CC BY
0
УДК 617.585.5 DOI 10.24412/2220-7880-2024-2-80-84
ПРОБЛЕМА ПОЗДНЕЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ
Шкляев П. О., Ягудин И. И., Каракулина Д. К., Белокрылова У В.
ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, Ижевск, Россия (426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281), e-mail: Shklyaev-ped-surg@yandex.ru
Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) является одним из деструктивных заболеваний кости, вызывающих воспаление. ОГО характеризуется распространением инфекции бактериальной природы, которая устремляется через сосуды в костную ткань. ОГО - это болезнь преимущественно детского возраста. Болеют дети всех возрастных групп, чаще мальчики. Клинические симптомы при данном заболевании нарастают очень быстро, а осложнения нередко приводят к инвалидности. Ведущий и самый постоянный признак ОГО - боль в кости. Боль имеет распирающий характер, разной степени интенсивности. Особенностью является тот факт, что боли в костях при ОГО постоянные. Установить правильно место локализации пораженного участка крайне важно при своевременной постановке диагноза ОГО. Важную роль в диагностике остеомиелита играет то, что в результате развития инфекции в кости визуализация этих изменений становится возможной спустя длительное время. Именно это обстоятельство часто становится причиной диагностических ошибок и позднего начала лечения. Исходя из этого, проблема поздней диагностики остеомиелита остается актуальной. Данный обзор направлен на изучение методов диагностики ОГО и рассмотрение проблемы поздней диагностики в клинической практике.
Ключевые слова: травматология, ортопедия, остеомиелит, диагностика, хирургия.
THE PROBLEM OF DELAYED DIAGNOSING ACUTE HEMATOGENOUS OSTEOMYELITIS IN CHILDREN
Shklyaev P. O., Yagudin 1.1., Karakulina D. K., Belokrylova U. V.
Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk, Russia (426034, Izhevsk, Kommunarov St., 281), e-mail: Shklyaev-ped-surg@yandex.ru
Acute hematogenous osteomyelitis (AHO) is an inflammatory destructive bone disease. AHO is characterized by spreading bacterial infection, which migrates into bone tissue through blood vessels. AHO is predominantly a childhood disease. It affects children of all age groups, more often boys. Clinical symptoms develop very fast in this disease. Its complications can result in disability. The leading and most common sign of AHO is bone pain. The pain is radiating with varying degrees of intensity. A peculiarity is the fact that bone pain in AHO is constant. Also, it is important to identify the localization of the affected area correctly, when diagnosis is made. Visualization of alterations becomes visible after a long time, with bacterial invasion in the bone. This fact often results in diagnostic errors and delayed treatment. This makes the problem of delayed diagnosing osteomyelitis relevant. The review aims at examining the diagnostic methods of AHO and to study the problem of late diagnosis in clinical practice.
Keywords: traumatology, orthopedics, osteomyelitis, diagnostics, surgery.
Введение
ОГО - это инфекционное заболевание, вызванное попаданием бактерий через кровеносное русло в костную ткань. После острого начала мгновенно нарастают клинические симптомы: появляется болевой синдром (его выраженность по визуально-аналоговой шкале обычно составляет 8,0±1,4, а после выписки этот показатель снижается примерно на 2 балла), нарушаются структура и функция костной ткани [1]. А последующие осложнения могут приводить к инвалидизации. Для остеомиелита не принципиально, где развиваться, так как он может развиваться практически в любых костях. Однако чаще всего он поражает плечевую, больше-берцовую и бедренную кость [2]. Так как они получают много крови, в них быстрее развивается воспаление, что увеличивает эффективность иммунного ответа. Однако случаи остеомиелита костей с меньшим кровенаполнением довольно редки, но течение заболевания тяжелее и имеет больше осложнений [3].
Проблема диагностики остеомиелита Основной проблемой ОГО является сложная, а вследствие этого длительная диагностика. На сегодняшний день отсутствуют четкие рекомендации по ранней диагностике, а имеющиеся в литературе рекомендации довольно скудны. Установление локализации поражения и определение наличия или отсутствия множественного поражения имеет первостепенное значение [2]. Для правильной диагностики остеомиелита необходимо правильно понимать патофизиологические изменения, происходящие при остеомиелите, а для этого важно знать некоторые его особенности: чаще всего обнаруживаются субпериостальные абсцессы, а транспериостальный экссудат может проходить через кору диафиза, так как пересекает диафизарную кору только через поперечный канал Фолькмана [2]. Средний диаметр этих поперечных каналов составляет 50 мкм, кровеносные сосуды составляют большую часть поперечных каналов. Они занимают большую
часть объема эндостального канала, а воспаление еще больше ограничивает объем эндостального канала. Тогда почему же экссудат не распространяется в диа-физарное пространство? Существует современная гипотеза, основанная на флеботомическом исследовании костных микрососудов при асептическом остеонекрозе сустава. Согласно этой гипотезе, венозный отток после тромбоза эпифизарной вены происходит через обратный ток в диафиз. Механизмом периостального поднятия является кортикальная транссудация. Он вызывает сомнения с научной точки зрения. Тогда каковы барьеры на пути распространения инфекции? Так или иначе, самым важным для распространения инфекционного процесса в кости, его элиминации, формирования ортопедических последствий разной тяжести является иммунная система. Именно в детском возрасте эта составляющая может страдать по разным причинам, а барьер для распространения инфекции нарушаться. Огромную роль в диагностике остеомиелита играет то, что в результате развития инфекции в кости визуализация этих изменений становится возможна спустя длительное время. Именно это обстоятельство часто становится причиной диагностических ошибок и позднего начала лечения [2]. Для начала следует рассмотреть сами методы диагностики. Диагностика остеомиелита основывается на ряде клинических признаков и симптомов, лабораторных анализах, визуализационных исследованиях и гистологических анализах, а также на выявлении патогенов с помощью бактериологических исследований гнойно-воспалительного экссудата из очага поражения в костной ткани [4].
Лабораторная диагностика остеомиелита
При лабораторной диагностике ОГО выделяется много изменений в крови, а именно: повышение лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение числа эози-нофилов, признаки гиперкоагуляции, повышенное количество циркулирующих антител при снижении показателей фагоцитоза, характерные изменения в белковом составе и физико-химических свойств плазмы крови [5, 6]. Также возможно повышение содержания антинуклеарного фактора, особенно при наличии сопутствующего ревматического заболевания, а также позитивность по HLA-B27-антигену у детей с сопутствующим энтезит-ассоциированным артритом, псориа-тическим артритом и воспалительным заболеванием кишечника. Концентрация иммуноглобулинов (^А, IgM, IgG), компонентов комплемента (С3, С4), как правило, находится в пределах нормы либо повышена, ревматоидный фактор отрицательный, возможно повышение уровня фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа) в сыворотке крови [7].
Также следует сказать, что в условиях ОГО выявляется повышение уровня в плазме крови провоспали-тельных цитокинов: ТОТа, 1Ь-1а, 1Ь-ф, №N7, 1Ь-6, 1Ь-8 и Г-КСФ, и противовоспалительных цитокинов: РАИЛ, 1Ь-4 и 1Ь-10 [8, 9]. Лабораторная диагностика не является точным методом для определения остеомиелита, так как повышение лейкоцитов, СОЭ, цитокинов, уровня ФНО-альфа, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение числа эозинофилов, признаки гиперкоагуляции, повышенное количество циркулирующих антител при снижении показателей фагоцитоза, характерные изменения в белковом составе и физико-химических свойств плазмы крови возникают в результате выраженного воспалительного и гнойно-некротического процессов в костной ткани, но не дают точного опреде-
ления диагноза. Лабораторные данные являются лишь частью комплекса исследований для подтверждения остеомиелита.
Для определения частоты инфицирования используется культуральный метод. Как правило, положительная культура крови наблюдается у 40% больных детей. Культуры костей, суставов и мягких тканей имеют высокую частоту инфицирования - от 70%.
Таким образом, для ранней клинической диагностики культуральный метод не подходит, так как отрицательные культуральные данные не подтверждают диагноз прогрессирующего остеомиелита [2].
У молодых пациентов меньше местных признаков и тяжелее протекает заболевание, а первичная оценка его крайне необходима [2]. При диагностике ОГО используется также метод биопсии [10, 11, 12]. При планировании костной биопсии у детей предпочтение должно отдаваться малоинвазивным методикам (трепанобиоп-сии). В морфологической картине чаще определяются дезорганизация костных балок (уменьшение их числа), инфильтрация костной ткани лимфоцитами, иногда в сочетании с полиморфно-ядерными нейтрофилами. На поздних стадиях отмечается замещение разрушенных костных балок соединительной тканью с формированием участков костного фиброза [7]. Обычно на основании результатов биопсии ставится окончательный диагноз [4]. Однако полную картину заболевания увидеть сложно, так как качество биоптатов с разных участков будет сильно отличаться. В связи с этим стоит сделать вывод, что вышеуказанный метод необходимо использовать вместе с другими методами, что даст объективную оценку процесса, протекающего в кости [10]. Удобно совмещать диагностику и хирургическое лечение: есть устройства, отделяющие костную ткань для биопсии и в это же время проводящие перфорацию, а затем и санацию кости. Благодаря этому лечение не откладывается, а производится максимально быстро, что уменьшает тяжесть поражения структуры кости [11].
Метод биопсии наименее травматичен, но наиболее информативен и точен. Это позволяет начать лечение остеомиелита раньше, чем после других методов диагностики, однако для данного заболевания необходимо использовать комплексное исследование с различными методами диагностики, а не только биопсию в чистом виде.
Лучевая диагностика остеомиелита
Стоит рассмотреть воспалительный процесс, который приводит к появлению отека, он, в свою очередь, не может нормально протекать внутри кости, которая из-за своей твердости не может растягиваться и подстраиваться под нарастающее давление. Небольшое количество экссудата уже может вызывать нарушения структуры, восстанавливать которую в будущем будет весьма сложно [12]. Вообще для постановки диагноза, особенно это выражается у детей, необходимо наличие: повышенной температуры тела и местной гипертермии, усиления сосудистого рисунка, боли, ограничения движений, отека, гиперемии, флюктуации в пораженной конечности, боли при осевых нагрузках на пораженный сустав, функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем, ультразвукового исследования (УЗИ) [13].
Благодаря тому, что у детей костная ткань менее плотная, так как менее минерализована, и эпифизы состоят из хрящевой ткани, можно проводить УЗИ [14]. Конечно, не получится с большой точностью судить о процессах, происходящих внутри кости, однако
можно будет проследить динамику процессов, происходящих в хрящевой части кости, под надкостницей и в мягких тканях [15]. Тем самым можно сказать, что метод УЗИ подходит только для выявления динамики изменений в костной ткани у детей. Поэтому данный метод не является эффективным для взрослых.
Одной из самых распространенных методик диагностики является рентгенография, ее чаще всего используют для выявления патологий опорно-двигательного аппарата, так как она является быстрой, простой для выполнения и доступной. Однако воспалительный процесс будет заметен на пленке лишь через 1-2 недели после начала. Снимки производят в двух проекциях и сравнивают со здоровой конечностью. Признаки ОГО типичны и представляют собой: зоны разрежения костной ткани, периостит, секвестры, сужение костномозгового канала. К сожалению, этот метод не является точным, так как контрастностью на рентгеновском снимке обладает только костная ткань, а хрящевые структуры плохо различимы, это может сильно повлиять на результат исследования и отложить начало лечения [15]. Реальные поражения костной ткани оказываются гораздо более выраженными, нежели по результатам рентгеновского исследования [14]. Помимо этого, структурные изменения кости становятся заметны только спустя несколько дней и даже недель после начала заболевания. Вместе с предыдущим недостатком лучевая нагрузка сильно снижает актуальность данного метода.
Исходя из данных, представленных выше, можно сделать вывод, что рентгенография не является точным методом, так как контрастностью на рентгеновском снимке обладает только костная ткань, а хрящевые структуры плохо различимы, соответственно, это откладывает время лечения. Также главный минус этого метода - лучевая нагрузка, которая несет в себе негативные последствия для организма при регулярном использовании.
Другим способом диагностики ОГО является компьютерная томография (КТ). КТ отличается от обзорной рентгенографии тем, что она дает более точное представление. Можно детальнее определить истинные размеры деструктивного процесса в пораженной кости. Рентгенография показывает, что воспаление ограничено. КТ выявляет обширную деструкцию, а также КТ превосходит обычную рентгенографию в выявлении мелких секвестров, поддерживающих воспаление, и рецидивов [16]. Основным недостатком КТ является наличие лучевой нагрузки на пациента, что негативно скажется на здоровье.
Одной из особенностей диагностики ОГО у детей является поздняя постановка диагноза по следующим причинам: отсутствие клинических симптомов, быстрое начало заболевания, быстрое появление клинических симптомов, быстрое течение, снижение уровня заболеваемости, снижение иммунитета, раннее начало заболевания, раннее применение антибиотиков для лечения сопутствующих заболеваний, что нередко приводит к катастрофическим последствиям. Диагностические возможности значительно расширяются благодаря использованию методов ядерной медицины. Сцинти-графия скелета с технецием-99 позволяет исследовать все тело и эффективна для подтверждения диагноза в течение 2 лет после начала лечения. У 90-95% пациентов со слабо выраженной локальной симптоматикой имеется мультифокальный остеомиелит. Возможна ранняя диагностика изменений в структуре костей.
Дифференциация остеомиелита от других заболеваний, не связанных с инфекцией, таких как новообразования и переломы, может быть затруднена - это является причиной относительно высокого числа ложноотрица-тельных результатов. Чувствительность такого метода составляет более 90%, однако нужно помнить, что у новорожденных этот показатель значительно ниже, а сцинтиграфия предполагает воздействие ионизирующего излучения, поэтому в данной возрастной группе указанный метод менее эффективен - обследование длительное, занимает более 20 минут, требует неподвижности пациента [15].
При рассмотрении данного метода следует сказать, что сцинтиграфия более подходит по возрастной группе взрослым, нежели детям, так как требует неподвижности исследуемого. Также метод достаточно длительный и требует несколько протоколов сканирования, что делает его неподходящим для новорожденных.
Томографическая оценка позволяет визуализировать инфицирование кости по периостальной реакции, остеолизу, отеку мягких тканей, деформации, образованию секвестра, спонтанному перелому, но улучшения могут отставать от действительных при лечении [10]. Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ), благодаря возможности увидеть изменения в разных проекциях, помогает более точно определить хирургическую стадию и количество пораженной костной ткани. Эти данные помогут выстроить правильную тактику оперативного лечения и следить за динамикой заболевания [17]. Однако стоит учитывать, что при использовании различных металлических конструкций для фиксации кости качество изображений, а, следовательно, и эффективность метода будут снижаться [11].
Подводя итог, можно сказать, что метод МРТ является лучшим в выявлении и определении хирургической стадии и количества поражений кости. Также метод МРТ более безопасный, чем КТ и рентгенография, так как не имеет лучевой нагрузки. Однако стоит отметить, что данный метод не подходит пациентам с имплантированными устройствами и наличием определенного материала, например, осколков, что приведет к сильному воздействию магнитного поля.
Заключение
Изучение методов диагностики ОГО позволяет сделать вывод, что медицине необходимо усовершенствовать способы ранней диагностики заболевания и в дальнейшем применять их в клинической практике. Это позволит снизить частоту случаев поздней диагностики ОГО, его перехода в хирургический сепсис, избежать летальности среди больных [18]. Также сокращение временных промежутков между контрольными осмотрами с более детальным обследованием больных поспособствует выявлению клинических и субклинических проявлений осложненного течения внутрикост-ного воспаления и обеспечит своевременное проведение профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий [19]. Это позволит сократить сроки обследования и направить пациентов в специализированные стационары [20-26], а также предотвратить серьезные осложнения ОГО, приводящие к инвалидизации [21-26].
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Базаров А. Ю., Сергеев К. С., Сидоряк Н. П. Полисигментарные и многоуровневые поражения при гематогенном остеомиелите позвоночника: оценка ближайших и отдаленных результатов // Хирургия позвоночника. 2023. Т. 20. № 1. С. 75-84. [Bazarov A. Yu., Sergeev K. S., Sidoryak N. P. Polysegmental and multilevel lesions in hematogenous vertebral osteomyelitis. Journal of Spine Surgery. 2023; 20 (1): 75-84. (In Russ.)] DOI: http://dx.doi.org/10.14531/ss2023.1.75-84.
2. Jaramillo D., Dormans J. P., Delgado J. et al. Hematogenous Osteomyelitis in Infants and Children: Imaging of a Changing Disease. Radiology. 2017; 283 (3): 629-643. DOI: 10.1148/radiol.
3. Dym H., Zeidan J. Microbiology of Acute and Chronic Osteomyelitis and Antibiotic Treatment. Dent. Clin. North. Am. 2017; 61 (2): 271-282. DOI: 10.1016/j.cden.2016.12.001.
4. Lima A. L., Oliveira P. R., Carvalho V. R. et al. Recommendations for the treatment of osteomyelitis. Brazilian Journal of infectious Diseases. 2014; 18 (5): 526-534. DOI: 10.1016/j.bjid.2013.12.005.
5. Бердиярова Ш. Ш., Юсупов Ш. А., Назарова Г. А. Клинико-лабораторные особенности хронического гематогенного остеомиелита // Цент-ральноазиатский исследовательский журнал междисциплинарных исследований. 2022. Т. 2. № 5. С. 116-125. [Berdiyarova Sh. Sh., Yusupov Sh. A., Nazarova G. Sh. Clinical and laboratory features of chronic hematogenous osteomyelitis. Central Asian Research Journal. For Interdisciplinary Studies (CARJIS). 2022; 2 (5): 116-125. (In Russ.)] DOI: 10.24412/2181-2454-2022-5-116-125.
6. Шкляев П. О. Оптимизация ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей: автореф. дис. <..> канд. мед. наук. Ижевск; 2019. 117 с. [Shklyaev P. O. Optimization of early diagnosis of acute hematogenous osteomyelitis in children. [dissertation] Izhevsk; 2019. 117 p. (In Russ.)]
7. Гисак С. Н., Шестаков А. А., Вечеркин В. А. и др. Ранняя диагностика острого гематогенного остеомиелита у детей с целью оптимизации его лечения // Детская хирургия. 2014. № 5. С. 28-32. [Gisak S. N., Shestakov A. A., Vecherkin V. A. et al. Early diagnostics of acute hematogenous osteomyelitis in children for optimization of its treatment. Pediatric Surgery (Russian journal). 2014; 18 (5): 28-32. (In Russ.)]
8. Gavrilyuk V. P., Konoplya A. I., Efremenkov A. M. et.al. Cytokine. System complement and functional activity of neutrophils in acute. Hematogenous osteomyelitis in children. Medical Immunology. 2019; 19: 341.
9. Цыбин А. А., Машков А. Е., Вайс А. Е. и др. Гематогенный остеомиелит у новорожденных // Вестник новых медицинских технологий. 2019. № 1. С. 40-47. [Tsybin A. A., Mashkov A. E., Weiss A. E. et al. Hematogenous osteomyelitis in newborns. Journal of New Medical Technologies. 2019; 1: 40-46. (In Russ.)] DOI: 10.24411/2075-4094-2019-16305.
10. Смоленцев Д. В., Лукина Ю. С., Бионышев-Абрамов Л. Л. и др. Модели создания гнойно-септического воспаления большеберцовой кости у крысы для оценки действия биорезорбируемых материалов с антимикробными препаратами // Гений ортопедии. 2023. T. 29. № 2. С. 190-203. [Smolentsev D. V., Lukina Yu. S., Bionyshev-Abramov L. L. et.al. Models of creating a purulent-septic formation of the tibia in rats to evaluate the effect of bioresorbable substances with antimicrobial drugs. Genius of Orthopedics. 2023;
29 (2): 190-203. (In Russ.)] DOI: 10.18019/1028-44272023-29-2-190-203.
11. Shklyaev P. O., Pozdeev V. V., Yagudin I. I. et al. Use of a new instrument for one-stage osteoperforation and trepan biopsy. Formosan Journal of Surgery. 2023; 163-164. DOI: 10.1097/FS9.0000000000000054.
12. Shklyaev P. O., Yagudin I. I., Kiryanov N. A. et al. Obtaining a bone biopsy in acute hematogenous osteomyelitis using a new surgical instrument: A technical note. Volume. 2023; 7 (3): 210-213. DOI: 10.25259/ JMSR_74_2023.
13. Шамсиев Р. Ж., Шахриёрова С. О., Шуку-ров Х. Б. Выбор тактики лечения при остром гематогенном остеомиелите у детей // Forcipe. 2021. № 4. С. 315. [Shamsiev R. Zh., Shakhriyorova S. O., Shukurov Kh. B. et.al. Choice of treatment tactics for acute hematogenous osteomyelitis in children. Forcipe. 2021; 4: 315. (In Russ.)]
14. Акберов Р. Ф., Лыюров Д. А., Сварич В. Г. Острый гематогенный остеомиелит у детей // Детская хирургия. Т. 20. № 4. С. 200-203. [Akberov R. F., Lyyurov D. A., Svarich V. G. Acute hematogenous osteomyelitis in children. Russian Journal of Pediatric Surgery. 2016; 20 (4): 200-203. (In Russ.)] DOI: 10.18821/ 1560-9510-2016-20-4-200-203.
15. Шолохова Н. А., Ганиева А. М., Лежнев Д. А. Современное состояние вопроса комлексной лучевой диагностики у детей и подростков // Вестник СурГУ Медицина. 2019. Т. 4. № 42. С. 8-11. [Sholokhova N. A., Ganieva A. M., Lezhnev D. A. Current state of complex radiology issue of osteomyelitis in children and adolescents. Vestnik SurS U. Meditsina. 2019; 4 (42): 8-11. (In Russ.)] DOI: 10.34822/2304-9448-2019-4-8-13.
16. Шамсиев А. М., Шамсиев Ж. А., Зайниев С. С. Компьютерная томография в диагностике и лечении хронического и рецидивирующего гематогенного остеомиелита. // Детская хирургия. 2018. Т. 22. № 4. С. 183-187. [Shamsiev A. M., Shamsiev Zh. A., Zainiev S. S. Computed tomography in diagnosis and treatment of chronic recurrent hematogenous osteomyelitis. Pediatric Surgery (Russian journal). 2018; 22 (4): 183-187. (In. Russ.)] DOI: 10.18821/1560-9510-2018-22-4-183-187.
17. Маматов А. М., Абдыхалыков Ж. А. Состояние внутрикостного давления при различных формах острого гематогенного остеомиелита у детей // Бюллетень науки и практики. 2018. Т. 4. № 2. С. 41-45. [Mamatov A. M., Abdykhalykov Zh. A. Intra-bone pressure condition at different forms of acute hematogenic osteomyelitis at children. Bulletin of Science and Practice. 2018; 4 (2): 41-45. (In Russ.)]
18. Копчак О. Л., Костик М. М., Мушкин А. Ю. Хронический небактериальный («стерильный») остеомиелит в практике детского ревматолога, современные подходы к диагностике и лечению: обзор литературы и анализ собственных данных // Вопросы современной педиатрии. 2016. Т. 15. № 1. С. 33-44. [Kopchak O. L., Kostik M. M., Mushkin A. Yu. Chronic Non-Bacterial ("Sterile") Osteomyelitis in the Practice of Pediatric Rheumatologist, the Contemporary Diagnostic and Treatment Approaches: Literature Review and Own Data Analysis. Voprosy sovremennoi pediatrii. 2016; 15 (1): 33-44. (In Russ.)] DOI: 10.15690/vsp.v15i1.1498.
19. Румянцева Г. Н., Щелоченкова Т. Д., Сер-геечев С. П. и др. Комплексная реабилитация пациентов, перенесших острый гематогенный остеомиелит // Детская хирургия. 2019. Т. 23 № 3. С. 134-138. [Rumyantseva G. N., Schelochenkova T. D., Sergeechev S. P. et al. Complex Rehabilitation of patients who survived
acute hematogenous osteomyelitis. Russian journal of pediatric surgery. 2019; 23 (3): 134-138. (In Russ.) DOI: dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-3-134-138.
20. Ткаченко А. Н., Нур О. Ф., Корнеенков А. А. и др. Дифференциальная диагностика гематогенного остеомиелита и злокачественных поражений кости // Вестник хирургии. 2018. Т. 177. № 5. С. 58-62. [Tkachenko A. N., Nur O. F., Korneenkov A. A. et al. Differential diagnosis of hematogenous osteomyelitisand malignant bone tumors. Grekov's Bulletin of Surgery. 2018; 177 (5): 58-62. (In Russ.)]
21. Белокрылов Н. М., Щепалов А. В., Антонов Д. В. и др. К вопросу об остеомиелите и его последствиях у детей: обзор литературы // Пермский медицинский журнал. 2020. Т. 37. № 3. С. 40-57. [Belokrylov N. M., Schepalov A. V., Antonov D. V. On the question of osteomyelitis and its conseqences in children: literature review. Perm. Medical. Journal. 2020. 37 (3): 40-57 (In Russ.)] DOI: 10.24884/00424625-2018-177-5-58-62.
22. Разин М. П., Минаев С. В., Турабов И. А., Стрелков Н. С., Жидовинов А. А. Детская хирургия: учебник. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2020. 704 с.: ил. [Razin M. P., Minaev S. V., Turabov I. A., Strelkov N. S., Zhidovinov A. A. Detskaya khirurgiya: Textbook. 2nd. ed., rev. and add. Moscow: GEOTAR-
Media; 2020. 704 p. (In Russ.)] DOI: 10.33029/9704-569 72-2-DHI-2020-1-704.
23. Разин М. П., Минаев С. В., Скобелев В. А., Стрелков Н. С. Неотложная хирургия детского возраста: учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 328 с. [Razin M. P., Minaev S. V., Skobelev V. A., Strelkov N. S. Neotlozhnaya hirurgiya detskogo vozrasta: Textbook. Moscow: GEOTAR-Media; 2015. (In Russ.)]
24. Razin M. P., Yusupov Sh.A., Shamsiev J. A. et al. Peculiarities of the course of purulent-septic diseases in children of the Community of Independent States: a multicenter study. Vyatskii meditsinskii vestnik. 2021; 4 (72): 18-22. DOI: 10.24412/2220-2021-4-18-22
25. Стрелков Н. С., Разин М. П., Минаев С. В. и др. Эволюция представлений об этиологии и патогенезе острого гематогенного остеомиелита (критический обзор) // Вятский медицинский вестник. 2023. № 1 (77). С. 100-110 [Strelkov N. S., Razin M. P., Minaev S. V. et al. Evolution of the concepts about etiology and pathogenesis of acute hematogenic osteomyelitis (critical review). Vyatskii meditsinskii vestnik. 2023; 1 (77): 100-110. (In Russ.)] DOI 10.24412/2220-7880-2023-1-100-110
26. Стрелков Н. С., Разин М. П. Гематогенный остеомиелит у детей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. [Strelkov N. S., Razin M. P. Gematogennyi osteomielit u detei. Moscow: GEOTAR-Media; 2018. (In Russ.)]
