CC BY
68
УДК: 617. 55-001. 3-07-035. 2
ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИИ ПОЛЫХ ОРГАНОВ ПРИ ТРАВМАХ ЖИВОТА И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ
Р.А.ЯНГИЕВ, А.М.ХАДЖИБАЕВ
Diagnostic issues of damaging of hollow organs within abdominal trauma
R.A.YANGIYEV, A.M.KHADJIBAYEV
Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи
Статья посвящена вопросам своевременной диагностики повреждений полых органов при травмах живота. Показано, что клинические, лабораторные и рентгенологические методы исследования с включением КТ не позволяют с большой достоверностью определить наличие повреждений полых органов брюшной полости. Указано, что "ключом" решения данной проблемы является более широкое внедрение диагностической видеолапароскопии и сочетание ее с лабораторными исследованиями экссудата брюшной полости.
This article is dedicated to issues of contemporal diagnosis of within abdominal trauma. After deep analysis of literature references authors had concluded that typical instrumental tests, even CT couldn't allow to determine the damage of hollow organs certainly. All this reasons result to misdiagnosis and bring surgeons to perform laparotomy as diagnostic method. Authors consider that wide applying of diagnostic laparoscopy in routine surgery and combining with lab-test of abdominal exudate are the "key-method" for decision of this problem.
Ключевые слова: травма живота, поврежление полых органов, лиагностика, вилеолапароскопия, экссулат.
Распространенность повреждений полых органов в структуре травм живота составляет от 16,3 до 43% [39,50], а летальность колеблется от 9 до 27% [27].
Сложность ранней диагностики повреждений полых органов при закрытой травме живота обусловлена стертостью клинических проявлений в первые часы после травмы, вероятностью одновременного повреждения различных органов брюшной полости и наличием сочетанных повреждений со стороны опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы [6,20,21,39].
При открытых травмах живота даже установление проникающего характера раны при ее первичной хирургической обработке и вульнерографии само по себе не является признаком, указывающим на наличие повреждения полых органов брюшной полости [26,42,53].
В связи с этим многие авторы в неясных случаях травмы живота придерживаются тактики динамического наблюдения за пострадавшими с использованием таких неинвазивных методов диагностики как ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и компьютерная томография (КТ). УЗИ и КТ с успехом могут использоваться на фоне стабильной гемодинамики при проведении всестороннего физикального обследования, подкрепленного данными рентгенографии живота в качестве тактики «вооруженного наблюдения» [1,2,10-11,25,34,37, 51,52,63].
УЗИ брюшной полости в экстренной диагностике травм живота имеет большие преимущества благодаря своей неинвазивности, быстроте выполнения (3-5 мин), высокой чувствительности (до 80-95%) при обнаружении косвенных признаков повреждения паренхиматозных органов и внутрибрюшных кровоизлияний [20,42,66]. Однако при ранней диагностике повреждений полых органов у больных с травмами живота чувствительность ее снижается до 28-36% [44,66].
Что касается использования при травмах живота КТ, то мнения авторов по этому вопросу расходятся. Конеч-
но, КТ является современным, очень чувствительным методом исследования. КТ помогает выявить наличие крови в брюшной полости и, что особенно важно, установить источник кровотечения [44,54].
Современные спиральные или винтовые конструкции КТ в виде мультислайсной КТ (МСКТ) существенно улучшают качество снимков, позволяют с повышенной четкостью проводить объемное сканирование мягких анатомических структур, выявлять повреждения внутренних органов брюшной полости и крупных кровеносных сосудов [53,59].
Однако КТ недостаточно чувствительна при выявлении повреждений полых органов брюшной полости [40,60, 61]. Кроме того, КТ - дорогостоящий метод, занимающий много времени для исследования, что требует перемещения пациента в кабинет, и сопровождается его гамма-облучением. Большая масса тела пациента, выраженный метеоризм, транспортная иммобилизация при сочетанных повреждениях скелета ограничивают возможность использования КТ. По этим же причинам ограничено широкое использование КТ при травмах живота [2,62].
В настоящее время, кроме вышеописанных неинвазив-ных методов диагностики, прибегают к двум дополнительным инвазивным способам: перитонеальному лава-жу и лапароскопии.
Применение лапароцентеза и диагностического пери-тонеального лаважа (ЛДПЛ) началось более 40 лет назад с четырехквадрантной пункцией живота. В последующем был разработан базисный вариант ЛДПЛ, являющийся информативным в выявлении кровоизлияния в брюшную полость и обнаружении повреждения полых органов живота. Различают открытый, полуоткрытый и закрытый ЛДПЛ. Результаты ЛДПЛ считаются положительными в 4 случаях: аспирация 10 мл крови и более; содержание в в 1 мм3 аспирационной жидкости свыше 100 тыс. эритроцитов; истечение через катетер или получение при аспирация шприцем желчи, мочи, мутного экссудата с хлопь-
ями фибрина. К недостаткам метода относятся инвазив-ность и опасность повреждения сосудов и кишечных петель и его неспецифичность [1,62]. Чувствительность метода резко снижается в ранние сроки после травмы, при повреждениях забрюшинных органов, в частности двенадцатиперстной и толстой кишки, при субкапсулярных повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости [34].
Учитывая это, в условиях высокой специализации неотложной хирургической помощи пострадавшим с травмами живота создаются предпосылки к использованию ма-лоинвазивных высокоэффективных методов диагностики и лечения, основанных на новых медицинских технологиях. Среди последних ведущее место занимает видеолапароскопия (ВАС), представляющая собой совершенно новое, перспективное и малоизученное направление в системе оказания неотложной специализированной хирургической помощи пострадавшим с открытыми и закрытыми травмами живота [1,3-6,9,16,56,65].
Кардинально отличаясь от традиционных методов, ВАС объединяет в себе уникальные диагностические и лечебные возможности [6,8,19,21,37,52].
При ВАС имеется возможность визуальной оценки внутренних органов и структур брюшной полости. При этом становится возможным определение наличия повреждений внутренних органов, степени их выраженности, наличия гемоперитонеума с определением количества крови со сгустками [12,14,64].
Наряду с этим, при ВАС можно установить наличие перитонита, определить количество, характер и преимущественное расположение выпота в брюшной полости [3,7, 17,29,38,41].
Опыт использования диагностической ВАС показал, что несмотря на высокую чувствительность и информативность, ее возможности по выявлению травматических повреждений органов брюшной полости далеко не равнозначны [30,47].
Так, диагностическая ВАС особенно эффективна при выявлении повреждений паренхиматозных органов, связочных аппаратов, брыжейки, сальника и серозных покровов органов брюшной полости [11,31,37,47,57]. При повреждениях же тонкой кишки и желудка информативность лапароскопии снижается, что связано, прежде всего, с возможностью ранения задней стенки желудка и множественностью ранения тонкой кишки [23,58].
Диагностические возможности ВАС уменьшаются также при повреждениях двенадцатиперстной и ободочной кишки и поджелудочной железы в связи с техническими трудностями их полноценной визуализации [13,18,28,46].
При этом специфические признаки травмы полого органа удается выявить только у 8,0 - 59,0% пострадавших [18,39,46]. Несомненно, это приводит к поздним вмешательствам у 10,0 - 58,0% пациентов с повреждением кишечника [13,28] и соответственно росту внутрибрюш-ных осложнений, летальность вследствие которых достигает 70,0% [39,64].
Специалисты предпринимают попытки, направленные на улучшение качества диагностики повреждений полых органов брюшной полости при ВАС, одной из которых является активное применение в сомнительных случаях динамической лапароскопии [11,43].
Другое достаточно перспективное направление - ла-
бораторное исследование полученного при ВАС экссудата из брюшной полости с определением его ферментативной активности, содержания общего и С - реактивного белка, среднемолекулярных пептидов [15,33,35,58].
Кроме того, проводились также рН-метрия экссудата, спектро-фотометрическое определение содержания в нем ацилгидроперекисей [32,45], изучение общей антиокислительной активности [24,35,36].
Достаточно большой и самостоятельный раздел - микробиологические исследования экссудата из брюшной полости, его микробного пейзажа с определением видового и количественного состава микрофлоры [48,49].
В тоже время поиск простых и доступных способов лабораторной диагностики экссудата брюшной полости на наличие повреждения полых органов продолжается.
Перспективным представляется исследование содержания в экссудате брюшной полости токсических продуктов бактериального происхождения, в частности аммиака, и активности щелочной фосфатазы [55].
Источником аммиака в брюшной полости является кишечное содержимое и продукты метаболизма бактерий, населяющих желудочно-кишечный тракт. Содержание аммиака в экссудате из брюшной полости без кишечного отделяемого невысокое, что определяется количеством разрушенных лейкоцитов с фагоцитированными бактериями без кишечного содержимого [22,48,49].
Что касается щелочной фосфатазы, то из литературы известно, что изучение ее активности экссудате брюшной полости является достаточно специфичным для диагностики интраабдоминальных гнойных осложнений [22,36].
Таким образом, анализ литературных данных позволяет сделать заключение, что диагностика повреждений полых органов при травмах живота представляет трудную задачу.
Клинические, лабораторные и рентгенологические методы исследования с включением КТ не позволяют с большой достоверностью определить наличие повреждений полых органов брюшной полости при травмах живота. Нередко это приводит к диагностическим и тактическим ошибкам, заставляя практических хирургов в качестве диагностического приема использовать лапаротомию.
На основании изучения литературных данных нам представляется, что «ключом» к решению этой проблемы является, во-первых, более широкое внедрение в ур-гентную хирургию травм живота ВАС, а во-вторых, усовершенствование лапароскопической диагностики повреждений полых органов брюшной полости с лабораторными исследованиями экссудата, полученного из брюшной полости.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Джаграев К.Р. Аапароцентез и лапороскопия в диагностике повреждений органов брюшной полости у пострадавших с сочеган-ной травмой. Хирургия 1991; 12: 12-16.
2. Абакумов М.М., Ишмухаметов А.И., Шарифуллин Ф.А. Экстренная компьютерная томография при закрытой травме груди и живота. Вестн хир 1997; 156 (2): 6368.
3. Абдуллаев Э.Г., Феденко В.В., Ходос Г.В. и др. Роль лапароскопии в диагностике и лечении острых хирурги-
ческих заболеваний и травм брюшной полости. Эндоскоп хир 2000; 5:12-15.
4. Александров А.И., Абдуллаев Э.Г., Феденко В.В. Алгоритм видеолапароскопии в экстренной абдоминальной хирургии. Эндоскоп хир 2002; 1: 33-36.
5. Алиев М.А., Меджидов Р.Т., Ахмедов И.Г., Мед-жидов Ш.Р. Лапароскопия в ургентной хирургии. 6-й Московский международный Конгресс по эндоскопической хирургии: тез.докл. М 2004; 2.
6. Балалыкин А.С., Балалыкин А.С., Коноваленко С.И., Алимов А.Н. и др. Алгоритм действий при закрытой тупой травме живота у больных с тяжелой сочетанной травмой. Эндоскоп хир 2000; 2: 7-8.
7. Баранов Г.А., Баранов Г.А., Бараев Т.М. Диагностическая лапароскопия в неотложной хирургии. Актуальные проблемы хирургии: Сб.науч. тр. Всерос. конф. Ростов н/Д М Л 1998: 17.
8. Баулин Н.А., Николашин В.А., Беренштейн М.М. Лапароскопия в диагностике и лечении закрытых повреждений и проникающих ранений живота. Актуальные вопросы неотложной хирургии: Сб.науч. тр. Ростов н/Д 1999; 108-110.
9. Бокарев М.И., Молитвословов А.Б., Бирюков Ю.В., Сергеев С.В. Лапароскопия в диагностике повреждений живота у пациентов с сочетанной травмой. Хирургия 2004; 7: 23-25.
10. Бударин В.Н. Симультанная лапароскопическая операция. Хирургия 1998; 12: 57.
11. Буянов В.М., Перминова Г.И., Сиротинский В.В., Соколов А.А. Лапароскопия в проблеме ранений живота. Материалы Международного конгресса М 1993; 117-121.
12. Вагнер Е.А., Урман М.Г. Диагностика и лечение повреждений живота: Метод. рекомендации 1992; 22.
13. Войновский А.Е. Возможности лапароскопической хирургии в лечении заболеваний поджелудочной железы (Лап-Диск) / Войновский А.Е., Ашхотов Э.Р., Колтович А.П., Агеев А.Г. Тезисы докладов 10-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. М 2007 Эндоскоп хир 2007; 1: 28-29.
14. Гамыгин А.В., Сапожков А.Ю., Соколов С.В. и др. Лапароскопия при проникающих ранениях живота. Эн-дохирургия в лечении неотложных заболеваний и травм органов грудной и брюшной полости. Тезисы Российской конференции, Казань 1995; 184-185.
15. Грицюк А.И. Практическая гемостазиология. Гри-цюк А.И., Амосова Е.И., Грицюк И. А. Киев 1994; 256.
16. Гуляев А.А., Пахомова Г.В., Ярцев П.А.и др. Видеолапароскопия при закрытой травме живота. 9-й Всероссийский Съезд по эндоскопической хирургии: Сб.ма-териалов. М 2006; 36.
17. Гюльмамедов Ф.И., Ярощак В.В., Белозерцев А.М., Томашевский Н.И. Диагностика и лечение торакоабдо-минальныхранений. Скорая мед помощь 2003; 4: 71-72.
18. Дарвин В.В. Повреждения ободочной кишки: Ав-тореф. дисс... канд.мед.наук. Алма-Ата 1990; 23.
19. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Афаунов М.В. Диагностическая и лечебная лапароскопия при закрытой абдоминальн ой травме у детей. Эндоскоп хир 2001; 6: 23-27.
20. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Соколов В.А. и др. Общие вопросы оказания медицинской помощи при сочетанной травме. Хирургия 2003; 12: 7-11.
21. Ерюхин И.А., Алисов П.Г. Огнестрельные и взрывные повреждения живота. Вестн хирургии 1998; 157 (5): 53-61.
22. Зинеи С.И. Прогнозирование, диагностика и мини-инвазивное хирургическое лечение интраабдоминальных послеопераиионных осложнений: дисс.... канд.мед.наук. - М 2007.
23. Кадышев Ю.Г. Возможности диагностической ми-нилапаротомии в неотложной хирургии органов брюшной полости. Вестн хир 1999; 158 (3): 60.
24. Кон Е.М., Бородулин В.А., Соснин Д.Ю. Исследование экссудата из брюшной полости при деструктивных формах острого панкреатита. Актуальные вопросы ин-фекиии в хирургии: Тез. докл. Пермь 1997; 46-48.
25. Константинов В.М., Воронин Н.И. Использование двухпросветного катетера для диагностики повреждений внутренних органов живота. Сборник научных трудов: Травмы груди и живота Хабаровск 1994: 70-71.
26. Корабельников А.И. Проникающие ранения живота мирного времени с повреждением тонкой кишки. Хирургия 1993; 9: 50-53.
27. Короткевич А.Г., Меньшиков В.Ф., Крылов Ю.М. Лапароскопия при проникающих ранениях брюшной полости. Вестн хир 1991; 2: 51-53.
28. Красильников Д.М., Фатхутдинов И.М., Шайхутдинов P.P. Хирургическая тактика при закрытых повреждениях кишечника. Вестн хир 2000; 9: 405-406.
29. Курииин А.Н., Семенов В.К. Применение видеолапароскопии на передовых этапах медииинской эваку-аиии. Эндоскоп хир 2003; 5: 3-7.
30. Кучко С.К, Штарко В.И, Вайлиикий В.П, Алешин Ю.Ю. Лапароскопия при травме органов живота. Сборник научных трудов: Хабаровск, 1994; 63.65.
31. Кучко С.К, Штарко В.И, Секуляр Е.Ф. Лапароскопия в диагностике и лечении торакоабдоминальных и проникающих ранений живота. Тезисы докладов 8-го Всероссийского съезда хирургов. Краснодар 1995; 358-360.
32. Лаберко Л.А., Кузнеиов Н.А., Родоман Г.В., Коро-таев А.Л. и др. Индивидуальный прогноз тяжести течения послеопераиионного периода и исхода распространенного перитонита. Хирургия 2005; 2: 29-33.
33. Луканин Д.В., Лаберко Л.А., Кузнеиов Н.А., Родо-ман Г.В. и др. Прогноз развития гнойно-септических осложнений послеопераиионного периода у больных с распространенным перитонитом. Тез. докл. Международного конгресса хирургов. Ростов н/Д 2005; 79.
34. Луиевич Э.В, Белов И.Н. Эндоскопическая хирургия; истоки и настоящее. Хирургия 1996; 2: 39-41.
35. Малахова М.Я. Метод регистраиии эндогенной интоксикаиии (пособие для врачей). СПб.: ГОУ СМАПО, 1995; 33.
36. Меньшиков В. В. Клиническая лабораторная аналитика. М Лабпресс 2000; З: 156-345.
37. Руппель Г.Г., Лазарь A.M., Тарабрин С.А. Диагностическая лапароскопия при повреждениях живота. Хирургия 1997; 6: 26-28.
38. Тимербулатов В.М., Р.Р.Фаязов и др. Неинвазив-ные и минимально-инвазивные технологии в хирургической тактике при торакоабдоминальных ранениях. Материалы 6-го Московского международного Конгресса по эндоскопической хирургии: Сбор.тезисов. М 2002; 378380.
39. Урман М.Г., Черкасов В.А., Бурнышев И.Г. Лечебная тактика при осложнениях травмы поджелудочной железы. Материалы межрегионарного научно-практ. конф. Екатеринбург 2001; 53-54.
40. Федоров И. В. Сигал Е. Н., Одинцов В. В. Эндоскопическая хирургия. М Медицина 1998; 352.
41. Францев Ю.В., Садовый П.Г., Сушко А.Н. и др. Диагностика повреждений диафрагмы. Хирургия 2003; 9: 46-48.
42. Цибуляк Г.Н., Шеянов С.Д. Ранения и травмы живота: современная диагностика и новые подходы в лечении. Вестн. хир 2001; 5: 81-87.
43. Чумаков А.А., Хорев А.Н., Малашенко В.Н. Лечебно-динамические видеолапароскопии при ножевых ранениях, проникающих в брюшную полость. Актуальные вопросы неотложной хирургии (перитонит, повреждения живота): Сб.труд. - Ростов н/Д 1999; 14-16.
44. Шантуров В.А., Тюрюмина Е.Э., Гумеров Р.Р.и др. Миниинвазивный метод в лечении осложнений травм печени. Хирургия 2002; 2: 23-27.
45. Шелест П.В., Миронов В.И., Носкова Л.К., Колба-сеева О.В. и др. Комплексное исследование перитоне-ального экссудата при панкреонекрозе. Тез. докл. межд. хирург. конгр. Ростов н/Д 2005; 106-107.
46. Шорох Г.П. Эндоскопическая динамическая панк-реатоскопия в лечении деструктивного панкреатита. Тез. докл. 10-го Всероссийского съезда по эндоскоп. хирургии. Эндоскоп хир 2007; 1: 162-163.
47. Штарко В.И. Лечебно-диагностическая лапароскопия при проникающей травме живота и торакоабдоми-нальных ранениях мирного времени. Дисс.... канд.мед. наук. 2000.
48. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А., Фаллер А.П. Возможность лапароскопических операций при перитоните. Тез. докл. межд. Хирург. конгр. Ростов н/Д 2005; 258.
49. Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит. М 2000; 222.
50. Allen G., Moore F. Hollow visceral injury and blunt trauma.J. Trauma 1998; 45 (1): 69-75.
51. Block E. Utility and cost-saving of diagnostic laparascopy in low-probability gunshot wounds of the abdomen. J.State Med.Soc. 1998; 150 (5): 232-234.
52. Fabian T.C., Croce M.A. Abdominal trauma, including indication for ctliotomy. Trauma, ed. Lange, Stamford 1995; 441-459.
53. Fabian T.C., Croce M.A. et al. F prospective analisis diagnostic laparoscopy in travma. Ann. Surg 1993; 217 (4): 540-546.
54. Jokota J., Yorjta J., Sigimoto T. Clinical significance of periportal tracring on computed tomographoc. Scan in patient with blunt liver trauma. Amer J Surg 1994; 168: 247250.
55. Junger W., Junger W. G., Miller K. et al. Early detection of anastomotic leaks after colorectal surgery by measuring endotoxin in the drainage fluid. Hepato-Gastroenterolgy 1996; 43: 1523-1529.
56. Livingstone A., Sosa J. Surgical laparoscopy. Dig.Dis 1995; 13 (1): 56-67.
57. Luian-Mompean J.A, PlamUa-Paricio P., Robies-Oampos R. et al. Laparoscopic surgery in the managiement of traumatic hemoperitoneum in stable patients. Surgical Endoscopy 1995; 9: 879-881.
58. Lundberg A.H., Eubanks J.W., Henry J. et al. Tripsin stimulated production of cytokines from peritoneal macrophages in vitro and in vivo. Pancreas 2000: 21 (1): 4151.
59. Michel L., Larcosse M. Spiral computed tomography with three mensional reconstrucions for severe blunt abdominal trumas. Eurор L Emerg.Med 1997; 14 (2): 87-93.
60. Porter J., Singh Y. Value of CT in the evalution of retroperitoneal organ injuri in blunt abdominal trauma. Amer J Emerg.Med 1998; 16 (3): 225-227.
61. Richard J., Derlet R. Computed tomography for blunt abdominal trauma in the ED. Amer J Emerg.Med 1998; 16 (4): 338-342.
62. Scott-Comer Carol E.H. Abdominal Trauma. Internet 1998.
63. Smith S.S., Tgoi E.K., Fry M.R. et al. Laparoscopic evaluation of abdominal trauma. A preliminary report. Contemp. surg 1993; 42 (2): 13-18.
64. Sosa J.L. Laparoscopic evalution of tangential abdominal gunshot wounds. J.Sosa Arch. Surg 1992; 127: 109.
65. Townsend M., Flfncbaum L., Choban P., Cloutier C. Diagnostic lfpfroscopy as an adjunct to selective conservative management of solid organ injuries after blunt abdominal traumf. J Trauma 1993; 35: 647-653.
66. Yoshii H., Sato M. Usefulness and limitations of ultrasonography in the mitial evalution of blunt abdominal trauma. J Trauma 1998; 145 (1): 45-50.
£орин бушлиги шикастларида меъда-ичак аъзолари жаро^атлари эрта диагностикаси муаммолари ва ечим йуллари
Янгиев Р.А., Хаджибаев A.M.
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Мак,ола корин бушлирининг ковак аъзолари шикастланишларини эрта диагностикаси муаммоларига баришланган. Замонавий адабиётлар тахлили асосида клиник, лаборатор хамда инструментал ноинвазив диагностик усуллар корин бушлири ковак аъзоларининг шикастланишларини хар доим хам уз вактида аникдаш имконини бермаслиги курсатилган. Муаммонинг ечими диагностик жараёнга инвазив диагностик усулларни, жумладан диагностик лапароскопияни кенгрок, тадбик, килишдан иборатлиги уктирилган. Шунингдек диагностик лапароскопия вактида корин бушлиридан олинган экссудатни лаборатор текширувдан утказиш зарурлиги ёритилган.
