CC BY
128
медицинскии
совет-« №2 2009
И.Н.ЗАХАРОВА, д.м.н., профессор, М.И.ПЫКОВ, д.м.н., профессор, Н.А.КОРОВИНА, д.м.н., профессор, Ф.Н.ИЗЗАТДУСТ, к.м.н, С.В.ШИШКИНА, А.В.ЕРЕМЕЕВА, к.м.н., РМАПО, Москва
Проблемы диагностики
ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ БИЛИАРНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ
Функциональные заболевания желчных путей представляют собой комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров. Различают нарушение моторики (дискинезию) желчного пузыря (МКБ-10, XI, ^2.8) и нарушение тонуса (дистонию) сфинктера Одди (МКБ-10, XI, ^3.4). Манометрия с целью диагностики нарушений тонуса сфинктера Одди проводится в педиатрической практике очень редко, что объясняется сложностью и инвазивностью данной методики. Достоверно оценить моторику желчного пузыря позволяют современные методы обследования (ультразвуковое исследование).
При дискинезии желчного пузыря типичными клиническими симптомами являются дискомфорт или боли в области правого подреберья различной интенсивности (тупые или острые, после еды или физической, эмоциональной нагрузки), тошнота, чувство горечи во рту. При пальпации определяется болезненность в области проекции желчного пузыря и положительные «пузырные симптомы».
Согласно общепринятой международной Римской классификации различают функциональные расстройства желчного пузыря (по гиперкинетическому или гипокинетическому типу) и сфинктера Одди (гипертония — спазм, гипотония, атония).
Возможны сочетанные расстройства моторики желчного пузыря и тонуса сфинктерного аппарата.
Различают следующие дисфункциональные расстройства билиарного тракта:
— по локализации:
■ дисфункция желчного пузыря,
■ дисфункция сфинктера Одди;
— по этиологии:
■ первичные,
■ вторичные;
— по функциональному состоянию:
■ гиперфункции,
■ гипофункции.
Желчь, вырабатываемая в печени, попадает во внепеченочные желчные протоки, желчный пузырь, а затем поступает в кишечник. Концентрация желчи в желчном пузыре происходит за счет всасывания воды его слизистой оболочкой. При этом плотность пузырной желчи возрастает с 1,010 до 1,026. Поступление желчи в двенадцатиперстную кишку осуществляется не пассивно, а регулируется сложными нервно-рефлекторными механизмами в ответ на ак-
тивацию моторики пищеварительного тракта. Активация желчевыводящей системы происходит в течение первых 7—10 минут после начала приема пищи в соответствии с усилением моторики желудка, двенадцатиперстной кишки и кишечника.
У детей первичные дисфункции билиарного тракта встречаются в среднем в 10—15% случаев. Они обусловлены функциональными нарушениями желчевыделительной системы, происходящими вследствие расстройств нейрогуморальных регуля-торных механизмов и приводящими к нарушению оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий.
При заболеваниях центральной и вегетативной нервной системы, гормональных расстройствах, патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, глистных инвазиях, обменных нарушениях, системных заболеваниях, сахарном диабете, гепатите, циррозе печени, а также при наличии воспаления и камней в желчном пузыре могут наблюдаться вторичные дисфункциональные нарушения билиарного тракта. Большое значение в развитии дисфункциональных расстройств билиарно-го тракта имеют психоэмоциональные перегрузки и стрессовые ситуации.
Для подтверждения функциональных нарушений билиарного тракта могут использоваться кли-нико-лабораторные данные, фракционное дуоденальное зондирование, ультразвуковые, рентгенологические, радиоизотопные методы исследования. Методику дуоденального зондирования разработа-
■ Большое значение в развитии дисфункциональных расстройств билиарного тракта имеют психоэмоциональные перегрузки и стрессовые ситуации.
Таблица 1. Диагностическая ценность изменения лабораторных показателей при биохимическом исследовании желчи (Методические рекомендации под ред. Е.М.Лукьяновой, 1986)
Лабораторный показатель и его изменения Диагностическая ценность
Повышение общего билирубина Холестаз
Повышение холестерина Холестаз
Повышение холестерина при одновременном снижении желчных кислот Нарушение коллоидной устойчивости желчи
Снижение липопротеидного комплекса желчи Нарушение функции печени, нарушение концентрационной способности желчного пузыря
Повышение уровня общего белка и СРБ в желчи Воспалительный процесс в билиарной системе
ли M.Einhorn и M.Gross в 1909-1910 гг., а в 1919 г. ее усовершенствовал ВХоуоп. При проведении исследования авторы в качестве «раздражителя» применяли сернокислую магнезию, а для получаемых фракций желчи ввели обозначения «А», «В», «С». В последнее десятилетие методику дуоденального зондирования стали критиковать в связи с ее возможным влиянием на эмоциональную среду ребенка и трудностями трактовки получаемых результатов. Существенным недостатком методики дуоденального зондирования является возможность заноса микрофлоры полости рта в желчь при проведении исследования. Поэтому перед проведением исследования рекомендуется полоскание полости рта дезинфицирующим раствором. Кроме того, оценка порций желчи по цвету не всегда достоверна, т.к. при развитии воспалительного процесса в желчном пузыре нарушается его концентрационная способность. Применение модифицированной методики хроматического зондирования позволяет нивелировать эти недостатки. Противопоказаниями к проведению дуоденального зондирования являются: острый холецистит и обострение хронического, холангит, варикозное расширение вен пищевода, стенозы пищевода, склонность к бронхоспазму, сердечная недостаточность. К сожалению, в настоящее время в педиатрической практике дуоденальное зондирование используется редко. В то же время проведение микроскопического, бактериологического и биохимического исследования желчи позволяет точнее установить характер изменений в билиарной системе и оценить предрасположенность к желчно-каменной болезни.
При проведении фракционного хроматического дуоденального зондирования можно исследовать не только свойства самого содержимого, но и функциональные особенности двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей. Зондирование позволяет раздельно получить желчь из просвета двенадцатиперстной кишки, холедоха, желчного пузыря, печеночных протоков. Перед фракционным хроматическим дуоденальным зондированием внутривенно
вводится 0,4% индигокармина (5 мл). Попадая с током крови в печень, индигокармин в клетках печени редуцируется с образованием бесцветной массы, в связи с чем желчь, поступающая из печени, не меняет своего золотисто-желтого цвета. В желчном пузыре краситель восстанавливается в синий цвет, образуя хромоген, который и окрашивает пузырную желчь в сине-зеленый цвет. При проведении стандартного зондирования пузырная желчь внешне мало отличается от печеночной фракции, а фракционное хроматическое дуоденальное зондирование позволяет выявить динамику выделения пузырной желчи и отличить пузырную желчь от других фракций.
При микроскопическом исследовании желчи в первую очередь проводят визуальную оценку дуоденального содержимого - цвет, консистенцию (наличие мути, хлопьев, слизи, осадка) с последующим ее микроскопическим исследованием. Определяют наличие лейкоцитов, эпителия, паразитов, кристаллов холестерина, билирубината кальция. В соке двенадцатиперстной кишки (порции А) здорового человека присутствуют единичные лейкоциты. В порции желчи, полученной из холедоха или желчного пузыря, допускается наличие 4—8 лейкоцитов в поле зрения. В содержимом двенадцатиперстной кишки у здорового человека в норме эритроциты не обнаруживаются. Их появление свидетельствует о нарушении целостности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и/или желчевыводящих путей (эрозивно-язвенных процессах, ранении кристаллами билирубина, холестерина и конкрементами). При холангите определяется мелкий эпителий вну-трипеченочных желчных ходов; при воспалении холедоха — удлиненный эпителий общего желчного протока; при патологии желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки — широкий эпителий. В отдельных случаях у здоровых лиц может обнаруживаться билирубинат кальция. О нарушении коллоидной стабильности желчи, как правило, свидетельствует обнаружение билирубината кальция в хлопьях слизи, каплях желчи, часто вместе с кристаллами холестерина. Паразиты, их части и яйца
медицинскии
МС советам
гельминтов также могут обнаруживаться в дуоденальном соке. Чаще обнаруживаются яйца печеночной, кошачьей и китайской ланцетовидной двуустки, а также вегетативные формы лямблий. Микроскопия содержимого двенадцатиперстной кишки должна быть проведена не позднее 60—90 минут после дуоденального зондирования, т.к. большинство форменных элементов, и в частности лейкоцитов, при долгом воздействии желчи разрушаются.
При проведении бактериологического исследования желчи осуществляют посев порций желчи на специальные среды, и в случае роста микробной флоры определяют ее чувствительность к антимикробным препаратам.
При биохимическом исследовании желчи проводят анализ порций «В» и «С» с определением относительной плотности желчи, концентрации общего холестерина, свободных желчных кислот и их конъюга-тов, холатохолестериново-го коэффициента, билирубина, сиаловых кислот, СРБ, лизоцима, общего белка, липидов, ферментов (лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза, креа-тинкиназа и др.) (табл. 1).
Кристаллография желчи — метод исследования, основанный на способности ряда кристаллообразую-щих веществ формировать различные структуры. Обычно проводят микроскопию порций «В» и «С» для определения в них воспалительных компонентов. На кристаллографической картине нормальная желчь выглядит как негустые пучки с центрами кристаллизации и сохранностью лучей. При воспалении нарушаются центры кристаллизации, непрерывность лучей и появляются разветвления кристаллов.
Для установления характера функциональных заболеваний желчевыводящей системы, определения особенностей течения заболевания и выработки оптимальной лечебной схемы используются современные диагностические исследования.
Ведущее место среди других методов исследования, применяемых для диагностики патологии жел-чевыводящих путей, занимает ультразвуковое исследование желчевыводящей системы. По мнению отечественных и зарубежных авторов, оно должно быть первой диагностической процедурой при обследовании желчевыводящих путей. При проведении ультразвукового исследования можно получить информацию о топографо-анатомических особенностях и макроструктуре практически всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Недостатком метода является его большая зависи-
■ Современные диагностические исследования используются для установления характера функциональных заболеваний желче-выводящей системы, определения особенностей течения заболевания и выработки оптимального лечебного комплекса.
мость от индивидуальной профессиональной подготовки врача. Преимуществами метода эхографии являются:
■ неинвазивность;
■ безопасность;
■ высокоспецифичность (99%);
■ отсутствие специальной подготовки исследуемого;
■ быстрота получения результата;
■ возможность оценки структуры и функции органа, получения объемного представления о нем.
Ультразвуковое исследование желчного пузыря проводят утром натощак. Необходимо, чтобы ребенок перед исследованием не ел, не пил, не жевал жевательные резинки, не чистил зубы, т.к. дети часто глотают воду и зубную пасту. Исследование проводят в горизонтальном положении ребенка на спине. Датчик ставят так, чтобы получать изображение в косом, поперечном и продольном срезах. При необходимости ультразвуковое сканирование продолжают в положении ребенка сидя, лежа на левом боку, стоя.
Ультразвуковое исследование функциональной способности желчного пузыря должно быть физиологичным, неинвазивным и соответствовать следующим требованиям.
1. Исследование должно быть динамичным, начиная с приема желчегонного завтрака. Необходимо учитывать латентную фазу изменения объема желчного пузыря после приема завтрака, т.к. он в первые минуты увеличивает свой объем и только потом начинает сокращаться, т.е. следует учитывать изменения параметров или их совокупности во времени.
2. Желчегонный завтрак не должен превышать объема 1—2 глотков, чтобы полностью соответствовать понятию «физиологический» опыт.
3. Оценку сокращения желчного пузыря необходимо проводить с учетом состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, а также их моторной функции.
4. Принципиально важно учитывать количество желчи, выделяемой на пищевой раздражитель, а не объем желчи, оставшийся в пузыре.
На первом этапе ультразвукового исследования определяют расположение, форму, размеры,
Таблица 2. Абсолютная емкость желчного пузыря (по Гундобину Н.П., 1906)
состояние стенок, содержимое желчного пузыря, а также особенности внепеченочных желчных протоков. Также проводят измерение желчного пузыря — длины (I) и толщины (Б) в самой широкой части. В настоящее время считают, что неправильно оценивать орган, имеющий объем, только по его линейным параметрам. Поэтому объем желчного пузыря (V) рассчитывают по следующей формуле: V=0,523ХLХD2.
На втором этапе исследования ребенку дают желчегонный завтрак — пищевые продукты или лекарственные препараты, употребление которых способствует выделению желчи, например, желтки куриного яйца, сливочное масло, шоколад, сметану, хофитол (желчегонный лекарственный препарат из свежих листьев артишока). Большинство из рекомендуемых желчегонных завтраков не прошли специальных клинических испытаний, а некоторые, например бутерброд со сливочным маслом, не соответствуют понятию «физиологичный» опыт, т.к. не могут быть съедены за 1—2 глотка.
В течение длительного времени единственным «классическим» желчегонным завтраком были желтки куриного яйца. При объеме желчного пузыря менее 8 см3 назначали 1 сырой куриный желток, при большем объеме желчного пузыря — 2 желтка. После употребления завтрака в среднем на 5,68±3,7 минуте происходит определенное увеличение объема желчного пузыря. С момента увеличения размеров желчного пузыря исследование проводят каждые 5—10 минут вплоть до максимального сокращения желчного пузыря. Далее вычисляют объем выделенной желчи, который равен разнице между максимальным объемом пузыря, увеличившегося после приема завтрака, и минимальным объемом в момент максимального сокращения.
Объемный расход — объем жидкости (V), вытекающий в единицу времени (Г), мл/мин; Q=V/t.
Гипермоторная дискинезия, согласно действующим критериям диагностики патологии органов пищеварения у детей (приказ №76 от 05.03.99 г.), представляет собой нарушение тонуса желчного пузыря, при котором происходит сокращение желчного пузыря более 60% на 40-й минуте исследования, а при гипомоторной дискинезии — сокращение желчного пузыря менее 50% на 40-й минуте или спазм протоков (сокращение желчного пузыря на 10—20-й минуте). Нормальным считается выделение 4—6 мл желчи — при приеме 1 желтка и 8—12 мл желчи при приеме 2 желтков. Однако в зависимости от размера или сорта яиц объем желтка бывает разным, а содержание лецитина в желтке — величина непостоянная и ее невозможно контролировать. У некоторых детей наблюдается непереносимость куриного желтка, возникает дискомфорт, позыв на тошноту и рвоту. Использование сырых куриных яиц также является
Возраст
До 3 месяцев жизни
От 1 года до 3 лет
От 6 до 9 лет
У взрослых
Объем желчного пузыря
3,2 см3
8,6 см3
33,6 см3
50-60 см3
Рисунок 1. Сравнительные результаты
Т
~ /V
1 _ г'-*'
* р л е ? * 9 1> 11 ч 1Н -л ■■. 1С V 1* к, ¡1 ы 2)Н а
опыты
- Желток
- - Хофитол - Donat Mg
Рисунок 2. Частота дисфункциональных расстройств билиарного тракта среди обследованных детей с патологией верхних отделов ЖКТ
I норма . гиперфункция гипофукция
небезопасным из-за возможности развития сальмо-неллеза.
В настоящее время в качестве желчегонного завтрака хорошо себя зарекомендовал растительный желчегонный препарат хофитол — раствор на основе экстракта сока свежих листьев артишока полевого (20 г экстракта на 100 мл раствора). Фармакологи-
медицинскии
совет-« №2 2009
ческий эффект препарата обусловлен биологически активными веществами, входящими в состав полевого артишока. Циннарин в сочетании с каффеолихи-новыми кислотами обладает желчегонным и гепато-протекторным свойствами. Хофитол является «пищевым» желчегонным раздражителем и вызывает сокращение желчного пузыря. Для проведения ультразвукового исследования в качестве желчегонного завтрака применяют хофитол из расчета 3 мл детям до 12 лет и 5 мл — детям старше 12 лет.
На базе отделения гастроэнтерологии ТДГБ нами были проведены сравнительные исследования трех желчегонных завтраков: яичных желтков, хофитола и минеральной воды «Donat Mg». «Donat Mg» — углекислая магниево-натриево-гидрокарбонатно-суль-фатная природная лечебная минеральная вода с общей минерализацией свыше 13 г на литр. Сокращение желчного пузыря при приеме минеральной воды «Donat Mg» аналогично действию сернокислой магнезии, которая создает высокое осмотическое давление в просвете двенадцатиперстной кишки, что приводит к сокращению желчного пузыря.
Исследования были проведены у 25 детей, у которых последовательно использовали различные желчегонные завтраки. При приеме стандартного завтрака (сырых желтков) сокращение желчного пузыря происходило в интервале от 20 до 50 минут. Через сутки тем же больным давали хофитол из расчета 3 мл — детям до 12 лет и 5 мл — детям старше 12 лет. На третий день исследование проводили с минеральной водой «Donat Mg» из расчета 5 мл на килограмм массы тела.
При сравнении результатов исследований было установлено, что при приеме хофитола и желтков показатели сокращения желчного пузыря оказались полностью идентичными и сопоставимыми (рис. 1).
Сопоставляя результаты клинических, лабораторных и эндоскопических исследований, мы установили, что у большинства детей (87,5%) моторная функция желчного пузыря остается нормальной, даже на фоне хронического гастродуоденита, дискине-зии двенадцатиперстной кишки, у 7,5% она характеризуется гипермоторными изменениями, что согласуется с данными физиологов, свидетельствующих о том, что любые отклонения от нормы чаще начинаются с гиперреактивных процессов. Гипомоторные дискинезии встречаются у 5% обследованных детей.
По нашим данным, наилучшим желчегонным завтраком в настоящий момент является раствор хо-фитола, т.к. в нем известна концентрация желчегонных элементов. Время обследования ребенка при использовании этого завтрака по сравнению с использованием куриных желтков сокращается в 2 раза.
Желтки: Q (объем выделенной желчи) = 0,203±0,058 мл/мин (от 0,14 до 0,26 мл/мин) время сокращения желчного пузыря — от 20 до 50 минут.
Хофитол: Q (объем выделенной желчи) = 0,187±0,053мл/мин (от 0,13 до 0,24 мл/мин).
Время сокращения желчного пузыря — от 6 до 28 минут.
При использовании желтков данные колеблются из-за того, что желтки имеют разные объемы и концентрацию лецитина. Применение таких пищевых раздражителей, как хофитол, желтки, дает возможность оценить в комплексе как моторную функцию желчного пузыря, желчных протоков, сфинктера Одди, так и состояние слизистой двенадцатиперстной кишки, клетки которой выделяют холецистоки-нин, гастрин, секретин. Не рекомендуется назначать в качестве желчегонного завтрака гиперосмолярные вещества, т.к. механизм сокращения желчного пузыря отличается от такового при пищевых раздражителях.
Рентгенологические методы исследования жел-чевыделительной системы перестали проводить в 90-х годах ХХ в., после массового применения ультразвуковой диагностики. Также был прекращен выпуск рентгеноконтрастных гепатотропных веществ. Однако благодаря рентгенологическому методу исследования желчевыделительной системы появились методики оценки моторной функции желчного пузыря, которые широко применялись в детской гастроэнтерологии. В настоящее время применяют только одну методику исследования желчных протоков и пузыря — ретроградную холангиопанкреа-тографию, которую используют для исключения врожденных пороков этой системы.
Радионуклидную холесцинтиграфию для диагностики функциональных нарушений билиарного тракта используют редко. Динамическая холесцин-тиграфия дает представление о функциональном состоянии печени, сократительной функции желчного пузыря и проходимости желчных протоков. После введения холецистокинина через 15 мин измеряют фракцию выброса, которая в норме составляет 70%. С учетом особенностей кинетики радиофармпрепарата (РФП), можно определить:
■ анатомо-функциональное состояние печени и портального кровотока;
■ анатомо-функциональное состояние желчевыде-лительной системы;
■ состояние ретикулоэндотелиальной системы печени.
Холесцинтиграфию можно использовать при диагностике острого холецистита, дискинезии жел-чевыводящих путей, нарушении проходимости общего желчного протока, атрезии желчных протоков, дисфункции сфинктера Одди, инфильтратив-ных новообразований, а также для проверки функционирования билиодигестивных анастомозов и приводящей петли кишки после гастроэнтеросто-мии. Относительным противопоказанием к прове-
дению холесцинтиграфии является повышенный уровень прямого билирубина сыворотки крови, т.к. некоторые радиофармпрепараты конкурируют с билирубином за связь с белком крови, за счет чего снижается информативность метода у детей с ги-пербилирубинемией.
Поэтажную манометрию для оценки моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта можно проводить как в ходе фракционного дуоденального зондирования, так и отдельно, путем изучения внутриполостного давления водным манометром Вальдмана. Давление измеряют после введения зонда в желудок (в теле желудка и в его ант-ральном отделе) и в двенадцатиперстную кишку. У практически здоровых лиц давление в теле желудка составляет 50—70 мм водного столба, в двенадцатиперстной кишке — 80—130 мм водного столба. О гипотонии, часто сочетающейся с гипокинезией желчевыводящих путей, свидетельствует снижение давления в желудке.
Повышение давления в двенадцатиперстной кишке может свидетельствовать о дуоденостазе, что ведет к удлинению времени латентного периода пузырного рефлекса, повышению тонуса сфинктера Одди. При давлении в двенадцатиперстной кишке свыше 250 мм водного столба нарушается сократительная способность желчного пузыря, уменьшается объем и скорость выделения пузырной желчи. При
давлении в двенадцатиперстной кишке свыше 180 мм водного столба снижается объем и скорость выделения печеночной желчи. При высоком давлении в двенадцатиперстной кишке отмечается более продолжительный период спазма сфинктера Одди, что может способствовать холестазу.
Таким образом, на желчеотделение оказывает влияние дисфункция двенадцатиперстной кишки и дуоденальная гипертензия. Важным звеном в устранении холестатического синдрома являются своевременная диагностика и адекватное лечение дуоденальной ги-пертензии. В оценке состояния больных с такими заболеваниями, как дисфункция сфинктера Одди и бескаменный холецистит, манометрические исследования считаются «золотым стандартом». Следует отметить, что диагностика функциональных расстройств билиарного тракта предусматривает, прежде всего, исключение органических заболеваний, протекающих с аналогичными симптомами. Анализ существующих методов обследования свидетельствует о том, что сочетание наибольшей информативности и наименьшей инвазивности характерно только для ультразвукового метода исследования. Для своевременного выявления дисфункциональных расстройств билиарного тракта и определения оптимальных методов терапии необходимо рациональное сочетание методов современной диагностики.
РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ПО ИЗУЧЕНИЮ ПЕЧЕНИ
ПЯТНАДЦАТАЯ РОССИЙСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКАЯ НЕДЕЛЯ
Уважаемые коллеги! Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА), Российское общество по изучению печени (РОПИП) приглашают Вас принять участие в работе очередного съезда врачей-гастроэнтерологов страны — Пятнадцатой Российской гастроэнтерологической недели. Гастронеделя состоится в Москве с 12 по 14 октября 2009 года в Российской академии государственной службы при Президенте РФ по адресу: проспект Вернадского, д. 84 (ст. метро «Юго-Западная»).
Программа Недели включает в себя обсуждение широкого круга теоретических и практических проблем современной гастроэнтерологии и эндоскопии, курс последипломного обучения. Перед Гастронеделей 10—11 октября 2009 года будет проведена Осенняя сессия Национальной Школы гастроэнтерологов,
гепатологов. В рамках программы Гастронедели будет проведен симпозиум Российского общества эндоскопистов. В период проведения Гастронедели будет работать выставка современных лекарственных препаратов, медицинской техники и технологий, применяемых в гастроэнтерологии и лечебном питании, и специализированных изданий. Мы приглашаем представителей отечественных и зарубежных фармацевтических компаний принять участие в выставке и работе научного форума.
Вход на научные заседания Гастронедели свободный.
Адрес для переписки и справок: 119146, Москва, а/я 31, «ГАСТРО». Телефоны для справок: +7 (499) 263-57-74, +7 926 213-25-52. Факс: +7 (499) 263-57-74 (авт., круглосуточно). Электронная почта: rgas@orc.ru, rga-org@yandex.ru. Адреса в интернете: www.gastro.ru, www.liver.ru.
