Научная статья на тему 'Проблема преждевременного разрыва плодных оболочек и тактика ведения преждевременных родов'

Проблема преждевременного разрыва плодных оболочек и тактика ведения преждевременных родов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
638
84
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Петров С. Н.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Проблема преждевременного разрыва плодных оболочек и тактика ведения преждевременных родов»

АКУШЕРСТВО

ГИНЕКОЛОГИЯ

РЕПРОДУКЦИЯ

Включен в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий ВАК

2012 • Том 6 • № 1

ПРОБЛЕМА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО РАЗРЫВА ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ родов

Петров С.Н.

S

U

о

сЗ

и

X

S

U

о

Й

н

и

Рн

и

S

<

Л ^ декабря 2011 года администрацией и

I сотрудниками ФГБУ «НЦАГиП им. В.И.

JL Кулакова» Минздравсоцразвития России

при поддержке компании AmniSure International был проведен телемост, посвященный актуальной проблеме преждевременного разрыва плодных

оболочек и преждевременных родов.

Телемост проходил под председательством директора ФГУ «НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, академика РАМН Г.Т. Сухих. В качестве докладчиков в телемосте принимали участие проф., д.м.н. З.С. Ходжаева - руководитель 1-го акушерского отделения патологии беременности НЦАГиП, член международного научного комитета по изучению гипертензивных состояний во время беременности (ISSHP), член международной рабочей группы по изучению преждевременных родов (Prebic), и д.м.н., проф. О.Р. Баев - руководитель родильного отделения, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Европейский взгляд на проблему представил проф. Жан Карло Ди Ренцо -директор Центра Перинатологии и Репродуктивной медицины, руководитель Департамента гинекологии и акушерства, декан Факультета акушерства и родовспоможения в Университете Перуджии в Италии. Проф. Ди Ренцо входит в состав редколлегий нескольких международных журналов и в настоящее время является главным редактором журнала «Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine». Он опубликовал более 1000 научных работ и 65 монографий. Научные интересы проф. Ди Ренцо включают изучение роли простаглан-динов в процессе родов, проблемы преждевременных родов, исследование созревания легочной ткани новорожденных, а также организация процесса родоразре-шения и гинекологическая эндокринология.

Журнал «Акушерство, гинекология и репродукция» публикует краткие тезисы выступлений, прозвучавших в ходе телемоста, на основе материалов, любезно предоставленных компанией AmniSure International.

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) - это нарушение целостности оболочек плода и излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности независимо от срока беременности. ПРПО возникает в 38% преждевременных родов. Ключевым моментом, определяющим успех терапии, по словам проф. Ди Ренцо, является своевременная

диагностика преждевременного разрыва плодных оболочек.

ПРПО при доношенной и недоношенной беременности: Повод ли это для беспокойства'

• Преждевременный разрыв плодных оболочек при доношенной беременности

• 10% беременных'*

• Повышенный риск инфицирования матери и плода во время беременности-

• Преждевременный разрыв плодных оболочек при недоношенной беременности

• 3% 6ереме»+ных:

• 18-20% случаев причина перинатальной смертности в США-'8

• 30% всех преждевременных родов1'8

Pittiutmr iujhimc nf ihr mctniitanr» affect* over

jwuciatcd with Hfnfiun ttutcnul. let*1. and iki himjI

.......1 ■ ■ • -I .1 ’ ■ . ,.i ‘-.i.i . ■ i

»dcbtn. An undctMand-

Mercer Obstet Gynecol 101:179-193. 2003

При ПРПО оправдана следующая тактика:

• Подтвердить диагноз ПРПО;

• Уточнить срок беременности и предполагаемую массу плода: при сроке беременности до 34 недель и риске рождения ребенка массой менее 1500 г показан перевод беременной в стационар 3 уровня;

• Определить состояния матери и плода;

• Провести исследование для выявления интраам-ниальной инфекции;

• Оценить наличие противопоказаний для выжидательной тактики;

• Выбрать тактику ведения и/или способ родораз-решения с учетом срока беременности, состояния матери и плода, его предлежания, готовности родовых путей;

• Приступить к профилактике РДС плода;

• Провести профилактику инфицирования плода в родах стрептококком гр В у носительниц и необследованных.

Принципами выжидательной тактики ведения являются тщательное динамическое наблюдение за состоянием беременной и плода (каждые 4 часа), забор отделяемого из цервикального канала для посева на флору и чувствительность к антибиотикам (В-гемоли-тический стрептококк) при первом осмотре в зеркалах, а также оценка состояния плода (УЗИ, допплеро-метрия, КТГ).

Слайды предоставлены компанией AmniSure International.

50

Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.gyn.su . Не предназначено для использования в коммерческих целях.

Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел.: +7 (495) 649-54-95; эл. почта: info@irbis-1.ru . Copyright © 2012 Издательство ИРБИС. Все права охраняются.

This article has been downloaded from http://gyn.su . Not for commercial use. To order the reprints please send request on info@irbis-1.ru . Copyright © 2012 IRBIS Publishing House. All right reserved.

ПРПО при доношенной и недоношенной беременности: Повод ли это для беспокойства?

Традиционные методы

Клиническое руководство - Еи

“Исследования теста кристаллизации, нитразинового теста и/ или УЗИ показали, что они являются не более информативными, чем осмотр в зеркалах, и что ни один из этих методов исследования не является таким точным, как тест, основанный на биохимических маркерах.

В соответствии с этим, считается, что применение этих методов в современной практике малоинформативно “

Европейская ассоциация перинатальной медицины (ЕАРМ):

2011 Рекомендации по диагностике преждевременного разрыва плодных

С* Ралм (К. С ПмгаиГксНгмтГ 1 1_ЛРМ «ив> ■'!■* к* п« ы р>я«пп и 1кг

4мМкаМп сИ 1(Ол|1л»си« рпЫт ибо Омфем <* рмпМи» Ы та>г*>1ПМ, «н! рт»г(1«1осМ 1о» рШчт Ь*№ ТЬ« Х.л*ч1 о<

ШиИГш! 1 МийМ 1Мш*. МккЯП *22

Важным аспектом при недоношенной беременности является профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденного. Под влиянием глюкокортикоидов происходит ускоренное созревание легких за счет ускоренного синтеза сурфактанта. Оптимальная длительность воздействия глюкокортикоидов - 48 часов. Их профилактическое действие продолжается 7 дней.

Токолитики при угрозе преждевременных родов показаны на период не более 48 ч, т.е. на период, достаточный для перевода беременной в перинатальный центр и проведения курса глюкокортикоидов.

Противопоказаниями к выжидательной тактике принято считать хориоамнионит, осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения и регулярную родовую деятельность.

Пролонгирование беременности на сроке до 22 недель нецелесообразно из-за неблагоприятного прогноза для плода (ниже срока жизнеспособности) и высокой частоты гнойно-септических осложнений у матери. В этом случае рекомендуется прерывание беременности. При сроке беременности 22-24 недели прогноз также неблагоприятен. Родители должны быть осведомлены, что дети, родившиеся на сроке до 24 недель, вряд ли выживут, а те, кто выживут - вряд ли будут здоровыми.

Среди основных факторов риска ПРПО: различают материнские и маточно-плацентарные факторы.

Трудность прогнозирования и предупреждения ПРПО заключается в том, что во многих случаях ПРПО происходит на фоне отсутствия явных факторов риска. Через 1 час после излития вод клинические проявления ПРПО значительно уменьшаются. Между тем, запаздывание с постановкой диагноза ПРПО на 24 часа значительно повышает вероятность пренатальной заболеваемости и смертности.

Перед решением вопроса о тактике ведения беременной, прежде всего, необходимо удостовериться в наличии разрыва плодного пузыря, что часто бывает сложно при отсутствии обильного подтекания вод и при наличии воспалительного процесса во влагалище. Своевременное и точное определение разрыва пузыря очень важно для постановки правильного диагноза.

Однако традиционные методы диагностики дают до 20% ложноположительных результатов. Среди существующих тестов самыми информативными себя зарекомендовали ПСИФР-1 и ПАмГ-1.

При этом чувствительность ПСИФР-1 составляет 74-97%, тогда как чувствительность теста Амнишур (Amnisure), разработанного компанией Amnisure International (США) и основанного на определении гликопротеина ПАМГ-1, составляет 97-100%. Таким образом, тест Амнишур по точности приравнивается к амниоцентезу с индигокармином. Более того, классические методы диагностики уже через час после излития вод неинформативны, а тест Амнишур еще 12 часов после разрыва способен выявлять следы белка. На его результат не влияют примеси крови, спермы и наличие инфекционного процесса.

Поэтому для диагностики преждевременных родов с разрывом пузыря оправданно применять тест Амни-шур на определение подтекания околоплодных вод. Механизм действия теста основан на определении концентрации ПАМГ-1, синтезируемого децидуальными оболочками, во влагалищном отделяемом. Его концентрация в амниотической жидкости (АЖ) составляет 2000-25000 нг/мл, тогда как базальная концентрация во влагалище - всего 0,05-0,2 нг/мл. Тест реагирует уже на следы белка в концентрации 5 нг/мл и обладает чувствительностью 99% и специфичностью

I .£

a-s

§1

j °-ГО (О

с СО

о * £ о*

01 2

О

ш

©

то

Cl

О

О

X

к

Ц

U ГО н

х

s 00 (Л

0 .Q <D

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

О© (D (N^

1 © .£

t n

. о

to

‘ <D

pu oq u d

С ф -1s ф bs

ira o p — £ ° ' ~ Ж S Р ^

Т ч ч (DO 4_ £ н п

2 ■ -с го щ —

£■?>)-

СО -с

i £ I °

го о со

_Q

о ф о -Р

^ LO & х

= S

(Л X с ю y9 g4

g

-Q

Ю

S

л

н

го

J—

о

к

S

о

Cl

Ф

ш

г z

го

Q) (Л

^ с со ^

■л =?

I— • •

S

Т И ^ .с

о Е с о

* ф о тз

2 ГО

£ 5 i °

5 ё

£ О а. ф £ j

a

e a

СК

го _

!-&</> го х .с I-

PAMG-1 и IGFBP-1

- 6 сравнительных исследований1'6

- Во всех сделан вывод о том, что тест РАМ С-1 по точности превосходит тест ЮРВР-1 в диагностике ПРПО

Поиск точного теста

Постановка теста РАМв-1

Ргосейиге

Шаг 1: Введите тампон во влагалище на

глубину 5*7 сн и удерживайте в течение 1 кинуты.

Шаг 2: Поместите тампон в пробирку с растворителем на 1 мин.

Шаг 3: Поместите тест-полоску в пробирку.

Шаг 4: Достаньте тест-полоску из пробирки при появлении 2х линий или через 10 мин.

Интерпретация результата

1 линия в тестовой зоне означает отсутствие разрыва

2 линии означают разрыв плодных оболочек!

О

И

н

и

Рн

и

S

<

87-100%. Благодаря этому тест позволяет диагностировать даже высокие боковые разрывы при отсутствии явных признаков подтекания и спустя 12 часов.

Также при ПРПО могут иметь диагностическое значение оАк, ОАМ, УЗИ, УЗД, КТГ (начиная с 32-33 недели), контроль качества и количества выделений.

При ПРПО у беременных в доношенном сроке предпочтительна активная или активно-выжидательная тактика. При готовности к родам показано родовоз-буждение через 4-8 часов после излития вод. Активновыжидательная тактика выбирается при неготовности к родам - до достижения зрелости шейки матки или до 24 часов.

Антибиотикопрофилактику следует начинать сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжать до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена 7-10 сут).

При ДИВ и сроке 34 недели длительная (более 12-24 ч) выжидательная тактика не показана, так как она повышает риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины без улучшения исходов для плода. При пограничном сроке беременности (32-34 недели) выбор тактики зависит от степени зрелости легких плода. Кесарево сечение до 28 недель проводится индивидуально, с согласия родителей. При «очень ранних преждевременных родах» - выполняется истмико-корпоральный разрез. Кесарево сечение на сроке до 36 недель выполняется по акушерским показаниям, например, при тазовом предлежании плода, плацентарной недостаточности, многоплодной беременности и.т.д.

Доклады, прозвучавшие в ходе телемоста, были с большим интересом восприняты аудиторией - практикующими акушерами-гинекологами в четырнадцати регионах России.

Подписной купон Бесплатная подписка на журнал «Акушерство, гинекология и репродукция»

Фамилия

Имя

Отчество Адрес* ___

Контактный телефон** _______________________________

Номер основного документа, удостоверяющего личность (паспорт, военный билет), кем и когда выдан_________

Данным письмом я разрешаю учредителю издания ООО «Ирбис» и его правопреемникам, уполномоченным представителям, агентам, подрядчикам и иным третьим лицам, связанным с ним договорными отношениями, осуществлять обработку вышеуказанных персональных данных с целью проведения с помощью средств связи рассылок информационных материалов, приглашений на семинары и другие мероприятия, распространения иной информации и рекламы. Обработка данных может осуществляться с использованием средств автоматизации и иными способами. Данное согласие действует со дня подписания до момента отзыва. Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

Дата

По дпись

125190, Москва, Ленинградский проспект, д. 80 корп. 66, офис 401, ООО «ИРБИС»

* адрес, на который удобно получать почтовую корреспонденцию

** лучше указывать мобильный телефон (как правило, входящие вызовы - бесплатно)

Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.gyn.su . Не предназначено для использования в коммерческих целях.

Информацию о репринтах можно получить вуредакции. Тел.: +7 (495) 649-54-95; эл.| почта: info@irbis-1.ru . Copyright © 2012 Издательство ИРБИС. Все права охраняются.

This article has been downloaded from http://gyn.su . Not for commercial use. To order the reprints please send request on info@irbis-1.ru . Copyright © 2012 IRBIS Publishing House. All right reserved.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.