Проблемы диагностики туберозного склероза (на примере в Красноярского края) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

габалин, габапентин, вальпроат). Необходимо подчеркнуть, что в целом продолжительность терапии ГБН должна составлять 3 - 6 месяцев, при преждевременном прекращении возникает риск рецидива ГБН. Пациентам с выраженным напряжением перикраниальных мышц могут быть назначены миорелаксанты непродолжительным курсом (тизанидин 2-6 мг/сут, бакло-фен 10-25 мг 2-3 раза в сутки). В настоящее время нет убедительных данных об эффективности Ботокса в терапии головной боли напряжения, в связи в последнее время это лечение пациентам с ГБН не рекомендуется. В комплексном лечении хорошим терапевтическим эффектом обладают немедикаментозные методы: методики психологической и мышечной релаксации, психотерапии, биологическая об-

Туберозный склероз (Q85.1) - одно из наиболее тяжелых наследственных нейро-кожных синдромов (факоматозов), характеризуется системным поражением внутренних органов, костей, глаз, кожи, нервной системы - нарушением пролиферации, миграции и дифференциации клеток нейроглии. Распространенность заболевания среди живорожденных новорожденных варьирует от 10 до 16 на 100000. Распространенность заболевания для всех возрастов около 1 на 30000-50000. Одна треть случаев туберозного склероза семейная (аутосомно-доминантный тип наследования), две трети случаев - спорадические (мутации de novo).

Цель исследования - изучить причины поздней диагностики туберозного склероза в неврологической практике (на примере Красноярского края).

Материал и методы. Собственные клинико-лабораторные исследования проводились Неврологического центра эпилептоо-гии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники - далее НЦ УК в 2010 - 2012 гг. в рамках комплексных исследований по теме № 210-16 «Эпидемиологические, генетические и нейрофизиологические аспекты заболеваний нервной системы (центральной, периферической и вегетативной) и превентивная медицина» (номер госрегистрации

ратная связь, постизометрическая мышечная релаксация, массаж, водолечение, лечебная физкультура.

Литература:

1. Осипова, В.В. Головная боль напряжения: Практическое руководство для врачей / В.В. Осипова. - М.: ОГГИ. РП, 2009. - 44 с.

2. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике: Практическое руководство для врачей / Т. Дж.Стайнер и соавт.; пер. с англ. Ю.Э. Азимовой, В.В. Осиповой; науч. ред. В.В. Осиповой, Т.Г. Вознесенской, Г.Р. Табеевой. - М.: ОГГИ.РП, 2010.- 56 с.

3. Боль: Практическое руководство для врачей /Под ред. Н.Н. Яхно, М.Л. Кукушкина. - М.: Издательство РАМН, 2011. - 512 с.

Войно-

0120.0807480). Исследование одобрено на заседании ЛЭК ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (протокол № 25/2010 от 11.06.2010 г.).

Критерии включения: лица женского и мужского пола любой национальности, любого возраста, с наличием любого из видов наследственных нейрокожных синдромов, регистрация места жительства на территории г. Красноярска и Красноярского края. Критерий исключения - регистрация места жительства вне территории и Красноярского края, нежелание выполнять протокол исследования или диагностические процедуры в рамках настоящего исследования.

Анализируемая выборка составила 74 чел. в возрасте от 3 мес. до 60 лет (Ме [Р25:Р75] = 25 [6:35] лет), в том числе: женского пола - 40/74 (54,1 ±0,07%) лет (Ме [Р25:Р75] = 28,5 [9:37] лет), мужского пола - 34/74 (45,9±0,05%) лет (Ме [Р25:Р75] = 10 [3:32] лет).

Проводился соматический осмотр, клинико-генеалогический анализ, неврологическое обследование, нейрофизиологические методы (амбулаторный ЭЭГ мониторинг, видео-ЭЭГ-мониторинг, «Brain Loc»), нейро-радиологические методы (МРТ 1,5 Тс с контрастированием, КТ), нейропсихологическое тестирование (оценка уровня тревоги и депрессии уровня качества жизни). Выявление

© ШАПОВАЛОВА Е.А., ШНАЙДЕР Н.А., ДМИТРЕНКО Д.В., ЧЕШЕЙКО Е.Ю.

ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРОЗНОГО СКЛЕРОЗА (НА ПРИМЕРЕ В КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ) Н.В. Шаповалова, Н.А. Шнайдер, Д.В. Дмитренко, Е.Ю. Чешейко

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Ясенецкого» Минздрава России, Университетская клиника, Красноярск

стр. 88

ВЕСТНИК Клинической больницы № 51

возможных причин поздней диагностики ТС в семьях, отягощенных по данному заболеванию, и существующих проблем по оказанию лечебно-диагностической помощи этой категории больных осуществлялось методом анализа данных статистических форм № 003/у, № 025/у-87, № 027у, № 112/у, возраста дебюта клинических симптомов, возраста первичной диагностики заболевания. Все выявленные случаи вносились в Реестр больных с наследственными нейрокожными заболеваниями и Реестр больных с орфанными заболеваниями на базе кабинета специализированного неврологического приема НЦ УК (ведущий специалист кабинета - Е.А. Шаповалова).

Описательная статистика для качественных учетных признаков представлена в виде абсолютных значений, процентных долей и ошибок долей. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакетов прикладных программ STATISTICA v. 7.0 [StatSoft, USA].

Результаты и обсуждение. В анализируемой выборке наследственные нейрокож-ные синдромы были диагностированы нами у 52 чел. из 37 семей. Возраст больных варьировал от 3 мес. до 60 лет (Ме [Р25:Р75] = 10 [4;36,5] лет). Преобладали эктодермальные формы наследственных нейрокожных синдромов - 39/52 (75±0,06%) чел., возраст которых варьировал от 3 мес. до 57 лет (Ме [Р25:Р75] = 8 [3:31] лет). Среди эктодермальных форм наследственных нейрокожных синдромов удельный вес туберозного склероза составил 17/52 (32,7±0,06%) чел., в том числе женского пола - 5/17 (29,4±0,11%) чел., мужского пола - 12/17 (70,6±0,11%) чел. Возраст больных ТС варьировал от 3 мес. до 60 лет (Ме [Р25:Р75] = 8 [4;12] лет). Клинический диагноз выставлялся в соответствии с Международными критериями (Roach E.S, Gomez M.R, Northrup H., 1998). Преобладал нейрокожный уровень поражения (12/17; 70,6±0,1%). Кожные симптомы ТС включали гипомеланозные пятна (17,6 %), симптомом «конфетти» (11,8%), мягкие фибромы (5,9%) и их сочетание (64,7%). При нейро-визуализации (МРТ 1,5 Тс/КТ головного мозга) у 14/17 (82,4±0,09%) чел. выявлено поражение выраженное поражение ЦНС, в том числе корковые туберсы (6/17; 35,3±0,1%). Симптоматическая фокальная эпилепсия диагностирована у 13/17 (76,5±0,1%) чел. Отмечено моносим-птомное поражение внутренних органов (кисты почек, ангиомиолипомы) у 5/17 (29,4±0,01%) чел. Возраст дебюта заболевания варьировал с рождения (4/17 чел.; 23,5±0,09%) до 1 года жизни (4/17 чел.; 23,5±0,09%), а также с

1-го года жизни ребенка до 7 лет (9/17 чел.; 53±0,1%) чел. Диагноз ТС впервые установлен нами у 16/17 (94,1±0,05%) чел. Медиана возраста первичной диагностики заболевания составила 8 [4;10] лет. Спорадические случаи ТС выявлены у 8/17 (47,1%±0,1) чел., семейные формы (с аутосомно-доминантным типом наследования) - у 9/17 (52,9±0,1%) чел.

Анализ причин поздней диагностики наследственных нейрокожных синдромов показал низкую настороженность врачей первичного звена здравоохранения в отношении диагностики редких заболеваний. При анализе базы данных уточнено, что в 48/52 (92,3±0,03%) случаев эти заболевания не были установлены на уровне поликлиники. В частности, диагноз был установлен нами впервые в 94,1%±0,05 случаев. Во всех семьях с впервые выявленными нами случаями заболевания в поликлинике по месту жительства не было проведено активное клиническое и параклиническое обследование асимптомных/малосимптомных родственников пробанда I и II степени родства. Медиана времени от дебюта заболевания до постановки клинического диагноза составила 10 [3,5:33,5] лет. Первичная диагностика ТС у пробандов осуществлялась уже на поздних стадиях развития заболевания, в том числе в связи с наличием инвалидизирующих осложнений, включая фармакорезистентную полифокальную эпилепсию, что и явилось основным поводом, побуждающим больных активно обратиться на прием к неврологу (эпилептологу) НЦ УК. В то же время, при изолированном вовлечении кожи и ее производных комплаентность выявленных больных к сотрудничеству с неврологом и комплексному диспансерному наблюдению была низкой. Отмечено отсутствие междисциплинарного подхода к диагностике и ведению больных с ТС в регионе на момент начала исследования (в 2009 г.). После проведения конференций, семинаров и просветительской работы на интернет-сайтах к 2012 г. в 28,8±4,0% случаях пациенты стали активно направляться врачами первичного звена здравоохранения города и края на консультацию к узким специалистам (неврологу, нейрохирургу, дерматологу, офтальмологу, кардиологу, медицинскому психологу, нейрогенетику, а так же медицинскому генетику). С другой стороны, отмечено нежелание впервые выявленных взрослых больных, страдающих туберозным склерозом, к сотрудничеству с врачом неврологом, медицинским генетиком и последующему активному комплексному обследованию. Несмотря на то, что все выявленные пациенты были поставлены на диспансерное наблюдение в НЦ УК, 41,7%

больных не явились на плановый осмотр в течение года. В связи с отсутствием возможности проведения молекулярно-генетического тестирования на выявление причинной генной мутации большинства наследственными ней-рокожными синдромами на территории РФ, ДНК-диагностика выявленным пациентам не проводилась. С другой стороны, при обсуждении возможности проведения молекулярно-генетического тестирования в будущем, по данным анкетирования взрослых больных и членов семей больных детей 76,9% опрошенных семей предпочли воздержаться от деторождения и ДНК-типирования

Заключение. В структуре основных нозологических форм наследственных нейро-кожных синдромов в практике невролога тубе-розный склероз составил 32,7±0,06% случаев с преобладанием аутосомно-доминантного типа наследования над спорадическими вариантами заболевания. Ведущими причинами поздней диагностики на уровне первичного звена здравоохранения были нежелание (низкая комплаентность) больных и членов их семей сотруд-ничать с врачом-неврологом, низкая настороженность врачей первичного звена здравоохранения региона в отношении диагностики орфанных заболеваний, техниче-

ская невозможность проведения молекулярно-генетического тестирования у асимптомных/ малосимптомных по туберозному склерозу родственников пробанда на уровне Красноярского края и низкая доступность в РФ в целом. В 71,2±0,06% случаев не осуществлялся междисциплинарный подход к диагностике и диспансеризации пробандов и членов их семьи, отягощенных по туберозному склерозу, на уровне амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения, что привело к тому, что первичный диагноз туберозного склероза устанавливался в большинстве случаев через 10 лет от дебюта заболевания, на стадии инвалиди-зирующих осложнений.

Таким образом, проведенное исследование убедительно продемонстрировало, что все пациенты с туберозным склерозом любого типа, а также их родственники, особенно 1-11 степени родства, подлежат мультидисци-плинарному динамическому диспансерному наблюдению и обследованию в течение всей жизни. Только такой подход может обеспечить адекватную терапию и позволит проводить медико-генетическое консультирование в семьях, где выявлены пациенты с этим тяжелым орфанным наследственным мультисистемным заболеванием.