CC BY
153
'4 (72) сентябрь 2013 г.
лекции для практикующих врачей
УДК 616.314.2-07
Проблемы диагностики дистальной окклюзии — данные современной литературы
а.в. анохина, л.ф. хабибуяяина
Казанская государственная медицинская академия
Анохина Антонина Васильевна
доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии 420097, г. Казань, ул. Достоевского, д. 79а, кв. 5 тел. (843) 236-67-48, e-mail: [email protected]
Problems of diagnosis of distal occlusion — data of modern literature
AV ANOKHINA LF KHABIBULLINA The article presents the results of modern publications’ analysis
’ on an issue of diagnosis of distal occlusion by means of modern
roentgenologic and myographic methods.
Kazan State Medical Academy Key words: distal occlusion, diagnosis.
В статье представлены результаты анализа современных публикаций по проблеме диагностики дистальной окклюзии с помощью современных рентгенологических и миографических методик.
Ключевые слова: дистальная окклюзия, диагностика.
Успех ортодонтического лечения дистальной окклюзии зубных рядов во многом зависит от установки диагноза, учитывающего нюансы детального строения зубочелюстной системы. По мнению ряда авторов [1-3], большой процент неудач в лечении детей и подростков с дистальной окклюзией связан с несовершенством знаний морфологических и функциональных нарушений и их взаимосвязей в челюстно-лицевой области. По мнению Ф.Я. Хорошил-киной [4], в диагноз важно включать нарушения: морфологические, функциональные, эстетические, этиопатоге-нетические, а также общие нарушения организма. Только установив симптомокомплекс морфологических и функциональных изменений зубочелюстной системы, можно решать вопрос о проведении ортодонтического лечения.
Для диагностики дистальной окклюзии зубных рядов широко используют такие общепринятые методы исследования, как антропометрическое измерение лица, изучение моделей челюстей, фотометрия, рентгенологическое обследование: ортопантомография и телерентгенография, электромиографическое исследование.
При обследовании пациентов в период прикуса постоянных зубов для составления плана ортодонтического лечения и получения правильной окклюзии в рамках нормального мышечного баланса необходимо учитывать размеры и соотношение апикальных базисов, а также строение лицевого скелета и варианты направления его роста [5]. Поэтому антропометрическое исследование лица и головы пациента важно для диагностики дистальной окклюзии зубных рядов, так как оно основано на закономерностях строения лицевого и мозгового отделов черепа, пропорциональности соотношения разных отделов головы и отношений их к определенным плоскостям.
Все специалисты едины во мнении, что для уточнения диагноза, определения плана и прогноза лечения, изу-
чения изменений, происходящих в процессе роста подростков, а также под влиянием лечебных мероприятий необходимо рентгенологическое исследование. В зависимости от цели важно правильно выбрать наиболее эффективный метод рентгенологического исследования [6].
Некоторые исследователи [7, 8] считают, что на этапе лечения дополнительно требуется анализ ортопантомографии (ОТПГ). Это позволяет детально оценить структурную и функциональную гармонию зубочелюстной системы и контролировать ее динамику в процессе лечения.
Для объективной оценки наличия или отсутствия скелетного компонента в качестве причины возникновения сагиттальной аномалии окклюзии существует дополнительный метод обследования — телерентгенография головы в боковой проекции [9]. В настоящее время известно большое количество методов анализа профильных телерентгенограмм.
Исследования при помощи рентгенологического обследования (ортопантомография, телерентгенография головы в боковой проекции) показали, что при дистальной окклюзии у всех пациентов существует ограничение движения ВНЧС в двух направлениях — сагиттальном и вертикальном [10, 11].
Как правило, ортодонтическое лечение проводится в пубертатный период, т.е. в возрасте, когда рост костей опережает функциональную адаптацию мышц и связочного аппарата. В связи с этим оценка состояния ВНЧС является важным критерием для планирования ортодонтического лечения [12, 13]. Клинические наблюдения показывают, что при дистальном прикусе зубов можно проследить в целом корреляционные взаимосвязи параметров. Таким образом, на фоне общих закономерностей роста и развития можно более отчетливо увидеть специфику, имеющуюся при дистальном прикусе [14].
стоматологи
8 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'4 (72) сентябрь 2013 г.
Аникиенко А.А. и соавт. [1] обращают внимание, что при диагностике нарушения роста отдельных частей черепа у детей с дистальной окклюзией на телерентгенограммах головы в боковой проекции необходимо обращать внимание на величину следующих параметров: длину заднего отдела основания черепа ^е-Ва), длину тела верхней челюсти (А^пР), длину апикального базиса и зубного ряда; длину тела нижней челюсти.
Польма Л.В. и соавт. [15], сообщают, что для определения индивидуальных нарушений строения лицевого скелета на телерентгенограммах головы в боковой проекции целесообразно использовать центрографический анализ в качестве эффективного метода прогнозирования эстетических результатов.
Goel S. et а1. [16] обращают внимание, что у детей наложение телерентгенограмм осложнена фактором роста, и следует принимать во внимание изменение структур, используемых при наложении. Авторы предлагают использование естественного положения головы и простую идентификацию точек. В. Hassel et а1. [17] предлагают сопоставлять телерентгенограмму головы в боковой проекции с изменениями тел шейных позвонков.
Бимбас Е.С. и соавт. [18] отмечают, что определение вертикальных нарушений в развитии лицевого скелета у пациентов с дистальной окклюзией позволяет дифференцированно подходить к выбору ортодонтических аппаратов для коррекции.
Большинство исследователей [19-23] большое значение придают томографии. Авторы сообщают, что, по данным томограмм, выявляются анатомо-топографические изменения ВНЧС у пациентов с дистальной окклюзией. В современной ортодонтии для диагностики и прогнозирования результатов лечения применяют новые высокотехнологические компьютерные программы [24]. КТ дает эффективную информацию о локализации жизненно важных структур, уровне и количестве костной ткани в любой области во время диагностики и на любом этапе ортодон-тического лечения. Клинический опыт показывает необходимость проведения данного исследования практически каждому пациенту [25-27].
По мнению Ф.Я. Хорошилкиной [4], дентальная объемная томография позволяет проводить качественную оценку костных структур ВНЧС и получить важнейшие показатели состояния сустава. Для прогнозирования морфологических и эстетических результатов ортодонти-ческого лечения сагиттальных аномалий окклюзии важно определять горизонтальное и вертикальное расположение ВНЧС, а также других анатомических образований по отношению к линии основания черепа.
Для диагностики зубочелюстных аномалий, динамического наблюдения за ходом ортодонтического лечения, контролирования периода ретенции широкое распространение получили методы функционального исследования мышц челюстно-лицевой области, ВНЧС. Анализ функционального состояния отражает биомеханику челюсти [28-30].
В настоящее время существует множество методик диагностики функционального состояния мышц челюстнолицевой области. Наиболее информативным методом определения функционального состояния мышц является электромиография (ЭМГ). Данный метод помогает объективно и неинвазивно оценивать степень выраженности патологического процесса первичных или приобретенных аномалий окклюзии.
Существуют публикации, которые обоснованно теоретизирует физиологические основы использования этого метода, помогающего в оценке качества функции или дисфункции мышц [21, 30]. В настоящее время на основании многочисленных исследований полностью доказана клиническая полноценность ЭМГ Метод применяется
| стомдтология______________________________________
для изучения биоэлектрических потенциалов мышц головы и шеи в покое и функционировании. Авторы обращают внимание, что исследования жевательной и мимической мускулатуры в норме и при аномалиях развития зубочелюстной системы весьма важны: они помогают выявить индивидуальные особенности функций мышц, обусловленные аномалиями окклюзии.
Ортодонтическое лечение в большинстве случаев проводится в пубертатный период, в возрасте, когда рост костей опережает функциональную адаптацию мышц и связочного аппарата, и поэтому имеет место высокий риск возникновения юношеской артропатии. В этой связи актуальной является оценка состояния не только костных структур ВНЧС, но и всех его мягкотканных элементов: хрящей, суставного диска, биламинарной зоны, капсулы и жевательных мышц [31].
Приведенные в литературе сведения только частично характеризуют функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области у детей с аномалиями окклюзии. Однако авторы [32, 33] отмечают, что величины максимальной амплитуды ЭМГ мышц при выполнении одного и того же жевательного движения каждым из обследуемых отмечаются большой вариабельностью. Обращают внимание на то, что в исследовании по изучению биоэлектрической активности мышц челюстно-лицевой области используются различные электромиографы без их стандартизации, что затрудняет оценку количественных показателей и сравнение результатов лечения. Данные опубликованных работ неоднородны, разноречивы, отличаются большим разбросом величин биоэлектрической активности мышц в норме и при патологии. Подобное несоответствие касается жевательных и височных мышц и проводимых проб, что требует уточнения. Автор отмечает, что только применение стандартизированной ЭМГ позволяет проводить экспресс-диагностику дисбаланса мышц, выявлять наличие несвоевременных контактов и функциональных нарушений в переднем и боковых отделах зубных рядов.
Установлено, что при аномалиях окклюзии зубных рядов биоэлектрическая активность круговой мышцы рта в несколько раз повышается по сравнению с нормой, а выносливость мышцы существенно снижается.
В ряде исследований установлена связь дисфункции ВНЧС с наличием дистального прикуса, когда первичная окклюзионная патология ведет к формированию патологических взаимоотношений элементов ВНЧС, о чем свидетельствует превалирование БЭП височных мышц над жевательными в различных электромиографических пробах [21].
Фадеев РА. и соавт. (2010) отмечают, что результаты ЭМГ исследования жевательных мышц свидетельствовали о нарушении иннервации в собственно жевательных и височных мышцах.
В последнее время появляется все больше работ, свидетельствующих о значении ЭМГ в исследовании жевательных мышц. Л.С. Персин обращает внимание, что анализ ЭМГ., позволяет судить о перестройке жевательных и мимических мышц. Установлено, что рецидивы аномалии возникают при недостаточной функциональной перестройке жевательной мускулатуры. При данной аномалии максимальная амплитуда электромиограмм жевательных и височных мышц значительно ниже, чем в норме, а тот же показатель надподъязычных мышц увеличивается. Нарушается координированная деятельность мышц-антагонистов и синергистов [9].
Ряд авторов [34, 30, 32] провели исследования для изучения функционального состояния поверхностно расположенных мышц лица (мимических мышц, височной, жевательной мышцы и надподъязычных мышц). Результаты исследования показали, что поверхностная электромио-
'4 (72) сентябрь 2013 г.
графия жевательных мышц лица и шеи позволяет определить и дифференцировать изменения функционального состояния мышц, участвующих в акте закрывания рта и восприятии функциональной нагрузки, при различных фазах естественной активности нижней челюсти и в состоянии покоя.
Изучение анатомо-функциональных особенностей зубочелюстного комплекса пациентов с аномалиями зубных рядов, выявление нарушений состояния зубочелюстной системы позволяет составить оптимальный план орто-донтического лечения и минимизировать осложнения в ходе терапии.
Обзор источников литературы позволяет прийти к заключению, что вопросам изучения диагностики дистальной окклюзии зубных рядов в медицинской литературе уделяется достаточное значение. Вместе с тем требуется более широкое освещение вопросов дифференциальной диагностики дистальной окклюзии в период формирования постоянного прикуса. Многообразие причинных факторов дистальной окклюзии зубных рядов, продолжительность и трудности ортодонтического лечения делают актуальным и необходимым дальнейшее изучение и совершенствование способов диагностики, лечения и профилактики данной аномалии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аникиенко А.А. Интенсивность возрастных изменений параметров черепа у детей с физиологической и аномальной окклюзией / А.А. Аникиенко, М.П. Ду-шенкова // Ортодонтия. — 2004. — № 3-4. — С. 3-7.
2. Намханов В.В. Функциональная анатомия жевательного аппарата человека / В.В. Намханов, Ю.Л. Писаревских. — Улан-Удэ: БГУ, 2011. — 48 с.
3. Репина Т.В. Морфологическая характеристика зубочелюстной системы у пациентов 13-15 лет с дистальной окклюзией зубных рядов до и после ортодонтического лечения несъемной аппаратурой: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Т.В. Репина. — М., 2003. — 21 с.
4. Хорошилкина Ф.Я. Диагностика зубочелюстно-лицевых аномалий с учетом морфологических, функциональных, эстетических, этиопатогенетических и общих нарушений организма / Ф.Я. Хорошилкина // Ортодонтия.—2005. — № 1.—С. 3-9.
5. Hilgers J.J. The pendulum appliance for Class II non-compliance therapy / J.J. Hilgers // J Clin Orthod. — 1992. — Vol. 26, № 11. — Р 706-714.
6. Применение ЛМ-активаторов в раннем ортодонтическом лечении детей 3-12 лет / О.И. Арсенина, БД Пенаева, Я.Г Айрапетова, Н.В. Попова // Ортодонтия. — 2006. — № 1. — С. 62.
7. Effect of cephalometer misalignment on calculations of facial asymmetry / K.H. Lee, H.S. Hwang, S. Curry [et al.] // Am J Orthod Dentofacial Orthop. — 2007.
— Vol. 132, № 1. — Р 15-27.
8. Rotraut R. Die Unterkieferstruktur in der Panorama-Schichtaufnahme-ein Map fur de Beurteilung der funktionellen Harmonie / R. Rotraut, R. Wilfned // Fortschr. Kieferorthop. — 2001. — Bd. 15. — S. 353-356.
9. Персин Л.С. Современные методы диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий / Л.С. Персин. — М., 2007. — С. 85-95; 101-110.
10. Джханара С. Нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальной окклюзией / С. Джханара, Л.С. Персин, В.М. Матвеев // Ортодонтия. —2003. — № 2. — С. 33-36.
11. Flint D.J. A diagnostic comparison of panoramic and intraoral radiographs / D.J. Flint, E. Paunovich, W.S. Moore [et al.] // Med Oral Pathol. — 2008. — Vol. 85, № 6. — P. 731-735.
12. Ломакина В.М. Изучение функционального состояния ВНЧС и мышц челюстно-лицевой области у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов /
В.М. Ломакина // Ортодонтия. — 2010. — № 3. — С. 91.
13. Силин А.В. Функциональное состояние височно-нижнечелюстного сустава у пациентов после ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий / А.В. Силин // Материалы 9-й междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. — СПб, 2004. — С. 158.
14. Малыгин Ю.М. Анализ результатов комплексного лечения аномалии прикуса, обусловленных мезиальным смещением боковых зубов / Ю.М. Малыгин, Н.В. Пылева, С.С. Тайбогарова // Стоматолог. — 2009. — № 1-2. — С. 37-41.
15. Польма Л.В. Выбор оптимального времени лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов на основании оценки стадий созревания позвонков шейного отдела / Л.В. Польма, М.В. Маркова, Л.С. Персин // Ортодонтия. — 2011.
— № 4. — С. 22-30.
16. Goel S. A preliminary assessment of cephalometric orthodontic superimposition / S. Goel, M. Bansal, A. Bansal // Eur. J. of Orthodon. — 2004.—Vol. 26, № 2. — Р 217.
17. Hassel B. Skeletal maturation evaluation using cervical vertebrae / B. Yassel, A.G. Farman // J Orofac Orthop. — 1995. — № 1. — Р 47-50.
18. Бимбас Е.С. Нарушение вертикальных параметров челюстно-лицевой области у пациентов с дистальной окклюзией II класса 1-го подкласса Энгля
по данным телерентгенографии / Е.С. Бимбас, И.А. Петров, Н.В. Корноухова // Уральский стоматологический журнал. — 2003. — № 3. — С. 33-36.
19. Диагностические возможности дентальной компьютерной томографии / РА. Фадеев, М.А. Чибисова, Н.М. Батюков, Е.В. Голдьштейн // Пародонтология.
— 2007. — № 1. — С. 50-54.
20. Листопадов М.А. Использование томографии для диагностики анатомотопографических изменений височно-нижнечелюстных суставов при дистальной окклюзии / М.А. Листопадов, А.В. Лепилин, В.В. Коннов // Саратовский научномедицинский журнал. — 2011. — № 1. — С. 307-308.
21. Набиев Н.В. Комплексные методы функциональной диагностики с использованием компьютерных технологий в ортодонтии / Н.В. Набиев, Л.С. Персин, Н.В. Панкратова // Ортодонтия. — 2007. — № 2. — С. 18-22.
22. Gahleitner A. Dental magnetic resonance tomography (dental MRI) as a method for imaging maxillo-mandibular tooth retention structures / A. Gahleitner,
C. Nasel, S. Schick [et al.] // Rofo. — 2008. — Vol. 169, № 4. — P. 424-428.
23. Yu Chun-hua. The Functional magnitno-resonant tomography of compression of a teeth at a wrong forward bite / Yu Chun-hua, Tang Wei-jun, Zhang Fu-qiang // J. Shanghai Jiaotong Univ. Med. Sci. — 2008. — Vol. 28, № 4. — Р. 420-423.
24. Tsorovas G. A comparison of hand-tracing and cephalometric analysis computer programs with and without advanced features — accuracy and time demands / G. Tsorovas, A. Linder-Aronson Karsten // Eur. J. Otthod.—2010.—Vol. 32, № 6. —Р 721-728.
25. Фадеев РА. Особенности диагностики и лечения зубочелюстных аномалий, осложненных заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов / РА. Фадеев, О.А. Кудрявцева // Ортодонтия. — 2010. — № 3. — С. 74-75.
26. Kirzioglu Z. Value of computed tomography (CT) in imaging the morbidity of submerged molars: a case report / Z. Kirzioglu, H. Karaylmaz // Eur. J. Dent. — 2007.
— № 1. — P. 246-250.
27. Scarfe W.C. Clinical applications of conebeam computed tomography in dental practice / W.C. Scarfe, A.G. Farman, P. Sukovic // JCDA. — 2006. — Vol. 72, № 2. — Р 75-80.
28. Grabowski, R. Interrelation between occlusal findings and orofacial myofunctional status in primary and mixed dentition: Part III: Interrelation between malocclusions and orofacial dysfunctions / R. Grabowski, G. Kundt, F. Stahl // J Orofac Orthop. — 2007.
— Vol. 68, № 6. — Р. 462-476.
29. Myofunctional evaluation after surgery for tonsils hypertrophy and its correlation to breathing pattern: a 2-year-follow up / F.C. Varllea, L.V. Trawitzki, W.T. Anselmo-Lima // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. — 2006. — Vol. 70, № 2. — Р 221-225.
30. Neuromuscular evaluation of post-orthodontic stability: an experimental protocol / V.F. Ferrario, P.V. Marciandi, G.M. Tartaglia [et al.] // Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. — 2002. — Vol. 17, № 4. — Р 307-313.
31. Ленько Т.Н. Характеристика состояния височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальной окклюзией до и после ортодонтического лечения: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Т.Н. Ленько. — М., 2008. — 21 с.
32. An electromyographic investigation of masticatory muscles symmetry in normo-occlusion subjects / V.F. Ferrario, C. Sforza, A. Colombo, V. Ciusa // J Oral Rehabil.
— 2000. —Vol. 27, № 1. — Р 33-40.
33. The influence of occlusion on jaw and neck muscle activity: a surface EMG study in healthy young adults / V.F. Ferrario, G.M. Tartaglia, A. Calletta [et al.] // J. Oral. Rahabilitation. — 2006. — Vol. 33, № 5. — Р 341 -348.
34.Алимова М.Я. Особенности функциональной диагностики зубочелюстных аномалий в сагиттальной плоскости / М.Я. Алимова, О.Ш. Григорьева // Ортодонтия. — 2010. — № 3. — С. 18-25.
стоматологи
