CC BY
242
о
Питания дитячоТ х1рурги, ¡нтенсивноТ терапм I реашмаци у практищ педштра
УДК 616.596-007.44-089
ЖУРИЛО И.П., ЛИТОВКА В.К., СОПОВ Г.А., ЛАТЫШОВ К.В., ИНОЗЕМЦЕВ И.Н. Клиника детской хирургии имени профессора Н.Л. Куща, г. Донецк
ПРОБЛЕМА ВРОСШЕГО НОГТЯ У ДЕТЕЙ
Резюме. В работе представлен анализ результатов лечения детей с вросшим ногтем. За последние двадцать лет в областной детской клинической больнице г. Донецка находилось на лечении 329 детей в возрасте от 4до 17 лет. Описана клиническая картина заболевания. Приведены показания к оперативному и консервативному лечению. Ключевые слова: вросший ноготь, дети.
Довольно часто к педиатру и детскому хирургу обращаются родители по поводу врастания ногтевой пластины у ребенка. Согласно статистике, вросший ноготь у обратившихся к хирургу больных, встречается довольно часто — в 3—10 % случаев. Следует подчеркнуть, что эти сводные данные касаются детей, подростков и взрослых [2, 4, 5]. Заболевание среди детей наблюдается преимущественно в возрасте 10—15 лет. По мнению большинства авторов, основной причиной врастания ногтей являются нарушение их нормального роста и анатомическая диспропорция между ногтевой пластиной, ногтевым ложем и окружающими мягкими тканями [1—7].
Рост ногтевой пластины происходит постоянно, в течение всей жизни человека. Новая ткань ногтевой пластины образуется в так называемой ногтевой герминативной зоне, расположенной в его основании. Таким образом, ноготь растет от основания к верхушке. Ногтевая пластина обладает удивительной способностью к самовосстановлению. Так, у многих людей в течение жизни возникала травма кисти или стопы, приводящая к отрыву большей части ногтевой пластины на одном из пальцев. Ногтевая пластина при этом восстанавливалась полностью в течение нескольких месяцев. Под ногтевой пластиной расположена ткань, называемая матрик-сом. Матрикс слабо связан с ногтевой пластиной и не принимает участия в ее росте и питании. Пластина окружена валиком, представляющим собой утолщение кожи в месте перехода ее в подногтевой матрикс. Между валиком и пластиной расположен ногтевой желоб, представляющий собой углубление в зоне края ногтевой пластины. Скорость роста пластины составляет примерно 0,1 мм в сутки, полное обновление ногтя происходит в среднем за 100 дней.
Боковой острый край ногтевой пластины врастает в мягкие ткани ложа, вызывая повреждение эпителия, воспаление и появление участков изъяз-
вления с последующим формированием грануляций (рис. 1, 2). Дополнительными факторами, способствующими врастанию, служат: плоскостопие, деформация пальцев стопы, давление тесной обуви, ношение обуви на высоком каблуке (хроническая микротравматизация ногтя), неправильное обрезание ногтевой пластины, когда угол коротко подрезанного ногтя травмирует основание околоногтевого валика, а мягкие ткани надвигаются на ногтевую пластину. В последние годы появились работы, в которых подчеркивается, что в результате хронической травмы околоногтевых валиков о край ногтевой пластины происходит их нарастание на пластину, а не наоборот. Авторы утверждают, что ногтевая пластина не растет в ширину и, следовательно, не может сама врастать в валик [6].
При вросшем ногте палец становится отечным, кожа гиперемирована, боковые валики утолщаются и нарастают на ногтевую пластину, появляется боль при ходьбе. Выраженная потливость ног и присоединение инфекции, особенно грибковой, усугубляют развитие стойкого хронического воспаления.
В зависимости от степени врастания и длительности заболевания у взрослых выделяют три стадии вросшего ногтя. I стадия — покраснение, отек, боль и ощущение давления в ногтевых валиках. II стадия — присоединение инфекции (вросшая часть ногтевой пластины ощущается как инородное тело, вызывая воспаление с выделением гноя из раны). III стадия — разрастание грануляционной ткани в зоне ногтевого валика. Воспалительный процесс приобретает хроническое течение, грануляционная ткань уплотняется, ногтевая фаланга деформируется, и воспаление может распространяться на костную ткань.
На начальном этапе развития заболевания лечение начинают с консервативных мероприятий. Больному рекомендуется ношение свободной обуви
139
www.pediatric.mif-ua.com
Питания дитячо1 х'рургИ, 1'нтенсивно1 терапП i реам'мацНу практиц пед!'атра
2(37) • 2012
и ограничение ходьбы до минимума. Лучше всего, если во время ходьбы у пациента вообще не будет нагрузки на палец. В комплекс лечебных мероприятий включаются физиотерапевтические методы (УВЧ, теплые ванночки с гипертоническим раствором). На ночь делают компресс с антисептическими растворами (фурацилин, димексид или хлоргекси-дин). Через 3—4 дня можно применить мазевые повязки (левомеколь, тирозур, банеоцин, тридерм). Если воспаление проходит, то больному рекомендуется соблюдать осторожность и при рецидиве воспаления снова обратиться к хирургу.
В клинике детской хирургии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, на базе областной детской клинической больницы, за последние 20 лет (1991—2010) получали
лечение по поводу вросшего ногтя 329 детей в возрасте от 4 до 17 лет. Лиц мужского пола было 192 (58,4 %), женского — 137 (41,6 %). Первый палец был поражен у 318 (96,6 %) детей, второй палец — у 11 (3,4 %). Врастание внутреннего края ногтевой пластины выявлено у 155 пациентов, наружного края — у 136 больных. Реже (38 детей) врастали оба края ногтевой пластинки. Кроме того, у 34 (10,3 %) пациентов имело место двустороннее поражение первых пальцев стоп. Давность заболевания варьировала от нескольких недель до 6 месяцев. Заболевание проявлялось постоянной болью в зоне пораженного пальца, гиперемией мягких тканей по ходу вросшего ногтя. Более чем у 55 % пациентов отмечались изъязвления и гипергрануляции, выступающие над поверхностью кожи, что значительно затрудняло
Рисунок 1. Вросший ноготь I пальца левой стопы (поражение одного края ногтевой пластины)
Рисунок 2. Вросший ноготь I пальца правой стопы (врастание обоих краев ногтевой пластины)
Рисунок 3. Резекция ногтевой пластины (при врастании обоих краев ногтевой пластины)
Рисунок 4. Ногтевая пластина после оперативного лечения
140
(^^рвбёши
2(37) • 2012
Питання дитячоi х'рургИ, 1'нтенсивно1 mepanii i реам'мацНу практиц nediampa
ходьбу и ношение обуви. У 26 (7,9 %) больных воспалительный процесс сопровождался образованием гнойного кармана в борозде между краем ногтя и околоногтевым валиком. Следует подчеркнуть, что в анализируемую группу не вошло 42 ребенка, которые лечились по поводу вросших ногтей амбулатор-но и регулярно осматривались в поликлинике больницы педиатрами и детскими хирургами. На фоне консервативной терапии отмечена положительная динамика, и оперативное вмешательство не понадобилось. У этих больных, как правило, имелась I стадия заболевания. Следует отметить, что в 16 случаях педиатрами были направлены больные с подозрением на вросший ноготь в возрасте от 4 месяцев до 1,5 года. У этих пациентов наблюдалась врожденная деформация ногтевых пластин, как правило, с поражением большинства пальцев стоп. Эти дети лечились амбулаторно (ванночки, субэритемные дозы кварца, лазеротерапия, мазевые повязки) с благоприятным исходом.
Оперативное вмешательство выполнено всем госпитализированным больным в связи с безуспешностью консервативного лечения. В клинической практике наиболее распространенными вариантами являются частичное или полное удаление ногтевой пластины, ее клиновидное иссечение, клиновидное иссечение врастающей части ногтя с прилегающей частью околоногтевого валика, иссечение только воспаленного валика, иссечение ногтевой пластины вместе с ростковой зоной (матриксом).
Необходимо указать, что простое удаление ногтевой пластины часто не эффективно, так как вновь отрастающий ноготь сохраняет прежнюю форму. В таких случаях развитие рецидива наблюдается в 20— 50 % случаев [2, 5], что согласуется с нашими данными (до 23 %).
В связи с вышеизложенным в последние 15 лет нами в большинстве случаев применяется операция с применением местной проводниковой анестезии (или внутривенный наркоз). Осуществляется продольный разрез ногтевой пластины на пораженной стороне, с отступом от ее края на 2—3 мм, затем клиновидно иссекается прилежащий околоногтевой валик. Часть отсеченной ногтевой пластины удаляется вместе с участком ростковой зоны. Затем проводится выскабливание или диатеромокоагуляция матрикса удаленной части ногтя с ушиванием раны.
Журило 1.П., Лковка В.К., Сопов Г.О., Латишов К.В., 1ноземцев 1.М.
Кл1н1ка Аитячо!х1рурп'1I'менI професора М.Л. Куща, м. Донецык
ПРОБЛЕМА ВРОСЛОГО ЖГТЯ В Д|ТЕЙ
Резюме. У робота наведений анатз результат л^вання д!тей iз врослим шгтем. За останш двадцять роыв в обласнш дитячш клшчнш лжарш м. Донецька перебувало на лжуванш 329 дней вшом вщ 4 до 17 ротв. Описана клшчна картина захворювання. Наведено показання до оперативного й консервативного л^вання.
Ключовi слова: врослий шготь, дни.
Другой способ оперативного лечения. В зоне проксимального края околоногтевого валика выполняли разрез тканей длиной 5—7 мм на всю его толщину, предварительно проведя отслойку от ногтевой пластины. Зажимом осуществляли захват отсеченной части ногтевой пластины и ее иссечение вместе с предлежащим участком ростковой зоны (рис. 3). В ряде случаев удаление матрикса проводили путем диатермокоагу-ляции, как и другие авторы [1]. Рана ушивается 2—3 капроновыми (реже кетгутовыми) швами с наложением повязки с мазью (левомеколь, или тирозур, или три-дерм) (рис. 4). При явлениях выраженного воспаления назначали антибактериальную терапию (ципробай, зинацеф), а также лазеротерапию. Швы снимали на 8-9-е сутки. Данная методика оперативного лечения проведена у 186 детей. Рецидив заболевания был отмечен у 12 (6,4 %) пациентов. Выполнено повторное иссечение ростковой зоны и гипергрануляций околоногтевого валика. Наступило выздоровление. В последующем явлений рецидива не отмечалось.
Таким образом, для профилактики рецидива заболевания необходимо скрупулезное выполнение операции, а также правильное обрезание ногтевой пластины (без выстригания краев), ношение удобной и свободной обуви, своевременное лечение грибковых заболеваний ногтевых пластин, соблюдение гигиенического режима.
Список литературы
1. Вергун А.Р. Врослий тготь: аспекти оперативного лжу-вання//Практична медицина. — 2003. — № 5. — С. 32-34.
2. Гаин Ю.М., Попков О.В., Богдан В.Г. Современные взгляды на причины возникновения и основные принципы лечения вросшего ногтя //Белорусский медицинский журнал. — 2005. — № 3. — С. 24-30.
3. Котельников А.С., Кечеруков А.И., Горбачев В.Н., Аскеров Ф.Б. Способ операции при вросшем ногте // Амбулаторная хирургия. — 2004. — № 1-2. — С. 81-82.
4. Малков И. С., Коробков В.Н. Лечение вросшего ногтя // Казанский медицинский журнал. — 2002. — № 4. — С. 303-304.
5. Сокольник С.О. Клiнiко-морфологiчнi особливостi ткар-наци тгтя в дтей // Хiрургiя дитячого вжу. — 2006. — № 2. — С. 51-55.
6. Цветков Д.В., Антоненко Ф.Ф. Новые возможности в лечении вросшего ногтя в детской хирургии // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии // Мат-лы V Рос. конгр. — М.: Оверлей, 2006. — С. 433-434.
7. Serour F. Recurrent ingrown big toenails are efficiently treated by CO2 laser// Dermatol. Surg. — 2002. — Vol. 6. — P. 509-512.
Получено 10.01.12 □
Zhurilo I.P., Litovka V.K., Sopov G.A., LatyshovK.V., Inozemtsev I.N.
Clinic of Children's Surgery named after professor N.L. Kusch, Donetsk, Ukraine
THE PROBLEM OF INGROWN TOENAIL IN CHILDREN
Summary. The results the treatment of children with the ingrown toenail are analyzed and presented in this article. The 329 children aged from 4 to 17 years were treated in the regional children's clinical hospital of Donetsk for last twenty years. The clinical picture of disease is described. Indications for surgical and conservative treatment were considered. Key words: ingrown toenail, children.
www.pediatric.mif-ua. com
141
