CC BY
246
Проблемы диагностики дистонического тремора
С.Н. Иллариошкин, Е.Ю. Федотова, А.В. Червяков, Э.В. Павлов, С.Л. Тимербаева, И.А. Иванова-Смоленская
Дистония - это экстрапирамидный синдром, характеризующийся неритмичными, как правило, медленными, вращательными насильственными движениями в различных частях тела, вычурными изменениями мышечного тонуса и формированием патологических поз.
Дистония представляет собой третью по распространенности форму двигательных расстройств после тремора и паркинсонизма [1]. По различным оценкам, распространенность дистонии может составлять 3-11 случаев на 100000 населения для генерализованных форм и 30-60 случаев на 100000 для фокальных форм, как правило манифестирующих в более позднем возрасте [3, 8]. Согласно данным Европейского многоцентрового эпидемиологического исследования, не менее 0,02% людей страдают той или иной формой дистонического гиперкинеза [19].
Известны как наследственно-семейные, так и спорадические формы дистонии. На сегодняшний день идентифицировано уже более 20 самостоятельных генетических форм дистонии, а также еще ряд наследственных нейро-дегенеративных заболеваний, в рамках которых дистония может быть значимым или единственным клиническим симптомом. С учетом фактора генетики этиологическая классификация дистонии предполагает выделение следующих больших групп заболеваний [13, 18]: первичная дистония; синдромы дистония-плюс; дистония как проявление мультисистемных нейродегенераций; вторичная дистония.
Для дистонического гиперкинеза независимо от его природы характерен ряд клинических особенностей [2, 11]. Гиперкинез обычно усиливается во время произвольных движений (дистония действия, или акционная дистония) и может иметь место только при выполнении спе-
циальных заданий (задачеспецифичная дистония - писчий спазм, спазм музыканта и т.д.). Характер гиперкинеза обычно меняется с изменением позы. Дистония усиливается при стрессе либо усталости и уменьшается после отдыха, сна, на фоне гипноза. Дистонический гиперкинез может прогрессировать с вовлечением новых частей тела или появлением новых движений; чаще всего распространение происходит на соседние части тела. Вероятность генерализации дистонии выше при более ранней манифестации заболевания. Облегчить контроль над дистони-ческими сокращениями мышц помогают тактильные либо проприоцептивные стимулы (корригирующие жесты).
Первоначально дистонический гиперкинез появляется лишь на короткое время и/или только при определенных действиях (положениях), но постепенно длительность его увеличивается, нарастает тяжесть дистонии, появляются патологические позы и даже контрактуры [2, 18]. Так же постепенно происходит и распространение дистонических проявлений на различные регионы тела при генерализованных формах. По распространенности и локализации выделяют следующие клинические формы дистонического гиперкинеза:
• фокальная дистония - с вовлечением лишь одной части тела;
• сегментарная дистония - с вовлечением смежных областей тела;
• мультифокальная дистония - с вовлечением двух и более отдаленных областей тела;
• гемидистония - дистонический гиперкинез с вовлечением мышц одной половины тела;
• генерализованная дистония - с вовлечением мышц ноги (ног), туловища и еще одной части тела.
Тремор является весьма частым, типичным симптомом у пациентов с различными клиническими формами дистонии. Уже в первом развернутом описании дистонии, сделанном Оппенгеймом, тремор упоминается как симптом, ассоциированный с дистоническим гиперкинезом [12]. Можно условно выделить три варианта манифестации тремора при дистонии:
1) "истинный" дистонический тремор - возникает в части тела, пораженной дистоническим гиперкинезом (согласно определению рабочей группы по тремору Международного общества двигательных расстройств). Он имеет обычно кинетический и, несколько реже, пост-уральный характер и, по существу, входит в структуру
Научный центр неврологии РАМН, Москва.
Сергей Николаевич Иллариошкин - профессор, зам.
директора по научной работе.
Екатерина Юрьевна Федотова - канд. мед. наук, науч. сотр. V неврологического отделения. Александр Владимирович Червяков - врач отделения нейрореабилитации и физиотерапии. Эдуард Викторович Павлов - врач лаборатории клинической нейрофизиологии.
София Леонидовна Тимербаева - канд. мед. наук, вед. науч. сотр. II неврологического отделения. Ирина Анатольевна Иванова-Смоленская - профессор, зав. V неврологическим отделением.
N
40 Ат j Нервные болезни 2*201.
www.atmosphere-ph.ru
собственно дистонии как полиморфного двигательного расстройства [9];
2) постурально-кинетический тремор (напоминающий тремор эссенциального типа) у пациента с дистонией, возникающий в части тела, не вовлеченной в дистонический гиперкинез. Некоторые из этих случаев могут представлять собой случайное сочетание дистонии и эссенциального тремора. Однако высокая встречаемость такой ассоциации, существенно превышающая вероятностные попу-ляционные значения, позволяет считать комбинацию тремора и дистонии разной локализации чаще всего проявлением единого заболевания. Не исключено, что манифестация тремора в таких случаях может служить предиктором последующего вовлечения дрожащей части тела в дистонический гиперкинез [12, 14, 16]. Для характеристики такого тремора рекомендовано использовать особый термин - "тремор, ассоциированный с дистонией" [4];
3) изолированный постурально-кинетический тремор эссенциального типа у членов семьи, в которой один из родственников страдает наследственно обусловленной формой торсионной дистонии, - так называемый тремор, ассоциированный с геном дистонии [6].
Эти выделенные группы показывают, что предложенное Международным обществом двигательных расстройств определение дистонического тремора как "акционного тремора (постурального и/или кинетического), локализующегося в части тела, пораженной торсионно-дистоническим гиперкинезом" не учитывает возможности манифестации дрожания без проявлений собственно дистонии. Иными словами, патогенетическая взаимосвязь дрожания и дистонии не обязательно предполагает их непосредственно-пространственное сопряжение в комбинированный гиперкинез одной локализации. Таким образом, современное понимание дистонического тремора шире, чем его "каноническое" определение, которое нуждается в пересмотре [10, 16].
"Истинный" дистонический тремор с равной вероятностью может иметь место при генерализованной, сегментарной либо фокальной (мультифокальной) дистонии. Этот вид тремора имеет частоту ниже, чем у классического эссенциального тремора, в среднем около 5 Гц (от 4 до 10 Гц, чаще всего 3-7 Гц), и наблюдается обычно в конечностях, мышцах шеи (тремор головы) и туловище. Амплитуда дистонического тремора и его частота вариабельны. Поскольку данный вид тремора служит одним из проявлений дисто-нии, наиболее четко он выявляется при попытке больного осуществить движение в сторону, противоположную дисто-ническому сокращению. Например, при наличии левосторонней кривошеи попытка больного удерживать голову прямо или поворачивать ее вправо может сопровождаться латеральными осцилляциями головы - дистоническим тремором. И наоборот, после прекращения усилия, направленного против ротации головы или против другого непроизвольного дистонического спазма, обычно исчезает и дис-тонический тремор (это положение называется "нулевой
точкой") [15]. В состоянии покоя дистонический тремор отсутствует примерно у половины больных [20].
Аналогично дистонии, дистонический тремор может усиливаться во время произвольных движений и ослабляться при использовании специальных сенсорных стимулов -так называемых корригирующих жестов, или жестов-антагонистов (например, легкое прикосновение к щеке уменьшает выраженность кривошеи и связанного с ней дистони-ческого тремора). Интересно, что у некоторых пациентов такое улучшение может быть достигнуто даже не при реальном выполнении корригирующего жеста, а при его мысленном представлении [7]. Наличие корригирующих жестов существенно помогает в дифференцировании дистоническо-го тремора от других видов дрожательных гиперкинезов. Амплитуда дистонического тремора может меняться при изменении положения конечности в пространстве.
При первичной дистонии тремор может опережать развитие явных проявлений дистонического гиперкинеза. Так, изолированный тремор головы низкой частоты, особенно при латеральных осцилляциях типа "нет-нет", является хорошо известным начальным проявлением цервикальной дистонии (спастической кривошеи) - наиболее распространенной формы дистонии [17]. Важными дополнительными критериями, позволяющими заподозрить именно дис-тонический генез дрожания до манифестации собственно дистонии, являются:
• наличие постоянного изолированного тремора в одной конечности;
• отрывистый, толчкообразный, нерегулярный характер дрожательных осцилляций;
• наличие жестов-антагонистов, ослабляющих выраженность тремора даже в отсутствие дистонии;
• избирательная чувствительность тремора к "антидисто-ническим" препаратам, в первую очередь к центральным холинолитикам. Холинолитики зачастую заметно уменьшают проявления дистонии и дистонического тремора, но неэффективны при эссенциальном треморе.
Следующая история болезни одного из наблюдавшихся нами пациентов хорошо иллюстрирует такой вариант развития дистонического тремора.
Больной М.А., 26 лет, около 3 лет назад стал отмечать напряжение в правой руке при письме и изменение почерка. Почерк продолжал постепенно ухудшаться, буквы стали неровными, при письме помогал себе левой рукой. Год назад появился легкий тремор правой руки в покое и при статическом напряжении, который с течением времени нарастал и к моменту поступления стал постоянным, заметно усиливаясь при волнении.
Поступил в Научный центр неврологии РАМН для уточнения диагноза и, в частности, исключения гепатолентику-лярной дегенерации или аутосомно-рецессивного юве-нильного паркинсонизма.
Общий и семейный анамнез не отягощен.
Неврологический статус: у пациента отмечается среднеамплитудный тремор правой руки, проявляющийся
Атм сферА. Нервные болезни 2*2011 www.atmosphere-ph.ru
/
\ 41
Рис. 1. Графические пробы больного М.А. (пояснения в тексте). а - образец почерка, б - спираль Архимеда.
в положении рук на весу и в меньшей степени - в покое. Слева гиперкинеза нет. Мышечный тонус существенно не изменен, но периодически в дистальных отделах правой руки определяется напряжение мышц продолжительностью несколько секунд. Дистоническая установка правой кисти при письме, изменения почерка: буквы неровные, не соединенные между собой, почерк ухудшается по мере написания длинных предложений (рис. 1а). В тесте рисования спирали нарушений в правой и левой руке практически нет (рис.1б). При осмотре во время длительного разговора иногда обращает на себя внимание своеобразная, непостоянная установка головы с минимальным полуповоротом вправо, причем сам пациент этого не замечает. Другой неврологической симптоматики не выявлено.
МРТголовного мозга без патологии.
При дополнительных инструментально-лабораторных исследованиях исключен диагноз гепатолентикулярной дегенерации (нормальный уровень церулоплазмина и меди, отсутствие колец Кайзера-Флейшера).
Игольчатая ЭМГ (рис. 2): визуализируется "залповая" активность в m. extensor carpi ulnaris (+1) и m. extensor carpi radialis (+2), а также в m. splenius справа.
ЭМГ-треморография (рис. 3) выявила в дистальных отделах правой руки отрывистые, нерегулярные низкочастотные осцилляции, усиливающиеся в определенных фиксированных позах ("дистонический" тип кривой).
С учетом характерной клинической картины (асимметричный постуральный тремор и тремор покоя в руке в комбинации с писчим спазмом и, возможно, минимальными начальными явлениями тортиколлиса) и данных ЭМГ ("залповая" активность в мышцах руки и шеи справа, "дистони-ческая" ЭМГ-треморограмма) у пациента диагностирована сегментарная дистония.
Проводилось лечение холинолитиками, клоназепамом, тиапридалом с положительным эффектом; рекомендованы повторные курсы лечения ботулиническим токсином.
Дифференциальный диагноз дистонии следует проводить как со вторичными формами дистонии, так и с дисто-ническими синдромами, являющимися проявлением других наследственных болезней. Из наследственных заболеваний в первую очередь следует иметь в виду гепатоленти-кулярную дегенерацию, для которой характерна ригидность
Рис. 2. Результаты игольчатой ЭМГ больного М.А. (m. extensor carpi radialis longus справа). Стрелками указана "залповая" активность - серии потенциалов действия двигательных единиц в покое (в норме должны отсутствовать).
Рис. 3. ЭМГ-треморограмма больного М.А. (пояснения в тексте). а - в покое, б - при статической нагрузке.
N
42 |
> 2*2011 www.atmosphere-ph.ru
и дрожание в различных мышечных группах. На основании ряда лабораторных и инструментальных методов у больного М.А. данное заболевание было исключено.
В некоторых случаях довольно непросто отличить дис-тонию от той или иной формы паркинсонизма, особенно в приведенном наблюдении с практически изолированным дрожанием одной руки и минимальными проявлениями дистонии - как известно, для раннего паркинсонизма также весьма характерны дистонические феномены. При наличии сложного для клинической трактовки тремора существуют следующие критерии, позволяющие диагностировать дистонию и отличить ее от болезни Паркинсона [5]:
• толчкообразный характер тремора;
• быстрое (без латентного периода) появление постураль-ного тремора в придаваемой позе;
• наличие симптомов дистонии;
• сохранность обоняния (аносмия - ранний немоторный симптом болезни Паркинсона);
• отсутствие ответа на дофаминергическую терапию;
• относительно стабильное течение болезни;
• характер брадикинезии - стабильный при дистонии и, напротив, усиливающийся по мере повторения движений при паркинсонизме;
• сохранность нигростриарной системы по данным радиоизотопных исследований (позитронно-эмиссионная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография) с дофаминовыми лигандами.
Проявления тремора дистонического и эссенциально-го типов могут быть весьма похожи друг на друга внешне. Различия между этими видами дрожательного гиперкинеза можно сформулировать следующим образом: в отличие от постурально-кинетического тремора эссенциального типа дистонический тремор носит менее регулярный и менее ритмичный характер, имеет более широкий диапазон частот и при этом обычно он всё же более редкий (<7 Гц), чаще он бывает асимметричным или локализованным в какой-то определенной части тела [7, 10, 12].
Иногда бывает сложно дифференцировать дистонию от психогенных гиперкинезов. Это обусловлено тем, что ги-перкинезы при дистонии неритмичны, имеют причудливую форму; как правило, гиперкинезы и патологические позы очень динамичны, резко усиливаются при эмоциональном напряжении. Все эти особенности, а также отсутствие каких-либо других признаков поражения нервной системы, особенно относящихся к безусловно "органическим", нередко приводят к тому, что на начальных стадиях дистонии
больному ставится диагноз функционального расстройства нервной системы. Постановке правильного диагноза способствуют наблюдение за больным в динамике, сохранение известной стереотипности (несмотря на разнообразие) характера гиперкинеза, постоянная его генерализация [2, 9].
Дистония - чрезвычайно полиморфный синдром, вызывающий значительные сложности диагностики, приведенный нами случай хорошо иллюстрирует это. При постановке диагноза следует, помимо подробного анализа клинической картины заболевания, максимально использовать возможности вспомогательных инструментальных методов обследования, в том числе ЭМГ (включая ЭМГ-треморографию). По нашему мнению, среди отечественных специалистов значение ЭМГ в клинической неврологической практике до настоящего времени недооценивается. Представленный клинический разбор имеет целью привлечь внимание неврологов к этому методу, возможности которого выходят далеко за "привычные" рамки нервно-мышечной патологии.
Список литературы
1. Костич В.С. (Kostic V.S.) // Болезнь Паркинсона и расстройства движений: Руководство для врачей / Под ред. С.Н. Иллари-ошкина, Н.Н. Яхно. М., 2008. С. 213.
2. Маркова Е.Д. // Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению / Под ред. В.Н. Штока и др. М., 2002. С. 282.
3. Asgeirsson H. et al. // Mov. Dis. 2006. V. 21 P. 293.
4. Bain P.G. // Parkinsonism Relat. Disord. 2007. V. 13. P. 369.
5. Bain P.G. // Neurology. 2009. V. 72. P. 1443.
6. Berendse H.W., van Laar T. // Parkinsonism and Related Disorders / Ed. by E.Ch. Wolters et al. Amsterdam, 2007. P. 309.
7. Bhidayasiri R. // Postgrad. Med. J. 2005. V. 81. P. 756.
8. Defazio G. et al. // Lancet Neurol. 2004. V. 3. P. 673.
9. Deuschl G. // Rev. Neurol. 2003. V. 159. P. 900.
10. Deuschl G., Krack P. // Parkinson's Disease and Movement Disorders / Ed. by J. Jankovic, E. Tolosa. Baltimore, 1998. P. 419.
11. Geyer L.H., Bressman S.B. // Lancet Neurol. 2006. V. 5. P. 780.
12. Handbook of Tremor Disorders / Ed. by L.J. Findley, W.C. Koller. N.Y, 1995.
13. Horstink M.W. et al. // Parkinsonism and Related Disorders / Ed. by E.Ch. Wolters et al. Amsterdam, 2007. P. 327.
14. Jankovic J., Fahn S. // Parkinson's Disease and Movement Disorders / Ed. by J. Jankovic, E. Tolosa. Baltimore, 1998. P. 513.
15. Handbook of Essential Tremor and Other Tremor Disorders / Ed. by K.E. Lyons, R. Pahwa. Boca Raton, 2005.
16. Quinn N.P. et al. // Mov. Dis. 2011. V. 26. P. 18.
17. Rivest J., Marsden C.D. // Mov. Dis. 1990. V. 5. P. 60.
18. Tarsy D., Simon D.K. // N. Engl. J. Med. 2006. V. 355. P. 818.
19. The ESDE Collaborative Group // J. Neurol. 2000. V. 247. P. 787.
20. Tremor: From Pathogenesis to Treatment / Ed. by G. Grimaldi, M. Manto. San Rafael, CA, 2008. 4
Атм сферА. Нервные болезни 2*2011 www.atmosphere-ph.ru
