CC BY
14
DOI: https://doi.org/10.22141/2224-1485.13.62020.223078
Коваль С.М., Сн'ггурська 1.О., Божко В.В., Милославський Д.К. ДУ«Нацюнальний 1нституттерапи ¡мен1 Л.Т. МалоÏНАМН Укра'ни», м. Харк1в, Украна
Проблема регресування ппертошчно!' хвороби серця у хворих на артерiальну
ппертенз№
Резюме. В оглядi наведет дат втчизняно1 i зарубiжноï лтератури про поширетсть, патогенез, сучаст методи верифжаци гiпертонiчноï хвороби серця (гiпертрофiя лiвого шлуночка) у хворих з ар-терiальною гiпертензieю та при асоцшованих i3 нею станах: iшемiчнiй хворобi серця, фiбриляцiï пе-редсердь, метаболiчному синдромi, цукровому дiабетi. Розглядаються способи немедикаментозноï та медикаментозноï корекци гiпертонiчноïхвороби серця, а також фактори, що перешкоджають регресуванню гтертрофованого мюкарда.
Ключовi слова: артерiальна гiпертензiя; кардюваскулярт захворювання; гтертотчна хвороба серця; методи дiагностики; способи корекци; огляд
ОГЛЯД APTEPIAJIbHA* ^
REVIEW ГШЕРТЕН31Я ^
Робота виконана в рамках НДР вiддiлу артерiаль-но1 гтертони ДУ «Нацюнальний нститут терапи iм. Л.Т. Мало1 НАМН Украши» «Розробити способи профшактики прогресування гтертензивного серця у хворих на гтертотчну хворобу з ожирнням на осно-вi вивчення молекулярно-генетичних, гуморальних i структурно-функщональних факторiв» (строки ви-конання 2017—2019рр.).
Гшертошчна хвороба серця (ГХС), або гшертро-фiя лiвого шлуночка (ГЛШ), — це збшьшення маси мюкарда лiвого шлуночка (ММЛШ) у вщповщь на його тривале перевантаження. Компенсаторна i потенцшно оборотна на початкових стадiях свого розвитку ГХС у подальшому за вщсутносп належ-но! терапи трансформуеться в патолопчний стан i призводить до порушення систолiчноI функци лiво-го шлуночка (ЛШ), а також ютотно шдвищуе ризик серцево-судинних ускладнень i негативно впливае на прогноз для пащента.
Необхвдно звернути увагу на те, що ГХС зберта-еться навиъ при нормалiзацll ступеня навантаження на ЛШ i досягненнi цiльового рiвня артерiального тиску (АТ).
Поширенiсть ГХС у хворих на артерiальну гiпертензiю (АГ), за даними лггератури, варiюе в широких межах — ввд 10 до 90 % i пов'язана з
рiзними генетичними, демографiчними, клжч-ними i бiохiмiчними факторами. Демографiчнi фактори i cnoci6 життя, асоцшоваш з розвитком ГХС, включають BiK, стать, фiзичну активнiсть, расу, ожиршня, чутливiсть до солi, кiлькiсть спо-живаного алкоголю. Також тяжкiсть ГХС зале-жить вiд ступеня тдвищення АТ, наявностi вад серця, серцево! недостатностi, порушень ритму, цукрового дiабету, ниркових захворювань та iн. [1-4].
Вщомо, що ГХС значно збшьшуе ризик серцево-судинних ускладнень, загально! смертностi та рап-тово! серцево-судинно! смертi. На кожне збшьшен-ня ММЛШ, що дорiвнюe 50 г/м та шдексоване на зрiст, частота серцево-судинних ускладнень i смертi збшьшуеться в 1,5 раза [30, 32].
Ризик розвитку шсульту i транзиторно! iшемiч-но! атаки (Т1А) достовiрно збiльшуeться за наявнос-тi ЕКГ- та ЕхоКГ-критерпв ГХС незалежно вщ вiку, статi, рiвня АТ, коморбщних патологiй. На кожне збiльшення шдексу ММЛШ (1ММЛШ), що дорiв-нюе 27 г/м2, ризик розвитку цереброваскулярних подiй збiльшувався на 31 % [7].
ГХС вщграе першочергову роль у розвитку електрично! нестабiльностi мюкарда, що клжчно може проявлятися надшлуночковими i шлуноч-
© «Артерiальна ппертензи» / «Артериальная гапертензия» / «Hypertension» («Arterial'naâ gipertenziâ»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky A.Yu., 2020
Для кореспонденци: Божко Вадим В'ячеславович, кандидат медичних наук, науковий cniBpo6i™K вщдшу артерiальнoï гiпертонíí, ДУ «Нацюнальний шститут терапи iменi Л.Т. Мало!" НАМН Укра'(ни», пр. Л. Мало!', 2а, м. Харш, 61039, Укра'ша; e-mail: vbozhko66@gmail.com
For correspondence: Bozhko Vadym, candidate of medical sciences, researcher, Department of hypertension, State Institution "L.T. Malaya National Therapy Institute of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine', L. Malaya ave., 2a, Kharkiv, 61039, Ukraine; e-mail: vbozhko66@gmail.com
ковими аритмiями, фiбриляцieю передсердь. На-явшсть ГХС у хворих на АГ пов'язана з розвитком нових випадюв фiбриляцii i трiпотiння передсердь, що сприяе збiльшенню ризику iнсультiв, хронiчноi серцевоi недостатностi (ХСН) та шфаркту мюкар-да (1М) [7, 24].
За наявност у хворого на АГ такоi коморбвд-roi патологи, як iшемiчна хвороба серця (1ХС), дегенеративне ураження клапанiв або цукровий дiабет 2-го типу, ризик розвитку ХСН зростае до 5,1 i 9,5 % на рж ввдповвдно за вiдсутностi або наявностi ГХС. У мiру збiльшення ММЛШ (ввд 50-го до 95-го перцентиля) ризик ХСН збшьшу-еться у 8,6 раза [10].
ГХС мае дуже велике негативне значення не тшьки при АГ, що перебиае без ускладнень або супутшх серцево-судинних захворювань. Показано, що при 1М наявнiсть концентричного ремоделювання ЛШ збшьшуе ризик смертi або комбiнованоi кiнцевоi точки (серцево-судинна смерть, повторний 1М, ХСН, iнсульт) у 3 рази, ексцентричноi ГЛШ — у 3,1 раза, концентричноi ГЛШ — у 5,4 раза. Причому на кожне збшьшен-ня 1ММЛШ, що дорiвнюе 10 г/м2, ризик смертi i нефатальних серцево-судинних ускладнень збшь-шувався на 22 % [40].
У популяцшному дослiдженнi було виявлено, що ГХС у хворих на АГ пов'язана з такою коморбщною патолопею, як ревматощний артрит, що слщ роз-глядати як фактор, що сприяе уповшьненню регре-сування ГХС [29].
Рiвень систолiчного АТ у шчний час може негативно впливати на розвиток ГХС. Було показано, що зi збшьшенням систолiчного АТ у нiчний час на кожш 10 мм рт.ст. ризик ГХС збшьшуеться на 15 % [15].
Було виявлено, що несприятливий прогноз хворих на АГ залежить вщ ступеня вираженост ГЛШ, що класифiкуеться згiдно з рекомендац1ями ASE/ EAE [8, 41]. При проведенш багатофакторного ана-лiзу було визначено, що ризик смерт i кардiальних подiй зростав у 1,3 раза на кожному ступеш збшь-шення 1ММЛШ: при початковiй ГХС — вщносний ризик загальноi смертносп становив 2,17, при по-мiрнiй — 3,04, при значнiй — 3,81 [8].
Патофiзiологiчне ГХС — це реактивне збшь-шення ММЛШ у ввдповщь на пiдвищене робоче навантаження, що супроводжуеться гшертрофь ею мiоцитiв, а також пiдвищенням вмюту кола-гену i фiброзом. В основi розвитку ГХС лежать насамперед патолопчш ефекти ангютензи-ну II (А11), якi обумовленi стимуляцiею АТ1-рецепторiв. Рiвнi концентрацп А11 корелюють iз вираженiстю ГХС, оскiльки чим вище його концентрацiя, тим бшьш активно проходять такi процеси, як вазоконстрикщя, оксидативний стрес, посилене вившьнення факторiв росту, а в подальшому — фiброз, ремоделювання мюкар-да, апоптоз його клггин. Найбiльш ютотну роль
у розвитку гшертрофп i ремоделювання ЛШ вь дiграe власна кардiальна ренш-ангютензин-аль-достеронова система (РААС). Ввдомо, що РААС в органiзмi представлена як у плазмi кров^ так i в тканинах. При цьому плазмова частина РААС становить всього 10 % i викликае негайш ефекти (серцевi, нирков^, тодi як бiльша частина (90 %) РААС розподшена в рiзних тканинах i вiдповiдальна за тривалi ефекти, у тому числi за формування необоротних змш в органах i тканинах. РААС вщграе виняткову роль у розвитку ГХС при уих ll етiопатогенетичних факторах (вж, стать, генетичнi особливостi, раса, споживання сол^ нейрогуморальнi порушення, ожиршня, АГ та iн.)
Зараз розглядаються механiзми ремоделювання серця в курщв [28]. Було вiдмiчене, що перебудова серця в пащенлв, яю палять, харак-теризуеться змiнами як на молекулярному, так i на клггинному рiвнi зi значною змшою мiж-клiтинного матриксу мiокарда. Потенцшни-ми механiзмами негативного впливу куршня на регресування ГХС автори вважають разом iз ге-модинамiчними i нейрогуморальними змiнами оксидативний стрес, запалення, трансформащю оксиду азоту, зниження рiвня матриксних ме-талопротешаз та активащю мггогенактивовано! бшково! кiнази.
У клжчнш практицi для дiагностики ГХС використовуються 3 основнi неiнвазивнi мето-ди: електрокардiографiя (ЕКГ), ехокардюгра-фiя (ЕхоКГ) i магнiтно-резонансна томографiя (МРТ) серця. Через низьку чутливють ЕКГ-критерпв у визначеннi ГХС, з одного боку, i складнощi проведення МРТ — з шшого, ЕхоКГ е найкращим методом дiагностики ГХС у хворих на АГ [14]. Одна з проблем полягае в тому, що на сторшках багатьох наукових видань iз пи-тання визначення рейтингу точност i прогнос-тично! значимостi ЕхоКГ-критерпв для ощнки ГХС ведеться дискусiя i е стрш моменти [19]. 1снують критерп ГЛШ, заснованi як на товщиш стiнок (збiльшенням вважаеться товщина стшок > 1,0 см для жшок i > 1,1 см для чоловтв), так i на ощнщ ММЛШ. Слiд зазначити, що ММЛШ е бшьш точним показником його гшертрофп. Але разом iз тим ввдомо, що якщо наповнення ЛШ у дiастолу суттево знижене, то товщина мюкарда ЛШ у дiастолу може збiльшитися при його нор-мальнiй масi. I навпаки, при дилатацп ЛШ його стiнки можуть бути тонкими навггь при ютотно збiльшенiй масi мiокарда [22].
Також обговорюеться питання про найкращий споиб стандартизации оцiнки ММЛШ. Для вибо-ру розрахунку ММЛШ найбiльш часто пропону-ються такi три методи: формула Penn Convention [18]; формула, рекомендована Американським то-вариством ехокардюграфп [38], i формула, запро-понована L. Tekholz [35]. У вих наведених вище
формулах використаш тiльки три змiннi — тов-щина м1жшлуночково! перегородки, товщина за-дньо! стiнки ЛШ i кiнцевий дiастолiчний розмiр ЛШ. При цьому вщмшносп м1ж формулами по-лягають лише в наборi математичних операцш i коефiцieнтiв. Проте, якщо брати до уваги лiнiйну залежшсть мiж величиною ММЛЖ i ризиком сер-цево-судинно! смертностi, вiдмiнностi результапв при розрахунках за рiзними формулами можуть вь дображатися на результатах клшчних дослiджень [30]. Експерти Американсько! спiлки ЕхоКГ вва-жають, що ГХС у чоловiкiв класифiкуeться як по-чаткова при коливаннi 1ММЛШ, обчисленого пiд час пiднесення до третього степеня М-модальних вимiрювань, у межах 116—131 г/м2, помiрна — у дiа-пазонi 132—148 г/м2 i значна — 149 г/м2 i бiльше. На пiдставi результата двомiрноl ЕхоКГ висновок про початкову, помiрну або значну ГХС робиться при таких показниках: 103—116, 117—130 та 131 г/м2 i бшьше вщповщно. ГХС у ж1нок при М-модальному дослщженш класифiкуeться як початкова при ко-ливаннi 1ММЛШ у межах 96—108 г/м2, помiрна — у дiапазонi 109—121 г/м2 i значна — 122 г/м2 i бшь-ше. За результатами В-модально! ЕхоКГ висновок про початкову, помiрну або значну гiпертрофiю робиться при таких показниках: 89—100, 101—112 та 113 г/м2 i бшьше вщповщно [22]. Тип ГЛШ ви-значають з огляду на значення ввдносно! товщини стiнок. Якщо вiдношення подвоеного значення товщини задньо! стiнки ЛШ до кшцевого дiасто-лiчного розмiру ЛШ > 0,43, то ГЛШ розщнюють як концентричну, а при значенш 0,43 — як ексцен-тричну. Серед пацiентiв iз нормальною величиною 1ММЛШ видiляють таких iз концентричним ремо-
делюванням ЛШ, коли вщносна товщина стшок —
> 0,43. У rpyni хворих з ексцентричним типом ГЛШ ввдповщно до рекомендацш О. Savage 3i ствавт. додатково видiляють пiдгрyпи осiб i3 дилатацieю ЛШ (iндекс кiнцевого дiастолiчного розмiрy ЛШ
> 3,1 см/м2) i без дилатацп ЛШ [34]. Експерти з Dallas Heart Study наполягають на 4-р1вневш класи-фжацп ГЛШ, що враховуе, кр1м вiдносно'i товщини ст1нок, об'ем порожнини ЛШ. Видшяють товсту, дилатац1йну, комб1новану, а також невизначену гшертрофш. Однак практична доцшьшсть ^e'i класифжацп далеко не очевидна [20]. В1домо, що в клжчних дослiдженнях для визначення ММЛШ найбiльш часто використовуеться площа поверхш тiла. Однак даний п1дх1д призводить до недоощнки поширеностi ГХС у пащента 1з надмiрною масою тша та ожир1нням. Частота виявлення ГХС як при ожиршш, так i при серцево-судинних захворюван-нях збшьшуеться при шдексацп маси мiокарда ЛШ до зросту. Вщношення ММЛШ (г) до зросту (м) у степеш 2—3 е найбшьш часто використовуваним методом шдексацп в дiтей i п1дл1тк1в. Як правило, використовуеться тднесення до степеня 2,7 (у хворих 1з надлишковою масою тша) [20].
Магштно-резонансну томографiю рекоменду-еться використовувати для ощнки маси i розм1р1в л1вого шлуночка тшьки в тому раз!, коли техшчне виконання ЕхоКГ неможливе або вiзyалiзацiя сер-ця може дати додаткову необхщну терапевтичну iнформацiю [13]. Проте дослщження в цьому на-прямку тривають. У рамках проведення ешдемю-лопчного дослщження MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) при виконанш МРТ серця був ви-явлений новий маркер (шдекс глобально'i функцп
Таблиця 1. Дiагностичнi критери визначення ГЛШ
Метод Дiагностичнiкритерп
ЕКГ Критери Соколова — Лайона: Sv1 + Rv5 > 35 мм; RavL > 11 мм. Критери Корнелла: RavL + Sv3 > 28 мм — у чолов^в i > 20 мм — у жЫок. Вольтаж-тривалють: (RavL + Sv3) х тривалють QRS > 2440 мм • мс
ЕхоКГ Маса мюкарда лiвого шлуночка за формулою: ММЛШ = 1,05 х [(КДРЛШ + МШП + ЗСЛШ)3 - КДЛШ3], де КДРЛШ — кiнцево-дiастолiчний розмiр ЛШ; МПШ i ЗСЛШ — товщина мiжшлуночковоT перегородки та задньоТ стiнки ЛШ вiдповiдно. 1ндексована до зросту ММЛШ (г/зрют у метрах27): > 50 — у чолов^в; > 47 — у жЫок (Ыдекса^я до площi поверхнi тша проводиться в оаб i3 нормальною масою тша: > 115 г/м2 — у чолов^в; > 95 г/м2 — у жЫок)
МРТ Фактична маса мюкарда за формулою: фММЛШ = площа мюкарда ^зниця мiж контурами ендокарда й еткарда) х товщина зрiзу + пробiл зображення в кiнцево-дiастолiчнiй фазi х 1,05, де 1,05 — питома вага мю-карда в г/л. Прогнозована маса мюкарда (пММЛШ) за формулою: — для чолов^в: пММЛШ = 8,17 х зрiст (м)0561 х маса тiла (кг)0608; — для жЫок: пММЛШ = 6,82 х зрiст (м)0561 х маса тiла (кг)0608. Вiдношення фММЛШ/пММЛШ > 1,31 свщчить про ГЛШ
Примтки: ЕКГ та ЕхоКГ — за рекомендацями ESH/ESC, 2018 [41]; МРТ-критерй — з досл'1дження MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) [10].
лiвого шлуночка), що вiдображаe сшввщношення структурно-функцюнальних характеристик лiвого шлуночка i визначае прогноз хворих щодо тяжких серцево-судинних подш i ХСН [11, 27].
На сьогодт европейськими експертами [41] про-понуються такi критерïï визначення ГЛШ (табл. 1).
З урахуванням описаного важливого значення ГХС для прогнозу захворювання актуальною проблемою е проблема регресування даного стану та профшактики ïï розвитку i прогресування.
Регресування ГХС у хворих на АГ, за дани-ми клжчних дослвджень, забезпечуе зниження ризику серцево-судинних подш бшьше нiж на 50 %. Зменшення ЕКГ-показникiв, якi вщобра-жають вираженiсть ГХС на тлi антигшертен-зивноï терапïï протягом у середньому 4,8 року, привело до зниження ризику комбiнованоï кiнцевоï точки на 14 % на кожне зменшення корнелльського добутку на 1050 мм • мс i на 17 % на кожне зниження вольтажу шдексу Соколова — Лайона, що дорiвнюе 10,5 мм [33].
Профшактика розвитку ГХС та ïï регресування забезпечують профшактику шсульту. Частота цере-броваскулярних подiй (за 3,5 року спостереження) становила 0,25 на 100 хворих на рж серед оаб iз нор-мальним 1ММЛШ i регресуванням ГХС i 1,16 на 100 хворих на рж серед оаб iз новими випадками ГХС та за вщсутносп ïï регресування. Вiдповiдно, ризик шсульту i Т1А був у 2,8 раза вищим за наявностi розвитку ГХС i вщсутносп позитивноï динамiки при вихiдному збiльшеннi 1ММЛШ [36].
Зниження збiльшеноï ММЛШ у хворих на АГ забезпечуе не тшьки зниження ризику кардiальних подш загалом, але i знижуе частоту розвитку нових випадюв фiбриляцïï передсердь, як було виявлено в багатоцентровому клiнiчному дослiдженнi LIFE [39]. У даному дослщжент також було продемон-стровано, що регресування ЕКГ-показникiв, яю вiдображають ГХС, на тлi тривалоï антигшертен-зивноï терапïï було пов'язане також зi зниженням ризику нових випадюв розвитку ХСН i госпи^за-цiй [39]. У субаналiзах цього дослщження було виявлено, що й у хворих з iзольованою АГ регресування ЕКГ-критерИв ГХС забезпечило зниження ризику не тшьки серцево-судинних подш, а й нових випад-кв ХСН [31].
Вiдомо, що добитися регресування ГХС вдаеться не у вах хворих на АГ, тому що цьому процесу пере-шкоджае цша низка факторiв. Найбшьш вщомими е такi: високi концентраций в плазмi i тканинах реншу, ангiотензину II, альдостерону; порушення процеав колагенолiзу в мiокардi зi зсувом у бж пщвищеного утворення колагену за рахунок зниження активнос-т матриксних металопротешаз або/та пiдвищення дИ ЗСх iнгiбiторiв, порушення процесiв апоптозу в мiжклiтинному матриксi [21].
Наявшсть ожирiння також може перешкоджати зворотному ремоделюванню мiокарда ЛШ у хворих на ГХС на rai прийому антигiпертензивних засобiв [17].
Останнiм часом виявляються новi предиктори гальмування регресування ГХС. Зокрема, велика увага придшяеться оксидативному стресу i гумо-ральним факторам, якi беруть участь у формувант ГХС — це бшки теплового шоку та деякi фермен-ти — кiнази, кальциневрин та ш [12]. Також було вщзначено, що у хворих на АГ, у яких не досягалося адекватне зниження мжроальбумшурИ незалежно вiд ступеня зниження АТ регресування ГХС було значно меншим [4, 17].
Важливо вказати на те, що в темпах прогресу-вання й регресування ГХС вiдiграють роль генетич-но детермiнованi особливостi. Як вважаеться, саме цим фактом пояснюеться неоднакове збшьшення ММЛШ у рiзних пацiентiв за наявностi подiбного гшертензивного анамнезу i ступеня пiдвищення АТ. Деяю хромосомнi аномалïï, наприклад 9p, пов'язанi з розвитком i прогресуванням ГХС у хворих на АГ [26]. Протягом бiльше 10 роюв генетичний поль морфiзм розглядаеться як одна з вагомих причин, яю негативно впливають на регресування ГХС у хворих на АГ на rai л^вання антигшертензивними препаратами. Потенцшними генами-кандидатами, асоцiйованими з розвитком ГХС, вважаються тi, якi кодують бшки, що визначають структурнi характеристики серцевого м'яза, так чи шакше регулюють рiвень гемодинамiчного навантаження, кальцiе-вий гомеостаз, гормональний статус, субстратний й енергетичний метаболiзм, контролюють роботу чинникiв зростання i сигнальш шляхи мiжклiтин-ноï взаемодïï [9]. Серйозна увага придшяеться поль морфiзму ферментiв i гормонiв, що беруть участь у робоп ренiн-ангiотензин-альдостероновоï системи. Зокрема, при ГХС, що розвиваеться на rai пщви-щених фiзичних навантажень, спостерiгаеться iн-серцiйно-делецiйний полiморфiзм ангiотензинпе-ретворюючого ферменту (АПФ), полiформiзм гена A1166C (ген рецепторiв 1-го типу до анпотензину II), полiморфiзм гена ангiотензиногену М235Т [23]. Крiм цього, було показано, що полiморфiзм гена ре-цепторiв 2-го типу до анпотензину II (+1675 G/A) пов'язаний iз порушенням геометрïï ЛШ у моло-дих чоловiкiв iз помiрною АГ, мононуклеотидний полiморфiзм у геш 344 C/T альдостеронсинтази CYP11B2 асоцшеться з ексцентричною ГХС у хворих на АГ. Був виявлений вплив полiморфiзму гена P1-рецепторiв (замiна глiцину на аргiнiн у 389-й по-зицïï) на збшьшення ММЛШ у пащенпв iз нирко-вою недостатнiстю. Установлено, що з тдвищенням ММЛШ корелюе полiморфiзм гена Р3-субодинищ G-бiлка (C825T) [9]. Також виявили, що мононуклеотидний полiморфiзм в iнтронi гена a-рецепторiв, яю активуються пероксисомним пролiфератором (peroxisome proliferator-activated receptor alpha — PPARa), сприяе зростанню маси кардiомiоцитiв ЛШ у хворих на АГ. За даними Фремшгемського дослщження, експресiя гена рецепторiв 2-го типу до ангiотензину II (AGTR2) корелюе з масою мюкарда i розмiрами ЛШ, ген р2-АР (ADRB2) — з масою мю-
Таблиця 2. Динамка iндексу маси мюкарда л'1вого шлуночка на тл'1 лкування основними класами
антиппертензивних препаралв
Клас препарату Кiлькiсть дослiджень Кшьмсть хворих Регресування 1ММЛШ (г/м2) залежно вщ засобу
Дiуретики 24 1339 -7,6
ß-блокатори 31 2680 -8,8
Антaгонicти кальцю 44 2100 -12,8
1АПФ 49 2525 -11,4
АРА 20 2384 -12,6
карда i товщиною стшок ЛШ, а ген кардiоспецифiч-ного тропоншу Т (TNNT2) — i3 дiаметром ЛШ [5]. У дослщженш HyperGEN (The Hypertension Genetic Epidemiology Network) у хворих на АГ вивчали гене-тичнi детермiнанти розвитку ГХС i тип ремоделю-вання ЛШ. Такими генами-кандидатами вщповщно до ^eï роботи е NPY1R, NPY2R, NPY5R, CPE, IL15 i SFRP2 [6].
Корекщя способу життя залишаеться одним i3 базових способiв регресування ГХС. Вона включае:
— зменшення маси тша в оаб i3 надмiрною вагою й ожирiнням за допомогою правильно пщбра-roï дieти, в якiй враховано зменшення калорш, та програми, що передбачае збшьшену фiзичну актив-нiсть (аеробнi фiзичнi навантаження);
— обмеження споживання солi до 5 г (85 ммоль) хлориду натрш на добу;
— обмеження споживання алкоголю: максимальна добова доза (у перерахунку на етанол) не повинна перевищувати 20 г на добу в чоловЫв i 10 г на добу в жшок [3, 41].
Вщомо, що основним способом корекцИ ГХС е медикаментозна терап1я. Даш дослщження CAPPP (CAPtopril Prevention Project) свщчили про статис-тично бшьш виражений вплив прийому каптопри-лу порiвняно з метопрололом на виражешсть ГЛШ. На тлi однакового зниження рiвнiв АТ тиску при-йом каптоприлу 1 рж приводив до бшьш статис-тично значущого зменшення 1ММЛШ (на 13 i 6 % вщповщно; p < 0,01) [25]. У дослщженш PICXEL було доведено, що комбiнацiя периндоприлу й ш-дапамщу забезпечуе регресування ГЛШ достовiрно (р < 0,0001) бшьше, н1ж монотерапiя еналаприлом [16]. Сучасна позицiя з питання впливу антиппертензивних препарапв на регресування ГХС така: бшьшють iз них забезпечують разом iз гшотензив-ним ефектом зменшення ММЛШ [7]. В одному з метааналiзiв (75 публжацш, 6001 хворий на АГ) було виявлено, що ß-адреноблокатори справили порiв-няно з iншими антигiпертензивними засобами до-стовiрно менший кардiопротективний ефект. При цьому антагошсти рецепторiв ангiотензину II (АРА) порiвняно з iншими гшотензивними препаратами забезпечили достовiрне бшьш виражене зниження 1ММЛШ.
Максимальне регресування ГХС, за даними ме-тааналiзу, зареестроване при використанш антаго-нiстiв кальцш (АК), переважно при призначеннi амлодитну. Отже, при комбшацп препаратiв най-бшьше регресування ГХС можна було оч^вати при використаннi iнгiбiторiв АПФ (1АПФ) або АРА та АК дипдрошридинового ряду — амлодипiн (табл. 2) [1, 4, 5, 37].
Ця позицiя зараз регламентована в останшх ре-комендацiях EHS/ESC (2018), де сказано, що для базисно! терапП хворих на ГХ та ГХС слщ обирати препарат iз групи 1АПФ, або АРА, або АК, якг про-демонстрували здатшсть до найбшьш суттевого регресування ГЛШ за результатами клшчних досль джень [1, 33, 37].
Вважаеться. що за наявност ГХС першим кро-ком лiкування е комбiнацiя (в однiй таблетцi) двох препарапв: 1АПФ/АРА + АК/тiазидний чи пази-доподiбний дiуретик, другим кроком — комбiнацiя трьох вищезазначених препаратiв. Це забезпечуе ефективне зниження АТ та оптимальний вплив на ГЛШ (I клас доказiв). Цiльовi рiвнi АТ у пашенпв iз ГХС повиннi становити 120—130 мм рт.ст. (11а клас доказiв) [41].
Таким чином, доведено, що ГХС е несприятли-вим прогностичним фактором ураження оргашв-мь шеней, серцево-судинних i ренальних подiй. Поши-ренють i ризик розвитку ГХС у хворих на АГ залежать вщ багатьох факторiв: клiнiчних, гемодинамiчних, нейрогуморальних, генетичних, а також вибору кри-терпв ii оцiнки. Регресування ГХС покращуе прогноз хворих на АГ. Для забезпечення максимального регресування ГХС рекомендована терашя блокаторами ренш-ангютензин-альдостероново! системи й анта-гонiстами кальцiю дигщротридинового ряду, якщо можливо, у фжсованш комбшацП. АРА, порiвняно з 1АПФ, у складi комбшовано! терапП з АК можуть бути кращими препаратами, тому що викликають менше по6Гчних ефекпв, н1ж останнi. Перспектив-ним вважаеться подальше вивчення клГнГчних, гу-моральних, генетичних та Гнших чинникГв, що пере-шкоджають регресуванню ГХС у хворих на АГ.
Конфлжт штереав. Автори заявляють про вщсут-шсть конфлГкту iнтересiв та власно! фшансово! за-цiкавленостi при пГдготовцГ дано! статп.
Список лператури
1. Коваль С.М. Проблеми класифжаци i дiагностики ар-mepiaAbHoi гшертензи та стратифжаци ризику розвитку ii ускладнень в ceimAi бвропейських рекомендащй 2018 року (коментар до рекомендацш). Аpmepiaльнa гinepmeнзiя. 2019. 1(63). 3-41.
2. Коваль С.М. Дiaгнocmикa та лкування apmepiaльнo'i гтертензп: вiдрекомендацш до клтчног'практики. Здоров'я Украни. 2019. 10(455). 6.
3. Милославський Д.К., Коваль С.М., Сшгурська 1.О., Старченко Т.Г., Божко В.В., Юшко К.А., Щенявська О.М. Модифжащя способу життя та дiemичнe харчування хворих на apmepiaльну гшертензт у поеднанш з цукровим дiaбemoм: рекомендаци европейських консенсуав та реали життя (огляд лтератури). Мiжнapoдний eндoкpинoлoгiчний журнал. 2018. Т. 14. № 2. С. 99-110.
4. Сренко Ю.М., Рековець О.Л., Доброход А.С. Ощнка впливу моно- та комбнованог' антигтертензивно'1 mepami дигiдpoпipидинoвими та нeдигiдpoпipидинoвими антагошс-тами кальцю на показники офсного apmepiaльнoгo тиску та apmepiaльнoгo тиску при добовому мошторуванш у па-цieнmiв iз м 'якою та пoмipнoю apmepiaльнoю гтepmeнзieю. Артериальная гипертензия. 2016. № 1. С. 45-66.
5. Сиренко Ю.Н., Рековец О.Л., Кушнир С.Н., Торбас Е. Сравнительная эффективность эналаприла и периндоприла по влиянию на центральное артериальное давление и упруго-эластические свойства артерий у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертензией. Артериальная гипертензия. 2016. № 2. 101-111.
6. Arnett D.K., Devereux R.B., Rao D.C. et al. Novel genetic variants contributing to left ventricular hypertrophy: the HyperGENstudy. J. Hypertens. 2009. 27(8). 1585-1593.
7. Bang C.N., Soliman E.Z., Simpson L.M. et al. Electrocardiographic Left Ventricular Hypertrophy Predicts Cardiovascular Morbidity and Mortality in Hypertensive Patients: The ALLHAT Study. ALLHAT Collaborative Research Group. Am. J. Hypertens. 2017, Sept 1. 30(9). 914-922.
8. Barbieri A., Bursi F., Mantovani F. et al. Left ventricular hypertrophy reclassification and death: application of the Recommendation of the American Society of Echocardiography/Euro-pean Association of Echocardiography. Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2012. 13(1). 109-117.
9. Berezin А. Circulating biomarkers in heartfailure: diagnostic and prognostic importance. Adv. Exp. Med. Biol. 2018. 1067. 89-108. doi: 10.1007/5584.
10. Bluemke D.A., Kronmal R.A., Lima J.A et al. The relationship of left ventricular mass and geometry to incident cardiovascular events: the MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) study. J. Am. Coll. Cardiol. 2008. 52(25). 2148-2155.
11. Burns J., Ball S.G., Worthy G. et al. Hypertensive left ventricular hypertrophy: a mechanistic approach to optimizing regression assessed by cardiovascular magnetic resonance. J. Hypertens. 2012. 30(10). 2039-2046.
12. Cacciapuoti F. Molecular mechanisms of left ventricular hypertrophy (LVH) in systemic hypertension (SH)-possible therapeutic perspectives. J. Am. Soc. Hypertens. 2011. 5(6). 449-455.
13. Codella N.C., Lee H.Y., Fieno D.S. et al. Improved left ventricular mass quantification with partial voxel interpolation: in
vivo and necropsy validation of a novel cardiac MRIsegmentation algorithm. Circ. Cardiovasc. Imaging. 2012. 5. 137-146.
14. Cuspidi C., Facchetti R., Sala C. et al. Normal values of left-ventricular mass: echocardiography findings from the PAMELA study. J. Hypertens. 2012. 30(5). 997-1003.
15. Cuspidi C, Facchetti R, Bombelli M. et al. Nighttime blood pressure and new-onset left ventricular hypertrophy: findings from the Pamela population. Hypertension. 2013. 62(1). 78-84.
16. Dahlöf B., Gosse j.Ph. Gueret P., Dubourg O.J. Perin-dopril/indapamide combination more effective than enalapril in reducing blood pressure and left ventricular mass: The PICXEL study J. of Hypertension. 2005. 23(11). 2063-2070. DOI: 10.1097/01.hjh.0000187253.35245.dc.
17. de Simone G., Devereux R.B., Izzo R.. et al. Lack of reduction of left ventricular mass in treated hypertension: the strong heart study. J. Am. Heart Assoc. 2013. 2(3). e000144.
18. Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.M. et al. Echo-cardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings. Am. J. Cardiology. 1986. 57. 450-458.
19. Gerdts E, Okin P.M., Boman K. et al. Association of heart failure hospitalizations with combined electrocardiography and echocardiography criteria for left ventricular hypertrophy. Am. J. Hypertens. 2012. 25(6). 678-683.
20. Khouri M.G., Peshock R.M., Ayers C.R., de Lemos J.A., Drazner M.H. A 4-tiered classification of left ventricular hypertrophy based on left ventricular geometry. The Dallas Heart Study. Circ. Cardiovasc. Imaging. 2010. 3. 164-171.
21. Koval S.M., Snihurska I.O., Vysotska O, Strash-nenko H.M., Wàjcik W, Dassibekov K. Prognosis of essential hypertension progression in patients with abdominal obesity. Information Technology in Medical Diagnostics II — Wojcik, Pavlov& Kalimoldayev (Eds). Taylor&Francis Group, London. 2019. DOI: 10.1201/9780429057618-32.
22. Lang R.M., Badano L.P., Mor-Avi V. et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American society of echocardiog-raphy and the European association of cardiovascular imaging. European Heart Journal — Cardiovascular Imaging. 2015. 16. 233-271.
23. Lynch A.I, Tang W., Shi G. et al. Epistatic effects of ACE I/D and AGTgene variants on left ventricular mass in hypertensive patients: The Hypergiant Study. Journal of human hypertension. 2012. 26(2). 133-140.
24. Macfarlane P.W., Murray H., Sattar N. et al. The incidence and risk factors for new onset atrial fibrillation in the PROSPER study. Europace. 2011.13(5). 634-639.
25. Malmqvist K., Kahan T., Isaksson H., Ostergren J. Regression of left ventricular mass with captopril and metoprolol, and the effects on glucose and lipid metabolism. Blood Press. 2001. 10. 101-110.
26. Menni C., Boffi L., Cesana F. et al. Variant on chromosome 9p is associated with left ventricular mass: results from two cohorts of essential hypertensive individuals. J. Hypertens. 2012. 30(11). 2144-2150.
27. Mewton N., Opdahl A., Choi E.Y. et al. Left ventricular global function index by magnetic resonance imaging-a novel marker for assessment of cardiac performance for the prediction
of cardiovascular events: the multi-ethnic study of atherosclerosis. Hypertension. 2013. 61(4). 770-778.
28. Minicucci M.F., Azevedo P.S., Polegato B.F. et al. Cardiac remodeling induced by smoking: concepts, relevance, and potential mechanisms. Inflamm. Allergy Drug. Targets. 2012. 11(6). 442-447.
29. Myasoedova E, Davis J.M. 3rd, Crowson C.S. et al. Brief report: rheumatoid arthritis is associated with left ventricular concentric remodeling: results of a population-based cross-sectional study. Arthritis Rheum. 2013. 65(7). 1713-1718.
30. Okin P.M., Bang C.N., Wachtell K. et al. Relationship of sudden cardiac death to new-onset atrial fibrillation in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2013. 6(2). 243-251.
31. Okin P.M., Wachtell K.., Devereux R.B. et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy and decreased incidence of new-onset atrial fibrillation in patients with hypertension. JAMA. 2006. 296(10). 1242-1248.
32. Panikkath R.., Reinier K., Uy-Evanado A. et al. Electro-cardiographic predictors of sudden cardiac death in patients with left ventricular hypertrophy. Ann. Noninvasive Electrocardiol. 2013. 18(3). 225-229.
33. Radchenko G. Left ventricular hypertrophy: determination factors, methods of evaluation, possibility of regression. Укратський кардiологiчний журнал. 2010. 6. 99-109.
34. Savage D.D., Garrison M.S., Kannel W.B. et al. The spectrum of left ventricular hypertrophy in a general population sample: The Framingham Study. Circulation. 1987. 75 (1, Pt 2). I26-I33.
35. Schiller N.B., Shah P., Crawford M. et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography
committee on standards, subcommittee on quantitation of two-dimensional echocardiograms. J. Am. Soc. Echocardiography. 1989. 2. 358-367.
36. Soliman E.Z., Byington R.P., Bigger J.T. et al. Effect of Intensive Blood Pressure Lowering on Left Ventricular Hypertrophy in Patients With Diabetes Mellitus: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure Trial. Hypertension. 2015Dec. 66(6). 1123-1129.
37. Thomopoulos C., Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: Effects of more vs. less intensive blood pressure lowering and different achieved blood pressure levels — updated overview and meta-analyses of randomized trials. J. Hypertens. 2016 Apr. 34(4). 613-622.
38. Troy B., Pombo J., Rackley C.E. Measurement of left ventricular wall thickness and mass by echocardiography. Circulation. 1972. 45. 602-611.
39. Verdecchia P., Angeli F., Gattobigio R. et al. Regression of left ventricular hypertrophy and prevention of stroke in hypertensive subjects. J. Hypertens. 2006. 19(5). 493-439.
40. Verma A, Meris A., Skali H. et al. Prognostic implications of left ventricular mass and geometry following myocardial infarction: the VALIANT (VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion) Echocardiographic Study. JACC CardiovascImaging. 2008.1(5). 582-591.
41. Williams B., Mancia G., Spiering W., Agabiti E. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. Vol. 39. Is. 33. 1 Sept 2018. 3021-3104.
OTpuMaHo/Received 02.11.2020 Pe^H30BaH0/Revised 16.11.2020 npuÏÏHHTO go gpyKy/Accepted 22.11.2020 ■
Коваль С.Н., Снегурская И.А., Божко В.В., Милославский Д.К.
ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», г. Харьков, Украина
Проблема регрессирования гипертонической болезни сердца у больных артериальной гипертензией
Резюме. В обзоре представлены данные отечественной и зарубежной литературы о распространенности, патогенезе, современных методах верификации гипертонической болезни сердца (гипертрофия левого желудочка) у больных с артериальной гипертензией и при ассоциированных с нею состояниях: ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий, метаболическом синдроме, сахарном диабете.
Рассматриваются способы немедикаментозной и медикаментозной коррекции гипертонической болезни сердца, а также факторы, препятствующие регрессированию гипертрофированного миокарда.
Ключевые слова: артериальная гипертензия; кардиова-скулярные заболевания; гипертоническая болезнь сердца; методы диагностики; способы коррекции; обзор
S.M. Koval, I.O. Snigurska, V.V. Bozhko, D.K. Miloslavsky
State Institution "L.T. Malaya National Therapy Institute of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kharkiv, Ukraine
The problem of hypertensive heart disease regression in patients with arterial hypertension
Abstract. The review presents data from the domestic and foreign literature on the prevalence, pathogenesis, modern methods of verification of hypertensive heart disease (left ventricular hypertrophy) in patients with arterial hypertension and conditions associated with it: coronary heart disease, atrial fibrillation, metabolic syndrome, diabetes mellitus. Methods of non-drug and
drug correction of hypertensive heart disease, as well as factors that prevent the reverse regression of hypertrophied myocardium are considered.
Keywords: arterial hypertension; cardiovascular diseases; hypertensive heart disease; diagnostic methods; correction methods; review
