CC BY
239
УДК 616.366-003.08
ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕСТЕРОЗА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Е.А. Черкашина
ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»
В работе представлен современный взгляд на патогенез, эпидемиологические особенности, вопросы диагностического поиска и принципы лечения холестероза желчного пузыря с позиций терапевта и хирурга.
Ключевые слова: холестероз желчного пузыря, полипы желчного пузыря, патогенез, симптомы, диагностика, методы лечения.
Сегодня в мире количество больных с гепатобилиарной патологией превышает 2 млрд чел. Тенденция к полиморбидности, хронический рецидивирующий характер течения заболеваний указывают на актуальность проблемы и важность дальнейшего изучения патогенеза, диагностики и лечения патологии желчевыводящих путей. Необходимо отметить, что ни при одном заболевании желчевыводящих путей не переплетается такое множество проблемных вопросов, как бывает при холестерозе желчного пузыря (ХЖП). В процессе изучения ХЖП было обращено внимание на то, что он более чем в 80 % случаев встречается в сочетании с гипертонической болезнью, атеросклерозом, дислипидемией, абдоминальным ожирением и более чем у половины (56 %) больных -с неалкогольной жировой болезнью печени [3, 8, 17], что позволяет рассматривать желчный пузырь (ЖП) как орган-мишень при метаболическом синдроме [21, 24] и говорить о поражении данного органа не как о самостоятельном заболевании, а как о системном проявлении вследствие нарушенного метаболизма холестерина в печени [9, 10].
До 1990 г. ХЖП являлся достоянием па-томорфологов. В 1857 г. R. Virchov при аутопсии обнаружил жировые массы в слизистой ЖП. В 1923 г. W. Boyd определил природу липоидных отложений, а в 1959 г. J. Pavel обнаружил в слизистом, подслизистом и мышечном слоях органа скопление ксантомных клеток. Эти открытия определили направле-
ние изучения этиопатогенеза ХЖП. В исследовании заболевания немаловажную роль сыграло предположение о возможной взаимосвязи развития холестероза с гиперхоле-стеринемией, а также первые предположения, сделанные S.H. Mentzer в 1926 г. и E.S. Judd 1927 г., о ХЖП как местном проявлении общего нарушения липидного обмена. S. Ment-zer и E. Judd стали авторами применяющегося в современной концепции ХЖП термина «орган-мишень» при патологии липидного метаболизма. Кроме того, сохранился термин «холестероз», предложенный в 1925 г. S.H. Mentzer. Большое количество терминов для обозначения ХЖП: землянично-ягодный желчный пузырь, крапчатый, чешуйчатый, холестериновый полипоз - свидетельствует о многообразии взглядов на патоморфологию этого заболевания. Системность патологических процессов, выходящих за пределы органа-мишени, подтвердил H. Grosse, обнаружив при 22 аутопсиях, помимо ХЖП, скопление ксантомных клеток в дистальных отделах хо-ледоха и вирсунгова протока. О.Н. Минуш-кин (2000) предложил следующее определение: ХЖП - патологическое состояние, связанное с накоплением в стенке ЖП липидов из желчи на фоне изменения концентрации аполипо-протеинов, сопровождающееся изменением функций ЖП.
Данное заболевание, по данным различных авторов, выявляется в 4,6-20,0 % случаев [8]. Этот показатель оказался существенно выше при целенаправленном поиске патологии и составил 40,1-43,7 %; в случаях соче-
тания с бескаменным холециститом частота ХЖП была максимальной. По результатам аутопсий частота обнаружения ХЖП также вариабельна: от 2,1 до 46 %. При анализе материала, полученного при холецистэктомии, ХЖП определяется в 8-40% случаев. Сведения о ХЖП по данным УЗИ отличаются от результатов морфологических исследований. Частота выявления данного состояния составляет около 4,3-6,9 % среди пациентов гастроэнтерологического профиля и не менее 50 % среди пациентов с билиарной патологией [38]. При абдоминальной форме ожирения по УЗИ регистрируется до 30 % ложноотри-цательных результатов.
Разноречивы сведения и о частоте встречаемости различных форм ХЖП. До операции, как правило, диагностируют полипозные формы, выявление которых при УЗИ несложно. В общей популяции больных ХЖП этот вид липидной инфильтрации стенки ЖП встречается реже и составляет не более 2 % ХЖП [25].
Анализ литературы свидетельствует о том, что ХЖП встречается во всех возрастных группах (от 13 до 94 лет), а наиболее часто - в возрасте 40-59 лет. У пациентов старше 60 лет отмечается тенденция к снижению частоты выявления ХЖП [29]. Этот факт объясняется возрастанием воспалительно-склеротических и дистрофических изменений стенки ЖП с замещением участков скопления пенистых клеток фиброзной тканью [28, 29].
Мнения исследователей о частоте поражения у мужчин и женщин различаются: одни авторы утверждают, что ХЖП чаще развивается у женщин [1], другие - у мужчин, третьи говорят об одинаковой встречаемости [37]. Отмечена тенденция к более ранним со-нографическим проявлениям ХЖП у мужчин, средний возраст которых составляет 45,6±15,0 года, и у женщин в возрасте 52,9±14,1 года [23]. При холецистэктомиях холестероз чаще выявляют у женщин, что можно объяснить преобладанием холецисто-литиаза [5].
Частое обнаружение при холецистэкто-миях конкрементов с высоким содержанием холестерина с ХЖП (72,9 %), особенно при
диффузных формах, позволило считать эту ассоциацию не случайным совпадением [7, 35].
Вопросы этиологии и патогенеза ХЖП до сих пор остаются открытыми [15]. В течение уже полутора веков рассматриваются две концепции патогенеза ХЖП: секреторная и абсорбционная. По мнению В. Naynun (1921), холестерин попадает в стенку ЖП с кровотоком и секретируется в желчь. Согласно ре-зорбтивной, или абсорбционной, теории R. Wirchov (1857) и L. Ashoff (1906), ХЖП является следствием всасывания холестерина из пересыщенной им желчи. Встает вопрос: является ли ХЖП проявлением общего нарушения метаболизма холестерина либо развитие обусловлено изменениями стенки ЖП. В связи с активным изучением дислипиде-мических состояний стала развиваться метаболическая теория. Так, по мнению М. Feldman, изменение метаболизма холестерина является первопричиной, а ЖП играет пассивную роль. Однако концепция гиперхо-лестеринемии как основного фактора в формировании ХЖП отрицается рядом исследователей. В последние годы появляется все больше свидетельств в пользу концепции повышения абсорбции холестерина из пересыщенной им желчи, однако неясно, почему такое пресыщение у одних завершается образованием конкрементов, у других - отложением липидов в стенку желчного пузыря. ХЖП представляет собой поражение стенки, проявляющееся в отложении липидов в виде свободного холестерина и его эфиров в основном в слизистой оболочке, а при прогрес-сировании - в подслизистом и мышечном слоях. Резервуаром липидов являются пенистые клетки, образующиеся при трансформации макрофагов адвентиции и эндотелия лимфатических сосудов.
Возможной причиной накопления холестерина стенкой ЖП может быть как замедление выведения липидов вследствие изменений в системе лимфатических сосудов, так и нарушение моторно-эвакуаторной функции ЖП. Подавляющее большинство авторов не предполагает участие воспаления в развитии ХЖП, не отрицая возможности его последующего присоединения. В направленном транспорте холестерина (ХС), его распреде-
лении между тканями важную роль играют липопротеиды (ЛП) плазмы, где он содержится в виде эфиров. Входящие в состав ЛП специфические апобелковые компоненты играют ведущую роль в определении свойств, структуры ЛП, в рецепторном взаимодействии их с клетками. Р.А. Иванченкова с соавт. показала, как концентрации апобелков АпоВ и АпоА1 в крови влияют на содержание ХС в желчи [14]. В работе получено максимальное соотношение АпоА1 к АпоВ и снижение АпоВ в желчи при ХЖП в сравнении с желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Это снижение АпоВ связывают с участием его в процессе транспорта липидов в стенку ЖП [33]. Уровень и состояние ХС желчи определяют ли-пиды крови и состояние их апобелкового комплекса. Замедленное выведение ХС из стенки ЖП обусловлено снижением холесте-ринакцепторных свойств ЛПВП. Установлено, что помимо солей и воды в норме стенка ЖП абсорбирует определенное количество свободного ХС желчи и его циклических предшественников (свободных жирных кислот). Треть абсорбированного ХС поступает в слизистую оболочку, две трети возвращается в желчь, и депонирование липидов в стенке ЖП не происходит. Ряд авторов считает, что существует предел насыщения желчи ХС, после чего, если сохранена способность желчи солюбилизировать холестерин, начинается развитие холестероза или - при снижении этой способности - холелитиаза. В патогенезе ХЖП можно выделить следующие звенья:
- нарушение метаболизма холестерина;
- уменьшение ХС ЛПВП, появление модифицированных ЛПВП;
Рис. 1. Диффузная форма холестероза
- снижение акцепции свободного холестерина с мембран периферических клеток;
- изменение фосфолипидного состава поверхностного монослоя ЛП частиц;
- модификация апобелков (изменение соотношения АпоВ/АпоА1 - увеличение поступления холестерина в клетку);
- усиление пассивного и активного транспорта холестерина из перенасыщенной желчи в цитоплазму эпителия слизистой ЖП;
- интенсивное поглощение липидов макрофагами в результате модификации их апо-белкового компонента;
- нарушение моторно-эвакуаторной функции ЖП.
Диффузная форма ХЖП (рис. 1) чаще протекает на фоне незначительных воспалительных изменений ЖП [27]. При ней обнаруживаются мелкие холестериновые полипы размером 2-6 мм на фоне серовато-желтой сеточки, возможна глубокая инфильтрация эфирами холестерина стенок ЖП.
Очаговая форма холестероза ЖП (рис. 2) наблюдается на отдельных участках стенки, чаще в области шейки [27]. Липидная инвазия захватывает только слизистый и подсли-зистый слои, выражены воспалительно-склеротические изменения, фиброз ворсин, дистрофические изменения ксантомных клеток. В слизистой ЖП происходит отложение эфиров холестерина, их основная часть локализуется в пенистых или ксантомных клетках. Иногда скопление ксантомных клеток происходит в мышечной части стенки ЖП, что вызывает гипертрофию и нарушение сократительной функции.
Рис. 2. Очаговая форма холестероза
Предложено несколько классификаций ХЖП, в основном с учетом макроскопической картины слизистой оболочки. Первая классификация полиповидных образований ЖП была предложена L. Aschoff в 1906 г. В 1963 г. Н.К. Пермяков и А.Е. Подольский предложили свою классификацию ХЖП:
1. Очаговая сетчатая форма.
2. Диффузная сетчатая форма.
3. Смешанная сетчато-полипозная форма.
4. Полипозная форма.
Макроскопические формы являются стадиями развития единого процесса. На основании наличия или отсутствия конкрементов Б.С. Розанов и В.А. Пенин (1973) дополнили классификацию ХЖП, разделив каждую форму на бескаменную и каменную.
При анализе результатов сонографиче-ских исследований установлено, что наиболее распространенной формой ХЖП является сетчатая (57,3 %), реже встречаются полипо-зно-сетчатая (33,0 %) и полипозная (9,7 %) [23].
Вопрос о самостоятельной клинической картине при ХЖП дискутабелен. Одни авторы считают, что заболевание не имеет собственных симптомов [23] и проявляется симптомами холецистита или ЖКБ [14, 22]. Другие полагают, что ХЖП может проявляться самостоятельной симптоматикой: коликооб-разными болями в правом подреберье в течение длительного времени и диспептическими расстройствами (горечь, рвота, снижение аппетита, метеоризм, нарушение стула). Возникновение болей может быть связано с ли-пидной инфильтрацией, нарушающей сокращение ЖП, а также периодической закупоркой пузырного протока эпителием. Причиной появления болей может быть формирование билиарного сладжа. По данным исследования Р.А. Иванченковой и соавт., основанного на наблюдении 180 больных с ХЖП, характерными клиническими признаками заболевания являлись астеноневротический синдром, диспепсический синдром, болевой синдром с локализацией в эпигастрии или правом подреберье [14]. Были выделены 3 варианта клинического течения ХЖП: бессимптомный, не-осложненный, осложненный. Бессимптомное
течение ХЖП имеет место у 66,7 % пациентов [4], но наблюдается при очагово-сетчатой или диффузной сетчатой формах при наличии одиночных небольших полипов, когда отсутствуют нарушения функции ЖП. Более глубокое отложение холестерина в мышечный слой нарушает сократительную способность, приводит к клинической симптоматике. Для неосложненной формы характерны давящие, тупые боли в правом подреберье, диспептические расстройства. Такие проявления бывают при диффузной сетчатой и сет-чато-полипозной формах. Выраженные клинические проявления наблюдаются при соче-танном поражении ЖП и протоковой системы с захватом сфинктера Одди. ХЖП с обту-рацией сфинктерного аппарата холестериновыми полипами может провоцировать развитие хронического панкреатита и его обострений. По мнению некоторых авторов, при сочетании холецистолитиаза с ХЖП последний является провоцирующим фактором с более ранними клиническими проявлениями ЖКБ. Статистически достоверно чаще, по данным УЗИ, камни в желчном пузыре выявляются при сетчатой форме ХЖП.
Исследование липидов сыворотки при ХЖП выявило снижение ХС ЛПВП и увеличение общего холестерина и ХС ЛПНП, повышение триглицеридов [20, 24, 25], редко -повышение ГГТП, что связано с нарушением функции гепатоцитов в условиях дислипиде-мии (стеатогепатит) [3].
Для диагностики полипов ЖП используют ультрасонографию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию [20], позитронную эмиссионную томографию, внутривенную холецистографию, чрескожную чреспеченочную тонкоигольную аспирационную биопсию, холецистоскопию. УЗИ брюшной полости рассматривается как наилучший метод диагностики полипов желчного пузыря не только из-за доступности и низкой стоимости, но и из-за его высокой чувствительности и специфичности [25, 27, 29]. Кроме трансабдоминального УЗИ, для диагностики полипов ЖП используют разновидности данного исследования: трехмерное, высокого разрешения, контрастное, эндоскопическое, а также в гармониче-
ском режиме [36]. Все методы диагностики подразделяют на инвазивные и неинвазив-ные, которые в свою очередь делятся на до-операционные, интраоперационные и послеоперационные.
Ультрасонография является одним из самых информативных и доступных инструментальных методов диагностики заболеваний ЖП [2, 20, 32]. Как показали исследования, у 28,7 % пациентов с холестерозом имеются конкременты ЖП. При этом холецисто-литиаз выявляется у женщин с ХЖП в два раза чаще, чем у мужчин (34,1 и 17,5 % соответственно). Наиболее часто конкременты наблюдаются при сетчатой, реже при поли-позно-сетчатой и полипозной формах ХЖП (38,8; 15,4 и 14,0 % соответственно). Частой локализацией ХП является тело ЖП (71,5 %), реже - шейка (53 %), дно - только в 25,4 % случаев [10].
Ультразвуковое заключение «полипы» или «полипоз желчного пузыря» - собирательное понятие, объединяющее гистологические формы доброкачественных опухолей и опухолеподобных изменений органа. Наиболее частой гистологической формой поли-повидных структур является холестероз. Другие морфологические варианты включают гиперпластические, фиброзные полипы, аденомиоматоз, аденому, гетеротопию слизистой, аномалии эпителия. К злокачественным образованиям ЖП, составляющим 1 %, относят аденокарциному, карциносаркому, кар-циноид, метастатическое поражение. Холе-стерозу чаще соответствуют множественные (3 и более) полипы (рис. 3) [27], которые встречаются в 55-78 % случаев [26, 29].
Рис. 3. Множественные полипы желчного пузыря
При распространенном холестерозе визуализируются множественные гиперэхоген-ные образования, дающие картину «земляничного» ЖП [5].
Характер ножки полипа традиционно учитывается в онкологической практике как признак, ассоциированный со злокачественной природой. Вероятность малигнизации возрастает, если имеется широкое основание [19].
Необходимо принимать во внимание возможность ложноположительной диагностики широкого основания при полипах больших размеров из-за их ограниченной смещаемости в просвете ЖП. Дрожание, напоминающее пламя свечи, наблюдается у полипов небольших размеров и вытянутой формы и указывает на тонкую ножку [26].
Полипы имеют размер 2-5 мм и обладают повышенной эхогенностью (рис. 4).
Анализ УЗИ ХЖП позволил выделить эхографические признаки различных его морфологических вариантов [26].
Мелкие холестериновые включения размерами 1-2 мм, образующие диффузную сеточку в толще подслизистого слоя, выглядят как локальное утолщение или уплотнение стенки ЖП и в некоторых случаях вызывают реверберацию (эхографический симптом «хвост кометы»).
Полиповидная форма холестероза может быть представлена выростами, исходящими из подслизистого слоя. Они имеют следующие улътрасонографические признаки: диаметр не более 2-4 мм, широкое основание, ровный контур. Эти полипы, как правило, гиперэхогенные. Чаще всего встречаются
Рис. 4. Полиповидно-сетчатая форма холестероза
холестериновые полипы ЖП размерами 4-10 мм. Эти полипы обычно имеют тонкую ножку, ровный контур, их эхогенность соответствует ткани печени, они не дают акустической тени. Крупные полипы - более 11 мм -гипоэхогенны.
Диффузная форма холестероза иногда не имеет сонографических признаков, поэтому с целью диагностики этого варианта предложены различные методики. При обнаружении регионарного уплотнения стенки ЖП Р.А. Иванченкова с соавт. рекомендуют исследования в условиях снижения режима работы аппарата до 8-10 дБ [13]. Основным положением выжидательной тактики является динамическое наблюдение с оценкой макроскопических изменений в стенке ЖП и характера внутрипузырного содержимого. Больные с сетчатой формой ХЖП подлежат динамическому ультразвуковому наблюдению 1-2 раза в год с контролем уровня общего холестерина и ЛПНП в крови. Больные с поли-позной и полипозно-сетчатой формами ХЖП также подлежат динамическому ультразвуковому контролю через каждые 6 мес. При наличии отрицательной динамики (увеличение числа полипов и их размеров) должен решаться вопрос об оперативном лечении. Ультразвуковая картина, не позволяющая исключить неопластический процесс, или отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии на протяжении 6-12 мес., также являются показаниями к холецистэктомии.
В лечении ХЖП можно выделить два направления: оперативное вмешательство и консервативное лечение.
Длительное время единственным методом лечения ХЖП была холецистэктомия. До 90-х гг. XX в. холецистэктомия выполнялась лапаротомно, ныне лапароскопическая холецистэктомия является методом выбора и «золотым эталоном» при лечении данной категории больных [6, 13]. Использование щадящих методов эндовидеохирургического лечения снизило количество экстренных операций, увеличило количество плановых операций и позволило иначе представить частоту встречаемости ХЖП как предвестника ЖКБ [12].
Терапия при ХЖП должна начинаться с диетических рекомендаций, адекватных пи-
щевых поведенческих реакций, контроля массы тела, отказа от вредных привычек. При избыточной массе тела назначается гипока-лорийная диета с суточным содержанием белков 15-20 %, жиров - 30 %, углеводов -50-55 %, увеличение физических нагрузок. Значение питания как фактора риска холели-тиаза достаточно хорошо изучено при ЖКБ. При ХЖП подобных исследований нет. Однако, учитывая однонаправленность нарушений липидного обмена, можно предполагать, что диетические рекомендации для больных ЖКБ могут быть использованы и при ХЖП. Четко разработанных показаний для консервативного лечения при ХЖП нет. Основные из них касаются полипозных и полипозно-сетчатых форм ХЖП. По мнению одних авторов, количество холестериновых полипов не должно превышать 5, другие полагают, что количество полипов не имеет значения, так как эффективность и длительность консервативного лечения зависит от размеров полипов. Наряду с появлением новых, возможна самопроизвольная ампутация полипов, что может быть расценено как положительный эффект от лечения. Противопоказания к проведению консервативного лечения ХЖП следующие:
- полипозная форма холестероза с множественными полипами и распространенным процессом, особенно у лиц старше 60 лет;
- наличие полипов диаметром более 1 см;
- невозможность исключения злокачественного поражения ЖП;
- сниженная сократительная функция ЖП (опорожнение менее 30 %).
Цель консервативного лечения при ХЖП:
- купирование клинической симптоматики;
- регресс патологического процесса в стенке ЖП;
- ликвидация вторичных дисфункций ЖП и желчных путей;
- коррекция липидных нарушений;
- лечение сопутствующих заболеваний поджелудочной железы (панкреатит) и тонкой кишки.
Для купирования диспепсических расстройств применяются препараты, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию
верхнего отдела пищеварительного тракта и желчных путей, - прокинетики (церукал, мо-тилиум, мотилак). Причиной болей при ХЖП являются вторичные дисфункции ЖП и сфинктерного аппарата. Для купирования абдоминальной боли используются миотроп-ные спазмолитики: дюспаталин, бускопан, тримедат. При вздутии живота применяется метеоспазмил. Последними исследованиями показано, что при ХЖП в гепатоците выявляются морфологические изменения, свидетельствующие о нарушении липидного обмена. При этом они могут быть минимальными в виде умеренно выраженной жировой инфильтрации или выраженными, вплоть до развития стеатогепатита, что требует соответствующей медикаментозной коррекции [9]. Заслуживает внимания комбинированный препарат гепабене, оказывающий холерети-ческий эффект, улучшающий сократительную функцию ЖП [11, 15, 28], в сроки от 1 до 3 мес. позволяющий элиминировать билиар-ный сладж. Накопленные сведения о механизмах действия препаратов желчных кислот при холецистолитиазе позволили предположить их эффективность и при ХЖП. Препараты желчных кислот при ХЖП применяют в тех же дозах, что и для растворения холестериновых желчных камней: урсодезоксихоле-вая кислота (УДХК) в суточной дозе 15 мг/кг массы тела. Результаты собственного наблюдения 74 больных с полипозной и полипозно-сетчатой формами ХЖП [5] показали, что эффективность урсотерапии зависит от количества и размеров полипов, сроков лечения, а также характера макроскопических изменений в пузырной желчи [16, 18] больных с одиночными холестериновыми полипами (ХП), частота полного растворения которых статистически достоверно выше, чем у пациентов, имеющих множественные ХП. При наличии однородной желчи в желчном пузыре эффективность урсотерапии в сроки лечения до 1 года была наиболее высокой и составила 95,8 % (полное растворение всех ХП установлено в 12,5 % случаев, части ХП - в 41,7 %, уменьшение - в 41,7 %; не получено эффекта - лишь в 4,2 % случаев). В то время как при наличии неоднородной желчи и взвеси микролитов она составила 80 %, при наличии
сгустков или густой неоднородной желчи -54,2 %, при наличии замазкообразной желчи - была минимальной и не превышала 37,5 %. Частота растворения полипов возрастает при увеличении длительности лечения до 10-12 мес. [17]. Отдаленные результаты консервативной терапии при ХЖП изучены мало. По отдельным сообщениям, частота рецидивов холестерировых полипов составляет 10 % в год и мало отличается от показателей после успешной литолитической терапии при ЖКБ [3].
Таким образом, основным средством патогенетического лечения при ХЖП являются препараты УДХК. В настоящее время это урсофальк, урсосан, уросодез, ливодекса [23, 29-31]. Среди общего пула желчных кислот доля УДХК составляет 1 %. При регулярном пероральном приеме УДХК в суточной дозе 10-15 мг/кг ее процентное содержание возрастает до 40-50 %. Концентрационное доминирование УДХК поддерживается тем, что она, во-первых, вытесняет токсичные желчные кислоты из энтерогепатической циркуляции за счет конкурентного захвата рецепторами в подвздошной кишке, а во-вторых, стимулирует бикарбонатный холе-рез, что приводит к усиленному выведению гидрофобных желчных кислот. Систематический прием УДХК восполняет дефицит желчных кислот при дислипидемии, увеличивает соотношение желчных кислот к холестерину, уменьшает процентное содержание токсичных гидрофобных желчных кислот в полости ЖП, следствием чего является улучшение процессов солюбилизации холестерина в желчи, снижение их абсорбции в стенке ЖП.
Считается, что основные механизмы влияния УДХК на липидный обмен состоят в подавлении синтеза ХС в печени путем торможения ГМК-КоА-редуктазы, облегчении выведения холестерина из желчи в кишку в составе желчных мицелл и уменьшении кишечной абсорбции холестерина. УДХК удлиняет время нуклеации и снижает индекс насыщения желчи холестерином, имеет гипо-холестеринемический эффект из-за снижения всасывания холестерина в кишечнике и уменьшения синтеза его в печени, что приво-
дит к снижению его уровня в желчи. Помимо этого, УДХК образует с ХС жидкие кристаллы и растворяет тем самым холестериновые камни. Существуют работы, описывающие снижение насыщения желчи холестерином при использовании статинов. Препараты УДХК в сочетании со статинами применялись для растворения холестериновых камней ЖП. При длительности курса 6 мес. происходит достоверное растворение конкрементов диаметром 2-3 мм. Применение препаратов УДХК служит дифференциально-диагностическим тестом для разграничения холестериновых и истинных полипов. При отсутствии факторов риска рекомендован тест с УДХК. Пациентам назначается препарат по 1-2 капсулы на ночь в течение 3-6 мес. с последующим УЗИ-контролем. При положительной динамике продолжается лечение препаратом до полного растворения полипов [30].
Доказана возможность разрешения холе-стероза желчного пузыря с восстановлением его сократительной функции на фоне применения препаратов УДХК. Так, в работе О.Н. Минушкина показано, что положительная динамика достигнута у 90 % больных хо-лестерозом, причем в более короткие сроки лечения - в среднем от 6 до 9 мес. [23]. У 3 больных лечение в течение года эффекта не дало, что можно объяснить резким снижением сократительной способности ЖП -больные были оперированы. Дополнительным преимуществом препаратов УДХК при терапии ХЖП является доказанный их имму-номодулирующий эффект, зависящий от исходного уровня холестерина в крови [35]. Для нормализации морфологических изменений требуется продолжение приема препарата в поддерживающей дозе 7,5 мг/кг в сут.
С гиполипидемической целью рационально назначение препарата мукофальк (псиллиум), образующего в тонкой кишке фракцию, связывающую желчные кислоты. Коррекция микробиоценоза в кишечнике также является одним из составляющих в лечении патологии гепатобилиарного тракта.
Единого мнения в отношении показаний к оперативному лечению при ХЖП нет. Сторонники холецистэктомии свою позицию
обосновывают тем, что диагностика заболевания до операции затруднена [41], консервативная терапия не всегда достигает результатов, требует длительного периода проведения и значительных экономических затрат, может сопровождаться побочными эффектами [39, 40]. В последние годы наметилась тенденция к сужению показаний к холеци-стэктомии. На основании данных собственного опыта и данных литературы ряд авторов считают возможным предложить показания к оперативному лечению ХЖП:
1. Сложность проведения дифференциальной диагностики между ХЖП и неопластическим процессом.
2. Отрицательная динамика (по УЗИ) в течение 6 мес. (увеличение количества, размеров полипов, изменение их формы и структуры).
3. Приступы желчных колик, в т.ч. и на фоне урсотерапии.
4. Холецистолитиаз - множественные конкременты, суммарный объем которых превышает 1/4 объема ЖП, или одиночные камни более 1 см в диаметре (независимо от наличия клинических симптомов).
5. Снижение сократительной функции ЖП с коэффициентом опорожнения ЖП менее 30 % (независимо от формы ХЖП).
6. Отсутствие эффективности от консервативной терапии в течение 6-12 мес.
7. Сопутствующий хронический холецистит и панкреатит [4, 25, 31, 32, 41].
Таким образом, очевидно, что прогресс в диагностике и выборе тактики лечения ХЖП лежит в направлении четкого определения ведения пациента на основе использования современных инструментальных и лабораторных методов, обоснованного подозрения и исключения возможности малигнизации полипов ЖП.
1. Байбеков М. М. О холестерозе желчного пузыря / М. М. Байбеков, В. М. Ворожейкин, Б. К. Ач-тиев // Арх. пат. - 1985. - Т. 47, № 6. - С. 44-46.
2. Бурков С. Г. Ультрасонография органов брюшной полости / С. Г. Бурков, Т. Ю. Кохненко // Sonoace International. - 1998. - № 3. - С. 63.
3. Буторова Л. И. Холестероз желчного пузыря: патогенез, клиника, диагностика, принципы
консервативной терапии : пособие для врачей / Л. И. Буторова. - М. : Форте принт, 2012. - 52 с.
4. Выступец Б. В. Диагностика и лечение доброкачественных полиповидных образований желчного пузыря : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Б. В. Выступец. - СПб., 2009. - 151 с.
5. Гладинец М. М. Холестероз желчного пузыря у больных хирургического профиля / М. М. Гладинец, М. Н. Байзакова, Д. Б. Темир-бекова // Наука и здравоохранение : научно-практический журн. - 2014. - № 4. - С. 14.
6. Дергаче в А. И. Атлас клинических ультразвуковых исследований гепатобилиарной системы / А. И. Дергачев. - М. : Фирма СТРОМ, 1998. - 168 с.
7. Диагностика и результаты лечения внепе-ченочных билиарных дисфункции при желчнокаменной болезни / В. С. Савельев [и др.] // Consilium Medicum. - 2006. - № 8. - С. 17-26.
8. Ефанов М. Г. Полиповидные образования желчного пузыря: клиника, диагностика и лечение : автореф. дис. ... канд. мед. наук / М. Г. Ефанов. -М., 2003. - 150 с.
9. Звенигородская Л. А. Стеатогепатит и ХЖП у больных с МС / Л. А. Звенигородская, О. Н. Овсянникова // Трудный пациент. - 2010. -№ 3. - С. 18.
10. Звенигородская Л. А. Особенности клинического течения и лекарственной терапии ХЖП у больных с ИБС / Л. А. Звенигородская, О. Н. Овсянникова, Н. Г. Самсонова // Consilium medicum. Экстравыпуск. - 2005. - № 4. - С. 13-14.
11. Звенигородская Л. А. Применение гепа-бене в лечении холестероза желчного пузыря и стеатогепатита у больных с метаболическим синдромом / Л. А. Звенигородская, О. Н. Овсянникова, Н. Г. Самсонова // Трудный пациент. - 2007. -№ 8. - С. 53.
12. Иванченкова Р. А. Патогенез холестеро-за желчного пузыря: обзор / Р. А. Иванченкова, А. В. Свиридов // Клиническая медицина. -2002. - № 2. - С. 14-19.
13. Иванченкова Р. А. Холестероз желчного пузыря: клиника, диагностика, лечение / Р. А. Иван-ченкова, Т. Ф. Измайлова, В. А. Метельская // Клиническая медицина. - 1997. - Т. 75, № 5. - С. 46-51.
14. Иванченкова Р. А. Холестероз желчного пузыря: современный взгляд на патогенез, клинику, диагностику и лечение / Р. А. Иванченкова, А. В. Свиридов, С. В. Грачев. - М. : Мединформа-гентство, 2005. - 200 с.
15. Ильченко А. А. Клиническая эффективность Гепабене при билиарной патологии / А. А. Ильченко, Ю. Н. Орлова, Е. В. Быстров-ская // IX Российский конгресс «Человек и лекарство» : тез. докл. - М., 2002. - С. 181.
16. Ильченко А. А. Опыт применении урсоде-зоксихолевой кислоты при холестерозе желчного пузыря / А. А. Ильченко, Ю. Н. Орлова // Гепато-логия. - 2004. - № 3. - С. 22.
17. Ильченко А. А. Холестероз желчного пузыря. Тактика ведения больного и лечение / А. А. Ильченко // Трудный пациент. - 2010. -№ 6. - С. 29.
18. Ильченко А. А. Эффективность урсоде-зоксихолевой кислоты при холестерозе желчного пузыря / А. А. Ильченко, Ю. Н. Орлова // Тер. арх. - 2003. - Т. 2. - С. 35-38.
19. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике : в 5 т. / под ред. В. В. Митько-ва. - М. : Видар, 1996-1998. - Т. 1. - 388 с.
20. Косарева Т. М. Холестероз желчного пузыря у детей : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Т. М. Косарева. - М., 2010. - 105 с.
21. Лазебник Л. Б. Метаболический синдром с позиции гастроэнтеролога / Л. Б. Лазебник, Л. А. Звенигородская, Е. Г. Егорова // РМЖ. -2005. - Т. 13, № 26. - С. 1706-1712.
22. Малиновский Н. Н. Холестероз желчного пузыря / Н. Н. Малиновский, О. Д. Федорова // Хирургия. - 1975. - № 10. - С. 40-45.
23. Минушкин О. Н. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) в клинической практике / О. Н. Минушкин // Мед. совет. - 2010. - № 1-2. - С. 12-16.
24. Минушкин О. Н. Холестероз желчного пузыря (обзор) / О. Н. Минушкин, Е. П. Прописнова // Кремлевская медицина. - 2000. - № 1. - С. 55-57.
25. Миспахов Г. Б. Особенности лечебно-диагностической тактики при ХЖП : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Г. Б. Миспахов. - СПб., 2014. - 30 с.
26. Никитина М. Н. Ультразвуковое исследование и тактика ведения пациентов с полипами желчного пузыря / М. Н. Никитина, С. И. Пима-нов, Н. Г. Луд // Мед. новости. - 2002. - № 9. -С. 62-64.
27. Никитина М. Н. Ультрозвуковая диагностика холестероза желчного пузыря / М. Н. Никитина, С. И. Пиманов // SonoAce-Ultrasound. -2004. - № 12. - С. 25-31.
28. Орлова Ю. Н. Влияние препарата гепабе-не на показатели липидного спектра и биохимического состава желчи у больных с холестерозом желчного пузыря в сочетании с билиарным слад-жем / Ю. Н. Орлова, С. Ю. Силиверстова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - № 5. - С. 172.
29. Орлова Ю. Н. Холестероз желчного пузыря. Клинико-сонографическое исследование : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Ю. Н. Орлова. -М., 2004. - 36 с.
30. Осипенко М. Ф. Опыт использования урсосана для дифференциальной диагностики полиповидных образований желчного пузыря / М. Ф. Осипенко, Е. А. Бикбулатова, Л. Ю. Пан-кова // Рос. гастроэнтерологический журн. -2001. - № 2. - С. 103.
31. Саблин О. А. Заболевания желчного пузыря: возможности терапии препаратами урсо-дезоксихолевой кислоты : методич. пособие
/ О. А. Саблин, Т. А. Ильчишина, А. А. Ледов-ская. - СПб., 2013. - 34 с.
32. Савельев В. С. Холестероз / В. С. Савельев, В. А. Петухов, Б. В. Болдин. - М. : ВЕДИ, 2002. - С. 172.
33. Свиридов А. В. Эффективность урсоде-зоксихолевой кислоты : автореф. дис. ...канд. мед. наук / А. В. Свиридов. - М., 2002. - С. 198.
34. Холестероз желчного пузыря : руководство / А. А. Ильченко [и др.]. - М. : геотар-Медиа, 2007. - 232 с.
35. Холестероз и хронический холецистит: сравнительный анализ состояния стенки желчного пузыря / М. Б. Щербинина [и др.] // Морфолопя. -2007. - Т. I, № 3. - С. 94-100.
36. And^n-Sandberg А. Diagnosis and management of gallbladder polyps / А. Andren-Sand-berg // Am. J. Med. Sci. - 2012. - Vol. 4 (5). -P. 203-211.
37. Gallbladder polyps: how should they be treated and when? / A. Matos [et al.] // Rev. Assoc. Med. Bras. - 2010. - Vol. 56 (3). - P. 318-321.
38. Inui K. Diagnosis of gallbladder tumors / K. Inui, J. Yoshino, H. Miyoshi // Intern. Med. -2011. - Vol. 50. - P. 1133-1136.
39. Isolated small gallbladder polyps: an indication for cholecystectomy in symptomatic patients / K. S. Jones-Monahan [et al.] // Am. Surg. - 2000. -№ 66 (8). - P. 716-719.
40. Khairy G. A. Cholesterolosis. Incidence, correlation with serum cholesterol level and the role of laparoscopic cholecystectomy / G. A. Khairy, S. Y. Guraya, K. R. Murshid // Saudi Med. J. -2004. - № 25 (9). - P. 1226-1228.
41. Ultrasonography incorrectly diagnoses gallbladder polyps / L. J. Damore [et al.] // Surg. Lapa-rosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2001. - № 11 (2). -P. 88-91.
PROBLEMS OF DIAGNOSIS AND TREATMENT GALLBLADDER CHOLESTEROSIS
E.A. Cherkashina
Ulyanovsk State University
This paper presents a modern view on pathogenesis, epidemiology and logical features, diagnostic search questions and principles of treatment of gallbladder cholesterosis from the standpoint of Physicians and Surgeons.
Keywords: cholesterosis gallbladder polyps of the gallbladder, pathogenesis, symptoms, diagnosis, treatment.
