CC BY
75
Inj
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/
УДК 616.835-009-031.14-036.11-07-08
НЕГРИЧ T.I.ЮР M.I.2, ХОМА A.I.2, КАРДОШ н.м.2, саноцький я.е.2, ГОТЬ Н.Р.2
1 Льв'вський нащональний медичний ун/верситет im. Данила Галицького
2 Льв/вська обласна кл/н/чна л/карня
ПРОБЛЕМИ ^АГНОСТИКИ ТА AiKYBAHHß ГОСТРОТ
■ ■ W ■■ ■ W ■■■
nOPOiPiMHOI ПОЛШЕИРОПАТП
Резюме. Описано miтчний випадок гострог порфiрiйноiполтейропати, труднощi своечасногдiагностики та особливостi перебiгу цього захворювання. Методiв дiагностики порфiрii та препаратiв для патогенетичного лкування немае.
Ключовг слова: гем, порфiрiя, порфiрiйна полтейропат1я.
Порфiрil — це група спадкових захворювань, зу-мовлених порушенням синтезу гему, з тдвищенням piBHH його попередниыв у KpoBi та сечь Синтез гему вщбуваеться переважно (90 %) в ыстковому мозку, де з гему формуеться гемоглобш, i в печiнцi, де з нього утворюються ферменти дихального ланцюга, антиок-сидантно! системи та ферменти детоксикаци (зокрема цитохром Р450). Гем — це небткова частина складних бiлкiв гемопротеМв, якi залежно вщ функцп, яку вони виконують, подшяють на неферментнi (гемоглобiн, мiоглобiн) та ферментш (каталаза, пероксидаза, цитохром). Бюсинтез гему складаеться з 8 етатв. Вихщними речовинами е глщин i сукцинiл-КоА. Залежно вiд ло-калiзацil метаболiчного дефекту видiляють двi основнi групи порфiрiй.
1. Печiнковi порфiрil:
а) гостра перемiжна порфiрiя (ГПП);
б) порфiрiя, зумовлена дефщитом дегiдратази 8-амшолевулшово1 кислоти;
в) спадкова копропорфiрiя;
г) варiегатна порфiрiя;
д) тзня шкiрна порфiрiя.
2. Еритропоетичш порфiрil:
а) природжена еритропоетична порфiрiя (хвороба Гюнтера);
б) еритропоетична протопорфiрiя.
Уш печiнковi порфiрil, окрiм шзньо1 шырно1, вияв-ляються гострими атаками, тому !х називають гострими порфiрiями. Найпоширешша печiнкова форма — гостра перемiжна порфiрiя. До гострих форм належать також спадкова копропорфiрiя, яка дуже схожа з ГПП, за ви-нятком того, що у пащентав розвиваеться надчутливiсть до сонячного свила, i варiегатна порфiрiя. Остання трапляеться лише у бшого населення Швденно-Аф-рикансько1 Республiки (вихiдцiв з Голландп). Згiдно з даними ретроспективного дослщження кшшчно1
Адреса для листування з авторами:
Негрич Тетяна Iванiвна
79010, м. Львiв, вул. Пекарська, 69
Львiвський нацюнальний медичний унiверситет
¡м. Данила Галицького
© Негрич Т.1., Юр М.1., Хома А.1., Кардош Н.М.,
Саноцький Я.6., Готь Н.Р., 2015 © «Мiжнародний невролопчний журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
симптоматики, на варieгатну порфiрiю хворiв великий художник^мпресюшст Вiнсент Ван Гог. Еритропоетична порфiрiя трапляеться вкрай рiдко i виявляеться одразу пiсля народження дитини, супроводжуеться вираженим гемолiзом та фотосенсибшзащею i зазвичай швидко призводить до смерть 1снують також негострi форми за-хворювання, такi як тзня шюрна i протопорфiрiя. Проте 1х симптоматика не настiльки виражена, як при гострих формах, i не становить загрози для життя пащента. У цiй публiкацií ми розглянемо гостру перемiжну порфiрiю, осюльки вона виявляеться вираженою неврологiчною симптоматикою, зокрема тяжкою полшейропапею, судомами i вегетативними розладами.
Гостра перемiжна порфiрiя — найчастша i найтяжча форма порфiрiй. Лише у 20 % носив патолопчного гена спостерiгаються гострi атаки, у решти нiколи не виника-ють клiнiчнi вияви (латентна субктшчна порфiрiя). Для того щоб латентне носшство реалiзувалося в клiнiчну стадш захворювання, необхiдна не лише мутащя гена, а й вплив екзогенних чи ендогенних провокацшних чинниюв (порфiриногенiв): прийом лiкарських засобiв, алкоголю, тривала гiпоглiкемiя, вагiтнiсть, коливання рiвня гормошв у жшок на тлi менструального циклу, перевтома, стрес, операци, травми. Перший напад зазвичай розвиваеться у вщ вiд 15 до 35 роыв. У жшок захворювання виникае в 1,5—2,0 раза частше, шж у чоловiкiв.
Зазвичай напад ГПП починаеться з вегетативних симптомiв, до яких приеднуються психiчнi розлади i мо-торна полiнейропатiя. Першим симптомом у бшьшосл випадюв е бть рiзного характеру в живоп, iнодi — в по-переку чи кiнцiвках. Iнодi бiль насттьки сильний, що е пiдставою для встановлення дiагнозу «гострого живота» та госппатзаци в хiрургiчний стацiонар. Нередко у таких хворих настае тахiкардiя (до 120—160/хв), пiдвищення артерiального тиску, аритмiя, субфебрилiтет. Пiд час нападу в бшьшосл пацieнтiв розвиваються та чи iншi психiчнi розлади (тривога, депресiя, розлади сну тощо), у тяжких випадках — делiрiй, пригшчення свiдомостi. Iнодi психiчнi розлади можуть бути единим симптомом нападу. У деяких хворих виникають генералiзованi су-домнi напади, мiгренеподiбнi головнi болi та минущi по-рушення зору за типом гемiанопсií або ырково! слiпоти. Найнебезпечнiшi ускладнення порфiрií пов'язаш з роз-витком полiнейропатií, яка дуже часто виникае через 2—3 дш пiсля появи гострого болю в живот або психiчних розладiв. II основними симптомами е наростання мля-вого тетрапарезу (першими часто уражаються руки; про-ксимальнi вщддли страждають бiльше, нiж дистальнi), що може супроводжуватися ураженням черепно-мозкових нервiв з розвитком бульбарного синдрому (в тяжких випадках). Ус клiнiчнi вияви порфiрií пов'язанi з ураженням вегетативно! та соматично! нервово! системи. Проте механiзм ураження остаточно не з'ясовано. Iмовiрно, порфiрини та Их попередники чинять цитотоксичну дш на нейрони. Пiд час загострення в кровi пiдвищуeться рi-
вень катехоламiнiв та адренокортикотропного гормону, що пов'язано з ураженням гшоталамуса i призводить до riпонатрieмií та зниження осмолярностi плазми кровь Чггким маркером гострих порфiрiй e видiлення ce4i рiзних вiдтiнкiв червоного кольору (порфiрини — це ор-ганiчнi пiгменти, яю в кислих розчинах мають яскраво-рожеве забарвлення, а в лужних — червоно-коричневе). Тривалють атаки варiабельна: вщ юлькох днiв до юлькох мiсяцiв. У бшьшосл випадюв пiк нападу припадае на 4-5-й тиждень захворювання. Iнодi на його висотi хворi помирають (переважно у разi тяжкоí полшейропати та бульбарних розладiв).
Клiнiчний випадок
Хвора В., 20 роюв, госппатзована у вiддiлення реа-шмаци та штенсивно! терапií (ВР1Т) Львiвськоí обласно! клiнiчноí лiкарнi (ЛОКЛ) 29.01.2013 по лши санавiацií в середньотяжкому сташ з дiагнозом «госщ генералiзова-ш тонiко-клонiчнi судомнi напади». З анамнезу вщомо, що 21.01.2013 з'явилися скарги на бть у груднш кттщ та лiвiй половинi живота, шдвищення температури тiла до 38,2 °C. 23.01.2013 хвору було госпiталiзовано до хiрургiчного вiддiлення Радехiвськоí' ЦРЛ з дiагнозом «лiвобiчна ниркова колька. Гострий шелп». На тлi проведено! антибактерiальноl терапи 25.01.2013 у пащентки виникло багаторазове блювання, психiчнi розлади, ютеричний синдром, а 27.10.2013 розвинувся напад се-рiйних, з штервалом в одну годину, генералiзованих то-нiко-клонiчних судом з мимовтьним сечовипусканням та прикусом язика, яю повторювалися до семи разiв на добу. У зв'язку з попршенням стану з ознаками набряку мозку та розладами свщомосп ll було переведено в об-ласну клiнiчну лшарню, де вона перебувала у вщдшенш штенсивно! терапи з 29.01.2013 до 30.01.2013 р. За цей перюд ll консультовано неврологом, офтальмологом, нефрологом, пнекологом, хирургом, гастроентерологом, iнфекцiонiстом, ендокринологом, кардюлогом, терапевтом, психiатром. Жодних змш з боку органiв i систем не виявлено. На комп'ютернш томограмi головного мозку (29.01.2013) — ознаки набряку мозку.
30.01.2013 у зв'язку зi стабiлiзацieю стану хвору переведено у невролопчне вщдшення ЛОКЛ. На момент переводу: загальний стан хворо! середньо! тяжкостi, стабтьний, свiдомiсть ясна, контакту доступна, в чаш та просторi орieнтована, висловлюе скарги на незначний бть в етгастри, загальну слабк1сть. Артерiальний тиск — 140/80 мм рт.ст., пульс — 90/хв, частота дихання — 19/хв, температура тiла — 36,9 °С. Черепно-мозковi нерви (ЧМН): зшищ D = S, фотореакцiя i конвергенцiя збе-реженi з обох боюв; рухи в очних яблуках у повному об-сязi; нютагму не виявлено; обличчя симетричне, мiмiка не порушена; ковтання вiльне; язик на середнш лiнií. Мовлення не порушено. Сухожилковi та перiостальнi рефлекси на руках та ногах ослаблеш, D = S, патоло-пчних рефлексiв не виявлено. Координацiйнi проби виконуе тяжко, але правильно. Чутливють не порушена.
Функщя тазових органiв збережена. Хвора емоцшно лабiльна. В неврологiчному вщдшенш стан пацieнтки дещо полiпшився, проте збер^алися виражена загальна слабюсть та постшний тупий бiль у живота, у зв'язку з чим хвора неодноразово була проконсультована хирургом для виключення симптомiв «гострого живота».
03.02.2013 загальний стан рiзко погiршився, хвора в свщомосп, збуджена, кричить, спостертаються то-нiчнi судоми. Артерiальний тиск — 150/95 мм рт.ст., частота серцевих скорочень — 92 за 1 хв. Проведено седативну терапш розчином сибазону в дозi 2,0 внутршньом'язово. Пащентку переведено до ВР1Т. Надалi стан хворо! прогресивно погiршувався, протягом трьох дiб — у висхщному напрямi, почали наростати явища глибокого млявого тетрапарезу з бульбарним синдромом та ураженням VII пари ЧМН з обох боыв. У вщдшенш протягом доби проведено загальш аналiзи кровi та сеч^ визначення рiвня гормонiв щитоподiбно! залози, кортизолу, альдостерону, антитiл IgM до СМУ
Рисунок 1. МРТ головного мозку пац1ентки В.
Виявлено лише незначне шдвищення piBM альдостерону: 285,7 пг/мл (норма — 10—160 пг/мл), зниження piBM Na+ — 60,0 ммоль/л (норма — 130—156 ммоль/л). Магнино-резонансна томографiя (МРТ) головного мозку (05.02.2013): вогнищевi змши в лобно-тiм'яних вщдь лах, яы можуть спостерiгатися при енцефалiтах (рис. 1).
05.02.2013 зiбрано консилiум та встановлено дiагноз «демieлiнiзуюча енцефаломieлополiнейропатiя з ознака-ми млявого тетрапарезу. Дисциркуляторна енцефалопа-т1я iз судомним синдромом та когштивними розладами». 06.02.2013 у зв'язку з наростанням явищ дихально! не-достатностi хвору переведено на апарат штучно! венти-ляци легень. 07.02.2013 виконано люмбальну пункцiю, забрано лшвор для виявлення вiрусiв Епштейна — Барр, герпесу 1-2-го типу, CMV: результат негативний. На xni наведеного нижче лшування у вщдшент iнтенсивно! терапи виявлено змiну рiвня трансамiназ i показниюв загального анал1зу кровi (табл. 1, 2).
11.02.2013 з огляду на вiдсутнiсть позитивно! дина-мiки вiд лiкування та наявнють протягом усього перiоду перебування в стацiонарi почервонiння сечi (за вщсут-ностi в нiй еритроципв), судомного синдрому, гшона-трieмi!, психiчних розладiв i дисфункци вегетативно! нервово! системи у виглядi артерiально! гшертензи та тахiкардi! лiкар пацieнтки прийняв ршення про визначення наявност в сечi порфiринiв для проведення диференцшно! дiагностики з гострим нападом порфiрi!. 12.02.2013 у профпатологiчнiй лабораторп ЛОКЛ виявлено копропорфiрин у сечк 172 нмоль/г креатинiну (норма — 30-120 нмоль/г креатиншу), 13.02.2013 — 154 нмоль/г креатиншу, 15.02.2013 — 132 нмоль/г креатиншу, 20.02.2013 — 128 нмоль/г креатиншу.
20.02.2013 скликано конситум i встановлено даагноз «гостра вторинна енцефаломieлополiнейропатiя (не виключено порфiрiйного генезу) з вираженим млявим тетрапарезом та бульбарним синдромом». Для вiрогiдно-го пiдтвердження дiагнозу 12.02.2013 кров та сечу хворо! вщправлено в приватну лабораторiю Кжва для визначення рiвня 8-амшолевулшово! кислоти. 22.02.2013 отримано результат: порфiрини в кровi — 248,5 мкг/дл (норма — до 60,0 мкг/дл), порфiрини у сечi загальн (добова сеча) — 717 мкг/дл (норма — до 150 мкг/дл).
Таблиця 1. Показники активност трансамназ у пац1ентки В. протягом пероду лкування у ВР1Т
Показник 04.02.2013 22.02.2013 06.03.2013
АспартатамЫотрансфераза, од/л 53,1 180,0 45,5
АлаынамЫотрансфераза, од/л 104,5 233,0 62,8
Таблиця 2. Показники загального анал'зу кров1 хвороi В. протягом пер'юду л'1кування у ВР1Т
Показник 29.01.2013 31.01.2013 11.02.2013 20.02.2013 05.03.2013
ГемоглобЫ, 109 кл/л 153,0 114,0 86,0 107,0 80,0
Лейкоцити, 109 кл/л 14,3 8,4 5,3 7,4 10,4
Паличкоядерн нейтрофти, % 9 4 11 24 11
Швидкють осщання еритроци™, мм/год 11 8 36 22 11
Таким чином, з огляду на значне шдвищення рiвня б-амшолевулшово'].' кислоти в кровi та сечi 03.03.2013 хворш було встановлено дiагноз «гостра перемiжна пор-фiрiя з глибоким млявим тетрапарезом, когнiтивними розладами, судомним i бульбарним синдромом».
Протягом усього перюду перебування в стацiонарi хворiй проведено лшування: глюкоза, мiльгама, конт-ролок, муколван, мезим, ентерол, амоксицилiн, клек-сан, флуконазол, ципринол, метрогiл. Хвора пере-бувала на парентеральному харчуванш. Застосовано плазмаферез. За час перебування в стацiонарi стан пацieнтки дещо полiпшився: хвора в свiдомостi, контакту доступна, активiзувалися повороти голови в уш боки, висовуе язик i закривае рот, дещо пщшмае плечi, з'явилися незначнi рухи в пальцях кистей i стоп. З огляду на незначний ефект i вщсутшсть препаратiв для патогенетичного лшування порфiрií хвору направили на лшування в клiнiку гематологи (Варшава, Польща). Термiн перебування в клiнiцi становив 4 мю. Лiкування передбачало специфiчнi препарати гему та глюкозу, основний акцент зроблено на фiзичну реабштацш. Пiсля проведеного лiкування та реабштаци стан хворо'^' полiпшився: вiдновилися активш рухи у кiнцiвках, мовлення, ковтання, проте на цей час вона ще не може самостшно пересуватися. Шсля повернення додому з хворою продовжують активно працювати реабiлiтологи.
Труднощi дiагностики порфiрií полягають у тому, що хворi з гострими атаками захворювання потрапляють у непрофiльнi вщдшення залежно вiд переважання тих чи шших симптомiв у клiнiцi хвороби. Спещалюти таких
вщдтень здеб1льшого не знайом1 з виявами цього досить рщтсного захворювання, тому не вдаеться забезпечити належне л1кування на ранн1х стад1ях захворювання. Дуже часто таи хвор1 до моменту встановлення д1агнозу отримують л1кування порф1риногенними препаратами (наркоз з барб1туратами, нестеро!дш протизапальн1 препарати, анальгетики, антиб1отики тощо), що може пог1ршити стан пащента, призвести до розвитку тяжко! полшейропати з бульбарними розладами та смерть
Список лператури
1. Григорян А.К. Сложности диагностики и лечения порфiрийной полинейропатии// Трудный пациент. — 2012. — № 7.
2. Левин О.С. Полинейропатии. — М.: МИА, 2005. — 496с.
3. Пустовойт Я.С., Пивник А.В., Карлова И.В. Клинические проявления и диагностика острых порфiрий // Тер. архив. — 1999. — № 7. — С. 76-80.
4. Anderson K. The porphyrias // Cecil Medicine / Ed. by L. Goldman, D. Ausiello. — 23rd ed. — Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier, 2007. — Chap. 229.
5. Wiley J.S., Moore M.R. Heme biosynthesis and its disorders: porphyrias and sideroblastic anemias //Hoffman Hematology: Basic Principles and Practice / Ed. by R Hoffman, E.J. Benz, Jr, S.J. Shattil et al. — 5th ed. — Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone Elsevier, 2008. — Chap. 38.
Печатается с разрешения автора
Впервые опубликована в «Украинском неврологическом журнале». — 2014. — № 2. — С. 77-80 ■
Негрич Т.И.Юр М.И.2, Хома А.И.2, Кардош H.H.2, Саноцкий Я.Е.2, Готь Н.Р.2
1 Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого 2Львовская областная клиническая больница
ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ПОРФИРИЙНОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ Резюме. Описан клинический случай острой порфирийной полинейропатии, трудности своевременной диагностики и особенности течения данного заболевания. Методы диагностики порфирии и препараты для патогенетического лечения болезни отсутствуют.
Ключевые слова: гем, порфирия, порфирийная полинейро-патия.
Negrych T.I.1, YurM.I.2, Khoma A.I.2, Kardosh N.M.2, Sanotskyi Ya.Ye.2, Got N.R.2
1 Lviv National Medical University named after Danylo Halytskyi
2 Lviv Regional Clinical Hospital, Ukraine
PROBLEMS OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACUTE PORPHYRIC POLYNEUROPATHY
Summary. The article presents a clinical case of acute porphyric polyneuropathy, the difficulty of timely diagnosis and peculiarities of this disease. Methods for diagnosis of porphyria and drugs for the pathogenetic treatment of this disease are absent.
Key words: heme, porphyria, porphyric polyneuropathy.
