CC BY
67
Проблемы детского туберкулеза в современных условиях
Р. Ш. ВАЛИЕВ, Н. Р ЗАКИРОВА, Ф. А. КАРТАШОВА.
Кафедра фтизиатрии и пульмонологии Казанской государственной медицинской академии. Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер.
На фоне общего эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу рост заболеваемости и инфицированное™ детского населения стал характерной тенденцией как в Республике Татарстан, так и в целом по России.
Причины напряженной эпидемиологической ситуации по туберкулезу в настоящее время достаточно известны — это нестабильность социально-экономических условий жизни, увеличение резервуара туберкулезной инфекции в окружающей среде вследствие уменьшения объема и снижения качества мероприятий по профилактике и раннему выявлению туберкулеза среди населения, ухудшение экологии, увеличение миграционных процессов (1). Анализируя проблему, нельзя не учитывать тот социальный фон, который оказывает эмоционально-психологическое воздействие на детей, ведет к стрессовым реакциям и снижению сопротивляемости к туберкулезной инфекции.
По данным официальной статистики М3 РФ, заболеваемость туберкулезом детей в России за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза и составила в 2001 г. 18,6 случая на 100 тыс. детского населения. В Республике Татарстан за этот же период заболеваемость увеличилась в 3 раза и составила в 2001 г. 16,6 на 100 тыс. детского населения.
Особенностью современной эпидемиологической ситуации по детскому туберкулезу в России является рост числа заболевших преимущественно дошкольного и младшего школьного возраста. Аналогическая ситуация и в нашей республике. В 2001 г. заболеваемость детей-дошкольников составила 24,5 на 100 тыс. детей данного возраста. Удельный вес дошкольников среди всех заболевших детей составил 33,1%, а детей раннего возраста до 3 лет — 6,4% среди всех вновь выявленных больных детей.
Одной из причин роста заболеваемости детей является увеличение уровня инфицированности детского населения на фоне недовыявления больных туберкулезом среди взрослого окружения и ослабление среди них массовой профилактической работы. Наибольшую эпидемиологическую опасность для детей и подростков представляют неустановленные источники туберкулезной инфекции при наличии высокой первичной лекарственной устойчивости (2).
В республике отмечается высокая заболеваемость детей из туберкулезных очагов, которая возросла за 5 лет в 2,5 раза и достигла к 2001 г. 705,7 на 100 тыс. контактных, что объясняется ухудшением работы в очагах туберкулезной инфекции — здоровые дети не изолируются от источника инфекции, а больные не лечатся.
Повышение заболеваемости в Республике Татарстан идет и за счет выявления больных детей среди мигрирующего населения. Дети из семей мигрантов, как правило, не получают профилактических приви-
вок, им не проводится ежегодно туберкулинодиагно-стика, и лишь при выявлении симптомов заболевания они впервые обращаются к врачу. Неблагоприятные социальные факторы при отсутствии профилактических мероприятий снижают сопротивляемость детского организма к туберкулезной инфекции, и дети заболевают тяжелыми распространенными формами. Удельный вес пациентов из мигрирующего населения в 2001 г. составил 10,2% среди заболевших туберкулезом детей.
К сожалению, происходящие процессы в обществе привели к выявлению новых социально-дезадаптированных групп населения и к увеличению за счет них социального риска заболевания туберкулезом детей (3). Среди вновь выявленных больных туберкулезом в возрасте до 14 лет в 2001 году 30,3% проживали в социально-неблагополучных семьях, т.е. каждый 3-й больной ребенок.
Рост заболеваемости туберкулезом идет на фоне увеличения инфицированности детского населения. Риск первичного инфицирования (вираж туберкулиновой пробы) и общая инфицированность микобактерией туберкулеза детей в Республике Татарстан за 5 лет увеличилась почти в 2 раза и составила в 2001 г.:
1,8% — риск первичного инфицирования, 17,4% — общая инфицированность, а инфицированность под-ростков-школьников — 23,4%, учащихся СПТУ — 26,8%. В условиях нарастающего эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу среди взрослого населения к моменту перехода детей во взрослое состояние одна треть из них уже заражена туберкулезной инфекцией, т.е. они являются группой риска по заболеванию туберкулезом. Заболеваемость туберкулезом в группе детей с впервые положительной реакцией на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л превышает общую заболеваемость детей в 11,4 раза. В 2001 г. этот показатель составил 190,8 случаев на 100 тыс. виражных детей.
Определенную тревогу вызывает число детей, впервые выявленных с остаточными посттуберкулезными изменениями, что подтверждает позднюю диагностику заболевания. Дети с такими изменениями являются наиболее угрожающими по рецидиву заболевания (особенно в подростковом возрасте) и формированию устойчивости к противотуберкулезным препаратам. В России число таких детей ежегодно составляет не менее 1,5 тыс. В Республике Татарстан с 1996 г. их количество увеличилось почти в 3 раза (в 1996 г. взято на учет по III группе 6 детей, в 2001 г. — 17 детей). В основном этот контингент формируется из детей, которым в период первичного инфицирования не было проведено достаточно углубленное кли-нико-рентгенологическое обследование и назначена неадекватная химиопрофилактика.
Проведение массовой туберкулинодианостики в России позволяет выявлять до 78% случаев заболевания туберкулезом, в Республике Татарстан в 2001 г. этот показатель составил 87,7%. Данный метод обеспечивает диагностику малых форм заболевания, требующих проведения коротких курсов химиотерапии, при которой наступает быстрое излечение без остаточных изменений, что подтверждают и наши наблюдения. В структуре впервые выявленных больных 81,1% составляют малые формы заболевания туберкулезом.
Основной метод активного выявления туберкулеза у детей — туберкулинодиагностика, которая, выполняется общей педиатрической сетью. Однако недостаточное знание основных симптомов заболевания педиатрами, пульмонологами и рентгенологами часто приводит к ошибкам при установлении диагноза. Наиболее угрожающей группой по заболеванию туберкулезом является дети, инфицированные микобактерией туберкулеза при наличии неспецифических факторов риска, по поводу которых они наблюдаются у специалистов — пульмонологов и участковых педиатров. Такие дети должны регулярно (не менее двух раз в год) во время диспансерного осмотра специалистами обследоваться и на туберкулез.
Дети, инфицированные туберкулезом, нуждаются в более углубленном клинико-рентгенологическом обследовании на этапе постановки на диспансерный учет. По данным проведенных исследований, в некоторых территориях Российской Федерации вы-являемость туберкулеза при первичном обследовании таких детей в 10 раз выше, чем при снятии их с учета. Проведенный ретроспективный анализ клинико-рент-генологического обследования детей, у которых выявлен локальный процесс при снятии с учета, показал, что нередко имели место некачественно проведенные рентгенологические обследования при взятии их на учет по «виражу» туберкулиновой пробы, не проводилось дообследование, что приводило к пропуску патологии.
Следующей важной причиной развития заболевания является неконтролируемая и неэффективная химиопрофилактика, осуществляемая детям и подросткам, впервые инфицированным микобактерией туберкулеза и из групп риска по заболеванию. Она проводится, как правило, амбулаторно одним противотуберкулезным препаратом без учета факторов риска по заболеванию.
В условиях эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу возникла необходимость изыскания методов активного выявления и защиты детей от заболевания в «группах риска». Проведенный анализ показал важность дифференцированного подхода к работе с «группами риска» как в плане клинико-рен-тгенологического обследования, так и в проведении превентивной терапии. В связи с этим кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Казанской государственной медицинской академии было разработано методическое письмо «Дифференцированный подход к назначению превентивной терапии (химиопрофилактики) детям и подросткам в зависимости от факторов риска заболевания туберкулезом», которое приказом Минздрава РТ № 85 от 14.02.2001 г. было рекомендовано для работы по всей территории республики. Ос-
новным требованием при проведении такой химиопрофилактики является контроль за приемом антибактериальных препаратов, осуществляемый медицинскими работниками. Наиболее эффективно проведение химиопрофилактики в детских санаторных учреждениях. В настоящее время значительно расширены показания для направления детей в детские туберкулезные санатории. Для рационального использования санаторных путевок заранее должно быть запланировано оздоровление ребенка, имеющего соответствующие показания для лечения в условиях санаторного учреждения. Санаторный этап должны проходить и впервые выявленные больные с активной формой туберкулеза (4).
Имеющиеся санаторные дошкольные учреждения в основном сосредоточены в городах республики (2561 место), из них 45,4% в Казани. В 31 территории республики санаторных дошкольных учреждений нет.
В республике функционируют 3 детских противотуберкулезных санатория на 420 мест. В санатории «Обсерватория» 126 коек специализируются для лечения детей с костной патологией нетуберкулезной этиологии, из них 70 коек для детей со сколиозом. Таким образом, для лечения детей с малыми и затихающими формами туберкулеза, а также оздоровления из групп риска заболевания туберкулезом имеются 294 санаторные койки, т.е. 4 койки на 10 тыс. детского населения, что почти в 2 раза ниже средней обеспеченности по России (7,7 койки).
В республике недостаточно мест и в санаторных лесных школах. Имеются 3 санаторные лесные школы на 450 мест с обучением с 1 по 9-е классы, а для оздоровления подростков 10-11-х классов в республике санаторных учреждений нет.
В современных условиях приоритетными во фти-зиопедиатрии остаются профилактика и раннее выявление туберкулезной инфекции. Международные органы здравоохранения определили в качестве главнейших компонентов программы борьбы с этой болезнью — выявление больных и иммунизацию против туберкулеза.
В настоящее время согласно приказу М3 РФ № 224 от 27.01.2001 г. в нашей стране действует национальный календарь профилактических прививок, в котором предусмотрена обязательная вакцинация против девяти инфекций (туберкулеза, гепатита В, полиомиелита, дифтерии, коклюша, столбняка, кори, эпидемического паротита, краснухи). Вакцинопрофилакти-ка против этих болезней получила правовую основу и закреплена Федеральным законом № 157-ФЗ от 17.09.1998 г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».
В нашей стране массовая вакцинация против туберкулеза новорожденных проводится двумя препаратами: вакциной БЦЖ, а при наличии противопоказаний — вакциной БЦЖ-М. При ревакцинации детей и подростков используется препарат вакцины БЦЖ (5).
Вакцина БЦЖ-М — препарат с уменьшенной антигенной нагрузкой — специально создана НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалея совместно с Государственным контрольным институтом бактериальных препаратов им. Л. А. Тарасевича для щадящей иммунизации.
Продолжение на 18-й стр. ...7\
Проблемы детского туберкулеза в современных условиях
Продолжение. Начало на 16-й стр.
Вакцина БЦЖ-М по иммуногенности практически не отличается от вакцины БЦЖ, т.к. несмотря на уменьшение вдвое общего содержания бактерий, в прививочной дозе этого препарата практически такое же число живых клеток, как и вакцине БЦЖ. В то же время исследования показали, что при использовании вакцины БЦЖ-М число поствакцинальных осложнений в несколько раз меньше, чем на введение стандартной вакцины.
Вакцина БЦЖ обладает максимальным защитным эффектом, если ее вводят детям раннего возраста, что связано с введением вакцины и развитием иммунного ответа до того, как ребенок может быть инфицирован возбудителем туберкулеза. Иммунитет, индуцированный туберкулезной вакциной формируется через шесть недель после иммунизации. Механизм защиты заключается в ограничении гематогенного распространения микобактерий туберкулеза на месте первичной инфекции. Подавление гематогенного распространения возбудителей туберкулеза снижает риск развития заболевания и реактивации процесса. Поскольку раннее введение вакцины обеспечивает защиту от самых опасных клинических форм туберкулеза (в частности от милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита), все усилия должны быть направлены прежде всего на высокий охват прививками детей раннего возраста. С биологической точки зрения этот возраст является наиболее уязвимым для туберкулезной инфекции.
Качественно проведенная иммунизация туберкулезной вакциной при рождении ребенка способствует длительному сохранению противотуберкулезного иммунитета в виде поствакцинальной аллергии к туберкулину. Повторные прививки способствуют наслаиванию аллергии с последующим развитием более выраженной чувствительности к туберкулину.
Первичную вакцинацию проводят здоровым новорожденным на 3-7-й день жизни, а ревакцинацию в возрасте 7 и 14 лет. Детям старше 2-месячного возраста перед иммунизацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л. Интервал между пробой Манту и иммунизацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.
Во избежание бактериальной контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулеза с другими прививками и парентеральными манипуляциями. После иммунизации против туберкулеза последующие прививки могут быть проведены с интервалом не менее 2 месяцев при заживлении местной прививочной реакции. Разрешенное и допустимое совмещение, т.е. одномоментное, но в разные дни!,— это иммунизация вакцин туберкулезной (БЦЖ или БЦЖ-М) и против гепатита В. Но при проведении этого режима должны быть учтены противопоказания к каждой из вакцин.
Гепатит В — широко распространенное заболевание. В настоящее время отмечается рост числа заболевших и вновь зарегистрированных носителей вируса гепатита
В. Стало очевидным, что решение этой проблемы возможно только путем иммунизации. В соответствии с национальным календарем профилактических прививок вакцинация против гепатита В проводится трехкратно: первая доза вводится в первые 12 часов жизни, вторая — в 1 месяц, третья — в возрасте 6 месяцев.
Известно, что повышение уровня защиты при введении туберкулезной вакцины достигается за счет реакции клеточного иммунитета по типу поствакцинальной аллергии, а при введении вакцины против гепатита В формируется гуморальный иммунный ответ, поэтому совмещение этих вакцин не может сопровождаться побочным взаимообусловленным влиянием и, таким образом, не приводит к угнетению клеточного иммунитета.
В нашей стране сложилось особое отношение к проблеме осложнений после прививки против туберкулеза и мерам по их предупреждению. В настоящее время действует классификация поствакцинальных осложнений, предложенная в 1984 году Международным союзом по борьбе с туберкулезом ВОЗ (6):
— первичный комплекс — БЦЖ (язва, абсцесс, региональный гнойный лимфаденит);
— инфекция, вызванная диссеминацией БЦЖ — распространенные или локализованные поражения: случаи без летального исхода (отит, волчанка, поражение костей и суставов, множественный аденит, гепатоспленомегалия, и др. локализации);
— инфекция, вызванная диссеминацией БЦЖ — распространенные поражения: случаи с летальным исходом;
— поствакцинальные синдромы или заболевания, клинически связанные с вакцинацией (келоиды, острые кожные высыпания, поражения глаз).
Тяжелые осложнения, вызванные туберкулезной вакциной, крайне редки, и риск их возникновения гораздо ниже, чем при других видах вакцинации.
Общепризнано, что причинами возникновения по-ствакциональных осложнений могут явиться: биологические свойства штамма БЦЖ, количество жизнеспособных единиц в прививочной дозе, нарушения техники внутрикожного введения, нарушение показаний к проведению вакцинации, наличие сопутствующих заболеваний, измененная реактивность детей и т.д.
Число поствакциональных осложнений растет по мере увеличения их регистрации. Но в официальной существующей отчетности отсутствуют сведения о количестве и характере осложнений. Уменьшение числа поствакцинальных осложнений и более эффективное лечение детей с данной патологией невозможно без изучения распространенности, частоты, причин, клиники, характера, диагностики, лечения, исхода. Поэтому для осуществления научно-исследовательской, организационно-методической и лечебной работ по данной патологии создан Республиканский центр осложнений после иммунизации туберкулезной вакциной при М3 РФ (Москва).
Установлено, что на территории России распространенность поствакцинальных осложнений составляет 2,4 на 100 тыс. детского населения. Показатель частоты поствакцинальных осложнений составляет 21,1 на 100 тыс. привитых, причем среди вакцинированных — 30,7 ревакцинированных 10,9. Распределение частоты осложнений по видам: лимфадениты —
11,5, холодные абсцессы — 5,9, инфильтраты — 1,5, язвы — 1,7, келоидные рубцы — 0,4, оститы — 0,06. Вероятность возникновения поствакцинальных осложнений в 2 раза ниже при использовании вакцины БЦЖ-М. Факторами риска в возникновении осложнений после иммунизации туберкулезной вакциной является сопутствующая патология у ребенка до прививки, в момент развития прививочной реакции (42,3%) и нарушение техники внутрикожного введения вакцины (37,8%).
Осложнения диагностируются у детей в различные сроки с момента введения туберкулезной вакцины. В первые 6 месяцев после прививки диагностируются 68,7% осложнений, а в срок от 6 до 12 месяцев
— 11,6%, в сроки более года после прививки — 19,7% (лимфадениты 89,2%, келоидные рубцы 6,5%, холодные абсцессы — 4,3%). Среди впервые выявленных больных с осложнениями иммунизации туберкулезной вакциной чаще встречаются дети раннего возраста (68,3%). Клиническое проявление и характер течения осложнений зависит от его вида, срока диагностирования, возраста ребенка. В основном все осложнения у детей имеют воспалительные изменения, развившиеся на месте прививочной реакции или региональных лимфатических узлах (97,8%). Осложнения воспалительного характера после вакцинации в основном диагностируются у детей в первые 6 месяцев (77,3%), после ревакцинации — в первые 3 месяца (76,1%) с момента введения вакцины.
В условиях тяжелой эпидемической ситуации по туберкулезу дети с осложнениями после иммунизации туберкулезной вакциной вызывают особую тревогу. На территории России в возрастной группе 0-4 года показатель распространенности осложнений составляет 6,6 на 100 тыс. детского населения. Необходимо отметить, что данный показатель приближается к показателю заболеваемости туберкулезом детей. Эта многочисленная группа детей в последствии может составить «группу риска» по туберкулезу, поэтому детям с поствакцинальными осложнениями необходима особая медицинская помощь (проведение противотуберкулезной терапии, длительное наблюдение фтизиатра). Следовательно, актуальной представляется работа с медицинским персоналом по улучшению техники внутрикожного введения вакцины и контролю за проведением вакцинопрофилак-тики. Учитывая, что более щадящим методом вакцинации новорожденных является введение вакцины БЦЖ-М, на территории с удовлетворительной эпидемической ситуаций по туберкулезу для иммунизации всех новорожденных необходимо использовать данную вакцину.
Таким образом, специфическая профилактика туберкулеза является основным методом защиты новорожденных от развития генерализованных и распространенных форм заболевания, она приводит к снижению смертности от данной инфекции.
Это связано как с ведением вакцины и развитием иммунного ответа до того как ребенок может быть инфицирован возбудителем туберкулеза, так и с возможностью избежать поствакцинальных осложнений, связанных с наличием общей соматической патологии.
В настоящее время целесообразно проводить ревакцинацию БЦЖ в декретированные сроки (7 и 14 лет) согласно календарю прививок. Туберкулиноди-агностика в данных условиях необходима для отбора детей и подростков к специфической профилактике.
В комплексе совместных мероприятий противотуберкулезной службы и педиатрических учреждений наибольшее внимание заслуживают следующие направления:
• проведение в полном объеме и качественно прививки против туберкулеза в период новорожденности и в декретированные возрасты;
• проведение плановой и контролируемой тубер-кулинодиагностики с целью раннего выявления туберкулеза у детей и подростков;
• планомерная работа с контингентами из групп риска заболевания туберкулезом, особенно в очагах туберкулезной инфекции;
• организация и проведение контролируемой хи-миопрофалактики с использованием в полном объеме санаторных учреждений.
В условиях эпидемиологического неблагополучия необходима интеграция работы фтизиатрической и педиатрической сети для практического внедрения новых дифференцированных схем профилактики, лечения и диспансерного наблюдения за детьми и подростками с различными проявлениями туберкулезной инфекции.
Литература:
1. Валиев Р. Ш., Сабитов Н. X. К вопросу о повышении экономической эффективности деятельности противотуберкулезных служб/Туберкулез сегодня. Проблемы и перспективы. — Москва, 2000, с. 188-190.
2. Валиев Р. Ш., Смирнов Г. А. Показания к стационарному лечению больных туберкулезом//Учебно-ме-тодическое пособие. — Казань: Медицина, 2000, 20 с.
3. Валиев Р. Ш. Эпидемиология туберкулеза в экологически напряженных регионах Республики Татар-стан//Туберкулез в Восточной Сибири и Азии. Материалы международной конференции, посвященной 75-летию противотуберкулезной службы Бурятии, 1999, с. 49-51.
4. Валиев Р. Ш., Карташова Ф. А. Дифференцированный подход к назначению превентивной терапии (химиопрофилактики) детям и подросткам в зависимости от факторов риска заболевания туберкулезом. Методические рекомендации/МЗ РТ, КГМА, Республиканских клинический противотуберкулезный диспансер. — Казань: Медицина, 2001, 8 с.
5. Леви Д. Т., Аксенова В. А., Закирова Н. Р., Александрова Н. В. Вакцинация БЦЖ: характеристика препаратов и причины поствакцинальных осложнений// Проблемы туберкулеза. 1999, № 4, с. 4-7.
6. Milstien J., Gibson J. Контроль качества вакцины БЦЖ со стороны ВОЗ: обзор факторов, которые могут влиять на эффективность и безопасность вакцины. Бюллетень ВОЗ, Женева, 1990, т. 68, № 1.
