CC BY
34
Проблема раневых осложнений в хирургии инцизионных вентральных грыж
С.Н. Трушин, А.Н. Романов, А.В. Поляков
ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России
В статье приведена информация об эпидемиологии послеоперационных вентральных грыж, а также о наиболее часто встречаемых раневых осложнениях при герниопластике данной патологии. Описаны вопросы патогенеза, а также методы интраоперационной профилактики раневых осложнений при хирургии инцизи-онных вентральных грыж.
Ключевые слова: послеоперационные вентральные грыжи, раневые осложнения, серома.
The problem of wound complications in postoperative ventral hernias treatment
S.N. Trushin, A.N. Romanov, A.V. Poliakov
In this article the information about epidemiology and the most common wound complications in postoperative ventral hernias treatment is described. Also the items of pathophysiologic mechanisms are explained. The article reports methods of intraoperative preventative measures against wound complications during incisional hernias management. Keywords: incisional hernias, wound complications, lymphocele.
Современная абдоминальная хирургия всеми силами стремится к малоинвазивности. Несмотря на это, применение лапаротомного доступа в хирургии не отходит на задний план. По статистике, частота послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) после срединной лапарото-мии составляет до 35 %. Согласно данным, среди всех грыжи передней брюшной стенки, инцизионные грыжи составляют 20—26 % [17], а большие послеоперационные грыжи (БПОВГ) составляют до 15 % [7]. В нашей стране больше половины больных ПОВГ (60 %) являются трудоспособным населением в возрасте от 21 до 60 лет. Несмотря на развитие методик оперативного вмешательства, процент рецидивных ПОВГ также высок (от 4,3 до 60 %) [1].
По данным различных авторов, инцизионные грыжи чаще всего возникают после гинекологических вмешательств (от 26 до 50 % случаев), операций на желчевыводящих протоках (от 20 до 30 %), по поводу заболеваний желудка
и двенадцатиперстной кишки (около 12 %), аппендэктомий (от 6 до 14 %), ранений и травм живота (около 9 %) [10].
Оперативные вмешательства по поводу ПОВГ сопровождаются довольно большим процентом ранних послеоперационных осложнений, а именно раневых осложнений (26,4 % случаев [5]).
Герниопластический материал как один из факторов раневых послеоперационных осложнений (РО)
На сегодняшний день хирургия обладает весьма большим спектром оперативных вмешательств по поводу ПОВГ. Данные техники включают операции как с применением местных тканей, так и с применением сетчатого эндопротеза.
Стоит отметить, что в плане развития раневых инфекций герниопластика местными тканями является наи-
более безопасным методом закрытия грыжевого дефекта. Помимо этого, любой вид натяжной пластики имеет целый ряд побочных эффектов. Так, например, абдоминальный компартмент-синдром является гораздо более опасным осложнением оперативного вмешательства, нежели развитие раневой инфекции.
Описаны методики аутодермопластики, где в качестве пластического материала используется собственная кожа больного. В то же время аутодермопластика связана с большой травматичностью в связи с забором трансплантата. Рецидивы ПОВГ при пластике с применением собственной кожи достигают 12 %, а частота раневых осложнений при этом составляет 3—8 % [13]. С развитием современных синтетических материалов, практически лишенных им-муногенных свойств, аутодермопластика задвигается на задний план. В настоящее время в связи с внедрением в клиническую практику современных биосовместимых эн-допротезов аутодермопластика при БПОВГ применяется всё реже.
Современная хирургия ПОВГ основывается на принципах безнатяжной пластики с применением сетчатых эндопро-тезов различной конфигурации, пористости, липофильности и т.д. Ассортимент современного протезного материала позволяет проводить широкий спектр вмешательств: от закрытия дефекта апоневроза в несколько сантиметров до полной реконструкции передней брюшной стенки. Разнообразие эндопротезов говорит о том, что вектор хирургии грыж направлен в сторону поиска идеального материала для герниопластики. В результате более одного века поиска такого материала на данный момент золотым стандартом в протезирующей герниологии является полипропиленовый сетчатый эндопротез. Данный материал является наиболее часто применимым в хирургии грыж живота [2, 8].
В таком случае понадобится манипуляция, с которой сталкивался практически каждый хирург, — пункция серомы. Существует ряд работ, в которых показано, что раневые осложнения местного характера (в том числе инфекционного характера) в большинстве случаев сопровождаются наличием послеоперационной серомы [16].
В развитии транссудативных процессов довольно значимую роль играет месторасположение эндопротеза и объем диссекции тканей при этом. Ненатяжная пластика может быть осуществлена по следующим методикам: on lay — эндопротез помещается над апоневрозом, sub lay — эндопротез помещается в ретромускулярное пространство и in lay — эндопротез размещается в виде заплаты [9].
В плане раневых осложнений наиболее опасна методика on lay (частота РО, по данным разных авторов, колеблется от 6 до 50 % [14, 21]). Это объясняется тем, что при таком типе пластики эндопротез непосредственно контактирует с подкожно-жировой клетчаткой (ПЖК). При мобилизации ПЖК от апоневроза наблюдается значительное повреждение путей лимфотока, и образуются полости, где и скапливаются серомы [14]. В дальнейшем эти свободные «мертвые» пространства являются субстратом для развития инфекции [15].
Также одним из предрасполагающих факторов возникновения РО является ишемия кожи и ПЖК в области операционной раны вследствие пересечения большого количества перфорантных артерий (инфаркт ПЖК). Такие жировые лоскуты достаточно быстро обсеменяются микрофлорой, что ведет к последующему нагноению послеоперационной раны со всеми вытекающими последствиями. Также риск развития раневой инфекции увеличивается при интраопера-ционном контакте со старыми лигатурами, микроабсцессами и гранулемами [3].
Генез раневых осложнений
По данным различных авторов, частота раневых осложнений после оперативных вмешательств по поводу ПОВГ составляет 8—47 % [21]. Наиболее распространенными РО при использовании полипропиленовых сетчатых эндопротезов являются серомы (6,7—50 %), инфильтраты (1,6—4,1 %), гнойные воспаления в области раны (2,2—7,8 %), формирование свищей, отторжение трансплантата [11]. Некоторые авторы рассматривают серомы не как осложнение, а как неминуемый момент, сопровождающий любую операцию по поводу ПОВГ, а тем более при большом размере дефекта [3]. Если транссудативный процесс длительный, а диссекция тканей сопровождалась пересечением обильного количества лимфатических сосудов, то лимфорея приведет к возникновению серомы и дальнейшему отслаиванию кожных лоскутов от апоневроза.
Методы профилактики РО
Помимо универсальных методов профилактики РО в общей хирургии (пре-, интра- и послеоперационных), существует ряд методов, разработанных специально для хирургии грыж. В данной статье рассматриваются наиболее клинически значимые интраоперационные мероприятия.
Ввиду обширной травматизации тканей при хирургии ПОВГ, при профилактике РО на первое место должны выходить методы, обеспечивающие наиболее анатомич-ную и щадящую технику диссекции тканей. В литературе описано достаточно много методик препарирования тканей с помощью разнообразных энергетических установок. Что касается типичной моно- или биполярной электрокоагуляции, то главное преимущество данного метода заключается в уменьшении количества лигатурного материала в области оперативного вмешательства и в обеспечении
адекватного гемо- и лимфастаза, однако хорошо известно, что коагуляция током вызывает локальный ожог тканей, ведущий к избыточной транссудации серозной жидкости и индуцированию возникновения сером в послеоперационном периоде [6].
Некоторые авторы предлагают использовать аргон-плазменную коагуляцию мягких тканей операционной раны. Суть методики заключается в тщательной коагуляции мягких тканей с помощью аргон-плазменной установки на завершающем этапе операции. В некоторых исследованиях установлено, что данный метод позволяет сократить время серозной транссудации в области раны с 5—7 до 3—4 суток, уменьшить частоту возникновения сером с 38,7 до 18,2 %, а инфильтратов — с 16,7 до 6,3 %. При этом длительность лечения сокращается с 15—19 суток до 9—11 [4].
Помимо аргон-плазменной коагуляции, хорошо зарекомендовала себя техника диссекции ультразвуковым скальпелем. Доказано, что при этом частота сером ниже, чем при применении типичной электрокоагуляции [12]. Это достигается благодаря снижению термического воздействия на мягкие ткани, так как при ультразвуковой диссекции образуются белковые комплексы, которые закрывают кровеносные и лимфатические сосуды и ведут к избыточной лимфорее [17].
Для профилактики осложнений, связанных с лимфореей, некоторые исследователи предлагают применять амниотиче-ские оболочки, культуры фибробластов, препараты коллагена, целлюлозы, силикона, биодеградируемые бактериальные полимеры и др. [20, 24]. Суть данного метода заключается в нанесении биодеградируемых препаратов или культур на наружную поверхность сетчатого эндопротеза с целью стимуляции местных репаративных процессов, а также ускорения грануляции тканей и скорейшего формирования волокнистой соединительной ткани [22].
В литературе описаны техники применения тканевых сиалентов (фибриновый и тромбоцитарный клей, тромбин и т.д.). Механизм действия данных препаратов связан как с гемостатической функцией, так и с функцией миграции фибробластов в очаг воспаления с последующим высвобождением фактора роста из эндотелиоцитов [18]. С помощью этих средств хирург может провести адекватный гемостаз, предотвратить излишнюю лимфорею жидкости [19], а также обеспечить тесный контакт кожно-подкожно-жирового лоскута в контакте с апоневрозом, тем самым предотвратить краевые некрозы кожи и образование «мертвых» пространств.
Для предупреждения развития сером разработан ряд препаратов, обладающих довольно необычными свойствами. Например, разработано соединение из монометоксиполиэ-тилена гликоля и поликарбоната, которое после введения в мягкие ткани образует гель, заполняющий полости («мертвые» пространства) и обеспечивающий дополнительный
гемостаз [23]. С целью снижения лимфореи применяют и 5-Фторурацил, который как обладает противовоспалительным эффектом, так и ингибирует ангиогенез, снижая сосудистую проницаемость.
Разнообразие техник и методик, направленных на предупреждение развития сером, говорит о широте данной проблемы. Асептическая серома это не только дискомфорт для пациента, но и потенциальный источник инфекционных осложнений, которые могут распространиться и на сетчатый эндопротез, что не только не приведет к успеху оперативного вмешательства, но может послужить причиной отторжения протеза и т.д.
Вопрос о дренировании в хирургии грыж является предметом споров, так как, с одной стороны, дренаж обеспечивает лимфоток наружу, тем самым предотвращая развитие сером, а с другой — дренаж может стать источником инфицирования серомы. Тем не менее использование дренажей широко распространено, а при операциях по поводу послеоперационных грыж с замещением дефекта большим эндопротезом является обязательным условием успешного лечения. Применяются как обычные дренажи типа Редона, так и стационарные вакуум-аспирационные установки. Европейское герниологическое общество рекомендует применять вакуумное дренирование абсолютно при всех пластиках с применением сетчатого эндопротеза [25].
Заключение
Проблема раневых послеоперационных осложнений остается актуальной на сегодняшний день. Абсолютно любое эндопротезирование при ПОВГ, даже выполненное руками профессора со стажем в несколько десятков лет, не застраховано от возникновения серомы, инфильтрата или раневой инфекции. Широкий спектр уже внедренных в клиническую практику мероприятий, а также разработки перспективных методов говорят об отсутствии стопроцентного профилактического средства, направленного на предотвращение РО.
Литература
1. Аббасзаде Т.Н. Профилактика раневых осложнений при герниопластике больших вентральных грыж с использованием аргоноплазменной коагуляции и дренажной системы "UNOVAC" // Герниоло-
гия. — 2009. — № 3. — С. 5.
2. Паршиков В.В. и соавт. Атензионная пластика: современное состояние вопроса, проблемы и перспективы // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2011. — Т. 4, № 3. — С. 612-618.
3. Белоконев В.И. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных грыж. — Самара, 2005. — 208 с.
4. Биряльцев В.Н. Герниоабдоминопластика: руководство для врачей. — Казань: Идел-пресс, 2008. — 102 с.
5. Гогия Б.Ш. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж: дисс. ... д-ра мед. наук. — М., 2006.
6. Гостевской А.А. Нерешенные вопросы протезирования передней брюшной стенки при грыжах // Вестник хирургии. — 2007. — Т. 166, № 4. — С. 114-117.
7. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика. — М.: Медпрактика, 2002. — С. 120-156.
8. Егиев В. Н. Современное состояние и перспективы герниологии // Герниология. — 2006. — № 2 (10). — С. 5-10.
9. Сурков Н.А. и соавт. Изучение особенностей тканевых реакций в зоне имплантации различных видов сетчатых эндопротезов. Значение результатов экспериментальных исследований для клинической хирургии // Герниология. — 2005. — № 1. — С. 43-47.
10. Нелюбин П.С., Галота Е.А., Тимошин А.Д. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами // Хирургия. — 2007. — № 4. — С. 69-74.
11. Подергин А.В., Хальзов В.Л. Неудачи грыжесечений с пластикой полипропиленовой сеткой // Вестник герниологии. — 2006. — № 2. — С. 149-152.
12. Баулин Н.А. и соавт. Профилактика раневых осложнений и рецидивов при больших вентральных грыжах // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1986. — № 9. — С. 46-47.
13. Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал Е.И. Осложнения хирургии грыж живота. — М.: Профиль,
2005. — 174 с.
14. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. — М.: Триада-Х,
2003. — 144 с.
15. Чемоданов Е.Б., Заевская Е.В. Выбор тактики хирургического лечения больных со спаечной болезнью брюшной полости // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. — 2008. —
Т. 144, ч. 1. — С. 262-265.
16. Щербатых А.В. Современное состояние проблемы хирургического лечения послеоперационных вентральных // Сибирский медицинский журнал. —
2010. — № 4. — С. 11-16.
17. Юрасов А.В., Федоров Д.А., Шестаков А.Л. Математическое прогнозирование при выборе метода пластики послеоперационных грыж // Анналы хирургии. — 2002. — № 1. — C. 47-51.
18. Agrawal A. Concepts of seroma formation and prevention in surgery / А. Agrawal, A. Abiodun, K. L. Cheung // ANZ Journal of surgery. — 2006. — Vol. 76. — P. 1088-1095.
19. Petter-Puchner А.Н. Collagen implants in inguinal and ventral hernia repair / A.H. Petter-Puchner [et al.] // J Invest Surg. 2010 Oct; 23 (5): 280-4.
20. Deo S.V.S. Modified radical mastectomy using Harmonic scalpel / S. V. S. Deo, N. K. Shukla // J. of surg oncology. — 2000. — Vol. 74. — P. 204-207.
21. Jansen R.F. Immediate versus delayed shoulder exercises after axillary lymph node dissection / R.F. Jansen [et al.] // Am. J. Surg. — 1990. — Vol. 160, № 5. — P. 481-484.
22. Okholm M. No effect of steroids on seroma formation / M. Okholm, C. Axelsson // Dan Med. Bul. —
2011. — Vol. 58, № 2. — P. 1-5.
23. Cavallaro A. Use of biological meshes for abdominal wall reconstruction in highly contaminated fields / A. Cavallaro [et al.] // World J Gastroenterol. —
2010. — № 16 (15). — Р. 1928-1933.
24. Kuroi K. Pathophysiology of seroma / K. Kuroi [et al.] // Breast cancer. — 2005. — Vol. 12, № 4. — P. 34-39.
25. Sugrue M. Intra-abdominal measurement using a modified nasogastric tube: description and validation of a new technique / M. Sugrue // Intensive Care
Med. — 1994. — № 20. — Р. 588-590.
Сведения об авторах
Трушин С.Н. — д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии, ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России
Романов А.Н. — канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской хирургии, ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России
Поляков А.В. — ассистент кафедры факультетской хирургии, ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России
