CC BY
52
УДК 616.433-053.1-07
ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ВРОЖДЕННОЙ СОМАТОТРОПНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Е. Б. Башнина, О. С. Берсенева Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова, Санкт-
Петербург, Россия
Диагностика врожденной соматотропной недостаточности до настоящего времени остается спорным, обсуждаемым вопросом. Единственным наиболее достоверным способом выявления соматотропной недостаточности является проведение стимулирующих секрецию гормона роста диагностических тестов. Для стимуляции секреторной активности со-матотрофов используют фармакологические препараты. При этом физиологическая секреция гормона роста отражается лишь косвенно. Неоднозначность интерпретации результатов тестов в отдельных случаях, а также сложности в проведении самих диагностических проб определяют необходимость внедрения в практику методов молекулярно-генетического анализа. Диагностика врожденной соматотропной недостаточности с использованием методов молекулярной генетики позволяет верифицировать причину и определить прогноз данного заболевания.
Гормон роста, стимуляционные тесты, диагностика соматотропной недостаточности, тест толерантности к инсулину, врожденный гипопитуитаризм, молекулярно-генетический анализ, гормоны аденогипофиза, изолированная соматотропная недостаточность.
Диагностика врожденного дефицита гормона роста (ГР) представляет собой последовательный многоэтапный процесс, включающий в себя клиническое обследование, подробный анализ ауксиологических данных, проведение стимуляционных тестов и визуализацию гипофиза. Возрастает значимость молекулярно-генетических исследований в верификации диагноза. Хотя, при этом лишь у небольшого процента пациентов выявляют мутации в известных генах, ответственных за развитие гипофиза, гипоталамуса или же генах, кодирующих рецепторы ГР [1].
Проведение и интерпретация стимуляци-онных диагностических тестов имеют свои особенности.
Результаты стимуляционных тестов используются для диагностики недостаточности ГР. Однако известно, что наблюдается слабая корреляция между пиками стимулированной секреции и спонтанной секреции ГР, наблюдается плохая воспроизводимость результатов тестов и нормализация ранее сниженных значений уровня ГР во время проведения повторных тестов. Доказано, что чаще изменение результатов связано с плохой воспроизводимостью тестов (т. е. проблемами лаборатории и диагностических стандартных наборов), а не с предполагаемыми краткосрочными изменениями секреторной активности гипофиза [2].
Был проведен ряд исследований, направленных на выявление критериев, основывающихся на ауксиологических параметрах (рост, разница между целевым и настоящим ростом, скорость роста) и позволяющих выявить пациентов, которым необходимо проведение стимуляционных проб. Результаты этих исследований свидетельствовали о том, что ауксиологические критерии чувствительны, но недостаточно специфичны. Были выделены наиболее значимые показания для проведения стимуляционных диагностических тестов у больных при подозрении на дефицит ГР: низкие показатели скорости роста и инсу-линоподобного фактора роста 1 типа (ИФР-1). При этом, обязательным условием являлось исключение опухоли гипофиза [3].
Однократное определение соматотропного гормона (СТГ) в крови для диагностики сома-тотропной недостаточности не имеет диагностического значения вследствие эпизодического характера секреции. СТГ выбрасывается в кровь соматотрофами каждые 20-30 мин. Тотальную соматотропную недостаточность диагностируют в случае выброса СТГ на фоне стимуляции менее 7 нг/мл, частичный дефицит — при пике выброса от 7-10 нг/мл.
В настоящее время чаще в клинической практике используют стимуляционные тесты с клонидином или инсулином. При проведе-
нии теста с инсулином больной получает инсулин короткого действия внутривенно в дозе 0,1 МЕ/кг массы тела, забор крови производится на -15 (до введения инсулина), 0, 15, 30, 45, 60, 90 и 120 минуте. Гипогликемия необходимая для стимуляции соматотрофов должна быть не менее 2,2 ммоль/л [4]. Инсулининдуцирован-ная гипогликемия способствует высвобождению ГР. В большинстве случаев максимальный пик ГР наблюдается на 60 минуте [5]. С данной пробой могут быть связаны осложнения, вызванные гипогликемией. Проведение данной пробы возможно только в стационаре. Проба с клониди-ном проводится также в условиях стационара, при этом больной получает таблетированный препарат в дозе 0,15 мг/м2. Клонидин повышает секрецию ГР-рилизинг гормона (ГР-РГ), который в свою очередь увеличивает концентрацию ГР. Чувствительность и специфичность тестов на стимулированную секрецию ГР различна. Например, клонидиновый тест более чувствителен и специфичен, чем инсулиновый (соответственно 81% и 82% против 65% и 59%) [6]. Для уменьшения дискомфорта пациента и уменьшения стоимости проводимых исследований возможно проведение орального клонидинового диагностического теста в течение 90 минут, так как ряд исследований показали, что более 90% пиков секреции ГР приходится при проведении данного теста на первые 90 минут [7]. При оценке результатов тестов было показано, что пик ГР значительно выше у пациентов, которым проводился тест с клонидином, по сравнению с тестами с глюкагоном или инсулином [8].
В ряде стран применяют в качестве стимулирующего секрецию ГР агента аргинин или L-Допа. Аргининовая проба проводится с 10% раствором аргинина гидрохлорида, который вводят внутривенно капельно из расчета 0,5 г/кг в течение 30 минут. Аргинин стимулирует секрецию ГР через а-адренергические рецепторы и последующее освобождение ГР-РГ. Обычно пик ГР достигается на 60 минуте теста после начала введения аргинина. Данный тест имеет большую чувствительность и специфичность — 84,3% и 75,5% соответственно [9]. Проведение аргининового теста возможно, как и в течении 180 минут, так и в течение 90 минут, что не снижает его информативность, так как 95% пиков концентрации ГР приходиться на первые 90 минут исследования [10]. Известно, что при проведении стимуляцион-
ного теста с аргинином и ГР-РГ наблюдается более высокий уровень пиков ГР, чем при пробах только с аргинином [11].
Проба с леводопой основана на возможности леводопы высвобождать ГР. Это впервые было отмечено у больных с болезнью Паркин-сона. Леводопа стимулирует выделение ГР-РГ через а-адренергический механизм и также ингибирует секрецию ГР, опосредованную Р-адренергическими рецепторами. Препарат больной получает перорально в зависимости от массы тела.
Проба с ГР-РГ — возможно проведение диагностического теста с определением уровня ГР после одновременного введения ГР-РГ и ГР-рилизинг пептида-6. При проведении данного теста выявляют пациентов с тяжелой недостаточностью ГР. Характерно, что наблюдается схожая реакция у пациентов с недостаточностью ГР, подтвержденной тестами с леводопой и клони-дином, и у пациентов с нормальными пиками ГР при проведении диагностических тестов, но нарушенной 24-часовой секрецией, то есть с ГР-нейросекреторной дисфункцией [12].
Возможно проведение диагностического теста при внутривенном введении соматоста-тина 3 мкг/кг/час в течение 90 минут и определении уровня ГР после окончания инфузии на 0, 15, 30, 45, 60, 75 и 90 минутах. У здоровых детей наблюдается значительное увеличение уровня ГР в ответ на подавление секреции. При соматотропной недостаточности показатели концентрации ГР остаются низкими [13].
Также для диагностики используются комбинированные тесты — аргинин совместно с ГР-РГ, пиридостигмин с ГР-РГ, ГР-рилизинг пептид с грелином, аргинин с инсулином.
В настоящий момент ведутся исследования по выяснению точной роли грелина в контроле секреции гормона роста. Было изучено изменение уровня грелина при проведении стимуляционных диагностических тестов (с глюкагоном и клонидином). Одновременно с увеличением уровня ГР наблюдалось увеличение грелина у детей с соматотропной недостаточностью [14]. При проведении диагностического тестирования с помощью грелина выраженность ответа пика ГР зависит от степени анатомических нарушений [15].
При проведении любых диагностических тестов возможно определение как общего ГР, так и его изоформы 22 кДа. Оба анализа явля-
ются возможными для определения недостаточности ГР [16].
Дополнительным методом диагностики является определение соотношения биоактивного ГР к иммуноактивному ГР в процессе проведения стимулирующих проб. Нарушение данного соотношения может объяснить некоторые случаи недостаточности ГР и может быть полезным в определении аномальных циркулирующих изоформ ГР у пациентов с нарушением роста [17].
Таким образом, диагноз дефицита ГР у детей основывается на клинических данных, ауксоло-гии, гормональных результатах, МРТ головного мозга, двух отдельных ГР стимуляционных тестах, для которых уровень ГР меньше 10 нг/мл, что является золотым стандартом для определения дефицита ГР у детей [18].
Большинство международных рекомендаций по диагностике недостаточности ГР, основывающихся на экспертном опыте, имеют низкий уровень доказательности. Определение уровня ГР после проведения стимуляционных тестов ниже 7 мкг/л подтверждает диагноз тяжелого дефицита ГР с 100% чувствительностью и 98% специфичностью при наличии клинических признаков дефицита ГР [19].
В настоящий момент существует ряд мнений, что проведение диагностических тестов необходимо с обязательным разделением пациентов по результатам стимулированных значений ГР как минимум на две группы: со значением от 5 до 10 нг/мл и с уровнем ниже 5 нг/мл. Так как значительно больший дефицит роста, более низкий уровень ИФР-1 и худший прогнозируемый конечный рост у детей с тяжелым дефицитом ГР, то есть ниже 5 нг/мл при проведении диагностических тестов [20].
Ожирение связано со снижением спонтанной и стимулированной секреции ГР, но эффект от индекса массы тела (ИМТ) на результаты диагностических тестов на определение стимулированного уровня ГР изучен мало. По результатам ретроспективного исследования в Массачусетском госпитале было выявлено, что у детей с низкорослостью ИМТ оказывает влияние на пиковые значения ГР при проведении диагностических тестов. Это должно учитываться при интерпретации результатов. Более высокий ИМТ, даже в пределах нормальных значений, может привести к гипердиагностике недостаточности ГР [21].
Исследование, направленное на определение стимулированного уровня ИФР-1 является тестом, который отражает статус системы ГР-ИФР-1 у детей. Это было подтверждено исследованиями, проведенными в Греции, где сравнивались результаты данного теста у детей с недостаточностью ГР, подтвержденной тестами с клофелином и леводопой, по сравнению со здоровыми детьми. Так дети с недостаточностью ГР имели низкий базовый уровень ИФР-1, но значения которого во время теста сравнялись со значениями ИФР-1 у контрольной группы здоровых. Также процентное увеличение ИФР-1 было больше в той группе пациентов, где была подтверждена недостаточность ГР [22]. Известно, что при недостаточности ГР у пациентов наблюдается низкий уровень ИФР-1 и кислото-лабильной субъединицы, тогда как только 35% имеют низкий уровень ИФР-2, около 45-50% имеют низкий уровень ИФР-связывающего белка-3 (ИФР-СБ-3) [23].
Попытки доказать наличие взаимосвязи между уровнями ГР во время стимуляцион-ных проб, уровнем ИФР-1 и ИФР-СБ-3, были безуспешны. Следовательно, не представляется возможным отказаться от проведения стимуляционных проб в пользу определения только ИФР-1 и ИФР-СБ-3 [24].
Сон является сильнейшим стимулятором секреции ГР. Оценка секреции ГР сразу же после начала сна может быть использована как скрининговый тест недостаточности ГР [25]. Однако, в настоящее время отказались от использования показателя ночной секреции гормона роста в качестве критерия диагностики его дефицита [26].
Также спорным вопросом остается проведение повторных стимуляционных тестов. Использование ГР несет много положительных эффектов, помимо увеличения линейного роста, пациентам с дефицитом ГР, который диагностирован в детстве. Прекращение терапии гормоном роста при переходе к взрослой жизни вызывает неблагоприятные изменения в составе тела, скелетной целостности, снижение толерантности к физической нагрузке, а также увеличению сердечно-сосудистых рисков. Эти изменения полностью проходят при возобновлении терапии. После достижения взрослого возраста и прекращения заместительной терапии ГР в лечебной дозировке необходимо
проведение повторного стимуляционного теста для определения пациентов, нуждающихся в терапии метаболической дозой препарата. Но, в случае доказанной генетической патологии, проведение диагностических тестов повторно нецелесообразно [27]. Оптимальным для таких пациентов является проведение теста с инсулином, который позволяет выявить пациентов с нормализацией секреции ГР (75% больных с диагнозом идиопатический дефицит ГР при невыявленных генетических мутациях). Определение только уровня ИФР-1 не является надежным в диагностике недостаточности ГР у взрослых [28, 29].
У 50% пациентов, имеющих изолированный дефицит ГР, при повторном ретестировании во взрослом возрасте наблюдется нормальная секреция ГР. У пациентов с множественным дефицитом гормонов гипофиза при повторном проведении стимуляционных тестов у 100% сохраняется недостаточность ГР [30].
Таким образом, стимуляционные диагностические тесты, проводимые для диагностики недостаточности ГР, являются пока единственно возможным способом выявления дефицита ГР. Но все они имеют свои достоинства и недостатки. Различные методики основываются на разных международных стандартах. Неоднозначность интерпретации результатов тестов в отдельных случаях, а также сложности в проведении самих диагностических проб определяют необходимость внедрения в практику методов молекулярно-генетического анализа.
Диагностика врожденной соматотропной недостаточности с использованием методов молекулярной генетики позволяет верифицировать причину и определить прогноз данного заболевания. В настоящее время при проведении молекулярно-генетических исследований возможен анализ генов GH1, GHRH, GHRHR, ВТК, GHSR, PROP1, РОиШ, HESX1, LHX3, LHX4, SOX3, SOX2, ОТХ2, GLI2, ARNT2, ARPC5L, DLK1, DRD2, РАХ6, RNPC3, SHH, SPCS2, SPCS3, ассоциированных с гипопи-туитаризмом. Интерпретация результатов, полученных после проведения генетического анализа, должна проводится совместно с врачом-генетиком. Мутации в различных генах имеют свои клинические особенности. Так мутации в генах GH1, GHRH, GHRHR, GHSR сопровождаются проявлениями изолированной соматотропной недостаточности, тогда как му-
тации в генах PROP1, POU1F1, HESX1, LHX3, LHX4 приводят к множественной недостаточности аденогипофизарных гормонов [5].
Использование метода секвенирования нового поколения (NGS) с помощью технологии «Амплисек» позволяет провести молекуляр-но-генетическое исследование для верификации диагноза.
При выявлении конкретной мутации возможно прогнозирование развития заболевания у пациента. Появление возможности постановки точного диагноза после проведенного молекулярно-генетического обследования позволит исключить необходимость проведения повторного назначения стимуляционных тестов конкретному пациенту.
Литература
1. Alatzoglou K.S. Isolated growth hormone deficiency (GHD) in childhood and adolescence: recent advances/K. S. Alatzoglou, E. A. Webb, P. Le Tissier, M. T. Dattani // Endocr. Rev. — 2014. — Vol. 35. — No. 3. — P. 376-432.
2. Hilczer M. Stability of IGF-I concentration despite divergent results of repeated GH stimulating tests indicates poor reproduci-bility of test results/M. Hilczer, J. Smyczyn-ska, R. Stawerska, A. Lewinski // Endocr Regul. — 2006. — Vol. 40. — No. 2. — P. 37-45.
3. Lemaire P. Improved screening for growth hormone deficiency using logical analysis data/P. Lemaire, N. Brauner, P. Hammer [et al.]/Med Sci Monit. — 2009. — Vol. 15. — No. 1. — P. 5-10.
4. Соматотропная недостаточность/И. И. Дедов, А. Н. Тюльпаков, В. А. Петеркова. — М. — ИндексПринт. — 1998. — 302 с.
5. Diagnostics of Endocrine Function in Children and Adolescents 4th revised and extended edition XII, Karger, 2011. — 536 p.
6. Al-Ruhaily A. D. Growth hormone deficiency short stature in a third world adult endocrine clinic: usefulness of clonidine test in its diagnosis/A. D. Al-Ruhaily, U. H. Malabu // Indian J Med Sci. — 2008. — Vol. 62. — No. 4. — P. 149- 156.
7. Galluzzi F. Oral clonidine provocative test in the diagnosis of growth hormone deficiency in childhood: should we make the timing uniform/F. Galluzzi, S. Stagi, M. Parpagnoli
[et al.] // Horm Res. — 2006. — Vol. 66. -No. 6. — P. 285-288.
8. Hilczer M. Limitations of clinical utility of growth hormone stimulating tests in diagnosing children with short stature/M. Hilczer, J. Smyczynska, A. Lewinski // Endocr Regul. — 2006. — Vol. 40. — No. 3. — P. 69-75.
9. Binder G. Auxology-based cut-off values for biochemical testing of GH secretion in childhood /G. Binder, E. Huller, G. Blumenstock, R. Schweizer // Growth Horm IGF Res. — 2011. — Vol. 21. — No. 4. — P. 212-218.
10. Galluzzi F. Diagnosis of growth hormone deficiency by using the arginine provocative test: is it possible to shorten testing time without altering validity?/F. Galluzzi, M. R. Quaranta, R. Salti, S. Stagi [et al.] // Horm Res. — 2009. — Vol. 72. — No. 3. — P. 142-145.
11. Keller A. Administration of arginine plus growth hormone releasing hormone to evaluate growth hormone (GH) secretory status in children with GH deficiency/A. Keller, J. Donaubauer, J. Kratzsch, R. Pfaeffle [et al.] // J Pediatr Endocrinol Metab. — 2007. — Vol. 20. — No. 12. — P. 1307-1314.
12. Spiliotis B.E. Combined growth hormone-releasing hormone and growth hormone-releasing peptide-6 test for the evaluation of growth hormone secretion in children with growth hormone deficiency and growth hormone neurosecretory dysfunction/B. E. Spiliotis, D. T. Papadimitriou, T. K. Alexandrides [et al.] // Horm Res. — 2008. — Vol. 70. — No. 4. — P. 215-223.
13. Bosnak M. Somatostatin infusion withdrawal in the diagnosis of childhood growth hormone deficiency/M. Bosnak, B. Dikici, K. Haspolat, O. Dogru, I. Ozkan, A. Ece // Pediatr Int. — 2003. — Vol. 45. — No. 5. — P. 538-542.
14. Stylianou C. Ghrelin and growth hormone serum levels during the clonidine test in children with short stature and variable growth hormone status/C. Stylianou, A. Galli-Tsin-opoulou, M. G. Grammatikopoulou, G. Koli-akos, G. Varlamis // Hormones (Athens). — 2011. — Vol. 10. — No. 1. — P. 39-45.
15. Maghnie M. GH response to ghrelin in subjects with congenital GH deficiency: evidence that ghrelin action requires hypothalamic-pi-tuitary connections/M. Maghnie, M. C. Pennati, E. Civardi [et al.] // Eur J Endocrinol. — 2007. — Vol. 156. — No. 4. — P. 449-454.
16. Pagani S. Growth hormone isoforms release in response to physiological and pharmacological stimuli/S. Pagani, M. Cappa [et al.] // J Endocrinol Invest. — 2008. — Vol. 31. -No. 6. — P. 520-524.
17. Chaler E. A. Dose dependency of the serum bio/immuno GH ratio in children during pharmacological secretion tests/E. A. Chaler, P. Travaglino [et al.] // J Endocrinol Invest. — 2006. — Vol. 29. — No. 2. — P. 109-114.
18. Tenenbaum-Rakover Y. The need to revise the cut-off level for the diagnosis of GH deficiency in children // Pediatr Endocrinol Rev. — 2008. — Vol. 5. — No. 4. — P. 880-888.
19. Binder G. Growth hormone deficiency: new approaches to the diagnosis // Pediatr Endocrinol Rev. — 2011. — Vol. 9. — Suppl. 1. — P. 535-537.
20. Smyczynska J. Partial growth hormone deficiency (GHD) in children has more similarities to idiopathic short stature than to severe GHD/J. Smyczynska, A. Lewinski, M. Hilczer, R. Stawerska, M. Karasek // Endokrynol Pol. 2007. — Vol. 58. — No. 3. — P. 182-187.
21. Stanley T. L. Effect of body mass index on peak growth hormone response to provocative testing in children with short stat-ure/T. L. Stanley, L. L. Levitsky, S. K. Grin-spoon, M. Misra // J Clin Endocrinol Metab. — 2009. — Vol. 94. — No. 12. — P. 4875-4881.
22. The insulin-like growth factor-I (IGF-I) generation test as an indicator of growth hormone status. Hormones (Athens)/B. E. Spili-otis, T. K. Alexandrides, C. Karystianos [et al.]. — 2009. — Vol. 8. — No. 2. — P. 117-128.
23. Trivin C. Diagnosis of idiopathic growth hormone deficiency: contributions of data on the acid-labile subunit, insulin-like growth factor (IGF) — I and-II, and IGF binding protein-3/C. Trivin, J. C. Souberbielle, G. Aubertin [et al.] // J Pediatr Endocrinol Metab. — 2006. — Vol. 19. — No. 4. — P. 481-489.
24. Haghshenas Z. The role of insulin like growth factor (IGF) — 1 and IGF-binding protein-3 in diagnosis of Growth Hormone Deficiency in short stature children/Z. Haghshenas, K. Sotoudeh, H. Karamifar, Z. Karamizadeh, G. Amirhakimi // Indian J Pediatr. — 2009. — Vol. 76. — No. 7. — P. 699-703.
25. Obara-MoszynskaM. Estimation of growth hormone secretion during sleep as a screening test in
the diagnosis of GH deficiency/M. Obara-Mo-szynska, E. Korman, A. Kedzia, B. Rabska-Pi-etrzak, M. Niedziela // Endokrynol Diabetol Chor Przemiany Materii Wieku Rozw. 2006. — Vol. 12. — No. 4. — P. 274-279. In Polish.
26. Smyczynska J. Limited usefulness of the test of spontaneous growth hormone (GH) nocturnal secretion as a screening procedure in diagnosing GH deficiency in children with short stature/J. Smyczynska, R. Stawerska, A. Lewinski, M. Hilczer // Ann. Agric. Environ. Med. — 2014. — Vol. 21. — No. 4. -P. 893-897.
27. Portes E. S. Management of the growth hormone (GH) — treated patients with diagnosis of GH deficiency (DGH) during transition from childhood to adulthood/E. S. Portes, E. Barbosa // Arq. Bras. Endocrinol. Metab-ol. — 2008. — Vol. 52. — No. 5. — P. 854-860. In Portuguese.
28. Bonfig W. Reassessment of the optimal growth hormone cut-off level in insulin tol-
erance testing for growth hormone secretion in patients with childhood-onset growth hormone deficiency during transition to adult-hood/W. Bonfig, S. Bechtold, S. Bachmann [et al.]/J. Pediatr. Endocrinol. Metab. — 2008. - Vol. 21. - No. 11. - P. 1049-1056.
29. Ghigo E. Diagnosis of adult GH deficien-cy/E. Ghigo, G. Aimaretti, G. Corneli // Growth Horm IGF Res. - 2008. - Vol. 18. -No. 1. - P. 1-16.
30. Wacharasindhu S, Aroonparkmongkol S, Sa-hakitrungrueng T, Supornsilchai V. Growth Hormone (GH) Retesting and Final Adult Height in Childhood-Onset GH Deficiency (CO-GHD): Experiences from King Chulalongkorn Memorial Hospital, Thailand/S. Wacharasindhu, S. Aroonparkmon-gkol, T. Sahakitrungrueng, V. Supornsilchai // J Med Assoc Thai. - 2015. - Vol. 98. -No. 6. - P. 542-548.
Е. Б. Башнина
Тел.: +7 (911) 226-80-62
E-mail o.berseneva@mail.ru
Башнина Е. Б., Берсенева О. С. Проблемы диагностики врожденной соматотропной недостаточности // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. — 2016. — Т. 8. — № 3. — С.
DIFFICULTY DIAGNOSING GROWTH HORMONE DEFICIENCY
E. Bashnina, O. Berseneva Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
Diagnosis of growth hormone deficiency is a complex issue. Stimulation tests are the only method of diagnosis of the disease. Pharmacological agents are used during the tests. However, the physiological secretion of growth hormone is not always correctly indicated by the use of these stimulation tests. Test results are often ambiguous.
Growth hormone, stimulation test, diagnosis growth hormone deficiency, insulin tolerance test, congenital hypopituitarism, molecular genetic analysis, adenohypophysis hormones, isolated growth hormone deficiency.
Author
E. B. Bashnina
Phone: +7 (911) 226-80-62
E-mail o.berseneva@mail.ru
Bashnina E. B., O. S. Berseneva. Difficulty diagnosing growth hormone deficiency // Herald of the Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov. — 2016. — V. 8. — No. 3. — P.
