CC BY
267
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(1) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-1-8-14
Reviews and lectures
обзоры и лекции
© ЦИММЕРМАН Я.С., ЗАХАРОВА Ю.А., 2017 удк 616.33-002.2
Циммерман Я.С., Захарова Ю.А.
проблемные вопросы учения о хроническом гастрите
ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, 614000, Пермь
В обзорной статье представлены дефиниция хронического гастрита, краткая история развития учения об этом заболевании и его распространенность. Обсуждаются следующие важные вопросы:
1. Бактериальный пейзаж желудка при хроническом гастрите (помимо Helicobacter pylori) и его значение в развитии инфекционно-воспалительного процесса в его слизистой оболочке.
2. Современный этап классификации хронического гастрита и новые классификационные системы, их преимущества и недостатки.
3. Соотношение между хроническим гастритом и синдромом функциональной гастродуоденальной диспепсии. Авторы приходят к выводу, что мукозная микрофлора желудка (помимо H. pylori) участвует в развитии хронического гастрита, а H. pylori при этом не является доминирующим микроорганизмом.
Современные классификационные системы при хроническом гастрите позволяют глубоко разобраться в процессах его эволюции и трансформации в рак желудка, а диагноз «хронический гастрит с синдромом функциональной диспепсии» является неправомерным.
Ключевые слова: хронический гастрит; современная классификация; мукозная микрофлора желудка; Helico-bacter pylori; функциональная гастродуоденальная диспепсия.
для цитирования: Циммерман Я.С., Захарова Ю.А. Проблемные вопросы учения о хроническом гастрите. Клин. мед. 2017; 95(1): 8—14. DOI М1р:/Мх^.о^/10.18821/0023-2149-2017-95-1-8-14
для корреспонденции: Циммерман Яков Саулович — д-р мед. наук, проф.; тел. +7 (432) 281-27-74
Tsimmerman Ya.S., Zakharova Yu.A. TOPICAL PROBLEMS OF CHRONIC GASTRITIS
E.A. Vagner Perm State Medical University, 614000 Perm, Russia
The authors propose the definition of chronic gastritis with a brief overview of the history of investigation of this diseases and its prevalence with special reference to (1) the bacterial profile and its role in the development of infectious and inflammatory process in gastric mucosa, (2) the modern state of and new trends in the classification of chronic gastritis including their advantages and disadvantages, (3) the relationship between chronic gastritis and functional gastroduodenal dyspepsia syndrome. It is concluded that mucous microflora plays an important factor in the development ofpathology but H.pylori is not its predominant component. Modern classifications of chronic gastritis provide a basis for a deeper insight into evolution of chronic gastritis and its transformation into cancer. The diagnosis of 'chronic gastritis with functional gastroduodenal dyspepsia syndrome' is invalid.
K e y w o r d s: chromic gastritis; modern classification; gastric mucous microflora; Helicobacter pylori; functional gastroduodenal dyspepsia syndrome.
For citation: Tsimmerman Ya.S., Zakharova Yu.A. Topical problems of chronic gastritis. Klin. med. 2017; 95 (1): 8—14. DOI М1р:/Мх^.о^/10.18821/0023-2149-2017-95-1-8-14
For correspondence: Yakov S. Tsimmerman - MD, PhD, DSc, prof. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 17.09.15 Accepted 17.11.15
Болезнь стара, и ничего в ней не меняется, меняемся мы по мере того, как учимся распознавать то, что ранее не было доступно пониманию.
Ж.-М. Шарко
Дефиниция. Мы рассматриваем хронический гастрит (ХГ) как полиэтиологическое и полипатогенетическое заболевание желудка с хроническим, медленно прогрессирующим течением, в основе которого лежит специфический воспалительный процесс с
лимфоплазмоцитарной инфильтрацией его слизистой оболочки, с нейтрофильным компонентом, указывающим на его активность, и с развитием дисрегенера-торных, дистрофических и атрофических изменений, приводящих к его секреторной недостаточности, про-
являющейся гипо- и ахлоргидрией и желудочной ахилией [2].
Краткая история учения о хроническом гастри-
те.Учение о ХГ берет свое начало в 1808 г., когда известный французский врач Ф. Бруссе (F. Broussais) — участник наполеоновских войн — установил наличие грубых морфологических изменений в слизистой оболочке желудка (СОЖ) у погибших в боях солдат и офицеров наполеоновских войск, которые при жизни предъявляли жалобы на различные желудочные симптомы [3].
Через 30 лет, однако, выяснилось, что обнаруженные Ф. Бруссе морфологические изменения в СОЖ являются результатом посмертного самопереваривания тканей желудка активным желудочным соком. Это стало причиной того, что диагноз ХГ, по образному высказыванию Ю.И. Фишзон-Рысса [1], приобрел «плохую репутацию» и на долгие десятилетия исчез из употребления. Вместо диагноза ХГ, начиная с 1879 г., стали пользоваться диагнозом «нервная диспепсия» (Nervöse Dispepsie), или «невроз желудка», рассматривая его как функциональный патологический процесс, не имеющий морфологического субстрата [4].
В 1928 г. G. Konietzny [5] предпринял новую попытку доказать наличие при ХГ морфологических изменений в резецированных по поводу язвы и рака желудках, разработав методику, предотвращающую возможность посмертного повреждения тканей желудка желудочным соком, но из-за допущенных автором методических ошибок его исследования не были восприняты медицинским сообществом.
Только в 1947 г. с внедрением в клиническую практику полужестких гастроскопов, позволяющих проводить прижизненную прицельную биопсию из различных отделов СОЖ, диагноз ХГ как клинико-морфоло-гическое понятие был восстановлен в правах [6].
Важным этапом в развитии учения о ХГ стало полученное в 1963 г. английскими физиологами R. Gregory и H. Tracy [7] доказательство присутствия в антральном отделе СОЖ эндокринных клеток, вырабатывающих гормон гастрин — мощный физиологический стимулятор кислотообразования в желудке. Авторы установили химическую структуру (формулу) гастрина и синтезировали его аналог — пентагастрин, с помощью которого в настоящее время изучают секреторную функцию желудка. Распространенность ХГ составляет 15—30% в общей популяции и 80—85% среди всех заболеваний желудка [1, 8—10] — это самое распространенное гастроэнтерологическое заболевание.
Учитывая связь определенных форм (типов) ХГ с развитием язвенной болезни и рака желудка, проблему ХГ следует рассматривать как чрезвычайно важную и имеющую большое медико-социальное значение.
Этиология. Мы считаем обоснованным различать причинные и предрасполагающие факторы развития ХГ К последним мы относим злоупотребление крепкими алкогольными напитками и курением, систематиче-
ские грубые диетические погрешности и т.п., которые сами по себе не могут стать причиной ХГ, но способствуют его развитию [8, 9, 11—13].
В 1983 г. австралийские ученые J. Warren и B. Marshall [14] обнаружили в желудке больных ХГ (а затем и у больных язвенной болезнью) ранее неизвестную бактерию, названную впоследствии Heicobacter pylori.
Установлено, что H. pylori — это грамотрицательная микроаэрофильная спиралевидная бактерия, имеющая на одном конце 4—5 жгутиков, благодаря которым она способна быстро передвигаться в надэпителиальной слизи в поисках оптимальных условий для существования в СОЖ. H. pylori — это неинвазивный микроорганизм, жизнедеятельность которого ограничена исключительно желудочным компартментом. Вне желудка H. pylori может существовать только в очагах желудочной метаплазии — в участках нарушения процессов клеточного обновления.
«Возраст» H. pylori, согласно последним данным, не превышает 50 тыс. лет. В неблагоприятных для их существования условиях спиралевидные формы H. pylori (helical-like) превращаются в кокковидные (coccoid-like), которые утрачивают репродуктивную способность, но обеспечивают им устойчивость в не свойственных для их обитания обстоятельствах [15].
На поздних стадиях эволюции часть H. pylori приобрела «островок патогенности» (pathogenicity-associatedisland — PAI), расположенный на участке хромосомной ДНК. Полагают, что его появление является результатом горизонтальной передачи «островка» от какого-то другого микроорганизма [15, 16]. В PAI сосредоточены гены цитотоксичности: CagA (cytotoxin-associated gene A), VacA (vacuolating-associated cytotoxin A), IceA (induced ly contact with epithe-lium) и BabA (blood group associated binding adhesion).Наиболее важным маркером цитотоксичности (патогенности) признан ген CagA [17]. Инфекция H. pylori широко распространена: до 60% населения земного шара инфицировано этими бактериями. Так, в развитых странах Европы и Северной Америки H. pylori инфицировано 35—50% популяции, в развивающихся странах Африки, Азии и Латинской Америки — более 90%, в России — 70—90% [18, 19]. Вместе с тем клинические последствия их жизнедеятельности в виде различных гастродуоденальных заболеваний встречаются лишь в 1% случаев [15]. До 70% людей, инфицированных H. pylori, это здоровые бактерионосители, часто на протяжении всей жизни [20].
Сторонники ведущей роли инфекции H. pylori в развитии гастродуоденальных заболеваний утверждают, будто у H. pylori в желудке нет конкурентов — только H. pylori благодаря их уникальной способности и рекомбинантным мутациям сумели адаптироваться к существованию в условиях высокой кислотности и ферментативной активности желудочного сока, обладающего бактерицидными свойствами. В случае обнаружения в желудке иной бактериальной микрофлоры они объявляют ее транзиторной [15].
Чтобы проверить справедливость этого утверждения, мы изучили микробный пейзаж желудка у больных ХГ современными методами микробиологического исследования.
Обследован 61 пациент с ХГ в различных возрастных категориях. Всего было выделено из биологических образцов 105 разнообразных бактерий, колонизирующих СОЖ при ХГ. Прицельную биопсию в антральном отделе желудка проводили после обработки ротовой полости антисептиком. С помощью стерильных щипцов гастрофиброскопа забирали 2 биоптата, помещали их в 0,3—0,5 мл буферного физиологического раствора и немедленно (в течение 15 мин) доставляли в лабораторию.
Первичный посев исследуемых образцов на питательные среды проводили в соответствии с нормативными документами [21, 22]. С целью видовой идентификации высеянных микроорганизмов использовали стандартные питательные среды, тест-системы экспресс-диагностики производства фирм Lachema (Чехия) и Biomerieux (Франция). Для подтверждения биологической сопоставимости штаммов в качестве дополнительных методов сравнивали их фенотипические (тинкториальные, культуральные, биохимические) признаки [23—25], фаголизабельность, чувствительность к антибактериальным препаратам.
Установлено, что в антруме желудка при ХГ различная микрофлора определяется в 80,3% случаев, в том числе (в 55,7% случаев) в виде бактериальных ассоциаций.
Преобладающими видами микрофлоры в антраль-ном отделе желудка при ХГ оказались Streptococcus spp. (52,5%), обнаруженные в концентрации 4,4 log КОЕ/г, Staphylococcus spp. (23%) в концентрации 2,2 log КОЕ/г и грибы рода Candida (19,7%) в концентрации 1,7 log КОЕ/г. H. pylori выявлены в 18% случаев (3,3 log КОЕ/г). В среднем концентрация микробных клеток в биоптатах антрального отдела желудка при ХГ составила 3,4 log КОЕ/г [26]. При изучении патогенных свойств выделенной бактериальной микрофлоры у 27,3 ± 6,0% микроорганизмов установлена уреазная активность, у 36,3 ± 3,5% — наличие природных или приобретенных в процессе адаптации к агрессивной среде желудка патогенных свойств, а у 45,5 ± 3,7% — резистентность к антибиотикам. Эти данные находят подтверждение как у нас в стране [27], так и за рубежом [28], и игнорировать их недопустимо. Выявленная в желудке разнообразная бактериальная мукозная микрофлора обладает адгезивностью, в значительной части случаев — инвазивностью (в отличие от H. pylori) и патогенными свойствами и, вероятнее всего, может принимать участие в развитии инфекционно-воспали-тельного процесса в желудке (ХГ).
Классификация. В связи с достижениями науки по выяснению особенностей этиологии, патогенеза, морфологических изменений в пораженном органе, клинических проявлений классификация любого заболевания, в частности ХГ, периодически обновляется..
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(1)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-1-8-14
Reviews and lectures
Современный этап в классификации ХГ начался в 1989 г., когда несколько немецких ученых, объединенных в Рабочую группу общества патологов, разработали новую классификацию ХГ, выделив 6 ее типов: 1) аутоиммунный ХГ (тип A); 2) бактериальный ХГ (тип B), ассоциированный с инфекцией H. pylori; 3) смешанный ХГ (тип AB); 4) химико-токсический ХГ (тип C); 5) лимфоцитарный ХГ; 6) особые формы ХГ (грануле-матозный, эозинофильный, Крон-гастрит и инфекционный гастрит, исключая H. pylori). При этом авторы классификации предложили различать в диагнозе ХГ этиологическую и описательную составляющие, а также приводить его морфологическую характеристику [29, 30].
Именно эта классификация легла в основу принятой в августе 1990 г. на IX Международном конгрессе гастроэнтерологов в Австралии (Сидней), получившая название «Сиднейская система классификации ХГ», которая основывается на трех принципах: этиологическом (патогенетическом), получившим грамматическое название «префикс»; топографическом («корень», или «ядро») и морфологическом («суффикс») [31].
Активность ХГ определяется морфологически — по выраженности нейтрофильного компонента в лимфо-плазмоцитарной воспалительной инфильтрации СОЖ, которая указывает на наличие хронического воспалительного процесса. Кроме того, отмечают наличие и тип кишечной метаплазии в СОЖ [32].
Предлагается также полуколичественная оценка выраженности контаминации СОЖ H. pylori: слабая, умеренная, тяжелая.
По этиологии (или патогенезу) в классификации различают: 1) аутоиммунный ХГ (его этиология неизвестна), 2) H. pylori-ассоциированный ХГ, 3) идиопати-ческий ХГ, 4) рефлюкс-гастрит оперированного желудка и 5) особые формы ХГ: гранулематозный, включая Крон-гастрит, саркоидоз и туберкулез; эозинофильный и лимфоцитарный ХГ, ассоциированный в части случаев с целиакией (глютеновой энтеропатией).
Атрофический ХГ в своем развитии проходит ряд стадий: неатрофический антральный ХГ, который со временем распространяется в антрокардиальном направлении, захватывая фундальный отдел желудка (антрокардиальная экспансия ХГ), а затем в течение многих лет постепенно развивается и прогрессирует атрофический процесс в СОЖ, поражая фундальный и антральный отделы СОЖ (тотальный атрофический ХГ) и, наконец, мультифокальный ХГ, предшествующий развитию рака желудка. Атрофический процесс в СОЖ захватывает париетальные и главные клетки желудочных желез и сопровождается гипо- и ахлоргид-рией, желудочной ахилией и гипергастринемией.
В 1994 г. нами была опубликована статья с критикой отдельных положений Сиднейской системы классификации ХГ [33]. Так, мы сочли целесообразным восстановить разграничение ХГ на типы A, B и C, поскольку они удачно отражают особенности их происхождения:
тип A — аутоиммунный, тип B — бактериальный, тип C — химико-токсический (от англ. chemical).
К химико-токсическому ХГ (тип C) мы рекомендовали отнести лекарственный ХГ, индуцированный приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).
Важнейшим дополнением к Сиднейской системе классификации ХГ мы сочли включение двух новых разделов:
1. По функциональным критериям: 1) ХГ с сохраненной и повышенной секрецией и 2) ХГ с секреторной недостаточностью (умеренный, выраженный, тотальный).
2. По клиническим особенностям: 1) ХГ с болевым синдромом (gastritis dolorosa), 2) ХГ с диспепсическим синдромом и 3) ХГ латентного (бессимптомного) течения [33, 34].
Мы считаем, что отсутствие функционального и клинического разделов в Сиднейской системе классификации ХГ — это ее серьезный недостаток, а утверждение, будто ХГ всегда протекает бессимптомно, ошибочно и не соответствует клиническим реалиям [8—10].
В 1996 г. был опубликован Хьюстонский вариант Сиднейской системы классификации ХГ, подготовленный группой ведущих американских гастроэнтерологов-морфологов, в котором выделено три раздела: 1) тип гастрита; 2) этиологические факторы ХГ; 3) синонимы.
В первом разделе предлагается различать: 1) не-атрофический ХГ; 2) атрофический ХГ; 3) особые формы ХГ: а) химический; б) радиационный; в) лим-фоцитарный; г) гранулематозный; д) инфекционный (исключая H. pylori). В качестве этиологических факторов неатрофического ХГ выступают инфекция H. pylori и др.
При аутоиммунном атрофическом фундальном ХГ, этиология которого неизвестна, обозначен его аутоиммунный патогенез. Причинами химического ХГ названы дуодено-гастральный рефлюкс (рефлюкс-гастрит), лекарства (НПВС) и другие химические раздражители. Этиологией радиационного ХГ служит лучевое поражение желудка. Среди возможных этиологических факторов лимфоцитарного ХГ указаны иммунные нарушения, инфекция H. pylori и глютен, поскольку в 40% случаев эта форма (тип) ХГ сочетается с целиаки-ей (глютеновой энтеропатией). Причиной гранулема-тозного ХГ могут стать болезнь Крона (Крон-гастрит), саркоидоз, гранулематоз Вегенера, инородные тела в желудке. При эозинофильном ХГ имеют значение пищевые и другие аллергены, а при инфекционном ХГ — различные бактерии (исключая H. pylori), вирусы и патогенные грибы.
В перечне синонимов различных типов ХГ указаны: 1) при неатрофическом ХГ — антральный, поверхностный, диффузный, интерстициальный, гиперсекреторный, тип B; 2) при атрофическом аутоиммунном
ХГ — фундальный, диффузный, ассоциированный с мегалобластной (В12-дефицитной, пернициозной) анемией, тип A; 3) при химическом ХГ — реактивный, рефлюкс-гастрит, тип C и т. д. Хьюстонский вариант классификации ХГ дополнен визуально-аналоговой шкалой, позволяющей уменьшить субъективность оценки морфологических изменений при различных типах ХГ. В ней указаны эталоны полуколичественной оценки гистологической картины СОЖ: ее лимфоплаз-моцитарной и нейтрофильной воспалительной инфильтрации, степени (стадии) атрофического процесса, наличия и выраженности кишечной метаплазии СОЖ и ее контаминации H. pylori [35].
Таким образом, в Хьюстонский вариант классификации ХГ оказались включены почти все рекомендованные нами дополнения к Сиднейской системе классификации ХГ: 1) восстановлено разделение ХГ на типы A, B и C; 2) в состав химического ХГ дополнительно включен лекарственный ХГ, индуцированный длительным приемом НПВС; 3) в качестве одного из симптомов неатрофического антрального ХГ назван гиперсекреторный ХГ (функциональная его характеристика) [36].
В 2002 г. группа международных экспертов-морфологов по изучению атрофического процесса разработала новую морфологическую классификацию атрофиче-ского ХГ, выделив два основных ее типа: 1) неметапла-стический и 2) метапластический, в каждом из которых установлены 3 категории: 1) атрофия отсутствует; 2) неопределенная (неподтвержденная) атрофия; 3) подтвержденная атрофия.
При метапластическом типе атрофии наблюдается частичная или полная утрата желудочных желез, которые замещаются кишечным эпителием (кишечная метаплазия) или (реже) пилорическим эпителием. При неметапластическом типе атрофии желудочные железы сохранены, но существенно уменьшен объем железистой ткани — железы встречаются редко и, как правило, являются неглубокими; наблюдаются фиброз и фибромускулярная пролиферация собственной пластинки СОЖ.
Кишечную и пилорическую метаплазию следует рассматривать как безусловный признак атрофическо-го процесса в СОЖ.
По тяжести процесса оба типа атрофии подразделяются на три степени: 1) незначительная (легкая), когда утрачено менее 30% желудочных желез; 2) умеренная (30—60%); 3) тяжелая (более 60%) [37, 38].
Появление кишечной метаплазии в СОЖ является свидетельством перехода фенотипа желудочных желез к тонко- и толстокишечному фенотипу. При этом тип I — это тонкокишечная (полная) метаплазия, при которой в желудке появляются бокаловидные клетки, продуцирующие сиаломуцины, и клетки Панета; тип II отличается неполной кишечной метаплазией, характеризующейся наличием призматического эпителия и бо -каловидных (gablet) клеток, секретирующих нейтраль-
ные или кислые сиаломуцины, а тип III представляет собой толстокишечную метаплазию, секретирующую сульфамуцины (клетки Панета отсутствуют) [38].
Наконец, в 2008 г. эта же группа экспертов-морфологов представила новую систему оценки атрофического процесса в желудке при ХГ, получившую название «система OLGA» (Operative Linkfor Gastritis Assessment), основная цель которой — профилактика некардиально-го рака желудка.
Реализуют ее путем получения трех биоптатов из антрума желудка и двух — из его фундального отдела (тело и дно). В дальнейшем определяют интегральный показатель: стадию и степень атрофического процесса в СОЖ.
Стадию атрофии в СОЖ устанавливают с помощью новой визуально-аналоговой шкалы. Для этого необходимо в каждом из пяти полученных биоптатов оценить 10 правильно ориентированных желудочных желез и определить, сколько из них подверглось атрофии. Чтобы установить процент атрофии, полученное число умножают на 10, а затем делят на 3 (по числу биоптатов, взятых из антрума) и на 2 (по числу биоптатов из тела желудка) и таким образом определяют средний процент атрофии. После этого процент переводят в баллы: 1) если нет атрофии — 0 баллов; 2) при легкой атрофии (менее 30% желудочных желез) — 1 балл; 3) при умеренной атрофии (30—60% атрофированных желез) — 2 балла; 4) при тяжелой атрофии (более 60% атрофированных желез) — 3 балла.
Согласно системе OLGA, интегральным показателем морфологических признаков атрофического ХГ и выраженности воспалительного процесса в СОЖ являются степень и стадия атрофического процесса.
Оценивая степень атрофического ХГ, определяют выраженность лимфоплазмоцитарной воспалительной инфильтрации и ее нейтрофильного компонента в СОЖ, а стадию атрофического ХГ устанавливают по выраженности атрофического процесса в СОЖ, которая делится на 4 степени — от 0 до IV [39].
Преимуществами системы OLGA являются: 1) возможность определения стадии атрофического процесса, что позволяет объективизировать степень риска развития рака желудка: чем выраженнее атрофиче-ский процесс и больше площадь поражения СОЖ, тем выше риск развития некардиального рака желудка; 2) с ее помощью при оценке результатов (эффективности) лечебных мероприятий можно определить, насколько снизились степень воспалительного процесса и его активность после проведенного курса лечения [40].
В заключительной части статьи мы сочли оправданным еще раз обсудить проблему соотношения диагноза «хронический гастрит» (ХГ) с диагнозом «синдром функциональной (гастродуоденальной) диспепсии» — СФД (functional gastroduodenal disorders — FGD) [41].
Согласно Римским критериям, последний пересмотр которых был опубликован в 2006 г. (Римские критерии III), СФД — это функциональный клиниче-
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(1)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-1-8-14
Reviews and lectures
ский сиптомокомплекс, не имеющий морфологического субстрата, который характеризуется появлением эпигастралгии и диспепсических явлений, индуцированных приемом пищи и локализованных в подложечной области, ближе к срединной линии [42].
Важнейшим условием диагностики СФД является его разграничение с любыми органическими заболеваниями, являющимися причиной органической диспепсии. При перечислении исключающих диагноз СФД органических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, которые сопровождаются органической диспепсией, авторы-составители Римских критериев называют язвенную болезнь, рак желудка, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и ее осложнения, хронический холецистит и хронический панкреатит. Обращает на себя внимание, что в этом перечне почему-то отсутствует ХГ — самый частый органический патологический процесс в гастроэнтерологической клинике. И это не случайное упущение. Авторы-составители утверждают, будто ХГ всегда протекает бессимптомно, а в случае появления при ХГ диспепсических явлений рекомендуют диагностировать ХГ с СФД, объединяя в одном диагнозе органический процесс (ХГ) с функциональным синдромом (СФД). При этом считают, что ХГ — это чисто морфологический диагноз, не сопровождающийся клиническими проявлениями. Клиницисты, изучающие ХГ, хорошо знают, что это не так: в значительной части случаев ХГ протекает и с болевым синдромом (gastritis dolorosa), и с диспепсическими явлениями [1, 8—10, 43].
Кроме того, как известно, чисто функциональных заболеваний в природе не существует: все они имеют свой морфологический субстрат (эквивалент) в виде нарушения клеточных мембран, ядерных и цитоплаз-матических органелл, рецепторного аппарата и др. [44]. Выдающийся клиницист и ученый В.Х. Василенко четко сказал об этом в своем блестящем по форме и содержанию афоризме: «Функция без структуры немыслима, а структура без функции бессмысленна» [45].
Любопытно отметить, что в истории учения о ХГ уже был длительный период (с 1879 по 1947 г.), когда вместо диагноза ХГ пользовались диагнозом «нервная диспепсия» (Nervöse Dispepsie) [4].
Можно с достаточным основанием предположить, что в скором времени концепция о чисто функциональных гастроинтестинальных расстройствах будет сдана в исторический медицинский архив, а вместо диагноза СФД вновь будет фигурировать диагноз ХГ, который в значительной части случаев протекает с болевым синдромом и диспепсическими явлениями.
Выводы
Микрофлора желудка при хроническом гастрите представлена многочисленными видами бактерий (в виде бактериальных ассоциаций), причем Helicobacter pylori, как правило, не является доминирующим микроорганизмом, колонизирующим желудок, а выявленная
в желудке мукозная микрофлора обладает адгезивно-стью и (в значительной части случаев) инвазивностью (в отличие от H. pylori) и патогенными свойствами, включая ее уреазную активность.
При хроническом гастрите в желудке наблюдается не изолированный геликобактериоз, а дисбактериоз, способный обусловить развитие инфекционно-воспа-лительного процесса в слизистой оболочке желудка, причем решающая роль H. pylori в его развитии вызывает обоснованные сомнения.
Классификации хронического гастрита в разные исторические периоды менялись в связи с установлением новых научных данных об его этиологии, патогенезе и характере морфологических изменений в слизистой оболочке желудка.
Синдром функциональной гастродуоденальной диспепсии, как и любое другое заболевание, имеет свой морфологический субстрат, подтверждая единство структуры и функции.
Следует ожидать, что в скором времени термин «синдром функциональной (гастродуоденальной) диспепсии» исчезнет как самостоятельный диагноз и станет одним из клинических симптомов хронического гастрита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Фишзон-Рысс Ю.И. Гастриты. Л.; 1974.
2. Циммерман Я.С. Проблемы хронического гастрита. Клин. мед. 2008; (5): 13—21.
3. Broussais F. Histoire desphlegmasies out inflammations chroniques, fondée sur denouvelles observations de clinique et d'anatomie pathologique. Gabon—Paris; 1808.
4. Laube W.O. NervoseDispepsie. Dtsch. Klin. Med 1879; 23: 98—104.
5. Konietzny G.E. Die Entzundungen des Magens. In: Henne — Lubarsch Handbuch speziellen pathologischen Anatomie und Histologie. Berlin; Springer—Verlag: 1928; Bd IV—2.
6. Schindler R. Gastritis. New York: Genne; 1947.
7. Gregory R.A., Tracy H.J. The constitution and properties of two gastrin's extracted from hood antral mucosa. J. Physiol. 1963; 169: 18—9.
8. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. Амстердам; 1993.
9. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь. Пермь; 2000.
10. Чернин В.В. Хронический гастрит. Тверь; 2006.
11. Giacosa A., Cheli R. Smoke and chronic gastritis. Mount. Sinai J. Med. 1982; 49: 475—8.
12. Маколкин В.И., Махов В.М. Алкоголь и желудок. Клин. мед. 1997; (4): 14—8.
13. Wolff G. Does alcohol cause chronic gastritis? Scand. J. Gastroenterol. 1997; 5(4): 289—91.
14. Warren J.R., Marshall B.J. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet. 1983; 1: 1273—5.
15. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. М.; 2003.
16. Сидоренко С.В. Диагностика и лечение инфекций, вызванных Helicobacter pylori. В кн.: Инфекции в амбулаторной практике. М.; 2002: 125—40.
17. Yamaoka Y., Kadama T., Gutierrez O. et al. Relationship between Helicobacter pylori: Ice A, cag A and vag A — status and clinical outcome: Studies in four different countries. J. Clin. Microbiol. 1999; 37(7): 2274—9.
18. Blaser M.J. Ecology of Helicobacter pylori in the human stomach. J. Clin. Invest. 1997; 100(4): 759—62.
19. Щербаков П.Л. Эпидемиология инфекции Helicobacter pylori. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии. 1999; (2): 8—11.
20. Blaser M.J. Helicobacter pylori and gastritic disease. Brit. Med. J. 1998; 316: 1507—10.
21. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений: Приказ МЗ СССР от 22.04.1985, № 535. М.; 1985.
22. Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника: отраслевой стандарт 91500.11.0004—2003 от 9.06.2003, № 231. М.; 2003.
23. Bailey Scotts Diagnostic Microbiology: Copyright. Mosby, Inc. an affiliate of Elsevier Inc.; 2014.
24. Holt J., Krieg N., Senath P. et al. Bergey'sManual of Determinative Bacteriology. 9-th Ed. Baltimore etc.; 1997.
25. Андреев В.А., Зачиняева А.В., Москалев А.В. и др. Медицинская микология: Руководство. М.; 2008.
26. Циммерман Я.С., Захарова Ю.А., Ведерников В.Е. Сравнительная оценка диагностических тестов определения Helicobacter pylori и спектр мукозной микрофлоры желудка при гастрите и язвенной болезни. Клин. мед. 2013; (4): 42—8.
27. Чернин В.В., Червинец В.М., Бондаренко В.М., Базлов С.Н. Язвенная болезнь, хронический гастрит и эзофагит в аспекте дис-бактериоза эзофагогастродуоденальной зоны. Тверь; 2004.
28. BlaserM.J., FalkowS. Исчезающая микробиота. / Пер. с англ. Клиническая фармакология и терапия. 2014; (4): 7—16.
29. Stolte M., Helimann K.L. New Classification und Graduierung der Gastritis. Leber, Magen, Darm. 1989; 19(5): 220—6.
30. Heilmann K.L., Stolte M., Barchard T. et. al. Gastritis — Graducerung und Classification. Pathologe. 1989: 10(3): 194—6.
31. Misiewicz J.J., Tytgat G.N.Y., Goodwin C.S. et. al. The Sydney system: A new classification of gastritis. In: 9-th Congress of Gastroenterology: Working Party Reports. Melburn: Blackwell; 1990: 1—10.
32. Комптон К.К. (Compton C.C.) Гастрит: новое в патофизиологической классификации и диагностике. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999; (3): 24—30.
33. Циммерман Я.С. Новая классификация хронического гастрита: принципы, достоинства, недостатки. Клин. мед. 1994; (3): 58— 60.
34. Циммерман Я.С., Циммерман И.Я. Классификация гастроэнтерологических заболеваний и клинических синдромов. 4-е изд. Пермь; 2014.
35. Циммерман Я.С. Классификация хронических гастритов, разработанная в Хьюстоне, и ее соотношение с «Сиднейской системой». Клин. мед, 1998; (5): 64—7.
36. Dixon M.F., Genta R., Yardley J. et al. Classification and grading of gastritis. Am. J. Surg. Pathol., 1996; 20: 1161—81.
37. Rugge M., Correa P., Dixon M.F. Gastric mucosal atrophy: interobserver consistency using new criteria for classification and grading. Aliment. Pharmacol. Ther. 2002; 16: 1249—59.
38. Хомерики С.Г. Новые подходы к морфологической классификации хронического гастрита. Consilium Medicum. Приложение: Гастроэнтерология. 2008; (1): 10—3.
39. Rugge M., Correa P., Di Mario F. et al. OLGA staging for gastritis a tutorial (Review). Dig. Liv. Dis. 2008; 109(1): 650—8.
40. Зак М.Ю. Классификация хронического гастрита: от Сиднейской системы к системе OLGA. Сучасна гастроентерологiя, 2010; 6(56): 116—26.
41. Циммерман Я.С. Синдром функциональной диспепсии и/или хронический гастрит? Клин. мед. 2013; (3): 8—15.
42. Tack J., Talley N.J., Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology. 2006; 130(5): 1466—79.
43. Шептулин А.А. Механизмы возникновения и современные принципы лечения диспепсических расстройств у больных хроническим гастритом. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999; (4): 30—4.
44. Саркисов Д.С. Следует, наконец, отказаться от понятий «функциональная болезнь», «функциональная патология». Клин. мед. 1998; (3): 64—6.
45. Серов В.В. Общая патология — теория клинической медицины. Клин. мед. 1998; (10): 4—10.
REFERENCES
1. Fishzon-Ryss Yu.I. Gastritis. Leningrad; 1974. (in Russian)
2. TsimmermanYa.S. The problem of chronic gastritis. Klin. med. 2008; (5): 13—21. (in Russian)
3. Broussais F. Histoire des phlegmasies out inflammations chroniques, fondée sur denouvelles observations de clinique et d'anatomie pathologique. Gabon—Paris; 1808.
4. Laube W.O. NervoseDispepsie. Dtsch. Klin. Med. 1879; 23: 98— 104.
5. Konietzny G.E. Die Entzündungen des Magens. In: Henne — Lubarsch Handbuch spezieller patholoische Anatomie und Histologie. Berlin; Springer—Verlag: 1928; Bd IV—2,
6. Schindler R. Gastritis. New York; Genne: 1947.
7. Gregory R.A., Tracy H.J. The constitution and properties of two gastrin's extracted from hood antral mucosa. J. Physiol. 1963; 169: 18—9.
8. Aruin L.I., Grigor'ev P.Ya., Isakov V.A., Yakovenko E.P. Chronic Gastritis. Amsterdam; 1993. (in Russian)
9. Tsimmerman Ya.S. Chronic Gastritis and Peptic Ulcer Disease. Perm; 2000. (in Russian)
10. Chernin V.V. Chronic Gastritis. Tver; 2006. (in Russian)
11. Giacosa A., Cheli R. Smoke and chronic gastritis. Mount Sinai J. Med. 1982; 49: 475—8.
12. Makolkin V.I., Makhov V.M. Alcogol and stomach. Klin. med. 1997; (4): 14—8. (in Russian)
13. Wolff G. Does alcohol cause chronic gastritis? Scand. J. Gastroenterol. 1997; 5(4): 289—91.
14. Warren J.R., Marshall B.J. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet, 1983; 1: 1273—5.
15. Isakov V.A., Domaradskiy I.V. Helicobacteriosis. Moscow; 2003. (in Russian)
16. Sidorenko S.V. Diagnostics and treatment of infections caused by Helicobacter pylori. In: Infections in the Outpatient Practice. Moscow; 2002: 125—40. (in Russian)
17. Yamaoka Y., Kadama T., Gutierrez O. et al. Relationship between Helicobacter pylori: Ice A, cag A and vag A — status and clinical outcome: Studies in four different countries. J. Clin. Microbiol. 1999; 37(7): 2274—9.
18. Blaser M.J. Ecology of Helicobacter pylori in the human stomach. J. Clin. Invest. 1997; 100(4): 759—62.
19. Shcherbakov P.L. The epidemiology of Helicobacter pylori gastritis. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, hepatologii, koloproktologii. 1999; (2): 8—11. (in Russian)
20. Blaser M.J. Helicobacter pylori and gastritic disease. Brit. Med. J. 1998; 316: 1507—10.
21. The unification of Microbiological (Bacteriological) Methods of Research Using in the Clinical Diagnostic Laboratories of Medical Organizations. Order № 535 of22.04.1985 of Ministry of Health USSR. Moscow; 1985. (in Russian)
22. Patients Management Protocol. Intestinal Dysbiosis: Industry Standard 91500.11.0004—2003 of 9.06.2003, № 231. Moscow; 2003. (in Russian)
23. Bailey Scott's Diagnostic Microbiology: Copyright. Mosby, Inc. an affiliate of Elsevier Inc.; 2014.
24. Holt J., Krieg N., Senath P. et al. Bergey's Manual of Determinative Bacteriology. 9-th Ed. Baltimore etc. 1997.
25. Andreev V.A., Zachinyaeva A.V., Moskalev A.V. et al. Medical Mycology: Manual. Moscow; 2008. (in Russian)
26. TsimmermanYa.S., ZakharovaYu.A., Vedernikov V.E. Comparative estimation of diagnostic tests for Helicobacter pylori and the spectrum of gastric mucosal microflora in gastritis and ulcer disease. Klin. med. 2013; (4): 42—8. (in Russian)
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(1)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-1-8-14
Reviews and lectures
27. Chernin V.V., Chervinetz V.M., Bondarenko S.M., Bazlov S.N. Ulcer Disease, Chronic Gastritis andEsophagitis under the Aspect of Dis-bacteriosis of Esophagogastroduodenal zone. Tver; 2004. (in Russian)
28. Blaser M.J., Falkow S. Disappearing microbiota. / Trans. from english. Klinicheskaya farmacologiya i terapiya. 2014; (4): 7—16. (in Russian)
29. Stolte M., Helimann K.L. New Classification und Graduierung der Gastritis. Leber, Magen, Darm. 1989; 19(5): 220—6.
30. Heilmann K.L., Stolte M., Barchard T. et. al. Gastritis — Graducer-ung und Classification. Pathologe. 1989: 10(3): 194—6.
31. Misiewicz J.J., Tytgat G.N.Y., Goodwin C.S. et. al. The Sydney system: A new classification of gastritis. In: 9-th Congress of Gastroenterology: Working Party Reports. Melburn; Blackwell; 1990: 1—10.
32. Kompton K.K. (Compton C.C.) Gastritis: new development in the pathophysiological classification and diagnostics. Rossiyskiy zhurnal Gastroenterologii, Hepatologii, Coloproctologii. 1999; (3): 24—30. (in Russian)
33. Tsimmerman Ya.S. New classification of Chronic Gastritis: principles, advantages, disadvantages. Klin. med. 1994; (3): 58—60. (in Russian)
34. TsimmermanYa.S., Tsimmerman I.Ya. Classification of Gastroenterology Diseases and Clinical Syndromes. 4th Ed. Perm; 2014. (in Russian)
35. TsimmermanYa.S. Classification of chronic gastritis designed in Huston and its differences from the Sydney system. Klin. med. 1998; (5): 64—7. (in Russian)
36. Dixon M.F., Genta R., Yardley J. et al. Classification and grading of gastritis. Am. J. Surg. Pathol. 1996; 20: 1161—81.
37. Rugge M., Correa P., Dixon M.F. Gastric mucosal atrophy: interobserver consistency using new criteria for classification and grading. Aliment. Pharmacol. Ther. 2002; 16: 1249—59.
38. Khomeriki S.G. New approaches to the morphological classification of chronic gastritis. Consilium Medicum. Pril. Gastroenterologiya. 2008; (1): 10—3. (in Russian)
39. Rugge M., Correa P., Di Mario F. et al. OLGA staging for gastritis a tutorial. (Review). Dig. Liv. Dis. 2008; 109(1): 650—8.
40. Zak M.Yu. Classification of chronic gastritis: from Sydney system to OLGA system. Suchasna gastroenterologiya. 2010; 6(56): 116—26. (In Ukraina)
41. TsimmermanYa.S. Syndrome of functional dyspepsia and/or chronic gastritis. Klin. med. 2013; (3): 8—15. (in Russian)
42. Tack J., Talley N.J., Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology, 200; 130(5): 1466—79.
43. Sheptulin A.A. Pathogenic mechanisms and modern principles of treatment of dyspeptic disorders in patients with chronic gastritis. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii,hepatologii, koloproktologii. 1999; (4): 30—4. (in Russian)
44. Sarcisov D.S. Lastly, we must abandon the notion of « functional disease», « functional disorders». Klin. med. 1998; (3): 64—66. (in Russian)
45. Serov V.V. General pathology — the theory of clinical medicine. Klin. med. 1998; (10): 4—10. (in Russian)
Поступила 17.09.15 Принята в печать 17.11.15
