CC BY
10УДК 616.36-07:614.212(476.6)
ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКИ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЯМИ ПЕЧЕНИ
(ГРОДНЕНСКИЙ РЕГИОН)
В. М. Цыркунов (tvm111@mail.ru), 1Е. Н. Кроткова
УО «Гродненский государственный медицинский университет», 1УЗ «Гродненская областная инфекционная клиническая больница», Гродно, Беларусь
Введение. Болезни печени инфекционного и неинфекционного генеза представляют значительную проблему для здравоохранения любого региона в связи с продолжающимся ростом заболеваемости и смертности. Нерешенным вопросом является своевременность диагностики ранних стадий болезней печени и высокая смертность от цирроза печени в трудоспособном возрасте.
Цель исследования - провести анализ заболеваемости болезнями печени инфекционного и неинфекционного генеза, представить существующий порядок и проблемные вопросы по организации медицинской помощи пациентам с поражениями печени в Гродненском регионе.
Материал и методы. Использованы официальные данные национального статистического комитета Республики Беларусь, отчеты гастроэнтерологической и инфекционной служб Гродненской области за 2016-2017 гг. Материалы обработаны с использованием статистического пакета компьютерной программы Microsoft Exel.
Результаты. Анализ официальной статистической отчетности по неинфекционным болезням печени выявил её несоответствие с МКБ-10 по ряду нозологических форм, занижение заболеваемости алкогольных поражений печени, недостаточный охват диспансеризацией пациентов с циррозами печени. Организованный на базе областного центра инфекционной патологии гепатологический центр оказывает высококвалифицированную медицинскую помощь пациентам с поражениями печени инфекционного и неинфекционного генеза, значительно снижает финансовую нагрузку смежных служб - гастроэнтерологической, терапевтической и других.
Заключение. Официальная статистика по всем болезням печени и желчных путей в регионе требует детализации. Для повышения качества медицинской помощи пациентам с неинфекционной патологией печени необходимо распространить опыт работы областного гепатологического центра. Создание единого республиканского регистра болезней печени позволит иметь полную и объективную информацию о болезнях печени и желчных путей всего населения страны.
Ключевые слова: болезни печени, диагностика, диспансеризация, проблемы.
PROBLEMATIC ISSUES OF THE ORGANIZATION OF DIAGNOSTICS
AND PROPHYLAXIS OF LIVER DISEASES IN GRODNO REGION
V. M. Tsyrkunov, 1E. N. Krotkova
Educational Institution "Grodno State Medical University" 1Healthcare Institution «Grodno Regional Infectious Clinical Hospital», Grodno, Belarus
Background. Illnesses of the liver of infectious and non-infectious genesis present a significant problem for the health of any region, due to the continued increase in morbidity and mortality. An unresolved issue is the timely diagnosis of early stages of liver disease and high mortality due to cirrhosis at the working age.
The objective of the study is to analyze the incidence of liver diseases of infectious and non-infectious genesis, to present the existing order and problematic issues in organizing medical care for patients with liver damage in Grodno region.
Materials and methods. The official data of the National Statistical Committee of the Republic of Belarus, reports of the gastroenterological and infectious services of Grodno region for 2016-2017 are used. The materials were processed using the statistical package of the computer program Microsoft Excel.
Results. The analysis of official statistical reporting on non-infectious liver diseases revealed its inconsistency with ICD-10 for a number of nosological forms, understating the incidence of alcoholic liver damage, inadequate coverage of patients with cirrhosis of the liver by clinical examination. Organized on the basis of the regional center of infectious pathology, the hepatological center provides highly qualified medical care to patients with liver damage of infectious and non-infectious genesis, significantly reduces the financial burden of related services - gastroenterological, therapeutic and others.
Conclusion. Official statistics on all diseases of the liver and biliary tract in the region requires detailed elaboration. To improve the quality of medical care for patients with non-infectious liver disease, it is necessary to extend the experience of the regional hepatology center. The creation of a single republican register of liver diseases will enable to have complete and objective information about the diseases of the liver and bile ducts of the entire population of the country.
Keywords: diseases of the liver, diagnosis, clinical examination, problems
Введение
Поражения печени и желчных путей занимают лидирующее место среди болезней органов пищеварения и являются важнейшей медико-социальной проблемой в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), за последние 20 лет наблюдается неуклонный рост поражений печени как инфекционной, так и неинфекционной этиологии. В мире более 2 млрд человек страдают заболеваниями печени, что в 100 раз превышает распространенность ВИЧ-инфекции [1].
Актуальность проблемы усугубляется тем, что основным контингентом среди заболевших, как правило, является трудоспособная, социально активная часть населения, что в итоге приводит к существенному социально-экономическому ущербу в стране и семьях конкретных пациентов. По данным ВОЗ, среди причин смерти цирроз печени (ЦП) занимает 8-е место в мире, а у лиц в возрасте 35-64 лет в экономически развитых странах мира ЦП входит в число 6 основных причин смерти. Распространенность ЦП составляет 2-3% (на основании данных аутопсии); в 2 раза чаще у мужчин старше 40 лет по сравнению с общей популяцией [2].
По данным И. Л. Шахниной, экономические потери Российской Федерации, связанные с заболеваемостью хроническим гепатитом В (ХГВ), составляют 2,3 млрд российских рублей в год, ХГС - 1,6 млрд российских рублей [3]. По данным И. И. Косаговской и Е. В. Волчковой, для расчетного числа пациентов с ХГС в России к 2020 г. (79790 чел.) с учетом средней скорости прогрессирования заболевания затраты на оказание медицинской помощи при формировании осложнений и дальнейшем их прогрессировании за 5-летний период в линии «без лечения ХГС» составят 18,56 млрд российских рублей; в линии «с лечением ХГС» - 17,45 млрд руб. с учетом предполагаемых затрат на проведение противовирусной терапии - 7,71 млрд рублей; показатель разницы в затратах - 1,1 млрд рублей. Общие расходы на терапевтическое и хирургическое лечение 1 пациента с ЦП средней продолжительности течения ЦП 15 лет составили 4 698 265 российских рублей. Общая стоимость лечения пациента на стадии гепатоцеллюляр-ной карциномы (ГЦК) составила 17 178 595 рублей [4].
Заболеваемость болезнями печени в Гродненском регионе и Республике Беларусь в последние годы (2016 г.) приблизительно одинаковая и составляет 54,5 и 57,8 на 100 тыс. населения, соответственно. Каждый 10-й пациент (10,3%) с впервые установленными заболеваниями печени в Республике Беларусь проживает в Гродненской области. В 2016 г. пациенты с неинфекционной патологией печени и желчно-
го пузыря (ЖП) в Гродненской области составили 9,6% от всей патологии органов пищеварения (ЖКТ), в Республике Беларусь - 10,3%, причем болезни печени составили 1,5%, а болезни ЖП -в 5 раз больше (7,3%).
Одним из первых документов республиканского уровня, регламентирующим оказание медицинской помощи пациентам с поражениями печени и желчных путей, был приказ Министерства здравоохранения № 5 от 13.01.1993 г. «Об организации республиканского гепатологическо-го центра» (РГЦ). В нем утверждены структура и функции РГЦ, на примере которого в областных регионах был перепрофилирован коечный фонд (гастроэнтерология и хирургия) и стали функционировать областные гепатологические центры с инфекционным, терапевтическим, хирургическим и педиатрическим направлениями. Ряд созданных в свое время гепатологических отделений успешно работают до сих пор, частично изменив названия (например - отделение хирургической гепатологии и панкреатологии и т. д.).
В настоящее время, несмотря на отсутствие специальности «гепатолог», в Гродненской области сформировалось устойчивое мнение о специализированной службе, основу которой составляют организационные структуры областного гепатологического центра (ОГЦ), работающего на функциональной основе на базе УЗ «Гродненская областная инфекционная клиническая больница» (ГОИКБ). В структуре ОГЦ работает впервые созданное в инфекционном стационаре консультативно-диспансерное отделение (КДО), включающее консультативно-диспансерный кабинет (КДК) и койки дневного пребывания для гепатологических пациентов [5, 6].
Функции областного гастроэнтерологического центра, в котором получают стационарную медицинскую помощь пациенты с поражениями печени неинфекционной этиологией, выполняет гастроэнтерологическое отделение УЗ «Городская клиническая больница г. Гродно № 4» (ГКБ № 4). Стационарная медицинская помощь пациентам с неинфекционными болезнями печени в Гродненской области оказывается в терапевтических отделениях ЦРБ, городских больниц, стационарах областного подчинения.
В амбулаторных условиях функции гепа-толога выполняют гастроэнтерологи (всего 3,25 ставки на область, из них 0,25 ст. -УЗ «Волковысская ЦРБ», по 1 ст. - УЗ «Гродненская областная клиническая больница», УЗ «Гродненская центральная городская поликлиника» (ГЦГП), УЗ «Городская поликлиника № 1» (ГП № 1»). Обеспеченность амбулаторными гастроэнтерологами в Гродненской области составляет 0,00388/1000 взрослого населения, норматив - 0,003/1000). Прием гастроэнтерологических пациентов ведут врачи-терапевты, вра-
чи общей практики, хирурги, хотя только единицы из них проходили курсы повышения квалификации по гепатологии. Отсутствие специальной подготовки у врачей амбулаторно-поликлини-ческого звена отражается на качестве оказания медицинской помощи гепатологическим пациентам (особенно при первичном обращении), частоте ошибок, осложнений и решении организационных вопросов.
Пациенты с инфекционной патологией печени всегда были основным контингентом инфекционных стационаров и кабинетов инфекционных заболеваний (КИЗ) поликлиник, где они состоят на диспансерном учете (ДУ). За последние 30-40 лет произошли изменения структуры инфекционной патологии печени за счет значительного сокращения острых и увеличения хронических вирусных гепатитов [6]. Одной из причин сокращения заболеваемости стала вакцинопрофи-лактика гепатитов А и В. Важно отметить, что традиционно инфекционистами оказывается медицинская помощь пациентам и с неинфекционными болезнями печени, изначально попавшими в их поле зрения с подозрением на вирусные гепатиты.
Цель исследования - представить анализ заболеваемости болезнями печени инфекционного и неинфекционного генеза, существующий порядок и проблемные вопросы по организации медицинской помощи гепатологическим пациентам в Гродненском регионе на примере гастроэнтерологической и инфекционной служб.
Материал и методы
Для анализа использованы официальные данные Национального статистического комитета Республики Беларусь, отчеты гастроэнтерологической и инфекционной служб Гродненской области за 2016-2017 гг. Материалы обработаны с использованием статистического пакета компьютерной программы Microsoft Exel.
Результаты и обсуждение
I. Система оказания медицинской помощи пациентам с неинфекционными поражениями печени в Гродненской области
На ДУ в Гродненской области на 01.01.2018 г. состояли 13893 лиц старше 18 лет с заболеваниями печени и ЖП, или 76,9% от всех пациентов данной категории, в том числе 1603 человека с впервые установленным диагнозом в 2017 г. (табл. 1). Диспансерная группа пациентов с болезнями печени и ЖП составила 23,5% от всех лиц с болезнями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), состоящих на ДУ.
На наш взгляд, представляемая официальная статистическая отчетность по болезням печени, ЖП и ЖВП должна максимально соответствовать МКБ-10. Как видно из таблицы 1, в 2017 г. в Гродненской области общая заболеваемость болезнями печени снизилась на 3,1%, АБП - на 38,5%, ФП и ЦП - на 7%, ПБЦ - на 87,5%, ЖКБ
- на 4,4%. Первичная заболеваемость по болезням печени снизилась на 10,6%, из них по АБП
- на 59,1%, ФП и ЦП - на 1,9%, ПБЦ - на 87,5%, ЖКБ - на 21,6%. Важно отметить, что в структуре заболеваемости АБП 72,7% составляют лица трудоспособного возраста, при ФП и ЦП - 60%, соответственно. ЦП в структуре заболеваний печени неинфекционной этиологии в Гродненской области составили 22%.
На наш взгляд, следует обратить внимание на следующее:
- представленные в таблице 1 данные по болезням печени не в полной мере соответствуют МКБ-10, так как в них нет следующих поражений: К 71 - токсическое поражение печени, К 72 - печеночная недостаточность, К 73 - хронический гепатит, не классифицируемый в других рубриках и К 75 - другие воспалительные болезни печени, из-за чего в 2016 г. у 4629 (77,5%) пациентов патология печени не обозначена;
- в рубрикации болезней ЖП и желчевыво-
Таблица 1. - Заболеваемость и ДУ пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей в Гродненской области за 2016-2017 гг.
Нозологические 2016 2017
формы Взр. Д-з впер. На ДУ % дисп. Взр. Д-з впер. На ДУ % дисп.
Болезни печени, в т. ч. АБП 5974 429 472 44 4963 348 83,1 81,1 5790 264 422 18 4830 181 83,4 68,6
ФП, ЦП, в т. ч.: 1313 103 1087 82,8 1221 101 1036 84,6
ПБЦ 32 8 32 71,4 4 1 4 100
Другие болезни печени 37 7 22 31,2 34 0 27 79,4
Болезни ЖВП, в т. ч.: 12407 1425 9178 73,9 12268 1181 9063 73,9
ЖКБ 6319 557 4357 68,7 6042 808 4345 71,9
ИТОГО: 18381 1897 14141 76,9 18058 1603 13893 76,9
Примечание: АБП - алкогольная болезнь печени; ФП, ЦП - фиброз и цирроз печени; ЖВП - желчевыводящие пути; ЖКБ - желчнокаменная болезнь; ДУ - диспансерный учет
Нозологические формы Число случаев заболеваний Число лиц, состоящих на ДУ
Всего В т. ч. старше ТСВ В т. ч. ТСВ Всего В т. ч. старше ТСВ В т. ч. ТСВ
Болезни печени, в т. ч. АБП 5790 264 1880 72 3910 192 4830 181 1417 35 3413 146
ФП, ЦП, в т. ч.: 1221 495 726 1036 411 625
ПБЦ 4 2 2 4 2 2
Другие 34 15 19 27 7 20
Болезни ЖВП, в т. ч.: 12268 6786 8815 9063 4732 4331
ЖКБ 6042 3453 2589 4345 2298 2047
ИТОГО: 18058 8666 12725 13893 6149 7744
Таблица 3. - Количество пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и поражениями печени, состоящих на ДУ у врачей-гастроэнтерологов в поликлиниках г. Гродно в 2017 г.
дящих путей нет граф К 81 - острый Таблица 2. - Заболеваемость и диспансерный учет (ДУ) па-холецистит, К 82 - другие болезни циентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей ЖП и К 83 - другие болезни желчевы- (ЖВП) трудоспособного (ТСВ) и старше ТСВ в Гродненской водящих путей, из-за чего в 2016 г. у области за 2017 г. 6088 (49%) пациентов патология не расшифрована;
- АБП среди всей патологии печени в 2016 и 2017 гг. составили всего 7,2 и 4,5%, хотя общеизвестно, что АБП являются доминирующими в структуре неинфекционной этиологии поражений печени большинства стран;
- занижение показателя АБП подтверждается показателем частоты ФП и ЦП (22 и 21%) среди лиц, состоящих на ДУ, алкогольная этиология которых является доминирующей, а вирусная и другие причины исключены;
- охват ДУ пациентов с ФП и ЦП, превышающий 80%, сомнительный, так как среди пациентов, умерших от ЦП, большинство не состояли на ДУ, а ЦП у них был диагностирован только при первичном осмотре;
- нет сведений о неалкогольной этиологии поражений печени более чем у 95% пациентов и о доцирротических стадиях болезни (стеатоз, стеатогепатит - НАСГ);
- сомнительны показатели количества пациентов с ПБЦ (из 32 пациентов на ДУ 8 выявлены в течение 1 года) и с патологией желчного пузыря (из 9 тысяч в течение 1 года выявлено более 1 тысячи пациентов).
В таблице 2 представлен возрастной состав пациентов Гродненской области, состоящих на ДУ у врачей-гастроэнтерологов.
Обращает на себя внимание социальный аспект проблемы, заключающийся в том, что 67% пациентов с патологией печени и 72% -с болезнями ЖВП находятся в ТСВ, осложняя экономическую составляющую страны. Особую тревогу вызывают данные по ФП и ЦП, где заболеваемость в 1,5 раза, а при АБП - в 2,7 раза выше, чем у лиц старше ТСВ.
Амбулаторно-поликлиническая помощь пациентам с неинфекционной патологией печени. Часть проблем, существующих в организации медицинской помощи гепатологическим пациентам, можно проследить по данным, приведенным в таблице 3.
В г. Гродно, амбулаторный прием пациентов с патологией печени и ЖВП осуществляют врачи-гастроэнтерологи двух городских поликлиник (ГЦГП и ГП № 1), а в других поликлиниках - врачи-терапевты. Как видно из таблицы 3, на ДУ у гастроэнтерологов из 440 человек с заболеваниями ЖКТ лишь 58 (13,2%) пациентов имеют патологию печени. Официальной информации о пациентах, состоящих на ДУ с заболеваниями печени, у врачей-терапевтов и врачей иных специальностей нет.
Нозологические УЗ УЗ Всего
формы «ГП №1» «ГЦГП»
Всего с патологией ЖКТ, в т. ч: 178 262 440
ХГ, аутоиммунный 1 0 1
ПБЦ 1 1 2
ЦП 28 14 42
ХГ 10 0 10
ТП - 3 3
Примечание: ХГ - хронический гепатит, ТП - трансплантация печени; ХГА - хронический гепатит аутоиммунный
Как видно из таблицы 4, в 2017 г. при сокращении общего количества случаев ВН по болезням печени на 5% у лиц ТСВ отмечается увеличение случаев патологии печени на 17,3%. Средняя длительность 1-го случая ВН по данной нозологии увеличилась в 2017 г. на 29%, у лиц ТСВ - на 9,1% и составила, соответственно, 13,5 и 15,4 дня.
Стационарная помощь пациентам с неинфекционной патологией печени. 2017 г. в стационарных условиях в Гродненской области пролечены 20421 человек с заболеваниями ЖКТ (табл. 5).
В структуре пролеченных пациенты с заболеваниями печени составили всего 6,3%, а в структуре летальности - 33,7%. Среди умерших 97,4% составили ФП и ЦП (73%, 84 чел.) и АБП (24,3%, 28 чел.), что подтвердило низкое качество ранней диагностики и ДУ пациентов с до-цирротическими стадиями АБП. Беспокойство вызывает увеличение лиц, умерших от патологии ЖВП и поджелудочной железы (56 чел.) и более чем в 2 раза увеличение числа пациентов, умерших от ЖКБ.
В гастроэнтерологическом отделении ГКБ
Таблица 4. - Показатели временной нетрудоспособности (ВН) при пато логии ЖКТ, в том числе заболеваний печени, ЖВП и поджелудочной же лезы (ПЖ) в Гродненской области за 2016-2017 гг.
Нозологические формы МКБ Число случаев ВН Число календарных дней ВН
Всего в т.ч. у лиц, трудоспособного возраста Всего в т.ч. у лиц, трудоспособного возраста
2017 2016 2017 2016 2017 2016 2017 2016
Болезни ЖКТ К00-К93 11 012 11475 9 884 9078 130 394 133569 113 532 103667
Болезни печени К70-К76 345 363 301 249 5 147 5178 4 648 3520
Болезни ЖВП и ПЖ К80-К86 2 260 2318 1 901 1610 36 982 37610 30 817 27524
Таблица 5. - Показатели стационарной помощи пациентам с неинфекционной патологией печени в Гродненской области за 2016-2017 гг.
Наименование Пролечено Средний койко-день Умерли
2016 2017 2016 2017 2016 2017
Всего с болезнями ЖКТ 21048 20421 8,7 8,4 275 341
Болезни печени 1463 1286 10,9 10,8 100 115
из них: АБП 91 78 11,0 9,4 22 28
ФП и ЦП 707 658 11,0 10,8 72 84
Болезни ЖП, желчных путей и ПЖ 6407 6378 9,7 9,3 47 56
из них: ЖКБ 2773 2929 9,1 8,8 6 14
из нее: камни ЖП с ОХ 679 717 9,6 9,4 - 2
ОХ 90 87 9,9 10,5 - -
Итого 7870 7664 10,7 10,1 147 171
Примечание: АБП - алкогольная болезнь печени, ФП, ЦП - фиброз и цирроз печени, ЖП - желчный пузырь, ЖКБ - желчнокаменная болезнь, ПЖ - поджелудочная железа, ОХ -острый холецистит
№ 4 г. Гродно, на которое возложены функции областного гастроэнтерологического центра, с болезнями печени и ЖП в 2017 г. пролечены 238 человек, или 3,86% от всех выписанных из отделения (2016 г. - 329 чел., 5,0%). Причинами низкого удельного веса пролеченных с патологией печени, на наш взгляд, являются: отсутствие диагностики на догоспитальном этапе переходных стадий АБП (стеатоз, стеатогепатит, фиброз, ЦП классов А и В), поздняя первичная диагностика ЦП класса С, что подтверждается структурой умерших, среди которых 71% составили лица с заболеваниями печени.
II. Система оказания медицинской помощи пациентам с инфекционными поражениями печени в Гродненской области
В последние годы показатель заболеваемости острыми и хроническими вирусными гепатитами (ОГ, ХГ) в стране стабилизировался, однако по некоторым нозологиям отмечен незначительный рост (табл. 6).
Заболеваемость ОГА в Гродненской области в 2017 г. не превысила средних показателей по республике, но по сравнению с 2016 г. показатель вырос в 2,6 раза и составил 1,2 на 100 тыс. населения. Зарегистрировано 13 случаев сре-
ди взрослых (2016 г. - 5 случаев, из них у детей - 2). Заболеваемость ОГВ и ХГВ (0,5 и 4,1 на 100 тыс. нас.) и ОГС и ХГС (0,3 и 16,3 на 100 тыс. нас.) в 2017 г. была ниже республиканских показателей, показатели HBs-антигенемии (7,5 на 100 тыс. населения) и ан-ти-Н^ (30,7 на 100 тыс. населения) выше республиканских (3,8 и 9,8, соответственно). Более высокие показатели инфицирования НВС и НСУ населения Гродненской области, на наш взгляд, обусловлены большим охватом обследования на маркеры вирусных гепатитов угрожаемых контингентов.
Амбулаторно-поли-клиническая помощь пациентам с инфекционной патологией печени. На амбулаторном этапе помощь пациентам с инфекционными заболеваниями печени в г. Гродно и Гродненской области оказывают врачи-инфекционисты КИЗов (19,25 ставки) и врач-инфекционист консультативно-диспансерного отделения (КДО) ГОИКБ. Консультативно-диспансерный кабинет (КДК), впервые организованный в 1993 г. на базе Республиканского гепатологического центра (приказ Министерства здравоохранения от 13.01.1993 г. № 5), до настоящего времени продолжает эффективно работать. В 2017 г. в КДК КДО ГОИКБ получили консультативную помощь врача-инфекциониста (гепатолога) 4460 пациентов с заболеваниями печени, что значительно превышает прием пациентов врачом-гастроэнтерологом городских поликлиник (табл. 7).
Приказом Главного управления здравоохранения Гродненского областного исполнительного комитета от 05.07.2016 г. № 657 «О совершенствовании медицинской помощи инфекционным больным и организации областного центра инфекционной патологии (герпетических, клещевых инфекций и вирусных гепатитов» ГОИКБ на функциональной основе приобрела официальный статус областного центра по указанным нозологическим формам с возможностью объединения в одном учреждении здравоохранения стационарного и амбулаторного типа консультативной, лечебно-диагностической и профи-
Таблица 6. - Заболеваемость острыми и хроническими гепатитами В и С (на 100 тыс. населения) в Гродненской области за 2013-2017 гг.
Вариант гепатита 2013 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г. 2017 г.
Острый ГВ 1,0 0,9 1,3 1,2 0,8
Хронический ГВ 9,8 8,0 8,99 9,8 9,3
HBs-антигенемия 9,79 4,97 4,9 4,4 3,8
Острый ГС 0,9 1,1 9,8 0,7
Хронический ГС 25,7 27,8 30,9 31,1 31,4
Анти-HCV 22,3 15,9 14,2 11,4 9,8
лактической помощи (вакцинации) населению региона. С 2017 г. в ОГЦ разработан и внедрен в клиническую практику областной регистр «Хронический вирусный гепатит» (ХВГ), позволивший повысить качество диагностики, лечения и диспансеризации.
На ДУ у врачей-инфекционистов Гродненской области в 2016 г. состояли 8079 пациентов, в 2017 г. - 6673 пациента с болезнями печени вирусной этиологии (табл. 8).
Таблица 8. - Диспансеризация пациентов с ХВГ в Гродненской области за 2016-2017 гг.
Нозологическая форма 2016 г. 2017 г.
ХГВ 1073 972
ХГС 3315 3314
НВs-антигенемия 1343 815
Анти-HCV 2348 1572
Всего 8079 6673
Рисунок 1. - Количество пациентов с заболеваниями печени, пролеченных в стационаре ГОИКБ за 2008-2017 гг.
Следует обратить внимание на тот факт, что значительная часть пациентов (около 50%) были пролечены с неинфекционными поражениями печени: в 2013 г. - 34,7%, в 2014 г. - 37,5%, в 2015 г. - 43,7%, в 2016 г. -
50,8%, в 2017 г. - 47,8%. Таким образом, в ГОИКБ в течение года стационарную помощь получают такое же количество пациентов (200300) с неинфекционной патологией печени, как в ГКБ № 4 г. Гродно.
Особенностью современного периода оказания медицинской помощи в ГОИКБ стало то, что в течение последних 3-х лет при сохранении объемов консультативной помощи пациентам с заболеваниями печени в КДК произошло уменьшение (на 31,8%) количества стационарных пациентов с заболеваниями печени в 3-м отделении ГОИКБ, что связано с переориентацией курса этиотропной терапии ХГС и ХГВ со стационарного на амбулаторный этап, а также с пересмотром показаний и порядка госпитализации в ГОИКБ (приказ Главного управления здравоохранения Гродненского областного исполнительного комитета от 14.04.2016 г. № 362 «О порядке госпитализации пациентов в УЗ «ГОИКБ», рис. 2).
Неинфекционная патология печени среди стационарных пациентов 3-го отделения ГОИКБ составила от 33-34%.
В последние 2 года в структуре инфекционных болезней печени у пациентов, пролеченных в 3-м инфекционном отделении ГОИКБ в 2017 г., отмечается увеличение в 2 раза ОВГ (такая же ситуация с острыми вирусными гепатитами наблюдается в Европе) и уменьшение на 10,5% ХВГ при явном преобладании ХГС (69,5%).
Реорганизация стационарной помощи в ГОИКБ позволила более 50% пациентов с патологией печени и желчных путей пролечиться на койках дневного пребывания, что экономически целесообразно, так как стоимость 1-го дня пребывания на койке КДО в 2 раза меньше, чем на стационарной. Работа дневных стационаров позволила снизить финансовую нагрузку ГОИКБ и увеличить число медицинских услуг (рис. 3).
В структуре инфекционной патологии печени у пациентов КДО преобладает ХГС (83%), что продиктовано необходимостью мониторинга стартовой этиотропной терапии в условиях стационара (табл. 11).
В последние годы в КДО отмечается увеличение в 2 раза (65-57%) пациентов с неинфекционной патологией печени (табл. 11). Медицинскую помощь на койках дневного пребывания в ГО-ИКБ получают свыше 40% пациентов с инфекционными болезнями печени, среди которых ЦП в 2016 г. составили всего 7%.
Среди всех нозологических форм патологии печени, диагностированных у пациентов с неинфекционными поражениями печени, были установлены поражения лекарственной, аутоиммунной, токсической, алкогольной и другой этиологии; стеатозы и стеатогепатиты, холестазы,
Таблица 7. - Показатели консультативного приема пациентов с патологией печени в КДК ГОИКБ за 2013-2017 гг.
Проконсультировано
пациентов с 2013 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г. 2017 г.
патологией печени
Всего 4436 4321 4644 5162 4460
из них:
Гродненская 894 970 675 810 901
область,
33 30 14 17 13
другие области
Рисунок 2. - Количество пациентов с заболеваниями печени, пролеченных в 3-м инфекционном отделении ГОИКБ за 2008-2017 гг.
Таблица 9. - Структура инфекционных болезней печени у пациентов, пролеченных в 3-м инфекционном отделении ГОИКБ за 2016-2017 гг.
Нозологические формы 2016 г. 2017 г.
Случаи % от пролеченных Ср. к/д Случаи % от пролеченных Ср. к/д
ОГА 2 0,12 16,0 8 0,5 22,0
ОГВ 1 0,06 21,0 3 0,18 32,7
ОГС 3 0,18 18,0 3 0,18 14,3
ОВГ неустановленный 1 0,06 11,0 2 0,12 16,0
ХГВ 10 0,6 12,8 13 0,8 15,6
ХГС 107 6,4 9,7 84 5,1 9,7
ЦП, класс С 12 0,7 11,7 14 0,8 9,4
ЦП, класс В 2 0,12 15,0 3 0,18 9,3
ЦП, класс А 6 0,36 11,2 10 0,6 11,8
Итого 154 9,1 14,0 140 8,5 15,6
Таблица 10. - Структура неинфекционных болезней печени у пациентов, пролеченных в 3-м инфекционном отделении ГОИКБ за 2016-2017 гг.
Нозологические формы 2016 г. 2017 г.
Случаи % Ср. к/д Случаи % Ср. к/д
Гипербилирубинемия 6 7,8 7,5 1 1,4 14,0
Стеатоз 17 22,1 9,7 16 21,9 8,5
О. гепатит алкогольный 4 5,2 12,5 2 2,6 14,0
О. гепатит токсический 3 3,9 14,0 3 4,1 9,67
НАСГ 38 49,3 10,7 43 58,9 10,4
ХГ лекарственный 3 3,9 15,7 1 1,4 14,0
Холестаз беременных 1 1,3 5,0 - - -
ХГ холестатический - - - 1 1,4 14,0
ДЖВП 1 1,3 7,0 2 2,8 7,5
О. холецистит - - - 1 1,4 1,0
Хр. холецистит - - - 1 1,4 4,0
ЖКБ 2 2,6 2,0 - - -
Механическая желтуха 2 2,6 1,0 2 2,8 5,5
Итого 77 100,0 8,6 73 100,0 9,3
холециститы, ЖКБ, дискинезии, ги-пербилирубинемии и другие (табл. 12). Безусловно, направительным диагнозом в большинстве случаях было подозрение на вирусные поражения печени. Пациенты с ЦП в КДО среди других нозологических форм в ГОИКБ (ОГЦ) ежегодно составляют не менее 10% (в 2017 г. - 13%).
Выводы
Заключительную часть статьи авторы намеренно представили в виде вопросов и ответов, в которых прослеживаются соответствующие выводы.
1. Существует ли официальная статистика по всем болезням печени и желчных путей в нашей стране? Да, существует, частично она представлена в годовых отчетах гастроэнтерологической службы.
2. Являются ли эти отчетные данные объективными? Нет, так как в них не учтены другие по этиологии поражения печени, регистрируемые врачами иных специальностей. В связи с этим существующая в Гродненской области организационная система оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями печени и желчевыводящих путей неинфекционного происхождения, включая диспансеризацию и статистическую отчетность, требует пересмотра.
3. Какова причина отсутствия полных данных по заболеваемости разными по этиологии нозологическими формами поражений печени у населения? Основная причина в том, что болезни печени и желчных путей для официальной статистической отчетности регистрируют только врачи-гастроэнтерологи, относящие данную патологию по МКБ-10 к болезням органов пищеварения или ЖКТ. В результате в итоговую отчетность не включаются болезни печени другой этиологии, которые «рассеиваются» среди нозологических форм других врачебных специальностей: инфекционные болезни, онкология, педиатрия, гематология, анестезиология и реанимация, па-танатомия, судебная медицина и другие.
4. Качество диагностики болезней
-471
2008 2009 2010
2011 2012 2013 2014 :его ■ неинфекц. I инфекц.
2015 2016 2017
Рисунок 3. - Количество пациентов с заболеваниями печени, пролеченных в КДО ГОИКБ за 2008-2017 гг.
Таблица 11. - Структура инфекционных болезней печени у пациентов, пролеченных в кДо ГОИКБ за 2016-2017 гг.
Нозологические 2016 г. 2017 г.
формы Случаи % Ср. к/д Случаи % Ср. к/д
ОГС 1 0,9 11,0 - - -
HBs-антигенемия - - - 1 0,8 9,0
ХГВ 10 8,9 10,5 14 10,9 10,7
ХГС 93 83,0 11,1 113 88,3 10,6
ЦП, класс С 1 0,9 13,0 - - -
ЦП, класс В 7 6,3 11,0 - - -
Итого 112 100,0 11,3 128 100,0 10,1
Таблица 12. - Структура неинфекционных болезней печени у пациентов, пролеченных в КДО ГОИКБ за 2016-2017 гг.
Нозологические формы 2016 г. 2017 г.
Случаи % Ср. к/д Случаи % Ср. к/д
О. гепатит лекарственный - - - 1 0,6 2,0
О. гепатит токсический 1 0,5 6,0 - - -
Стеатоз 46 23,2 9,4 56 32,5 9,8
НАСГ 11 5,5 8,1 2 1,2 6,5
Хр. гепатит алкогольный 25 12,6 11,4 28 16,3 10,4
Хр. гепатит токсический 1 0,5 9,0 - - -
ПБЦ 1 0,5 11,0 1 0,6 10,0
ДЖВП 107 54,0 3,99 79 45,9 4,6
Полип ЖП 1 0,5 3,0 2 1,2 4,0
Киста печени 1 0,5 8,0 - - -
Хр. холецистит 1 0,5 11,0 - - -
ЖКБ 3 1,5 6,3 3 1,8 4,0
Итого 198 100,0 8,1 172 100,0 6,8
неинфекционных болезней печени отвечает требованиям времени? Не в полной мере. Неинфекционные болезни печени, являющиеся основной причиной летальности в структуре болезней ЖКТ, на ранних стадиях не диагностируются, а пациенты с доцирротическими (переходными) стадиями не находятся на ДУ. Несвоевремен-
ная постановка первичного диагноза ЦП на догоспитальном этапе свидетельствует о некачественной диагностике ранних стадий поражений печени неинфекционной этиологии, о проблемах в организации диспансеризации пациентов врачами-гастроэнтерологами поликлиник, что способствует увеличению показателей летальности от болезней печени.
Увеличение летальности от болезней желчевыводя-щих путей и поджелудочной железы требует проведения анализа причин неблагоприятных исходов. Заболевания печени и летальные исходы среди лиц трудоспособного возраста приводят к значительным экономическим потерям государства.
Для улучшения качества диагностики болезней печени необходимо постоянное повышение уровня знаний врачей на курсах повышения квалификации по гепатоло-гии, обучающих семинарах (гепатологической школе) на базе кафедры инфекционных болезней ГрГМУ, а также ускоренное решение вопроса о приобретении оборудования для эластометрии или фибро- и стеатосканирова-ния печени.
4. Что необходимо для получения максимально объективной информации о заболеваемости болезнями печени и желчных путей? Наличие единой функциональной структуры, кумули-рующей всю информацию о патологии печени и желчных путей у населения. Эти функции могли бы эффективно выполнять воссозданные республиканский и областные гепатологические центры, руководимые главными внештатными республиканским и областными гепатологами, в свое время обоснованно утвержденные Министерством здравоохранения (1993), а затем по необъяснимым причинам упраздненные (2004). Создание единого республиканского регистра болезней печени, учитыва-
ющего всю патологию гепатобилиарной системы, независимо от этиологии и происхождения, позволило бы иметь полную и объективную информацию о болезнях печени и желчных путей всего населения страны.
Гродненский областной многопрофильный центр, осуществляющий высококвалифициро-
ванную медицинскую помощь пациентам с поражениями печени инфекционного и неинфекционного генеза, значительно снижает финансовую нагрузку смежных по гепатологическому направлению служб - гастроэнтерологической, терапевтической и других.
References
Kerefova ZSh, Pshegusova MH, Gubzhokova OZ. Mediko-socialnye aspekty cirrozov pecheni virusnoj jetiologii. Simvol nauki. 2015;11(Pt 2):187-190. (Russian). Bueverov AO, Buklis JeR, Ivashkin VT, Kucherjavyj JuA; Ivashkin VT, Lapina TL, eds. Gastrojenterologija. Nacionalnoe rukovodstvo. Moscow: GJeOTAR-Media; 2018. 462 p. (Russian).
Shahanina IL, Raduto OI. Virusnye gepatity v Rossii: oficial-naja statistika i jekonomicheskie poteri. Virusnye gepatity: dostizhenija i perspektivy. 2001;6(l8):3-6. (Russian). Kosagovskaya II, Volchkova EV. Mediko-socialnye aspekty virusnyh gepatitov s parenteralnym putem peredachi [The medico-social aspects of viral hepatitides with the paren-teral way of transmission]. Jepidemiologija i infekcionnye bolezni. Aktualnye voprosy [Epidemiology and Infectious
Diseases. Current Items]. 2013;1:28-39. (Russian). Krotkova EN, Tsyrkunov VM. Varianty racionalnogo is-polzovanija koechnogo fonda infekcionnogo profilja v period jepidemicheskogo blagopoluchija [Options for rational use of infectious bedspace profile during epidemic welfare]. Meditsinskie novosti. 2017;4:36-41. (Russian). Krotkova EN, Tsyrkunov VM. Voprosy reorganizacii infek-cionnoj sluzhby oblastnogo regiona [Issues of regional infectious service reorganization]. Zdravoohranenie [Health care]. 2018;7:5-14. (Russian).
Krotkova EN, Tsyrkunov VM. Pervichnoe zveno zdravoohranenija dlja vracha-infekcionista: realnost i perspektivy [Primary healthcare for doctor-infectionist: reality and prospects]. Zdravoohranenie [Health care]. 2018;6:3-9. (Russian).
Поступила: 29.08.2018
Принята в печать: 04.10.2018
Заблодский, А. А Синдромы и болезни в гастроэнтерологии и эндоскопии. Том 1 : монография / А. Н. Заблодский, А. А. Будзин-ский. - Минск : Медпрактика-М, 2018. - 266 с. - ^N978-5-98803-394-3.
Данная монография посвящена редким синдромам и болезням генетической, онкологической и другой природы, связанной с обменными нарушениями, с акцентом на проявления со стороны органов желудочно-кишечного тракта, роли эндоскопических методов исследования и лечения, характерных для этих страданий. В книге дан современный подход к диагностике и терапии описанных патологических состояний с выделением современных возможностей эндоскопии и ее места среди других способов их распознавания. О многих упомянутых синдромах и болезнях специалисты просто не знают или имеют отрывочные сведения.
Надеемся, что данный труд будет полезен для практической работы гастроэнтерологов, эндоскопистов и хирургов, а для учащейся молодежи - студентов, ординаторов и аспирантов - он послужит источником новых знаний, расширяющим кругозор и профессиональную компетентность будущих и молодых врачей.
