CC BY
3капсида вируса). Необходимо отметить, что ленакапавир -препарат пролонгированного действия, который вводят
1 раз в 6 месяцев. Несмотря на довольно высокий генетический барьер развития резистентности у ИИ II поколения (В1С и БТО), к этим препаратам также возможно появление комплекса мутаций, приводящих к устойчивости вируса [14]. Поэтому при подтвержденной неэффективности схемы АРТ следует провести анализ возможных причин неудачи. Чаще всего она связана с нарушением приверженности пациента к приему препаратов, в связи с чем сначала следует исключить причины, не связанные с устойчивостью вируса к принимаемым препаратам.
Заключение
В настоящее время современные предпочтительные схемы АРТ 1-й линии представляют собой комбинации
2 или 3 АРВП в одной таблетке с кратностью приема 1 раз в сутки и, как правило, включают ИИ или ННИОТ II поколения. Эти схемы обладают высокой эффективностью и хорошим генетическим барьером при развитии мутаций резистентности ВИЧ. ИП используют в качестве альтернативных режимов. Преимущества имеют схемы с наименьшим количеством и спектром НЯ, отсутствием влияния на метаболические процессы и минимальными лекарственными взаимодействиями. Переключение на инъекционные режимы терапии с кратностью введения препаратов 1 раз в 2 месяца позволяет существенно повысить качество жизни пациентов и, соответственно, приверженность их лечению.
Список сокращений
АРВП - антиретровирусные препараты АРТ - антиретровирусная терапия ИИ - ингибиторы интегразы ИП - ингибиторы протеазы
НИОТ - нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы фермента обратной транскриптазы
НИОТТ - нуклеозидные ингибиторы транслокации обратной транс-криптазы
ННИОТ - ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы НЯ - нежелательные явления СМЖ - спинномозговая жидкость ФАЗТ - фосфазид
ЦНС - центральная нервная система
ABC - абакавир
ATV - атазанавир
BIC - биктегравир
CAB - каботегравир
Cobi - кобицистат
DDI - диданозин
DOR - доравирин
DRV - дарунавир
DTG - долутегравир
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2021 году. Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2022. Режим доступа: https://www.rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ ID=21796. Ссылка активна на 21.11.2023 [O sostoianii sanitarno-epidemiologicheskogo blagopoluchiia naseleniia v Rossiiskoi Federatsii v 2021 godu. Gosudarstvennyi doklad. Moscow: Federal'naia sluzhba po nadzoru v sfere zashchity prav potrebitelei i blagopoluchiia cheloveka, 2022. Available at: https://www.rospotrebnadzor.ru/ documents/details.php?ELEMENT_ID=21796. Accessed: 21.11.2023 (in Russian)].
2. ВИЧ-инфекция и СПИД (Серия «Национальное руководство»). 2-е изд., перераб. и доп. Под ред. В.В. Покровского. М.: ГЭОТАР-
Разработка и внедрение в клиническую практику АРВП новых классов обеспечивают подавление репликации ВИЧ у большинства пациентов, имеющих штаммы ВИЧ, устойчивые к препаратам основных групп АРВП (НИОТ, ННИОТ, ИП, ИИ).
Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.
Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.
ENF - энфувиртид
ESV - элсульфавирин
ETR - этравирин
EVG - элвитегравир
FPV - фосампренавир
FTC - эмтрицитабин
FTR - фостемсавир
IDV - индинавир
IZB - ибализумаб
LPV - лопинавир
MVC - маравирок
NFV - нелфинавир
NVP - невирапин
RAL - ралтегравир
RPV - рилпивирин
RTV - ритонавир
SQV - саквинавир
TAF - тенофовира алафенамид
TDF - тенофовир
TPV - типранавир
ZDV - зидовудин
Медиа, 2020 [VICh-infektsiia i SPID (Seriia «Natsional'noe rukovodstvo»). 2-e izd., pererab. i dop. Pod red. VV Pokrovskogo. Moscow: GEOTAR-Media, 2020 (in Russian)]. DOI:10.33029/9704-3-2020-VIC-1-696
3. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents with HIV. Developed by the HHS Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents - A Working Group of the NIH Office of AIDS Research Advisory Council (OARAC). March 23, 2023. Available at: www.AIDSinfo.nih.gov. Accessed: 21.11.2023.
4. Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV-infected Adults in Europe. Version 11.1. October, 2022. European AIDS Clinical Society. Available at: http://www.eacsociety.org. Accessed: 21.11.2023.
5. Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В., и др. Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболева-
ний, химиопрофилактике заражения ВИЧ. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2022;12(S4):3-107 [Pokrovsky VV, Yurin OG, Kravchenko AV, et al. Recommendations for the treatment of HIV infection and related diseases, chemoprophylaxis of HIV infection. Epidemiology and Infectious Diseases. Current Issues. 2022;12(S4):3-107 (in Russian)].
6. INSIGHT START Study Group; Lundgren JD, Babiker AG, Gordin F, et al. Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection. N Engl J Med. 2015;373(9):795-807. D0I:10.1056/NEJMoa1506816
7. TEMPRANO ANRS 12136 Study Group; Danel C, Moh R, Gabillard D, et al. A trial of early antiretrovirals and isoniazid preventive therapy in Africa. N Engl J Med. 2015;373(9):808-22. D0I:10.1056/NEJMoa1507198
8. European Association for the Study of the Liver; Pawlotsky J-M, Negro F, Aghemo A, et al. EASL recommendations on treatment of hepatitis C: Final update of the series. J Hepatol. 2020;73(5):1170-218. D0I:10.1016/j.jhep.2020.08.018
9. Рахманова А.Г., Кравченко А.В. Первый, зарегистрированный в Российской Федерации, комбинированный антиретровирусный препарат с приемом один раз в сутки. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2014;6(3):78-85 [Rakhmanova AG, Kravchenko AV. He first antiretroviral drug combination licensed for STR use in the Russian Federation. HIV Infection and Immunosuppressive Disorders. 2014;6(3):78-85 (in Russian)]. D0I:10.22328/2077-9828-2014-6-3-78-85
10. Кравченко А.В., Орлова-Морозова Е.А., Шимонова Т.Е., и др. Эффективность и безопасность нового российского ненуклеозидно-го ингибитора обратной транскриптазы элсульфавирина в первой линии лечения ВИЧ-инфекции в комбинации с двумя нуклеозид-ными/нуклеотидными ингибиторами обратной транскриптазы -исследование 96 недель. Журнал инфектологии. 2018;10(2):76-82 [Kravchenko AV, Orlova-Morozova EA, Shimonova TE, et al. Efficacy and safety of novel Russian non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor elsulfavirine in combination with 2 nucleoside/nucleotide reverse transcriptase inhibitors in first-line HIV treatment -96-week study. Journal Infectology. 2018;10(2):76-82 (in Russian)]. DOI:10.22625/2072-6732-2018-10-2-76-82
11. Кравченко А.В., Покровская А.В., Куимова У. А., и др. Результаты лечения больных ВИЧ-инфекцией отечественной схемой АРТ в течение 60 недель. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2021;11(3):90-5 [Kravchenko AV, Pokrovskaya AV, Kuimova UA, et al. Results of treatment of patients with HIV infection with the domestic ART scheme for 60 weeks. Epidemiology and infectious diseases. Current Issues. 2021;11(3):90-5 (in Russian)]. D0I:10.18565/epidem.2021.11.3.90-5
12. Кравченко А.В., Юрин О.Г., Покровская А.В. 25 лет применения отечественных оригинальных антиретровирусных препаратов в схемах первой линии терапии ВИЧ-инфекции. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2023;12(2):75-82 [Kravchenko AV, Yurin 0G, Pokrovskaya AV. 25 years of the use of domestic original antiretroviral drugs in first-line ART regimens of HIV-infection. Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2023;12(2):75-82 (in Russian)]. D0I:10.33029/2305-3496-2023-12-2-75-82
13. Molina JM, 0rkin Ch, Cahn P, et al. Safety and Efficacy of Doravirine in Treatment-Naive Adults with HIV-1: 4 Years of Experience From the DRIVE-F0RWARD and DRVIVE-AHEAD Clinical Trials. 192-week Data. 0ral Presentation EACS 2021. Available at: https:// natap.org/2021/EACS/EACS_16.htm. Accessed: 21.11.2023.
14. Кравченко А.В., Кириченко А.А., Киреев Д.Е., Беляева В.В. Резистентность ВИЧ к антиретровирусной терапии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023
[Kravchenko AV, Kirichenko AA, Kireev DE, Beliaeva VV. Rezistentnost' VICh k antiretrovirusnoi terapii. Moscow: GEOTAR-Media, 2023 (in Russian)]. DOI:10.33029/9704-7620-8-RAT-2023-1-112
15. Orkin C, DeJesus E, Khanlou H, et al. Final 192-week efficacy and safety of once-daily Darunavir/Ritonavir compared with Lopinavir/Ritonavir in HIV-1-infected treatment-naive Patients in the ARTEMIS trial. HIV Med. 2013;14(1):49-59. D0I:10.1111/j.1468-1293.2012.01060.x
16. Lennox JL, Landovitz RJ, Ribaudo HJ, et al; ACTG A5257 Team. Efficacy and tolerability of 3 nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor-sparing antiretroviral regimens for treatment-naive volunteers infected with HIV-1: a randomized, controlled equivalence trial. Ann Intern Med. 2014;161(7):461-71. D0I:10.7326/M14-1084
17. Molina JM, Clotet B, van Lunzen J, et al. Once-daily dolutegravir versus darunavir plus ritonavir for treatment-naive adults with HIV-1 infection (FLAMINGO): 96-week results from a randomised, open-label, phase 3b study. Lancet HIV. 2015;2(4):e127-36. DOI:10.1016/S2352-3018(15)00027-2
18. Raffi F, Jaeger H, Quiros-Roldan E, et al. Once-daily dolutegravir versus twice-daily raltegravir in antiretroviral-naive adults with HIV-1 infection (SPRING-2 study): 96 week results from a randomised, double-blind, non-inferiority trial. Lancet Infect Dis. 2013;13(11):927-35. DOI:10.1016/S1473-3099(13)70257-3
19. Walmsley S, Baumgarten A, Berenguer J, et al. Brief Report: Dolutegravir Plus Abacavir/Lamivudine for the Treatment of HIV-1 Infection in Antiretroviral Therapy-Naive Patients: Week 96 and Week 144 Results From the SINGLE Randomized Clinical Trial. JAIDS J Acquir Immune Defic Syndr. 2015;70(5):515-9. DOI:10.1097/QAI.0000000000000790
20. Stellbrink HJ, Arribas JR, Stephens JL, et al. Co-formulated bictegravir, emtricitabine, and tenofovir alafenamide versus dolutegravir with emtricitabine and tenofovir alafenamide for initial treatment of HIV-1 infection: week 96 results from a randomised, double-blind, multicentre, phase 3, non-inferiority trial. Lancet HIV. 2019;6(6):e364-72. DOI:10.1016/S2352-3018(19)30080-3
21. Wohl DA, Yazdanpanah Y, Baumgarten A, et al. Bictegravir combined with emtricitabine and tenofovir alafenamide versus dolutegravir, abacavir, and lamivudine for initial treatment of HIV-1 infection: week 96 results from a randomised, double-blind, multicentre, phase 3, non-inferiority trial. Lancet HIV. 2019;6(6):e355-63. DOI:10.1016/S2352-3018(19)30077-3
22. Cahn P, Sierra Madero J, Arribas JR, et al. Three-year durable efficacy of dolutegravir plus lamivudine in antiretroviral therapy -naive adults with HIV-1 infection. AIDS. 2022;36(1):39-48. DOI:10.1097/QAD.0000000000003070
23. Swindells S, Andrade-Villanueva JF, Richmond GJ, et al. Long-acting cabotegravir and rilpivirine for maintenance of HIV-1 suppression. N Engl J Med. 2020;382(12):1112-23. DOI:10.1056/NEJMoa1904398
24. Jaeger H, Overton ET, Richmond G, et al. Long-acting cabotegravir and rilpivirine dosed every 2 months in adults with HIV-1 infection (ATLAS-2M), 96-week results: a randomised, multicentre, open-label, phase 3b, non-inferiority study. Lancet HIV. 2021;8(11):e679-89. DOI:10.1016/ S2352-3018(21)00185-5
25. Peluso MJ, Ferretti F, Peterson J, et al. Cerebrospinal fluid HIV escape associated with progressive neurologic dysfunction in patients on antiretroviral therapy with well controlled plasma viral load. AIDS. 2012;26(14):1765-74. DOI:10.1097/qad.0b013e328355e6b2
Статья поступила в редакцию / The article received: 28.06.2023
omnidoctor.ru
|(CC)]BY-NC-SA 4.0| ОБЗОР
Резервы снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний
С.А. Бойцовн
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, Москва, Россия; ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
Аннотация
В статье анализируются возможные резервы дальнейшего снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации посредством устранения недоработок и недостатков, внедрения известных, но не использованных возможностей и внедрения новых организационных и медицинских технологий, в том числе с учетом накапливаемого опыта «лучших практик».
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, болезни системы кровообращения, хроническая сердечная недостаточность, ХСН, диспансерное наблюдение
Для цитирования: Бойцов С.А. Резервы снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Терапевтический архив. 2023;95(12):1052-1055. DOI: 10.26442/00403660.2023.12.202500 © ООО «КОНСИЛИУМ МЕДИКУМ», 2023 г.
_REVIEW
Ways for reducing mortality from cardiovascular diseases: A review
Sergey A. BoytsovH
Chazov National Medical Research Center of Cardiology, Moscow, Russia; Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia
Abstract
Ways for reducing mortality from cardiovascular diseases The article analyzes the possible ways to further reduce cardiovascular disease mortality in the Russian Federation by eliminating shortcomings and pitfalls, introducing known but not used opportunities, and new organizational and medical technologies based on the accumulated experience of "best practice".
Keywords: cardiovascular diseases, circulatory system diseases, chronic heart failure, CHF, follow-up
For citation: Boytsov SA. Ways for reducing mortality from cardiovascular diseases: A review. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2023;95(12):1052-1055. DOI: 10.26442/00403660.2023.12.202500
Значимым результатом систематизированных действий Минздрава России и субъектов Российской Федерации явилось устойчивое снижение смертности от болезней системы кровообращения (БСК) в допандемийный период на протяжении более 10 лет. В условиях пандемии новой коронави-русной инфекции в России, как и в абсолютном большинстве стран, наряду с общим уровнем смертности имело место увеличение смертности от БСК. Однако реализация федеральных проектов «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» и «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» в совокупности с мероприятиями в рамках региональных планов по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями позволили уже в 2022 г. получить положительную динамику показателя смертности от БСК относительно 2019 г. Смертность от БСК в России снизилась за 2022 г. на 11,1% до 570,6 случая на 100 тыс. населения. По сравнению с 2019 г. зафиксировано снижение смертности от болезней, связанных с повышенным кровяным давлением, - на 15,5%, инсультов -на 9% и инфаркта миокарда - на 8,8%.
Залогом сохранения устойчивой тенденции дальнейшего снижения смертности является продолжение неукоснительного выполнения всех запланированных действий плюс поиск новых резервов. Подобными резервами могут стать устранение недоработок и недостатков, внедрение известных, но не использованных возможностей и внедрение новых организационных и медицинских технологий. Именно поиск и реализация резервов являются механизмом так называемых
быстрых побед. Но чтобы «быстрые победы» не превратились в «срывание низко висящих плодов», надо еще раз подчеркнуть, что основу устойчивого долговременного эффекта должны составить продолжение планомерных действий по формированию здорового образа жизни населения, обеспечение для этого соответствующих условий в рамках мероприятий программы общественного здоровья с участием всех секторов экономики и слоев общества, а также реализация программ первичной и вторичной профилактики в первичном звене здравоохранения, непрерывное развитие и масштабирование специализированной и высокотехнологической медицинской помощи. Основой успешности повышения эффективности оказания медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями является внедрение клинических рекомендаций в практику врачей кардиологов поликлиник и стационаров, врачей-терапевтов терапевтических отделений и врачей-терапевтов участковых, а также в работу врачей анестезиологов-реаниматологов городских и районных больниц в части оказания неотложной помощи при неотложных кардиологических заболеваниях при обязательном контроле качества применения клинических рекомендаций с использованием возможностей вертикально-интегрированной медицинской информационной системы и систем поддержки принятия врачебных решений.
Указанные меры требуют не только правильного планирования, закрепленного в региональных планах по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но и непрерывного
Информация об авторе / Information about the author
нБойцов Сергей Анатольевич - акад. РАН, д-р мед. наук, HSergey A Boytsov. E-mail: prof.boytsov@gmail.com;
проф., ген. дир. ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова», ORCID: 0000-0001-6998-8406
проф. каф. поликлинической терапии ФГБОУ ВО «МГМСУ
им. А.И. Евдокимова». E-mail: prof.boytsov@gmail.com;
ORCID: 0000-0001-6998-8406
организационно-методического сопровождения. Данная задача может успешно решаться силами создаваемых на базе республиканских, краевых, областных больниц или кардиологических диспансеров координационно-методических центров оказания медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями в субъектах РФ в соответствии с приказом Минздрава России от 21.01.2022 №19н «Об утверждении типового положения о краевой (республиканской, областной, окружной) больнице».
Амбулаторно-поликлиническая помощь
Как известно, базисом всей системы оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниям органов системы кровообращения является первичное звено, где важнейшим механизмом служит диспансерное наблюдение. Исследование профессора ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» А.М. Калининой, проведенное около 35 лет назад, доказало, что правильное диспансерное наблюдение больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (контроль + многофакторная профилактика) дает устойчивый многолетний эффект снижения смертности. Показано, что на терапевтических участках через 5 лет в группе наблюдения по сравнению с группой контроля смертность оказалась меньше на 51%, и, что важно, разница в смертности сохранялась через 10 лет (-34%) и 15 лет (-15%). В наши дни сотрудниками ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» А.М. Щи-новой и С.И. Проваторовым показано, что наблюдаемая в течение более 700 дней смертность среди пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС) и находившихся на диспансерном наблюдении, составила 5,9%, а среди не находившихся под наблюдением врача - 12,8%.
Порядок организации диспансерного наблюдения в последней редакции (приказ Минздрава России №168н от 15.03.2022) детально прописывает объем и кратность диагностических исследований, выполняемых кардиологами и врачами-терапевтами участковыми по всем основным видам сердечно-сосудистой патологии. По итогам 2022 г. охват диспансерным наблюдением между федеральными округами колебался в диапазоне от 57 до 69%, что является вполне удовлетворительным результатом, но в случае увеличения до 70% в абсолютном большинстве регионов страны позволил бы добиться большего эффекта.
Основным процессным показателем качества диспансерного наблюдения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в соответствии с требованиями клинических рекомендаций является достижение целевых значений уровня артериального давления и холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). В качестве аргумента можно также представить результаты исследования J. Emberson и соавт. (2004 г.), в котором показано, что одновременное снижение уровня артериального давления и ХС ЛПНП на 10% сопровождается снижением 10-летнего сердечно-сосудистого риска на 45% [1]. Широкое применение комбинированной терапии артериальной гипертонии с использованием гипотензивных препаратов длительного действия, по данным регистровых исследований, позволило добиться увеличения доли лиц, достигающих целевых уровней артериального давления в нашей стране, до 45-47%. Но эта доля должна быть увеличена до 65-70%, что может достигаться в том числе за счет внедрения технологии дистанционного мониторинга артериального давления у лиц с высоким сердечно-сосудистым риском, которая в настоящее время апробируется в рамках федерального проекта «Персональные медицинские помощники».
Также очень важной, но пока в меньшей степени выполняемой является задача достижения целевых уровней
ХС ЛПНП. Существующие гиполипидемические средства позволяют в большинстве случаев добиться значений ХС ЛПНП менее 1,4 ммоль/л. Однако проведенный с помощью аналитической программы системы поддержки принятия врачебных решений анализ амбулаторных карт пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца показал в ряде поликлиник Центрального федерального округа, что в течение полугода наблюдения уровень ХС ЛПНП колебался в диапазоне 2,7-2,86 ммоль/л. При этом только 40% амбулаторных карт содержали достаточную информацию о динамике данного параметра. Активно внедряемая вертикально-интегрированная медицинская информационная система должна будет обеспечить постоянный контроль качества диспансерного наблюдения.
Еще одним убедительным доказательством возможной успешности диспансерного наблюдения являются результаты анализа эффективности льготного лекарственного обеспечения (ЛЛО) пациентов, перенесших ОКС, острое нарушение мозгового кровообращения, а также интервенционные и кардиохирургические вмешательства, в соответствии с требованиями приказа Минздрава России от 29 сентября 2022 г. №639н. По данным Ф.Н. Палеева (ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова»), годичная смертность пациентов, получавших бесплатно препараты по программе ЛЛО (анализ 8578 событий с 01.01.2021 по 30.06.2021, 4 субъекта РФ, население -7 447 814 человек), составила 3,53%, тогда как у пациентов, не получавших по каким-либо субъективным обстоятельствам препараты, она равнялась 7,56%. Следует отметить, что существует возможность дальнейшего повышения эффективности ЛЛО за счет увеличения назначаемых пациентам дозировок статинов и увеличения длительности приема ан-тиагрегантов после имплантации стентов пациентам с ОКС, необходимость чего выявляется при анализе этих процессов. Реальным резервом является также повышение приверженности пациентов приему препаратов, в том числе в рамках школ с привлечением пациентских организаций.
Значительная часть населения РФ проживает в сельской местности или в малых городах, где штатная структура поликлиник и районных больниц (менее 20 тыс. прикрепленного населения) не предполагает наличие кардиологов. Подобный дефицит специализированной кардиологической помощи помимо выездных мероприятий кардиологов областных, краевых, республиканских поликлиник или кардиологических диспансеров может в значительной степени восполняться регулярным телемедицинским консультированием в системе «кардиолог - врач-терапевт участковый» или «кардиолог - врач-терапевт участковый - пациент», что с успехом продемонстрировано, например, опытом Тульской области и Красноярского края. В поликлиниках, обслуживающих менее 20 тыс. взрослого населения, одновременно с описанными практиками успешным также является опыт организации кабинетов высокого риска, где пациенты, подлежащие наблюдению у кардиолога, могут обслуживаться главным образом у врача-терапевта участкового, прошедшего тематическое усовершенствование по кардиологии. По данным главных внештатных кардиологов Центрального, Уральского, Сибирского и Дальневосточного федеральных округов, подобные кабинеты уже имеются в 25-30% поликлиник.
Большую роль в оказании первичной медико-санитарной помощи играют фельдшерско-акушерские пункты (ФАП) и фельдшерские пункты (ФП), которые в целом ряде регионов обеспечивают ее для 1/4 проживающего населения. Традиционно функционал ФАП и ФП рассматривался главным образом как оказание некоторых видов неотложной и акушерской помощи, а в последнее десяти-
летие - еще и обеспечение прохождения I этапа диспансеризации или профилактических осмотров. Вместе с тем, учитывая вполне достаточный объем знаний и практических навыков в плане умения проводить опрос, осмотр и физикальное обследование пациента, а также возможность забора анализов крови, мочи, регистрации и передачи электрокардиограммы для ее расшифровки, фельдшер под дистанционным руководством врача-терапевта участкового или врача-терапевта врачебной амбулатории вполне может принимать участие в диспансерном наблюдении пациентов, в том числе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Этому будет способствовать тот факт, что в последние годы произошли практически полное обновление зданий ФАП и ФП, их переоснащение и подключение к широкополосному Интернету. Подобная практика уже вполне успешно апробируется в нескольких регионах Центрального и Сибирского федеральных округов. Безусловно, в развитии данного опыта потребуется активное участие медицинских колледжей, в учебных программах которых должен появиться акцент на вопросах диспансерного наблюдения.
Оказание медицинской помощи при ОКС
В РФ в период с 2008 по 2012 г. создана система оказания медицинской помощи больным при ОКС. К настоящему времени так называемая система сосудистых центров, или «инфарктная сеть», насчитывает 215 региональных сосудистых центров (РСЦ) и 541 первичное сосудистое отделение - ПСО, из которых 33 оснащены рентгеноангио-графическими установками. В совокупности в стране имеется 248 центров, где пациентам с ОКС могут оказываться чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), что соответствует наличию одного ЧКВ-центра на 625 тыс. человек.
По данным мониторинга Минздрава России (АСММС), к настоящему времени достигнут высокий уровень про-фильности госпитализации пациентов с ОКС в ПСО или РСЦ. В течение последних 3 лет этот показатель возрос с 90 до 93%, из них 27% пациентов с ОКС госпитализируются в ПСО, а 73% - в РСЦ. При этом 17% поступивших в ПСО в последующем переводятся в РСЦ в силу тяжести состояния или для выполнения ЧКВ. Существенным резервом повышения качества лечения больных с ОКС является дальнейшее повышение профильности госпитализации (до 97%) и уменьшение доли поступления пациентов в ПСО, не оснащенных ангиографическими установками, - до 10%.
Как известно, при лечении ОКС с подъемом сегмента БТ (ОКСпБТ) основная задача заключается в скорейшей ре-перфузии миокарда с приоритетом первичного ЧКВ перед тромболитической терапией (ТЛТ). По данным АСММС, среди всех пациентов с ОКСпБТ 51,2% подвергаются первичному ЧКВ в течение 12 ч после начала симптомов; 6,4% - после 12 ч; у 13,3% применяется фармако-инвазивная стратегия - ЧКВ в течение 24 ч после ТЛТ; 9,5% получают ТЛТ без последующего ЧКВ. И, к сожалению, пока весьма у большой доли пациентов - 19,6% - не проводится никакая реперфузия. В течение последних 4 лет имеет место весьма значимая позитивная динамика по всем перечисленным позициям, но резервы для улучшения еще, безусловно, есть. В частности, доля первичного ЧКВ должна возрасти до 70%, а доля весьма значимой для нашей страны в силу большого числа регионов с низкой плотностью населения фарма-ко-инвазивной стратегии - до 20%. При этом ТЛТ не менее чем в 90% случаев должна выполняться на догоспитальном этапе. Сейчас это происходит в 76% случаев. В течение последних лет наблюдается очень хороший прогресс - данный показатель улучшился практически в 2 раза.
Аргументом для дальнейшего совершенствования практики ТЛТ является тот факт, что, по данным регистра больных с инфарктом миокарда «РЕГИОН-ИМ», при догоспитальном варианте проведения ТЛТ интервал «ЭКГ-ТЛТ» в среднем составляет 29 мин, а при госпитальном - 120 мин [2]. Доли пациентов, получивших ТЛТ без ЧКВ и не получивших никакого варианта реперфузионного лечения, должны сократиться до 5% каждая. Большим резервом, способствующим сохранению жизнеспособного миокарда и снижению не только летальности, но и смертности пациентов с ОКСпБТ, выписанным из стационара, является сокращение интервала времени «симптом-ЭКГ». По данным регистра больных с инфарктом миокарда «РЕГИОН-ИМ», этот показатель составляет 8 ч 36 мин [2], тогда как в европейских странах, по данным регистра ЛСУС-ЕАРа ЕОИР БТЕМ^ - 3 ч 41 мин [3].
Не меньшее значение в плане влияния на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний имеет совершенствование оказания медицинской помощи больным с ОКС без подъема сегмента БТ, поскольку эти пациенты старше, имеют чаще многососудистый характер поражения коронарного русла, сахарный диабет и почечную недостаточность. Известно, что смертность через 6 мес после выписки из стационара у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ составляет 12%, а больных с инфарктом миокарда без подъема сегмента БТ - 13% [4]. В первую очередь это касается пациентов с ОКС без подъема сегмента БТ высокого риска (0ИЛСЕ>140 баллов). В связи с этим наша задача - увеличить долю ЧКВ в течение 24 ч у данной категории пациентов с 54 до 80%.
В настоящее время в абсолютном большинстве РСЦ, располагающихся на базе областных, краевых, республиканских больниц и кардиологических диспансеров, имеются все возможности, включая уровень подготовки специалистов, организации центров для лечения кардио-генного шока. По данным главного внештатного кардиолога г. Москвы, в течение года продемонстрировано снижение летальности таких больных до 52%, включая больных с рефрактерным к терапии шоком, требующим применения экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Оказание медицинской помощи в стационарах
В 2022 г. в РФ на 10 тыс. населения приходилось 3,2 койки кардиологического профиля и 6,9 койки терапевтического профиля. При этом до 1/2 терапевтических коек занято для лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. На койках терапевтических отделений районных и городских больниц в основном проходят лечение пациенты с артериальной гипертонией, хроническими формами ишемической болезни сердца, фибрилляцией предсердий и декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ХСН). Причем от общего числа госпитализируемых больных с ХСН в терапевтических отделениях получают медицинскую помощь до 50% таких пациентов.
Во многих районных больницах в свое время ПСО создавались путем преобразования кардиологических отделений. При этом предполагалось, что в этих отделениях помимо больных с ОКС будут получать медицинскую помощь пациенты с неотложными кардиологическими состояниями, что закреплено в Порядке оказания медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако далеко не всегда это положение реализуется на практике, и пациенты с декомпенсацией ХСН и пароксизмами фибрилляции предсердий поступают в терапевтические отделения. Устранение такой практики, безусловно, является резервом
повышения качества оказания медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях. Кроме того, если терапевтическое отделение достаточно большое (30 коек и больше) и анализ показывает, что значительная часть коек занята кардиологическими пациентами, целесообразно выделение из состава таких отделений самостоятельных кардиологических подразделений. Кадровый вопрос может быть решен путем профессиональной переподготовки врачей-терапевтов из этих же отделений. Наиболее целесообразны такие преобразования в крупных районных больницах, в которых могут создаваться межрайонные кардиологические отделения.
В течение последних лет практически во всех регионах страны получила распространение практика создания центров для лечения ХСН. Основным их ядром является кабинет врача-кардиолога поликлиники, в котором концентрируется большая часть больных с ХСН, прикрепленных к данной поликлинике, с формированием локального регистра таких пациентов. Регистры создаются для обеспечения более эффективного диспансерного наблюдения. Своевременному выявлению больных с ХСН способствует внедрение системы учета больных с ХСН посредством обязательного кодирования кодом 150 всех случаев ХСН как осложнения основного заболевания и последующего анализа в масштабе каждой медицинской организации. Оптимальным вариантом является наличие организационной связи кабинетов ХСН со специализированными отделениями для лечения больных с декомпенсацией кровообращения. В нормативных документах данная практика пока не закреплена, но методическая база с учетом накопленного опыта уже создана и достаточно быстро внедряется.
Масштабирование внедренных видов высокотехнологичной медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также продвижение новых высоких технологий является одной из основных составляющих для успешного решения задачи снижения смертности. В каждом субъекте РФ должен осуществляться непрерывный мониторинг и оценка объемов оказания различных видов высокотехнологичной медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе оказываемой в федеральных центрах.
Значимым резервом обеспечения необходимого уровня оказания специализированной медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями в ПСО, а также в кардиологических и терапевтических отделениях районных больниц является создание системы круглосуточного телемедицинского сопровождения оказания кардиологической помощи в соответствии с клиническими рекомендациями. Данная задача в части лечения больных с ОКС и другими неотложными состояниями может быть решена силами РСЦ, а в отношении плановых ситуаций оптимальным является создание специальных подразделений с использованием кадрового потенциала сотрудников кардиологических отделений областных, краевых, республиканских больниц и кардиодиспансеров.
Как показывает накопленный российский опыт и опыт других стран, правильно спланированное соединение в единый комплекс взаимосвязанных мер по формированию здорового образа жизни, обеспечению для этого необходимых условий в плане физической активности, здорового питания, здоровой городской среды, мер первичной и вторичной медицинской профилактики, а также по обеспечению доступности необходимого качества специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, позволит не только сохранить позитивный тренд снижения смертности, но и добиться поставленной цели по увеличению ожидаемой продолжительности жизни граждан нашей страны.
Раскрытие интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Disclosure of interest. The author declares that he has no competing interests.
Вклад автора. Автор декларирует соответствие своего авторства международным критериям ICMJE.
Author's contribution. The author declares the compliance of his authorship according to the international ICMJE criteria.
Источник финансирования. Автор декларирует отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.
Funding source. The author declares that there is no external funding for the exploration and analysis work.
Список сокращений
БСК - болезни системы кровообращения ЛЛО - льготное лекарственное обеспечение ЛПНП - липопротеиды низкой плотности ОКС - острый коронарный синдром
ОКСп5Г - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST ПСО - первичное сосудистое отделение РСЦ - региональные сосудистые центры
ТЛТ - тромболитическая терапия ФАП - фельдшерско-акушерские пункты ФП - фельдшерские пункты ХС - холестерин
ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Emberson J, Whincup P, Morris R, et al. Evaluating the impact of population and high-risk strategies for the primary prevention of cardiovascular disease. Eur Heart J. 2004;25:484-91. D0I: 10.1016/j.ehj.2003.11.012
2. Бойцов С.А., Шахнович Р.М., Эрлих А.Д., и др. Регистр острого инфаркта миокарда. РЕГИОН-ИМ - Российский рЕГИстр Острого иНфаркта миокарда. Кардиология. 2021;61(6):41-51 [Boytsov SA, Shakhnovich RM, Erlikh AD, et al. Registry of Acute Myocardial Infarction. REGI0N-MI -Russian Registry of Acute Myocardial Infarction. Kardiologiia. 2021;61(6):41-51 (in Russian)]. D0I:10.18087/cardio.2021.6.n1595
3. Zeymer U, Ludman P, Danchin N, et al. Reperfusion therapies and in-hospital outcomes for ST-elevation myocardial infarction in Europe: the ACVC-EAPCI E0RP STEMI Registry of the
European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2021;42(44):4536-49. D0I:10.1093/eurheartj/ehab342
4. Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, et al. Underestimated and under-recognized: the late consequences of acute coronary syndrome (GRACE UK-Belgian Study). Eur Heart J. 2010;31:2755-64. D0I:10.1093/eurheartj/ehq326
Статья поступила в редакцию / The article received: 06.10.2023
omnidoctor.ru
|(CC)]BY-NC-SA 4.0| ОБЗОР
Проблемы аутоиммунитета в ревматологии
Е.Л. Насонови
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия;
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Аннотация
Аутоиммунитет и аутовоспаления, взаимопотенциирующие патологические процессы, их развитие рассматривают в рамках «иммуно-воспалительного» континуума (непрерывность при многообразии элементов), отражающего тесную взаимосвязь между врожденным и приобретенным типами иммунного ответа. Аутоиммунитет - ведущий механизм патогенеза большой группы хронических воспалительных заболеваний человека, определяющихся как аутоиммунные болезни, частота которых в популяции превышает 10%. Достижения молекулярной биологии, фармакогенетики и биоинформатики создали предпосылки для индивидуализации терапии системных аутоиммунных ревматических заболеваний в рамках концепции «персонифицированной» (personalized) медицины. Изучение механизмов иммунопатогенеза, совершенствование диагностики, расшифровка природы молекулярной таксономии, разработка подходов к профилактике и персонифицированной терапии системных аутоиммунных ревматических заболеваний относятся к числу приоритетных направлений медицины ХХ в.
Ключевые слова: аутоиммунитет, системные аутоиммунные ревматические болезни, аутовоспаление, аутоантитела, генно-инженерные биологические препараты
Для цитирования: Насонов Е.Л. Проблемы аутоиммунитета в ревматологии. Терапевтический архив. 2023;95(12):1056-1063. DOI: 10.26442/00403660.2023.12.202501 © ООО «КОНСИЛИУМ МЕДИКУМ», 2023 г.
_REVIEW
Autoimmunity in rheumatology: A review
Evgeny L. NasonovH
Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow, Russia;
Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia Abstract
Autoimmunity and autoinflammation, co-potentiating pathological processes, are considered within the "immune-inflammatory" continuum (continuity with a variety of elements), reflecting the close relationship between the innate and acquired immune responses. Autoimmunity is the leading pathogenetic mechanism for a specific type of human chronic inflammatory disorders - autoimmune diseases, affecting more than 10% of people in the general population. Advances in molecular biology, pharmacogenetics, and bioinformatics provided the background for individualizing therapy for systemic autoimmune rheumatic diseases within personalized medicine. Studying the immunopathogenesis mechanisms, improving diagnostics, interpreting the molecular taxonomy, and developing approaches to the prevention and personalized therapy of systemic autoimmune rheumatic diseases are the priority issues of modern medicine.
Keywords: autoimmunity, systemic autoimmune rheumatic diseases, autoinflammation, autoantibodies, genetically engineered biological agents For citation: Nasonov EL. Autoimmunity in rheumatology: A review. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2023;95(12):1056-1063. DOI: 10.26442/00403660.2023.12.202501
Воспаление относится к числу фундаментальных защитных механизмов организма млекопитающих, направленных на поддержание гомеостаза, функциональной и структурной целостности органов и тканей [1]. Однако длительное воздействие потенциально вредных факторов (инфекция, ксенобиотики, стрессорные воздействия, нарушение питания, дисбиоз и др.) может индуцировать неконтролируемую активацию клеточных и гуморальных компонентов иммунной системы, приводя к хронизации воспаления, составляющего патогенетическую основу широкого круга патологических состояний, определяемых как «воспалительные» заболевания (inflammatory disease) или иммуно-(опосредованные) воспалительные (immunemediated inflammatory disease) заболевания [2, 3]. Недавние исследования в области палеогеномики свидетельствуют о том, что начиная с периода постнеолита наблюдается
Информация об авторе / Information about the author
«положительная» естественная селекция мутаций генов врожденного иммунитета (ТУК2, ЬБР, ТЬЯ, 1Ь23Я) в направлении резистентности к инфекции, но нарастанию «чувствительности» к развитию воспалительных заболеваний [4]. В 2022 г. шведский биолог Сванте Пэабо, которого считают отцом палеогенетики, стал лауреатом Нобелевской премии по физиологии и медицине.
Среди механизмов хронического воспаления центральное место занимают 2 фундаментальных патологических процесса: аутоиммунитет и аутовоспаление [2, 3]. Аутоим-мунитет - патологический процесс, связанный с нарушением иммунологической толерантности к нормальным белкам тканей (аутоантигенам), ассоциируется с преобладанием активации приобретенного (адаптивного) иммунитета и проявляется гиперпродукцией аутоантител. В свою очередь аутовоспаление рассматривается как патологический
нНасонов Евгений Львович - акад. РАН, д-р мед. наук, проф., HEvgeny L. Nasonov. E-mail: nasonov@irramn.ru;
науч. рук. ФГБНУ «НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой», ORCID: 0000-0002-1598-8360
проф. каф. внутренних, профессиональных болезней и
ревматологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
(Сеченовский Университет). E-mail: nasonov@irramn.ru;
ORCID: 0000-0002-1598-8360
процесс, в основе которого лежит генетически детерминированная (или индуцированная) активация врожденного иммунитета. Следует особо подчеркнуть, что аутоиммуни-тет и аутовоспаления - не взаимоисключающие, а взаимо-потенциирующие патологические процессы, эволюцию которых рассматривают в рамках «иммуновоспалительного» континуума (непрерывность при многообразии элементов), отражающего тесную патогенетическую взаимосвязь между врожденным и приобретенным типами иммунного ответа [3, 5]. У истоков концепции аутоиммунитета и аутовоспале-ния стоят лауреаты Нобелевской премии Пауль Эрлих (антитела, концепция «страха самоотравления»), Илья Мечников (роль макрофагов в развитии воспаления), удостоенные Нобелевской премии в 1908 г., и Фрэнк Макфарлейн Бернет (клонально-селекционная теория иммунитета, иммунологическая толерантность) - в 1960 г.
Одной из фундаментальных характеристик иммунной системы является состояние иммунной (иммунологической) толерантности (immune tolerance), контролирующей реактивность Т- и В-клеток против аутоантигенов [6]. Развитие аутоиммунной патологии, связанное с нарушением иммунологической толерантности, определяется комплексным сочетанием генетически детерминированных, эпигенетических и иммунометаболических дефектов и, как следствие, «дисбалансом» регуляторных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные («триггер-ные») факторы внешней среды [5, 7-9].
Аутоиммунные заболевания включают более 100 нозологических форм, представленных во всех разделах клинической медицины [8]. Согласно общепринятой классификации в рамках континуума аутоиммунной и аутовоспалительной патологии выделяют следующие основные группы заболеваний и синдромов [2, 3]: моногенные аутовоспалительные заболевания; полигенные аутовоспалительные заболевания; полигенные иммуновоспалительные заболевания со «смешанным паттерном» (mixed pattern); полигенные аутоиммунные заболевания (органонеспецифические и орга-носпецифические); моногенные аутоиммунные заболевания. К классическим прототипам аутоиммунной патологии человека относятся системные аутоиммунные ревматические заболевания (САРЗ): ревматоидный артрит (РА), системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия, синдром Шегрена, идиопатические воспалительные миопатии (по-лимиозит/дерматомиозит), антифосфолипидный синдром (АФС) и системные васкулиты, связанные с антинейтро-фильными цитоплазматическими антителами (АНЦА), а органоспецифических аутоиммунных заболеваний - сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунный тиреоидит и др. Привлекают внимание заболевания со «смешанным паттерном», имеющие черты как аутоиммунной, так и аутовоспалитель-ной патологии. К ним, в частности, можно отнести так называемые major histocompatibility complex, class I (главный комплекс гистосовместимости, класс I), ассоциирующиеся с носительством HLA класса 1 и активацией оси интерлейкина (ИЛ)-17/ИЛ-23 (псориаз, псориатический артрит, анкилози-рующий спондилоартрит, болезнь Бехчета, увеит) [10]. Поскольку гиперпродукция патогенетически значимых аутоан-тител нередко выявляется при аутовоспалительных болезнях (или «серонегативных» субтипах САРЗ), а черты аутовос-палительной патологии (полиморфизм генов врожденного иммунитета, активация инфламмасом и др.) присутствуют при различных САРЗ, спектр заболеваний со «смешанным паттерном» («аутоиммуно-аутовоспалительная» патология) неуклонно расширяется [11, 12].
Аутоиммунные заболевания представляют собой фе-нотипически гетерогенные клинико-иммунологические состояния (синдромы), для которых характерны развитие как уникальных, так и общих (частично перекрещивающихся) клинических и патологических проявлений, разнообразие вариантов течения, «ответа» на противовоспалительную терапию и тяжести «коморбидной» патологии [13, 14]. Важное направление в изучении аутоиммунных заболеваний связано с разработкой концепции стадийности аутоиммунного патологического процесса, в рамках которого выделяют несколько фаз: генетическая предрасположенность, «доброкачественный» (латентный) ауто-иммунитет, преклинический аутоиммунитет (pre-clinical autoimmunity), аутоиммунные заболевания, постклинический аутоиммунитет [15, 16]. Клинической манифестации аутоиммунных заболеваний предшествует бессимптомный период, проявляющийся развитием субклинического (low grade) воспаления, спектра специфических («аутоиммунных») и неспецифических клинико-лабораторных нарушений, в первую очередь гиперпродукции аутоантител. В некоторых случаях дополнительно выделяют состояние, определяемое как «неполное» аутоиммунное заболевание, при котором набор клинических проявлений недостаточен для постановки диагноза «достоверного» аутоиммунного заболевания, соответствующего классификационным критериям [17]. Изучение стадийности аутоиммунитета представляет особый интерес, связанный с расшифровкой «триггерных» этиологических факторов и «ранних» механизмов потери иммунологической толерантности к аутоан-тигенам. Одной из характерных черт аутоиммунной патологии является «полиаутоиммунитет» (polyautoimmunity), суть которого заключается в склонности к развитию нескольких аутоиммунных заболеваний - так называемый очевидный (overt) полиаутоиммунитет или гиперпродукция аутоантител с различной специфичностью в отсутствие клинических проявлений - латентный (latent) поли-аутоиммунитет у одного больного [18].
В течение последнего десятилетия отмечена тенденция к нарастанию частоты аутоиммунной патологии в популяции [19]. По данным широкомасштабного эпидемиологического исследования (n=22 009 375), общая частота 19 наиболее распротраненных аутоиммунных заболеваний в популяции составила 10,2% (13,1% - у женщин и 7,4% - у мужчин), у 1/3 пациентов одномоментно выявляется более одного аутоиммунного заболевания [20]. Наряду с высокой распространенностью социальная значимость аутоиммунных заболеваний определяется неблагоприятным жизненным прогнозом, связанным с быстрым необратимым нарушением функции жизненно важных органов и развитием комор-бидной патологии. Аутоиммунные заболевания - ведущая причина преждевременной летальности у женщин моложе 65 лет. В целом затраты на лечение пациентов с аутоиммунной патологией сопоставимы со стоимостью онкологических и кардиоваскулярных заболеваний.
При аутоиммунных заболеваниях идентифицировано более 100 генетических локусов, ассоциирующихся в большей степени с развитием аутоиммунной патологии в целом, чем с конкретным аутоиммунным заболеванием [21]. Центральную роль в реализации генетической предрасположенности к аутоиммунитету играет система HLA, участвующая в презентации аутоантигенов Т-клеткам антиген-презентирую-щими клетками (АПК). Полагают, что «чувствительность» к аутоиммунитету соответствует «мультигенной» модели, в рамках которой взаимодействие нескольких генетических компонентов оказывает глобальное влияние на презентацию
