CC BY
112
УДК 54.59
ББК 617.5-616.001-06
ПРОБЛЕМА ВЫБОРА ОПТИМАЛЬНОГО МЕСТНОГО ГЕМОСТАТИЧЕСКОГО СРЕДСТВА ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ НА ПОЛЕ БОЯ
ГОМЕНЮКД.Т., КУПЕРИНА.С., ТРУСОВВ.А. ФГБОУВО РНИМУ им. Н.И. ПироговаМинздрава России, Москва, Россия e-mail: alexandrkuperin@gmail.com
Аннотация
В данной статье приведена сравнительная характеристика современных зарубежных и отечественных местных гемостатических средств с целью определения универсального и эффективного местного гемостатического средства.
Ключевые слова: кровотечение; первая помощь; гемостатические средства; гемостаз.
Актуальность. В ходе недавних военных конфликтов неконтролируемое кровотечение является причиной 50% смертельных случаев на поле боя до эвакуации. [5] Во Вьетнаме около 40% случаев смерти от кровотечения потенциально могли быть предотвращены гемостатическими методами [8]. Исследование смертности в ходе операции "Несокрушимая свобода" армии США с 2001 по 2009 гг. показало, что из числа погибших, которых потенциально можно было спасти, 80% погибло из-за кровотечения вследствие минно-взрывных или огнестрельных ранений. Анатомическое распределение ранений было следующим: 48% -туловище, 31% - конечности, 21% - области их соединений [15]. Эти факты указывают на высокую значимость средств гемостаза в оказании первой помощи. Наибольшей популярностью среди таких средств пользуются кровоостанавливающие жгуты. Но при определенных обстоятельствах наложение жгута может привести к ряду осложнений: параличу нервов, компартмент синдрому, критической ишемии, реперфузинным осложнениям и т.д. [21]. Неэффективность жгута может быть обусловлена анатомической локализацией ранения на туловище, в подмышечной, паховой областях и области шеи. В настоящее время частота ошибок при оказании догоспитальной помощи (когда не распознано повреждение сосудов) составляет 30%, а частота дефектов при оказании помощи (наложение жгута с грубыми ошибками) - 50% [1]. Поэтому в случаях длительного времени эвакуации для оказания специализированной помощи при наличии тяжелых ранений гемостатики играют жизненно важную роль в
контроле массивного кровотечения и его последствий, увеличивая выживаемость раненых [6].
Цель работы. Сравнительная
характеристика современных зарубежных и отечественных местных гемостатических средств.
Материал и методы. Проведен анализ экспериментального и клинического применения местных гемостатических средств, используемых для контроля массивных кровотечений в догоспитальном периоде по данным отечественной и зарубежной научной литературы за последние 20 лет.
Результаты и обсуждения. На данный момент по механизму действия различают три типа местных гемостатических средств: 1. Повышающие концентрацию факторов свертывания крови: QuikClot, QuikClot ACS, TraumaDex, self-expanding hemostatic polymer (SEHP). 2. Мукоадгезивные средства: HemCon, Celox 3. Прокоагулянтные средства: dry fibrin sealant dressin (DFSD).
Краткая характеристика отдельных местных гемостатических средств:
1. Quikclot содержит гранулы цеолита, которые способны быстро абсорбировать воду и тем самым повышать концентрацию факторов свертывания и тромбоцитов, что приводит к быстрому формированию тромба. Этот процесс сопровождается экзотермической реакцией (до 70оС), вследствие чего возникают термические ожоги. В 2006 году была предложена модификация Quikclot ACS+ с меньшей выраженностью экзотермической реакции (40.3 +/- 1.8о С) [7]. На основе препарата Quikclot был создан цеолит-содержащий отечественный
препарат Гемостоп, который в 2011 году был принят на снабжение вооруженных сил РФ [2].
2. Саморасширяющиеся гемостатические полимеры (self-expanding hemostatic polymer). Вещество, обладающее высокой абсорбирующей способностью (30г воды на 1г полимера). Гемостаические свойства обусловлены двумя механизмами действия: 1) эффект тампонады; 2) концентрация факторов свертывания и тромбоцитов [9].
3. Celox состоит из гранул биодеградируемого материала хитозан, который, обладая способностями к абсорбции, дегидратации и связыванию с отрицательно заряженными эритроцитами, формирует сгусток независимо от состояния системы гемостаза. Легко удаляется при проведении хирургической обработке раны [10, 11].
4. mRDH (modified rapid deployment hemostat) содержит поли-Ы-ацетилглюкозамин, вызывает вазоконстрикцию, активацию тромбоцитов, агрегацию эритроцитов. Активен в отсутствии факторов свертывания и тромбоцитов. Является относительно дорогостоящим местным гемостатическим средством [12].
5. HemCon bandage содержит лиофилизированное производное хитозана.
6. WoundStat содержит гранулы цеолита (силикаты натрия, кальция и алюминия), абсорбируя воду, набухает и образует клеевидную массу с высокой адгезивностью к тканям. За счет абсорбции воды происходит повышение концентрации факторов
свертывания. Не эффективен при гипокоагуляционных состояниях. Требует тщательного дебридмента, т.к. при своей высокой адгезивности не обладает биоразлагаемостью [13].
В 2001 г. в работе Pusateri было предложено 7 критериев "идеального" местного
гемостатического средства: 1) останавливает кровотечение в течение 2 мин, из крупных сосудов 2) не требует специального обучения, 3) используется в качестве самопомощи и взаимопомощи, 4) имеет небольшой вес, 5) длительный срок годности: >2 лет при экстремальных условиях от -10о С до +55о С, 6) стерильно, 7) низкая стоимость. Практически все известные МГС соответствуют пунктам 2 -6. Цена на сегодняшний день является одним из главных условий выбора местного гемостатического средства (табл. 1).
Таблица 1
Сравнительная характеристика местных гемостатических средств
Тип местного гемостатического средства Представитель Не требует специального обучения. Возможность использования в качестве самопомощи и взаимопомощи. Небольшой вес. Длительный срок годности >2 лет при экстремальных условиях от -10о C до +55оС Стерильность Цена Р
ПКФ Quikclot Combat Gauze [14] + + + + + ~ 25003000
self-expanding hemostatic polymer [18] + + + + + Нет данных
МС Celox [3] + + + + + ~ 20002500
mRDH + + + + + ~17000
HemCon [16] + + + + + ~ 3000
WoundStat [16] + + + + + ~ 1500
ПС Dry Fibrin Sealant Dressing [17] + + + ? + ~ от 20000
Гемостоп + + + + + ~ 12001900
ПКФ - повышающие концентрацию факторов свертывания крови. МС - мукоадгезивные средства. ПС прокоагулянтные средства.
Объективная оценка способности МГС к первичному гемостазу затруднена, в связи с отсутствием общего протокола проведения исследований на экспериментальных моделях, вследствие чего наблюдается большой разброс значений этого параметра.
Таблица 2
Сравнительная характеристика местных гемостатических средств по дополнительным критериям
Тип местного гемостатического средства Представитель *Биоразлагаемость *Действие независимо от состояния свертывающей системы
ПКФ Quikclot Combat Gauze Нет Нет
self-expanding hemostatic polymer Нет Нет
МС Celox Да Да
mRDH Да Да
HemCon Нет Да
WoundStat Нет Нет
ПС Dry Fibrin Sealant Dressing Да Да
Гемостоп Нет Нет
В таблице 2 представлены два дополнительных, но важных критерия оценки: биоразлагаемость и действие независимо от состояния свертывающей системы.
ПКФ - повышающие концентрацию факторов свертывания крови. МС - мукоадгезивные средства. ПС -прокоагулянтные средства. * Дополнительный критерий [6]
В статье KOKSAL и др. посвященной исследованию эффективности гемостаза с помощью Celox на эксперепентальных моделях крыс (гипотермия, нормотермия, воздействие варфарина) 100% эффективность Celox во всех группах [18]. Подобные исследования гемостатического средства Quikclot показали, что при условиях гемоделюции (гипокоагуляции) он эффективен в 84,6% [19]. Kozen и др. в результате сравнения эффективности гемостатических средств Celox, HemCon и Quikclot отмечают высокую эффективность гемостатика на основе хитозана Celox по сравнению с другими МГС [20]. В то же время сравнительные исследования отечественных (Гемостоп) и зарубежных (Celox, Quikclot) гемостатических средств на модели тяжелого кровотечения из бедренных сосудов свиней с ненарушенной функцией гемостаза показали, что Гемостоп не уступает в эффективности зарубежным аналогам [4]. Очевидно: подобные сравнительные
исследования требуют стандартизации моделей исследования. Так же требуется проведение
сравнительных исследований местных гемостатических средств с разным механизмом действия на моделях с гипокоагуляционным состоянием. Это подтверждается тем фактом, что травматическая коагулопатия сопровождает массивные кровотечения при тяжелых травмах в трети случаев и имеет высокий уровень летальности (50%) [22].
Выводы. Применение местных
гемостатических препаратов представляется достаточно эффективным и
легковоспроизводимым методом контроля кровотечения у раненых в догоспитальном периоде. Однако анализ литературы показал, что выбор универсального и эффективного местного гемостатического средства на данном этапе затруднен в связи с некоторыми различиями экспериментальных моделей и регистрируемых параметров. Так же нет четких данных и рекомендаций по применению препаратов при гипокоагуляционных состояниях, что требует дальнейшего более глубокого изучения данного вопроса.
Список литературы
1. Современные проблемы догоспитальной помощи при повреждениях магистральных кровеносных сосудов мирного времени /А.Н. Петров [и др.] //Амбулаторная хирургия. - 2003.— №3. - С. 35-37
2. Местные гемостатические средства: новая эра в оказании догоспитальной помощи / И.М. Самохвалов [и др.] // Политравма. - 2013. - №1. С. 80-87.
3. Применение местного гемостатического средства "Celox" в эксперемнтальной модели массивного смешанного наружного кровотечения /И.М. Самохвалов [и др.] //Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2013. - №4 (44). - С. 187-191.
4. Татаревич Е.Ю. Сравнительная эффективность российских и зарубежных средств для остановки наружных кровотечений на основе минеральных сорбентов /Е.Ю. Татаревич, А.О. Лебедев, О.А. Кулажин //Врач скорой помощи. —2016. —№ 2. С. 44-50.
5. A profile of combat injury. / HR Champion [et al]. // J. Trauma. - 2003. - Vol. 54 (5 suppl): S13-19.
6. Overview of Agents Used for Emergency Hemostasis. / H Khoshmohabat [et al.] // Trauma Monthly. - 2016; - Vol. 21(1). -р. 2602-3
7. Exothermic reaction in zeolite hemostatic dressings: QuikClot ACS andACS+. /FArnaud [et al.] //Ann BiomedEng. - 2008.
- Vol. 36 (10). - р. 1708-13.
8. United States Army Rangers in Somalia: an analysis of combat casualties on an urban battlefield. / RL Mabry [et al.] // J. Trauma. - 2000; Vol. 49(3). - P. 515-528.
9. Self-expanding hemostatic polymer for control of exsan- guinating extremity bleeding. / GC Velmahos [et al.] // J Trauma. -2009. - Vol. 66 (4). - р. 984-8.
10. Haemostatic dressings in prehospital care. /AH Smith [et al.] // Emerg Med J. - 2013. - Vol. 30 (10). - Р. 784-9.
11. Comparison of ChitoFlex(R), CELOX, and QuikClot(R)in control of hemorrhage. / JJ Devlin [et al.] // J. Emerg Med. -2011. - Vol. 41 (3). - р. 237-45.
12. The mRDH Bandage Provides Effective Hemostasis in Trauma and Surgical Hemorrhage. / D.R. King, & M. A. Schreiber, // The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. - 2011. - Vol. 71. - P 167-170.
13. Preliminary study of the effects of smectite gran- ules (WoundStat) on vascular repair and wound healing in a swine survival model. /T Gerlach [et al.] // J Trauma. - 2010; - Vol. 69(5):1203-9.
14. Comparative testing of new hemostatic agents in a swine model of extremity arterial and venous hemorrhage. / JG Clay [et al.] //Mil Med - 2010; - Vol. 175 (4) P. 280-284
15. Died of Wounds on the Battlefield: Causation and Implications for Improving Combat Casualty Care / Brian J. Eastridge [et al.] // The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. - Vol. 71 (1). - S4-S8.
16. Comparison of hemorrhage control agents applied to lethal extremity arterial hemorrhages in swine. /EMAcheson [et al.] //Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care - 2005; - 59(4). - 865-74.
17. Efficacy of a Dry Fibrin Sealant Dressing for Hemorrhage Control After Ballistic Injury / John Holcomb [et al.]; // USA ARCHSURG JAN1998 - VOL 133.
18. Hemostatic effect of a chitosan linear polymer (Celox®) in a severe femoral artery bleeding rat model under hypothermia or warfarin therapy. /Koksal [et al.] // Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. - 2011 May; - Vol. 17(3):199-204.
19. The effects of QuikClot Combat Gauze on hemorrhage control in the presence of hemodilution and hypothermia. / D Johnson, [et al.] //Annals of Medicine and Surgery. - 2014; - Vol. 3(2): P 21-25.
20. An Alternative Hemostatic Dressing: Comparison of CELOX, HemCon, and QuikClot. / B.G. Kozen, [et al.] // Academic Emergency Medicine. —2008 - 5(1), 74-81.
21. СотрНса^от Associated with Prolonged Tourniquet Application on the Battlefield. / L. Dayan, [et al.] //Military Medicine.
- 2008. - Vol. 173 (1). - P. 63-66.
22. Early Coagulopathy Predicts Mortality in Trauma. / J. B.MacLeod, [et al.] // The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. —2003.— 55 (1). - P 39-44.
THE PROBLEM OF CHOICE OF OPTIMAL LOCAL HEMOSTATIC FOR APPLYING AS
THE FIRST AID ON A BATTLEFIELD
GOMENYUKD.T., KUPERINA.S., TRUSOV V.A. RNRMU, Moscow, Russia e-mail: alexandrkuperin@gmail.com
Abstract
In the article is given comparative characteristic of current local hemostatics aimed for indication of most effective local hemostatic.
Keywords: bleeding; first aid; hemostatics; hemostasis.
