткова, Е.М. Шифман. Проблемы диагностики и лечения железодефицитной анемии в повседневной акушерской практике. Вестник акушерской анестезиологии. 2021; 4(42): 4-14. DOI 10.24412/2686-8032-2021 -442-4-14
PROBLEMS OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF IRON DEFICIENCY ANEMIA IN ROUTINE OBSTETRIC PRACTICE
Natalya A. Barkovskayai' 2, Vladimir Ya. Vartanov3, Olga V. Kurkina4, Nadezhda Yu. Katkova\ Efim M. Shifman5
1 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation. 10/1, Minin and Pozharsky Sq., Nizhny Novgorod, 603950, Russia
2 State Budgetary Healthcare Institution «Dzerzhinsk Perinatal Center». 89, Tsiolkovsky Av., Dzerzhinsk, 606033, Russia
3 Private Institution of Higher Education «Medical University «Reaviz». 227, Chapaevskaya St., Samara, 443001, Russia
4 Vifor (International) Inc, Moscow. st. Butyrsky Val, 10, building A, floor 15, 125047, Russia
5 Moscow Regional Research Clinical Institute. 61/2с6, Shchepkin St., 129110, Moscow, Russia
For correspondence: Cand. of Sci. (Med.), Natalya Alexandrovna Barkovskaya, Head of Anesthesiology and Reanimation Department, State Budgetary Healthcare Institution of Nizhny Novgorod Region "Dzerzhinsk Perinatal Center"; Teaching Assistant, Department of Obstetrics and Gynaecology, Faculty of Additional Professional Education, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Privolzhsky Research Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation; e-mail: bar-natalya@mail.ru
Summary. The article highlights the use of iron preparations as a component of patient blood management in obstetrics. The necessity of timely diagnosis and correction of anemia during pregnancy and in the postpartum period is shown. Own data are presented and analyzed, the reasons for the insufficient effectiveness of the therapy are identified, recommendations are given for the wider use of intravenous iron preparations.
Key words: iron deficiency anemia, obstetrics, serum ferritin, patient blood management, preparations of iron.
For citation : Natalya A. Barkovskaya, Vladimir Ya. Vartanov, Olga V. Kurkina, Nadezhda Yu. Katkova, Efim M. Shifman. Problems of diagnosis and treatment of iron deficiency anemia in routine obstetric practice. Obstetric anesthesia digest. 2021; 4(42): 4-14. DOI 10.24412/2686-8032-2021 -442-4-14
Введение
Анемия во время беременности ассоциирована с тяжелой заболеваемостью и косвенными причинами материнской смертности. Анализ данных 312281 беременностей в 29 странах показал, что материнская смертность в два раза выше у пациенток с тяжелой анемией по сравнению с пациентками без таковой [1]. Анемия средней и тяжелой степени во время беременности сопряжена с повышенным риском задержки развития плода, преждевременных родов, отслойки плаценты и перинатальной смертности [2, 3, 4].
Критериями диагноза железодефицитной анемии (ЖДА) в акушерстве являются: снижение гемоглобина <110 г/л, снижение сывороточного ферритина (СФ) <30 мг/дл. Снижение ферритина <15 мкг/л является четким подтверждением железодефицита и требует коррекции. При уровне ферритина <30 мкг/л также необходимо назначение препаратов железа [5]. Ферритин — гликопротеин, выполняющий роль основного внутриклеточного депо железа. СФ является самым полезным и легкодоступным лабораторным тестом для оценки дефицита железа во время беременности [6].
В работе P. Crispin et al. (2019 год) показана прогностическая ценность
определения СФ именно в первом триместре как предиктора предродовой анемии, что в рамках стратегии менеджмента крови пациента (МКП) позволит своевременно начать терапию препаратами железа [7]. С позиций клинической физиологии это обусловлено, прежде всего, потребностями плода в железосодержащем белке. К III триместру беременности его уровень может снижаться до 15 мкг/л. В апреле 2020 года было опубликовано «Руководство ВОЗ по использованию концентраций ферритина для оценки состояния железа у отдельных лиц и групп населения» [8]. Сам факт выхода этих рекомендаций говорит о том, что ВОЗ рассматривает дефицит железа как крайне важную проблему. В недавнем исследовании канадских ученых (2019 год) было показано, что более 73% беременных женщин имели уровень ферритина <30 мкг/л при первом обращении по поводу беременности [9].
Анемия во время беременности значимо повышает количество переливаний донорских эритрокомпонентов у родильниц, особенно у женщин с предполагаемой массивной кровопотерей, что, в свою очередь, сопряжено с риском трансфузионных реакций и осложнений [10]. Сокращение числа донорских трансфузий является ключевым фактором предотвращения образования аллоантител к
эритроцитам и гемолитической болезни плода и новорожденного в последующие беременности [11]. Так, в исследовании Schonewille H, Honohan A, et al. (2016 года) выявлено, что у каждого 15-го реципиента после переливания донорских эритроцитов образуются антиэритроцитарные антитела. Кроме этого, любое переливание крови несет в себе риск ошибок идентификации, вирусной или бактериальной инфекции, перегрузки кровообращения и других трансфузионных осложнений [12].
Женщины с анемией любого генеза, не скоррегированной на дородовом этапе, имеют в 4 раза более высокие шансы подвергнуться аллогенной гемотрансфузии (ОШ 4,0, 95% ДИ 2,3-7,1). У родильниц, получивших переливание эритроцитов, чаще наблюдалась ЖДА во время беременности (ОР 3,3, 95% ДИ 1,7-7,1) [13].
Хотя акушерская практика всегда была чревата потенциальной кровопотерей (часто внезапной и массивной) и, соответственно, необходимостью переливания компонентов крови, акушеры по-прежнему недостаточно осведомлены о важности внедрения менеджмента крови пациента в родовспоможении. В акушерстве существует целый ряд простых и эффективных мер для коррекции анемии и снижения потребности в переливании компонентов крови:
• предвидение, выявление и коррекция анемии беременных;
• профилактика и снижение периоперационной кровопотери;
• лечение анемии после родов, включая ограничительную тактику трансфузий донорских эритроцитов.
Реинфузия эритроцитов рекомендуется в ситуациях с предполагаемой массивной кровопотерей (>20% ОЦК), тем не менее, она не должна рассматриваться в качестве рутинной процедуры при кесаревом сечении [10, 14]. Вышесказанное свидетельствует о том, что внедрение принципов МКП в акушерскую практику улучшает клинический исход и
позволяет избежать осложнений, сократить продолжительность пребывания пациентки в стационаре [15].
В нашей повседневной практике на сегодняшний день внедрены и активно используются такие компоненты МКП как аппаратная реинфузия эритроцитов, управление коагуляцией, применение рекомбинантных факторов свертывания крови, компрессионные швы и управляемая баллонная тампонада матки. Несмотря на это, реализация первого принципа МКП, заключающегося в оптимизации количества эритроцитов к моменту родоразрешения, а также терапия ЖДА в послеродовом периоде, имеют определенные пробелы, которые и освещены в данной работе.
Цель
Выявить недостатки диагностики и терапии ЖДА у беременных и родильниц в повседневной акушерской практике (на базе ГБУЗ НО «Дзержинский перинатальный центр» Нижегородской области).
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ обменных карт и историй родов 150 пациенток, родоразрешенных в ГБУЗ НО «Дзержинский перинатальный центр» в течение второго полугодия 2019 года и первого полугодия 2020 года. Регистрировались: степень анемии по триместрам и после родов на момент выписки из стационара; уровень гемоглобина (НСВ), эритроцитов (ЯВС), эритроцитарные индексы: МСУ - средний объем эритроцита, МСН -среднее содержание гемоглобина в эритроците; тесты на сывороточный ферритин (СФ), сывороточное железо (СЖ). Учитывались: коррекция анемии препаратами железа (перорального и внутривенного), объем кровопотери, число интраоперационных аппаратных реинфузий эритроцитов (ИАРЭ) и переливаний донорских компонентов крови, применение факторов свертывания крови.
В зависимости от способа родоразрешения, учитывая различный объем кровопотери, пациентки были разделены на 2 подгруппы:
• подгруппа 1 (п=84) вагинальные роды (56 %);
• подгруппа 2 (п=66) кесарево сечение (44 %).
Основными показаниями к
абдоминальному родоразрешению были: несостоятельный рубец на матке (43,9 %), тяжелая преэклампсия (13,6 %), многоплодная беременность (10,6 %), врастание плаценты (6,1 %), предлежание плаценты (6,1 %), отслойка плаценты (4,5 %), НЕ^Р-синдром (4,5 %). Гистерэктомия в связи с массивной акушерской кровопотерей выполнена у четырех пациенток.
Статистический анализ данных проводился с помощью программы AtteStat (версия 12.5, Россия). Результаты тестов считали статистически значимыми при р <0,05.
Результаты и обсуждение
Средний возраст женщин в исследуемой группе (п=150) составил 29,9 ± 0,4 лет. Из них доля первородящих - 38%. Преждевременные роды наблюдались в 20,7% случаев. Частота железодефицитной анемии по уровню гемоглобина на этапах дородового наблюдения представлена на рисунке 1.
% 100 80 60 40 20 0
Частота ЖДА во время беременности в исследуемой группе (п=150)
анемия легкой степени
анемия средней степени
триместр
1
2
3
Рисунок 1. Примечание: данные представлены как %, ЖДА - железодефицитная анемия, легкая степень (HGB <110 г/л, в I и III триместре, HGB <105 во II триместре), средняя степень (HGB < 90 до 70 г/л).
Как видно из приведенного графика, во втором триместре анемия была выявлена менее чем у половины женщин исследуемой группы. Однако к моменту родоразрешения, несмотря на проводимую терапию, анемия зарегистрирована практически у всех пациенток, только у 2% беременных ЖДА не наблюдалось. Случаев анемии тяжелой степени (НОВ <70 г/л) на дородовом этапе нами не зарегистрировано.
Во время беременности коррекция ЖДА проводилась препаратами перорального железа. Только у двух пациенток применялось
внутривенное железо. В подавляющем большинстве случаев (85 %) использовался железа (III) гидроксид полимальтозат. Железа сульфат с аскорбиновой кислотой применялся в 6 случаях, липофер - у двух пациенток (1,4 %), железа глюконата дигидрат - у 3-х беременных (2,1%), железа протеин сукцинилат - в 1 случае (0,7 %). Важно отметить, что у 5,4% женщин, несмотря на диагностированную анемию легкой степени, терапия не проводилась.
Так, в одном из клинических случаев для лечения анемии легкой степени со II триместра применялся железа III гидроксид
r VIFOR PHARMA
КРАТКАЯ ИНСТРУКЦИЯ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ГРИМВ-Б-ИО ЛВАРСТШ+ОГО ГРВГАРАТА ФВРИНКВКГ®/ PBRINJECT®*
Регистрационный номер: ЛСР-008848/10 Торговое наименование: ФЕРИНЖЕКТ® / FBRNJBT®. Группировочное (химическое) наименование: железа карбоксимальтозаг. Лекарственная форма раствор для внутривенного введения 50 мг/мл. Показания к применению: лечение дефицита жетеза (включая железоде-фицитную анемию) в том случае, когда пероральные препараты жетеза неэффективны или не могут быть назначены. Диагноз должен быть подтвержден лабораторными исследованиями; лечение дефицита жетеза при необходимости быстрого восполнения уровня железа. Противопоказания: применение препарата Феринжект® противопоказано в следующих случаях: повышенная чувствительность к комплексу железа карбоксимальтозата, раствору железа карбоксимальтозата или к любому из компонентов препарата; анемия, не связанная с дефицитом железа, например, другая микроцитарная анемия; признаки перегрузки железом или нарушение утилизации железа беременность (I триместр); детский возраст до 14 лет. С осторожностью: препарат Феринжект® следует применять
с осторожностью у пациентов с печеночной и почечной недостаточностью, острой или хронической инфекцией, астмой, экземой или атопическими аллергиями. Рекомендуется контролировать применение препарата Феринжект® у беременных женщин (II-III триместр). Побочное действие: нежелательные реакции, сообщения о которых были получены в ходе проведения клинических исследований, а также в постмаркетинговый период, встречающиеся часто (г 1/100 и < 1/10): гипофосфатемия (на основании результатов лабораторных исследований), головная боль, головокружение, «прилив» крови к лицу, артериальная гипертен-зия, тошнота реакции в области инъекции/инфу-зии. Наименование и адрес юридического лица, на имя которого выдано регистрационное удостоверение / Компания, осуществляющая выпускающий контроль качества Вифор (Интернэшнл) Инк., Рехенштрассе 37, СН-9014 Ст. Галлен, Швейцария. Организация, принимающая претензии потребителей: Представительство АО «Вифор (Интернэшнл) Инк.» (Швейцария); 125047, г. Москва ул. Бутырский Вал, д. 10, здание А этаж 15, офис 36а, БЦ «Белая Площадь»; телефон +7 (495) 766-25-25; электронная почта i nfo. mo@viforpharmacom; Интернет: www.viforpharmaru *Полная информация содержится в инструкции по применению.
1. Funk F, et al. Arzneim. Forsch. 2010; 60 (6a): 345-53.
2. Neiser S, et al. Int. J. Mol. Sci. 2016; 17: 1185.
3. Beshara S., et al. & J Haematol. 2003; 120: 853-9 # По сравнению с декстран-содержащими препаратами
125047, Москва
ул. Бутырский вал, д. 10, эт. 15, оф. 36а Тел.: +7 (495) 564-82-66 e-mail: info.mo@viforpharmaru www.viforpharma com
RU-FCM-2100001. Январь 2021.
Железная защипа
полноценной жизни
№
й>
1000
15-
~90% 6-9 3
мгтршр
ГЕЩНШЖШМГ
ГОМЕДРШШ&ИОШЗВЕНЮШГРФА
i
i
#
2
полимальтозат, однако выраженные нежелательные явления со стороны ЖКТ (боли в эпигастральной области, диарея) побудили пациентку прекратить прием препарата [16]. В сроке 34-35 недель отмечалась анемия средней степени тяжести (НСВ 89 г/л, СФ 5,2 нг/мл, СЖ 4,7 мкмоль/л). После консультации гематолога проведен курс внутривенного железа (карбоксимальтозат железа по 500 мг в/в капельно 1 раз в неделю, № 2, общая доза 1000 мг). Перед родоразрешением HGB 105 г/л.
Во втором клиническом случае [16] у пациентки с многоплодной беременностью после ВРТ уже с I триместра выявлена анемия
легкой степени. Несмотря на лечение (железа III гидроксид полимальтозат перорально), во II триместре - ЖДА средней степени тяжести. По назначению гематолога вводился
карбоксимальтозат железа в дозе 500 мг 2 раза с интервалом 7 дней. На момент родоразрешения HGB 106 г/л, СФ 18,9 нг/мл.
Данные повседневной клинической практики в нашем исследовании показали, что тесты на сывороточный ферритин (СФ) выполнялись только у 45% беременных. При этом минимальное значение СФ составило 2,6 нг/мл, максимальное - 211 нг/мл. Следовательно, дифференциальная
диагностика анемии на амбулаторном этапе не была проведена более чем у половины пациенток. Так как нами проводилась
Гематологические показатели перед родораз]
ретроспективная оценка результатов диагностики и лечения ЖДА, выяснить причины пробелов в определении СФ не представлялось возможным.
Несмотря на абсолютное преобладание у беременных женщин железодефицитной анемии, следует учитывать возможность развития анемии другого генеза (анемии при хронических заболеваниях; анемии, связанные с дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты; гемолитические; апластические) и своевременно проводить дифференциальную диагностику [6].
У беременных с высоким инфекционным риском требуется расширение объема обследования, так как неверное заключение о причине анемии повлечет за собой стойкую резистентность к традиционной терапии препаратами железа [17]. При анемии любого генеза оптимальной тактикой будет прегравидарная подготовка и профилактика акушерских осложнений с ранних сроков беременности. Скрининговое определение ферритина во время прегравидарной подготовки является предпочтительным вариантом профилактики ЖДА у беременных [17, 18, 19].
Перед родоразрешением средний уровень HGB в исследуемой группе беременных (n=150) составил 99,6 ± 0,6 г/л, RBC 3,69 ± 0,03 *1012/л (см. табл. 1).
Таблица 1.
Показатель Перед родоразрешением
В исследуемой группе (n=150) Подгруппа 1 (n=84) Подгруппа 2 (n=66)
HGB 99,6 ± 0,6 97,8 ± 0,6 101,8 ± 0,9
RBC 3,69 ± 0,03 3,71 ± 0,04 3,67 ± 0,05
MCV 87,4 [81,5; 90,5] 86,1 [80,3;90,1] 88,6 [83,1; 90,8]
МСН 27,5 [24,9; 28,6] 27,0 [24,3;28,3] 27,8 [26;28,9]
Примечание: HGB - уровень гемоглобина, (г/л); RBC - эритроциты, (1012/л); MCV - средний объем эритроцита, (fL); МСН - среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците, (pg).
Показатель MCV оставался в пределах допустимых значений. Это можно объяснить тем, что во время беременности данный показатель несколько увеличивается, в связи с чем при нетяжелых формах железодефицита MCV может оставаться в пределах нормы. Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) в исследуемой группе (n=150) составило 27,5 pg, что соответствует нижней границе нормы. В подгруппе 1 были выявлены наиболее низкие показатели МСН.
Таким образом, при лечении анемии на дородовом этапе, прирост уровня гемоглобина к концу III триместра составил менее 10 г/л, ЖДА наблюдалась у 98% беременных. Полученные нами данные могут быть обусловлены:
• неверной дифференциальной диагностикой на амбулаторном этапе;
• недостаточной эффективностью пер-оральных препаратов железа;
• низкой приверженностью к терапии.
В резолюции Совета экспертов РФ по профилактике и лечению ЖДА у беременных (2020 год) [19] отмечено, что хорошая переносимость и отсутствие нежелательных явлений препаратов железа особенно важны во время беременности, так как побочные эффекты (тошнота, запоры, вздутие живота) ухудшают состояние беременных, приводя в ряде случаев к отказу от приема препарата. Одна из основных причин недостаточной приверженности к лечению анемии -нежелательные реакции, поэтому так важно выбирать препарат с наилучшей переносимостью.
В ряде случаев требуется переход на внутривенный путь введения препаратов железа. Необходимо как можно раньше рассмотреть данный вопрос у пациенток, не отвечающих на лечение пероральными формами (повышение HGB менее чем на 10 г/л через 14 дней), не переносящих пероральное железо, а также у женщин с умеренной или
тяжелой анемией, чтобы обеспечить резерв времени для коррекции анемии до родов [5,20].
Несвоевременное начало терапии препаратами внутривенного железа в акушерстве отмечается как в отечественной, так и зарубежной практике. Например, в исследовании H. Vander Meulen, R. Strauss et al. (2020), [13] авторами было показано, что 73% родильниц, которым потребовалась
гемотрансфузия, не получали внутривенное железо на этапе дородовой подготовки. В данной группе женщин сахарат железа (в дозе 200-300 мг внутривенно капельно) применялся уже в послеродовом периоде в течение 3-х недель. По мнению авторов, позднее применение внутривенного железа может быть обусловлено: ограниченным опытом назначения его при беременности, трудностями обеспечения лекарством и незнанием схемы введения современных недекстрановых высокодозных препаратов железа с низким риском побочных реакций.
Карбоксимальтозат железа заявлен в клинических рекомендациях [5] как наиболее эффективный внутривенный препарат, однако в рутинной практике он используется недостаточно и с нарушением схемы применения. В обоих приведенных нами случаях схема введения и необходимая доза рассчитаны неверно. Для достижения результата терапии - HGB > 110 г/л, необходим расчет по массе тела и уровню HGB, доза 1500 мг железа карбоксимальтозата (с введением 1000 мг инфузионно однократно, и еще 500 мг через 7 дней) [21]. Перечисленные причины, по нашему мнению, и привели к недостаточной коррекции ЖДА.
Полученные нами результаты
согласуются с данными других авторов. Так, в работе Суриной М.Н. и соавт., (2019 год) [22], посвященной проблемам диагностики и лечения анемии тяжелой степени во время беременности, было показано, что на этапе наблюдения в женской консультации более чем в 50% случаев не проводились тесты на
сывороточное железо, и ни в одном случае не исследовался ферритин сыворотки. На
амбулаторном этапе 10% женщин вовсе не получали препараты железа, а 72% - получали пероральные препараты по стандартной схеме (по 100 мг 2 раза в день). В итоге, в 84% случаев положительный эффект на фоне приема перорального железа отсутствовал, а внутривенные препараты амбулаторно не назначались. Принципиально важным является тот факт, что при отсутствии положительной динамики от приема перорального железа
тактика ведения пациенток не менялась.
Таким образом, при отсутствии должного обследования и лечения в женской консультации не выявлено значимой разницы между пациентками с тяжелой анемией, которые наблюдались регулярно, и теми, кто не наблюдался совсем.
Родоразрешение и послеродовый период.
Объем кровопотери в подгруппе 1 (при вагинальных родах) в среднем составил 200 мл [100; 200], при операции кесарева сечения - 675 мл [600; 800] (рис. 2).
Средний объем кровопотери
СЗП - в 10 случаях (1165 мл [1100;1200]) Криопреципитат- в 2 случаях Тромбоконцентрат- в 3 случаях Эптаког альфа (активированный) - в 9 случаях
Рисунок 2. Объем кровопотери в исследуемых подгруппах пациенток
При этом в обеих подгруппах наблюдались случаи патологической кровопотери. У двух женщин после вагинальных родов развилось массивное кровотечение, потребовавшее гистерэктомии. При абдоминальном родоразрешении патологическая кровопотеря наблюдалась у каждой пятой пациентки.
Реинфузия эритроцитов была проведена 10 пациенткам. Трансфузия донорских эритроцитов (в дополнение к ИАРЭ) потребовалась только трем женщинам, при этом общий объем аллогенной эритромассы составил 11 доз. Переливание только донорских эритрокомпонентов (без ИАРЭ)
выполнено двум женщинам после вагинальных родов. Донорская СЗП применялась у 10 родильниц, криопреципитат - в двух случаях, концентрат тромбоцитов - в трех случаях. Эптаког альфа активированный применялся у 9 пациенток в дозе 2,4 мг. Реакций и осложнений при использовании аутоэритроцитов, донорских компонентов и факторов свертывания крови не выявлено.
В послеродовом периоде ЖДА наблюдалась у всех обследованных пациенток. Анемия легкой степени - у 124 женщин (82,7 %), анемия средней степени - в 23 случаях (15,3 %), тяжелая анемия - у трех родильниц (2%).
Коррекция анемии легкой степени
проводилась во всех случаях пероральными препаратами железа (гидроксид
полимальтозат железа (III), по 100 мг 1 раз/сутки). Побочных реакций, требующих отмены препарата, за время лечения в стационаре не выявлено. В 28 случаях был рекомендован переход на прием глюконата железа после выписки из стационара.
Лечение анемии средней степени: в 14 случаях (61%) - (железа III гидроксид сахарозный комплекс) проводилась дробная в/в инфузия общей дозы железа внутривенно капельно медленно после тест-дозы, по 100-200 мг 2-3 раза в неделю. Из побочных явлений: в четырех случаях наблюдались головокружение и краниалгия, в одном случае - гиперемия и болезненность по ходу вены. Реакций и осложнений, требующих отмены препарата, не
Гематологические показатели на момент вы
зарегистрировано. В 6 случаях применялся железа (III) гидроксид полимальтозат с дальнейшим переходом на глюконат железа. В трех случаях сразу рекомендован прием глюконата железа. Средний уровень гемоглобина при выписке у 17 родильниц, получавших железа III гидроксид сахарозный комплекс, составил 89,1 ± 1,3 г/л.
Для лечения тяжелой анемии использовался в/в железа III гидроксид сахарозный комплекс - дробная в/в инфузия по 200 мг 3 раза в неделю. При этом, в одном случае дополнительно применялся
рекомбинантный эритропоэтин в дозе 50 МЕ/кг 3 раза в неделю.
Как видно из таблицы 2, средний уровень HGB на момент выписки в исследуемой группе составил 95,1 ± 0,5 г/л, что говорит о недостаточной его коррекции.
Таблица 2
после родов
Показатель На момент выписки после родов
В исследуемой группе (n=150) Подгруппа 1 (n-84) Подгруппа 2 (n=66)
HGB 95,1 ± 0,5 95,1 ± 0,8 93,9 ± 0,8*
RBC 3,49 ± 0,03 3,54 ± 0,04 3,36 ± 0,04*
MCV 85,6 [81,9; 90,2] 86,2 [80,3; 90,5] 85,7 [82,5;90,1]
МСН 27,0 [24,7;28,1] 26,9 [24,2; 28,5] 27,2 [25,4;28,1]
Примечание: HGB - уровень гемоглобина, (г/л); эритроцита, (fL); МСН - среднее содержание гемог
При анализе уровня HGB и RBC перед родами и на момент выписки получено статистически значимое снижение данных показателей в подгруппе 2.
У 59% родильниц проводились тесты на СФ, показатель варьировал в пределах 4,1 -161,3 нг/мл. Послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений в исследуемой группе не выявлено, длительность пребывания в стационаре после родов составила, в среднем, 5,0 ± 0,3 суток.
- эритроциты, (1012/л); MCV - средний объем г в отдельном эритроците, (pg); *p <0,05.
При массивной кровопотере нами применялись следующие компоненты МКП: реинфузия эритроцитов, управление коагуляцией, ограничительная стратегия трансфузии донорских компонентов крови, назначение пероральных и внутривенных препаратов железа в послеродовом периоде. В то же время, железа III гидроксид сахарозный комплекс назначался только 17 родильницам и в недостаточном количестве, о чем свидетельствует средний уровень гемоглобина 89 г/л при выписке. Необходимо рассчитывать
терапевтическую дозу препарата по схеме или формуле Ганзони, либо переходить на более эффективное высокодозное внутривенное железо, учитывая короткий период пребывания в стационаре после родов.
В исследовании A. Daniilidis et al. (2018 год) был проведен анализ 14 рандомизированных контролируемых
исследований (РКИ), сравнивающих коррекцию ЖДА внутривенными и пероральными препаратами железа у 2913 пациенток с послеродовым кровотечением [23]. Авторами сделано заключение о преимуществах карбоксимальтозата железа для достижения должных значений HGB и ферритина, а также в отношении профиля безопасности препарата.
В мета-анализ, выполненный P. Sultan, S. Bampoe, R. Shah et al. (2019 год) [24], были включены 15 РКИ, в которых проводилось сравнение эффективности перорального и внутривенного железа для лечения послеродовой анемии. Так, HGB в течение 6 недель после родов оказался практически на 10 г/л выше (что эквивалентно трансфузии 1 ЕД эрмассы) у женщин, получавших внутривенное железо по сравнению с пациентками, принимавшими пероральные препараты. Кроме этого, отмечены более высокие концентрации ферритина на 1 - 6 неделе послеродового периода. Учитывая меньший прирост HGB и более высокий риск побочных эффектов со
стороны ЖКТ при пероральном применении железа, авторы пришли к выводу, что внутривенное железо следует рассматривать как вполне приемлемый и безопасный вариант лечения послеродовой ЖДА.
Заключение
• Диагностика и коррекция железодефицитной анемии как во время беременности, так и в послеродовом периоде продолжает оставаться одной из приоритетных задач в повседневной клинической практике.
• Проведенная коррекция анемии не позволила достичь должного уровня гемоглобина и сывороточного ферритина перед родоразрешением.
• Необходима диагностика анемии по уровню ферритина у всех беременных с оценкой ответа на терапию пероральными препаратами железа через две недели. При отсутствии эффекта показан переход на безопасные внутривенные недекстрановые препараты железа.
• Коррекция акушерской кровопотери и послеродовой анемии с применением реинфузии эритроцитов, факторов свертывания крови и рациональной терапии недекстрановыми высокодозными внутривенными препаратами железа позволит реализовать ограничительную стратегию переливания аллогенных компонентов крови.
Список литературы
1. Daru J, Zamora J, Fernández-Félix BM, Vogel J, Oladapo OT, Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy and postpartum: a multilevel analysis. Lancet Glob Health. 2018 May; 6 (5):e548-e554. doi: 10.1016/S2214-109X(18)30078-0. Epub 2018 Mar 20. PMID: 29571592.
2. Martin Hansen et al. Maternal Anemia in Pregnancy: A Significantly Greater Risk Factor for Anemia in Australian Aboriginal Children than Low Birth Weight or Prematurity, Maternal and Child Health Journal (2020). DOI: 10.1007/s10995-020-02913-7
3. Rahmati S, Azami M, Badfar G, Parizad N, Sayehmiri K. The relationship between maternal anemia during pregnancy with preterm birth: a systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019:1-11
4. Sun D, McLeod A, Gandhi S, Malinowski AK, Shehata N. Anemia in Pregnancy: A Pragmatic Approach. Obstet Gynecol Surv. 2017; 72(12):730-737. DOI: 10.1097/OGX.0000000000000510
5. Клинические рекомендации. Кровесберегающие технологии в акушерской практике. 2014:31. Режим доступа: https://prof.ncagp.ru/upload/files/conf/krove_tex_2014.pdf
6. А.В. Куликов, Е.М. Шифман, А.А. Матковский, А.В. Каюмова, А.М. Роненсон. Периоперационная железодефицитная анемия в акушерстве. Возможности профилактики и коррекции. Обзор литературы. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;4:99-107. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-4-99-107.
7. Crispin P, Stephens B, McArthur E, Sethna F. First trimester ferritin screening for pre-delivery anaemia as a patient blood management strategy. Transfus Apher Sci. 2019 Feb;58(1):50-57. doi: 10.1016/j.transci.2018.11.009. Epub 2018 Dec 5. PMID: 30545659.
8. WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in individuals and populations. Geneva: World Health Organization; 2020 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/331505. (accessed 21.05.2020).
9. Tang G, Lausman A, Abdulrehman J, Petrucci J, Nisenbaum R, Hicks L, Sholzberg M. Prevalence of Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia during Pregnancy: A Single Centre Canadian Study. Blood 2019;134; (Supplement_1): 3389. doi: https://doi.org/10.1182/blood-2019-127602
10.Surbek D, Vial Y, Girard T, et al. Patient blood management (PBM) in pregnancy and childbirth: literature review and expert opinion. Arch Gynecol Obstet. 2020;301(2):627-641. doi:10.1007/s00404-019-05374-8/ 11.Bennardello F, Coluzzi S, Curciarello G, Todros T, Villa S. Recommendations for the prevention and treatment of haemolytic disease of the foetus and newborn. Blood Transfus. 2015;13(1): 109-34
12.Schonewille H, Honohan A, van der Watering LM, Hudig F, Te Boekhorst PA, Koopman-van Gemert AW, et al. Incidence of alloantibody formation after ABO-D or extended matched red blood cell transfusions: a randomized trial (MATCH study). Transfusion. 2016;56(2):311-20.
13.VanderMeulen, H., Strauss, R., Lin, Y. et al. The contribution of iron deficiency to the risk of peripartum transfusion: a retrospective case control study. BMC Pregnancy Childbirth 20, 196 (2020). https://doi.org/10.1186/s12884-020-02886-z
14.Lim G, Melnyk V, Facco FL, Waters JH, Smith KJ. Cost-effectiveness Analysis of Intraoperative Cell Salvage for Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology. 2018;128(2):328-337. doi:10.1097/ALN.0000000000001981.
15.Farmer S.L., Trentino K.M., Hofmann A., Semmens J.B., Mukhtar S.A. et al. A programmatic approach to patient blood management - Reducing transfusions and improving patient outcomes. Open Anesthesiology Journal, 2015. 9, 616. https://doi.org/10.2174/1874321801509010006
16.Барковская Н.А., Каткова Н.Ю., Вартанов В.Я., Куркина О.В. Недостатки рутинной коррекции железодефицитной анемии у беременных, рожениц и родильниц (ретроспективное исследование на базе ГБУЗ НО «Дзержинский перинатальный центр» Нижегородской области). Медицинский совет. 2020;(13): 171-180. doi: 10.21518/2079-701X-2020-13-171-180.
17.Гасанова Б.М., Полина М.Л. Беременность и анемия различного генеза: эффективность дифференцированной тактики. Доктор. Ру. 2020; 19(8): 25-31. DOI: 10.31550/1727-2378-2020-19-8-25-31
18.Muñoz M., Peña-Rosas J.P., Robinson S., Milman N., Holzgreve W., Breymann C., et al. Patient blood management in obstetrics: management of anaemia and haematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement. Transfus Med. 2018; 28(1): 22-39. doi: 10.1111/tme.12443
19.Резолюция Совета экспертов по профилактике и лечению железодефицитной анемии у беременных. 30.04.2020 г., Москва. Акушерство и Гинекология. 2020;4:230-232. https://dx.doi.org/10.18565/aig.2020.4.230-232
20. Виноградова М.А. Железодефицитная анемия во время беременности: особенности терапии. Медицинский Совет. 2017;(20): 194-197. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-20-194-197
21.Инструкция по применению лекарственного препарата Феринжект для медицинского применения. Режим доступа: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=32e9eff6-5f92-4a01-8bf2 849e2861f96a&t.
22.Сурина М.Н., Чванова Е.А., Марочко Т.Ю., Карелина О.Б. Беременность и анемия тяжелой степени: проблемы диагностики и лечения // Фундаментальная и клиническая медицина. 2019. Т. 4, № 3. С. 54 -60.
23.Daniilidis A., Panteleris N., Vlachaki E., Breymann C., Assimakopoulos E. Safety and efficacy of intravenous iron administration for uterine bleeding or postpartum anaemia: a narrative review. J Obstet Gynaecol. 2018; 38(4): 443447.
24.Sultan P, Bampoe S, Shah R, Guo N, Estes J, Stave C, Goodnough LT, Halpern S, Butwick AJ. Oral vs intravenous iron therapy for postpartum anemia: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2019 Jul; 221(1): 19-29.e3. doi: 10.1016/j.ajog.2018.12.016.
