CC BY
90
АКУШЕРСТВО
ГИНЕКОЛОГИЯ
РЕПРОДУКЦИЯ
Включен в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий ВАК
2012 • Том 6 • № 1
ПРОБЛЕМА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО РАЗРЫВА ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ родов
Петров С.Н.
S
U
о
сЗ
и
X
S
U
о
Й
н
и
Рн
и
S
<
Л ^ декабря 2011 года администрацией и
I сотрудниками ФГБУ «НЦАГиП им. В.И.
JL Кулакова» Минздравсоцразвития России
при поддержке компании AmniSure International был проведен телемост, посвященный актуальной проблеме преждевременного разрыва плодных
оболочек и преждевременных родов.
Телемост проходил под председательством директора ФГУ «НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, академика РАМН Г.Т. Сухих. В качестве докладчиков в телемосте принимали участие проф., д.м.н. З.С. Ходжаева - руководитель 1-го акушерского отделения патологии беременности НЦАГиП, член международного научного комитета по изучению гипертензивных состояний во время беременности (ISSHP), член международной рабочей группы по изучению преждевременных родов (Prebic), и д.м.н., проф. О.Р. Баев - руководитель родильного отделения, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Европейский взгляд на проблему представил проф. Жан Карло Ди Ренцо -директор Центра Перинатологии и Репродуктивной медицины, руководитель Департамента гинекологии и акушерства, декан Факультета акушерства и родовспоможения в Университете Перуджии в Италии. Проф. Ди Ренцо входит в состав редколлегий нескольких международных журналов и в настоящее время является главным редактором журнала «Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine». Он опубликовал более 1000 научных работ и 65 монографий. Научные интересы проф. Ди Ренцо включают изучение роли простаглан-динов в процессе родов, проблемы преждевременных родов, исследование созревания легочной ткани новорожденных, а также организация процесса родоразре-шения и гинекологическая эндокринология.
Журнал «Акушерство, гинекология и репродукция» публикует краткие тезисы выступлений, прозвучавших в ходе телемоста, на основе материалов, любезно предоставленных компанией AmniSure International.
Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) - это нарушение целостности оболочек плода и излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности независимо от срока беременности. ПРПО возникает в 38% преждевременных родов. Ключевым моментом, определяющим успех терапии, по словам проф. Ди Ренцо, является своевременная
диагностика преждевременного разрыва плодных оболочек.
ПРПО при доношенной и недоношенной беременности: Повод ли это для беспокойства'
• Преждевременный разрыв плодных оболочек при доношенной беременности
• 10% беременных'*
• Повышенный риск инфицирования матери и плода во время беременности-
• Преждевременный разрыв плодных оболочек при недоношенной беременности
• 3% 6ереме»+ных:
• 18-20% случаев причина перинатальной смертности в США-'8
• 30% всех преждевременных родов1'8
Pittiutmr iujhimc nf ihr mctniitanr» affect* over
jwuciatcd with Hfnfiun ttutcnul. let*1. and iki himjI
.......1 ■ ■ • -I .1 ’ ■ . ,.i ‘-.i.i . ■ i
»dcbtn. An undctMand-
Mercer Obstet Gynecol 101:179-193. 2003
При ПРПО оправдана следующая тактика:
• Подтвердить диагноз ПРПО;
• Уточнить срок беременности и предполагаемую массу плода: при сроке беременности до 34 недель и риске рождения ребенка массой менее 1500 г показан перевод беременной в стационар 3 уровня;
• Определить состояния матери и плода;
• Провести исследование для выявления интраам-ниальной инфекции;
• Оценить наличие противопоказаний для выжидательной тактики;
• Выбрать тактику ведения и/или способ родораз-решения с учетом срока беременности, состояния матери и плода, его предлежания, готовности родовых путей;
• Приступить к профилактике РДС плода;
• Провести профилактику инфицирования плода в родах стрептококком гр В у носительниц и необследованных.
Принципами выжидательной тактики ведения являются тщательное динамическое наблюдение за состоянием беременной и плода (каждые 4 часа), забор отделяемого из цервикального канала для посева на флору и чувствительность к антибиотикам (В-гемоли-тический стрептококк) при первом осмотре в зеркалах, а также оценка состояния плода (УЗИ, допплеро-метрия, КТГ).
Слайды предоставлены компанией AmniSure International.
50
Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.gyn.su . Не предназначено для использования в коммерческих целях.
Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел.: +7 (495) 649-54-95; эл. почта: info@irbis-1.ru . Copyright © 2012 Издательство ИРБИС. Все права охраняются.
This article has been downloaded from http://gyn.su . Not for commercial use. To order the reprints please send request on info@irbis-1.ru . Copyright © 2012 IRBIS Publishing House. All right reserved.
ПРПО при доношенной и недоношенной беременности: Повод ли это для беспокойства?
Традиционные методы
Клиническое руководство - Еи
“Исследования теста кристаллизации, нитразинового теста и/ или УЗИ показали, что они являются не более информативными, чем осмотр в зеркалах, и что ни один из этих методов исследования не является таким точным, как тест, основанный на биохимических маркерах.
В соответствии с этим, считается, что применение этих методов в современной практике малоинформативно “
Европейская ассоциация перинатальной медицины (ЕАРМ):
2011 Рекомендации по диагностике преждевременного разрыва плодных
С* Ралм (К. С ПмгаиГксНгмтГ 1 1_ЛРМ «ив> ■'!■* к* п« ы р>я«пп и 1кг
4мМкаМп сИ 1(Ол|1л»си« рпЫт ибо Омфем <* рмпМи» Ы та>г*>1ПМ, «н! рт»г(1«1осМ 1о» рШчт Ь*№ ТЬ« Х.л*ч1 о<
ШиИГш! 1 МийМ 1Мш*. МккЯП *22
Важным аспектом при недоношенной беременности является профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденного. Под влиянием глюкокортикоидов происходит ускоренное созревание легких за счет ускоренного синтеза сурфактанта. Оптимальная длительность воздействия глюкокортикоидов - 48 часов. Их профилактическое действие продолжается 7 дней.
Токолитики при угрозе преждевременных родов показаны на период не более 48 ч, т.е. на период, достаточный для перевода беременной в перинатальный центр и проведения курса глюкокортикоидов.
Противопоказаниями к выжидательной тактике принято считать хориоамнионит, осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения и регулярную родовую деятельность.
Пролонгирование беременности на сроке до 22 недель нецелесообразно из-за неблагоприятного прогноза для плода (ниже срока жизнеспособности) и высокой частоты гнойно-септических осложнений у матери. В этом случае рекомендуется прерывание беременности. При сроке беременности 22-24 недели прогноз также неблагоприятен. Родители должны быть осведомлены, что дети, родившиеся на сроке до 24 недель, вряд ли выживут, а те, кто выживут - вряд ли будут здоровыми.
Среди основных факторов риска ПРПО: различают материнские и маточно-плацентарные факторы.
Трудность прогнозирования и предупреждения ПРПО заключается в том, что во многих случаях ПРПО происходит на фоне отсутствия явных факторов риска. Через 1 час после излития вод клинические проявления ПРПО значительно уменьшаются. Между тем, запаздывание с постановкой диагноза ПРПО на 24 часа значительно повышает вероятность пренатальной заболеваемости и смертности.
Перед решением вопроса о тактике ведения беременной, прежде всего, необходимо удостовериться в наличии разрыва плодного пузыря, что часто бывает сложно при отсутствии обильного подтекания вод и при наличии воспалительного процесса во влагалище. Своевременное и точное определение разрыва пузыря очень важно для постановки правильного диагноза.
Однако традиционные методы диагностики дают до 20% ложноположительных результатов. Среди существующих тестов самыми информативными себя зарекомендовали ПСИФР-1 и ПАмГ-1.
При этом чувствительность ПСИФР-1 составляет 74-97%, тогда как чувствительность теста Амнишур (Amnisure), разработанного компанией Amnisure International (США) и основанного на определении гликопротеина ПАМГ-1, составляет 97-100%. Таким образом, тест Амнишур по точности приравнивается к амниоцентезу с индигокармином. Более того, классические методы диагностики уже через час после излития вод неинформативны, а тест Амнишур еще 12 часов после разрыва способен выявлять следы белка. На его результат не влияют примеси крови, спермы и наличие инфекционного процесса.
Поэтому для диагностики преждевременных родов с разрывом пузыря оправданно применять тест Амни-шур на определение подтекания околоплодных вод. Механизм действия теста основан на определении концентрации ПАМГ-1, синтезируемого децидуальными оболочками, во влагалищном отделяемом. Его концентрация в амниотической жидкости (АЖ) составляет 2000-25000 нг/мл, тогда как базальная концентрация во влагалище - всего 0,05-0,2 нг/мл. Тест реагирует уже на следы белка в концентрации 5 нг/мл и обладает чувствительностью 99% и специфичностью
I .£
a-s
§1
j °-ГО (О
с СО
о * £ о*
01 2
О
ш
©
то
Cl
О
О
X
к
Ц
U ГО н
х
s 00 (Л
0 .Q <D
О© (D (N^
1 © .£
t n
. о
to
‘ <D
pu oq u d
С ф -1s ф bs
ira o p — £ ° ' ~ Ж S Р ^
Т ч ч (DO 4_ £ н п
2 ■ -с го щ —
£■?>)-
СО -с
i £ I °
го о со
_Q
о ф о -Р
‘
^ LO & х
= S
(Л X с ю y9 g4
g
-Q
Ю
S
л
н
го
J—
о
к
S
о
Cl
Ф
ш
г z
го
Q) (Л
^ с со ^
■л =?
I— • •
S
Т И ^ .с
о Е с о
* ф о тз
2 ГО
£ 5 i °
5 ё
£ О а. ф £ j
a
e a
СК
го _
!-&</> го х .с I-
PAMG-1 и IGFBP-1
- 6 сравнительных исследований1'6
- Во всех сделан вывод о том, что тест РАМ С-1 по точности превосходит тест ЮРВР-1 в диагностике ПРПО
Поиск точного теста
Постановка теста РАМв-1
Ргосейиге
Шаг 1: Введите тампон во влагалище на
глубину 5*7 сн и удерживайте в течение 1 кинуты.
Шаг 2: Поместите тампон в пробирку с растворителем на 1 мин.
Шаг 3: Поместите тест-полоску в пробирку.
Шаг 4: Достаньте тест-полоску из пробирки при появлении 2х линий или через 10 мин.
Интерпретация результата
1 линия в тестовой зоне означает отсутствие разрыва
2 линии означают разрыв плодных оболочек!
О
И
н
и
Рн
и
S
<
87-100%. Благодаря этому тест позволяет диагностировать даже высокие боковые разрывы при отсутствии явных признаков подтекания и спустя 12 часов.
Также при ПРПО могут иметь диагностическое значение оАк, ОАМ, УЗИ, УЗД, КТГ (начиная с 32-33 недели), контроль качества и количества выделений.
При ПРПО у беременных в доношенном сроке предпочтительна активная или активно-выжидательная тактика. При готовности к родам показано родовоз-буждение через 4-8 часов после излития вод. Активновыжидательная тактика выбирается при неготовности к родам - до достижения зрелости шейки матки или до 24 часов.
Антибиотикопрофилактику следует начинать сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжать до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена 7-10 сут).
При ДИВ и сроке 34 недели длительная (более 12-24 ч) выжидательная тактика не показана, так как она повышает риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины без улучшения исходов для плода. При пограничном сроке беременности (32-34 недели) выбор тактики зависит от степени зрелости легких плода. Кесарево сечение до 28 недель проводится индивидуально, с согласия родителей. При «очень ранних преждевременных родах» - выполняется истмико-корпоральный разрез. Кесарево сечение на сроке до 36 недель выполняется по акушерским показаниям, например, при тазовом предлежании плода, плацентарной недостаточности, многоплодной беременности и.т.д.
Доклады, прозвучавшие в ходе телемоста, были с большим интересом восприняты аудиторией - практикующими акушерами-гинекологами в четырнадцати регионах России.
Подписной купон Бесплатная подписка на журнал «Акушерство, гинекология и репродукция»
Фамилия
Имя
Отчество Адрес* ___
Контактный телефон** _______________________________
Номер основного документа, удостоверяющего личность (паспорт, военный билет), кем и когда выдан_________
Данным письмом я разрешаю учредителю издания ООО «Ирбис» и его правопреемникам, уполномоченным представителям, агентам, подрядчикам и иным третьим лицам, связанным с ним договорными отношениями, осуществлять обработку вышеуказанных персональных данных с целью проведения с помощью средств связи рассылок информационных материалов, приглашений на семинары и другие мероприятия, распространения иной информации и рекламы. Обработка данных может осуществляться с использованием средств автоматизации и иными способами. Данное согласие действует со дня подписания до момента отзыва. Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
Дата
По дпись
125190, Москва, Ленинградский проспект, д. 80 корп. 66, офис 401, ООО «ИРБИС»
* адрес, на который удобно получать почтовую корреспонденцию
** лучше указывать мобильный телефон (как правило, входящие вызовы - бесплатно)
Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.gyn.su . Не предназначено для использования в коммерческих целях.
Информацию о репринтах можно получить вуредакции. Тел.: +7 (495) 649-54-95; эл.| почта: info@irbis-1.ru . Copyright © 2012 Издательство ИРБИС. Все права охраняются.
This article has been downloaded from http://gyn.su . Not for commercial use. To order the reprints please send request on info@irbis-1.ru . Copyright © 2012 IRBIS Publishing House. All right reserved.
