CC BY
68© Коллектив авторов, 2013 Для корреспонденции
УДК 616.89-008.12:343.85 Солдаткин Виктор Александрович - доктор медицинских наук,
доцент, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ФПК ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России»
Адрес: 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29 Телефон: (918) 563-78-88 Е-таИ: sva-rostov@mail.ru
В.А. Солдаткин1, К.Ю. Ретюнский2, А.С. Бобков1, 3, А.В. Третьяков3
Проблема повторных убийств, совершенных больными шизофренией (клинический случай)
The problem of repeat murders committed by schizophrenic patients (clinical case)
V.A. Soldatkin1, K.Yu. Retyunsky2, A.S. Bobkov1-3, A.V. Tretyakov3
This publication is based on analysis of a clinical case of schizophrenic patient who committed parricide. The case was brought up for discussion at a regional psychiatric conference in Rostov-on-Don, with conference attendees voicing their opinion on the psychopathological and social causes of what happened. While trying to pass from particulars to generals suggestions were formulated on how to improve the system for preventing the commission of socially dangerous acts by patients with schizophrenia. The article may be a starting point for discussion of this acute and crucial problem.
Key words: schizophrenia, murders, prevention
1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России», Ростов-на-Дону
2 ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздрава России», Екатеринбург
3 Новочеркасский филиал ГКУЗ «Психоневрологический диспансер» Ростовской области
1 Rostov State Medical University, Rostov-on-Don
2 The Urals State Medical Academy, Ekaterinburg
3 Novocherkassk Branch of Psychoneurological Dispensary of the Rostov Region
Материал публикации основан на анализе клинического случая больного шизофренией, совершившего убийства родителей. Областной конференцией психиатров (г. Ростов-на-Дону) обсужден случай, высказаны мнения участников о психопатологических и социальных причинах произошедшего. В попытке от частного перейти к общему сформулированы предложения по улучшению системы превенции совершения общественно опасных действий больными шизофренией. Статья может открыть дискуссию по острой и значимой проблеме. Ключевые слова: шизофрения, убийства, превенция
Обсуждаемая проблема повторных убийств, совершенных больными шизофренией, не является новой. Высокая социальная значимость, явные трудности в превенции [1-5, 10] заставляют вновь и вновь обращаться к этой теме.
Один из своих последних ярких докладов академик Т.Б. Дмитриева посвятила основным «вызовам» нашей специальности. К ним, в частности, она отнесла «высокий уровень насилия в обществе (смертность от убийств в РФ превышает среднеевропейский показатель почти в 10 раз)». Очевидно, агрессия относится к междисциплинарным проблемам. Полагаем, многие коллеги могут высказать суждение -дескать, психиатрия должна заниматься исключительно своим предметом, быть в стороне от политики. Но так ли безупречен и право-
мочен подобный взгляд? В памяти коллег живут воспоминания о «политизации отечественной психиатрии» в период СССР. Тем не менее американские психиатры считают не только уместным, а совершенно необходимым широко обсуждать социально-политические проблемы: от «причин провала борьбы с терроризмом» до «воспитания детей». Кроме того, в обсуждаемой проблеме есть часть, непосредственно относящаяся к нашей профессии: среди лиц, совершивших убийства и покушавшихся на убийства в РФ, доля невменяемых ежегодно достигает 8-10% [2]. Доля больных шизофренией среди лиц, совершивших убийство, составляет 15% в Исландии, 20% в Дании, 8% в ФРГ [1]. Если говорить о распространенности шизофрении в популяции, следует констатировать, что больные шизофренией чаще, чем здоровые лица, совершают тяжкие общественно опасные деяния (ООД). Это подтверждается результатами исследования САТ1Е: за 6 мес распространенность нападений с применением оружия или причинение серьезной травмы составила 3,6% [6]. В 5 зарубежных исследованиях указывается, что риск совершения убийства больными шизофренией и другими психозами составляет 0,3%, в то время как в общей популяции - 0,02% [7-11]. Эти данные подтверждают, что вопросы превенции совершения ООД больными шизофренией не теряют актуальности.
Случаи повторных убийств, совершенных больными шизофренией, при их сравнительной редкости, казуистикой не являются: по имеющимся данным, только в Ростовской области получают принудительное лечение более 20 таких больных. Один из подобных случаев, рассмотренный на областной (г. Ростов-на-Дону) конференции психиатров, мы представляем вниманию читателя.
Пациент Сергей, 1972 г.р. Из анамнеза. Насколько известно, наследственность психопатологически не отягощена. Родился вторым ребенком в полной семье. Рос и развивался без особенностей, данных о беременности и родах матери нет. Болел редко. Старший брат начал самостоятельную жизнь, когда пациенту было около 5 лет; выбрал карьеру военного, после срочной службы в армии служил в Афганистане, редко навещал семью. Умер в возрасте около 50 лет от ишеми-ческой болезни сердца. Мать работала участковой медсестрой, практически весь день проводила на работе. Больной отзывается о ней с некоторой холодностью, говоря, что она была «слабая, безотказная, слишком отзывчивая и чувствительная». Отца, напротив, пациент уважал, говоря, что он «был честный, исполнительный, ответственный, требовательный, ни разу не взял взятки, работая ревизором». Отец редко бывал дома, находясь в постоянных командировках, «он не лез в мою жизнь». Обе бабушки умерли, когда больному было около 5 лет. В детстве пациент был предоставлен сам
себе («моим воспитанием занимался я сам»), так как мать он не воспринимал как объект для подражания, а отец относился равнодушно ко всем успехам и проступкам сына.
Большую часть времени пациент в детстве проводил со своим другом, у которого часто оставался ночевать, когда родителей не было дома. Друг воспитывался бабушкой, так как отец отбывал наказание за убийство матери. Больной узнал об этом через две недели после случившегося - от своих родителей. Отнесся к этому равнодушно, с другом об этом не разговаривал. Подобное равнодушие и холодность всегда были характерны для пациента, по характеру он формировался достаточно замкнутым, трудно создавал новые знакомства («всю жизнь общался с теми, кого знал с детства»), был равнодушен к эмоциональным переживаниям окружающих, легкомысленно относился к своему будущему, «предпочитал ничего не делать, а только отдыхать и развлекаться».
Обучение в школе начал наравне со сверстниками. Учиться не нравилось - «было не интересно»; учебу не пропускал, но учился слабо и неохотно, «они были рады от меня избавиться». Первый раз попробовал алкоголь в 10 лет (1982 г.) вместе с друзьями, сильно опьянел, чувствовал легкость в общении, эйфорию, а наутро сильно болела голова и тошнило. Родители на употребление алкоголя сыном и его нежелание учиться реагировали равнодушно. После 8 классов общеобразовательной школы поступил в ПТУ по специальности сварщик, учебу не завершил.
С 14 лет (1986 г.) с другом стал совершать мелкие кражи, бродяжничать. В 1989 г. (17 лет) совершил кражу из магазина, получил условное наказание. В том же году совершил с друзьями ограбление магазина, на похищенное купили с друзьями еду, алкоголь, машину, на которой «катались» некоторое время. Был привлечен к уголовной ответственности по ст. 89 УК РСФСР, осужден на 4 года лишения свободы. Срок отбыл полностью (1989-1993 гг.).
С 22 лет (1994 г.) начал курить гашиш. Первое употребление вызвало эйфорию, смех, радость и приятные ощущения, в последующем ежедневно вечером выкуривал одну и ту же дозу на протяжении 5 лет (1996-2001 гг.). Эйфория быстро исчезла, во время опьянения становился задумчивым, «размышлял о смысле жизни».
За свою жизнь пациент лишь единожды -в 23 года (1995 г.) - встречался с девушкой около полутора месяцев, жил с ней половой жизнью. Влечение к противоположному полу возникло после просмотра порнографического фильма, до этого интереса к женщинам не проявлял. Половой акт совершал традиционным способом. Очень быстро заметил, что «секс не доставляет ему удовольствия, а, наоборот, отталкивает». Расстался с девушкой. Интимную сферу в беседе в настоящее время опи-
сывает нейтрально и формально, говорит, что «секс ему не интересен».
С приятелями детства, с которыми продолжал поддерживать отношения, стал разводить спирт и продавать его в качестве водки, хорошо зарабатывал, купил себе машину. Спонтанно задумался о том, что «хочет пойти учиться в институт, так как знакомая девушка рассказывала, что там интересно». В 24 года (1996 г.), имея неплохой доход с продажи спирта, поступил на коммерческой основе в педагогический институт на юридический факультет, «хотя сейчас я понимаю, что лучше бы поступил на философский, философия мне очень понравилась». В это время чувствовал, что у него все получается «как никогда хорошо, ощущал в себе силу и легкость мышления», это состояние длилось около 3 мес. В конце первого семестра, на одной из лекций по психологии, больной почувствовал «резкий удар в солнечное сплетение». Стал «как сам не свой, постоянно ощущал давление в груди, все стало не таким, как прежде, чувствовал сильную слабость, не мог ходить на учебу, ничего не понимал и не мог собраться с мыслями». Стал «слышать один и тот же женский голос» внутри головы, который постоянно повторял одну и ту же фразу: «И так, пока не исчезнет самость». «Голос» по характеру был «могущественный», «было такое чувство, будто он был отовсюду».
При курении гашиша возникало сильное ощущение «тревоги и одновременной заторможенности», однако продолжал употреблять коноплю. Через месяц, когда уже понял, что учиться дальше не сможет, вернулся домой к родителям. Отец сказал, что «он все это себе придумал», а мать стала возить его к экстрасенсам и ведуньям. Те совершали над больным различные обряды, ритуалы, читали заговоры и молитвы, самого его также заставляли читать молитвы и Библию дома. Он покорно исполнял все наказы народных целителей. В течение года больному становилось все хуже: настроение было угнетенное, тоскливое, слышал «голоса» из ада, упрекающие его в греховности, появилось чувство неестественности того, что с ним происходит, ощущал «чужое присутствие у себя в голове, неразбериху в мыслях», угнетенное настроение переходило в тревожное, такое, что «хотелось просто исчезнуть, чтобы ничего этого не было», ночью не мог уснуть, утром был разбит, обессилен, часто отказывался от еды, курил одну сигарету за другой.
Ушел в монастырь послушником, в надежде, что «там-то все изменится». Но через 1,5 мес понял, что не может выполнять даже послушание. Вернулся домой, жил затворником в собственной комнате, стал неаккуратен, неряшлив, отрастил длинную бороду. Отмечал у себя желание извращенного секса с женщиной с применением насилия, как в порнографических фильмах. Испытывал,
по выражению больного, двойное состояние (все казалось неестественным, как и он сам), обращал внимание на то, что люди «стали какие-то не такие, смотрят на него подозрительно». На пике галлюцинаторных переживаний, утверждавших, что он грешен, испытывая непереносимую тревогу, пытался совершить суицид, порезав вены.
Из истории болезни. Первая госпитализация в стационар была добровольная, священник посоветовал ему на исповеди обратиться к психиатру. Находился на лечении с 04.07.1998 по 09.08.1998 с диагнозом «шизофрения, депрессивно-параноидный приступ». После выписки лечение дома не принимал, продолжал испытывать тревогу, одолевали идеи религиозно-мистического характера. Со слов больного, в 1999 г. госпитализировался в ПНД, где ему оформили II группу инвалидности и в связи с резистентным течением болезни хотели провести ИКТ, но не стали ее делать (данных в медицинской документации нет). Непосредственно перед очередной госпитализацией стал агрессивен по отношению к отцу, вновь порезал вены из-за невыносимого чувства тревоги. Находился на стационарном лечении с 17.08.1999 по 03.11.1999 с диагнозом «шизофрения, депрессивно-параноидный синдром». В отделении наблюдались психомоторное возбуждение, сниженное настроение, бредовые высказывания, в частности высказывал идеи отношения в адрес отца. Через 3 нед
(25.11.1999) вновь поступил в больницу в связи с тем, что стал испытывать ощущение преследования. Получал лечение трифтазином по 15 мг/сут, азалептином по 25 мг/сут. Через 2 мес (19.01.2000) выписался в удовлетворительном состоянии. После выписки, со слов больного, состояние оставалось плохим, из дома не выходил, поддерживающее лечение принимал нерегулярно. Через 10 дней
(29.01.2000) вновь госпитализирован по собственному желанию. Отмечались сниженное настроение, злобность, раздражительность. Был выписан с диагнозом «аффективно-бредовый синдром» через 2 мес (29.03.2000). 02.06.2000 обратился в больницу с жалобами на бессонницу, чувство тревоги. Был выписан 27.07.2000 без активной психопатологической симптоматики с диагнозом «шизофрения, другие формы». 11.08.2000 вновь самостоятельно обратился в психиатрическую больницу с жалобами на ухудшение сна, тревогу, «голоса» чертей в голове. Был многоречив, жаловался на кошмарные сновидения. В отделении был назойлив с различными жалобами, предложениями поменять лечение, проявлял ипохондричность. Был выписан 05.01.2001 с диагнозом «шизофрения приступообразно-прогредиентная, депрессивно-параноидный синдром». Через 2 мес перестал принимать пищу, постоянно лежал в постели, в связи с чем с прежним диагнозом находился
на стационарном лечении с 01.03.2001 по 28.03.2001. После выписки находился дома, ничем не занимался. Продолжал испытывать тревожные переживания, наплывы «голосов чертей и нечисти». По совету друга детства стал вводить внутривенно маковый экстракт (материал для изготовления наркотика добывал в поле и готовил самостоятельно). Период приема макового экстракта составлял около 1-2 мес ежедневного введения. В моменты наркотического опьянения эйфории не испытывал, но «успокаивался, уходила душевная боль, тревога, стихали голоса, мог расслабиться на некоторое время». Когда не мог больше собрать материал для приготовления наркотика, выписывал в больнице рецепт на сибазон или реланиум. Они не оказывали такого действия, которого ожидал пациент, лишь на час избавляли его от тревоги. В больницу ехать не хотел, скрывал наличие «голосов», не отвечал на вопросы родителей, требовал от них, чтобы они привезли ему транквилизаторы из аптеки.
Подозревался в ограблении магазина. Вот как больной описывает ситуацию: «Прилетели черти и говорили, что надо ограбить магазин, иначе, если он не совершит кражу, начнется Страшный суд. В магазине набрал сигарет, пива и сахара, собрался и пошел в степь». Уголовное дело не заводилось, так как сумма похищенного не превышала 2 тыс. руб. - так объяснил больному следователь. Совершил еще две стереотипные суицидальные попытки - «пытался разрезать вены из-за невыносимости внутренней боли», в связи с каждой попыткой госпитализировался по 1 мес (16.01.200226.02.2002 и 20.03.2002-23.04.2002), период между госпитализациями не превышал 2 мес. В следующий раз госпитализировался 06.06.2002 в связи с попыткой повеситься, разжечь на чердаке костер, агрессивностью по отношению к отцу и матери. Отмечал тревогу, «голоса» хульного характера, путаницу мыслей. В отделении также пытался совершить суицид через повешенье. Был выписан через месяц - 09.07.2002. Через 3 дня вновь обратился в больницу с жалобами на тревогу, трудности в мышлении. Получал лечение: модитен-депо по 1,0 мл в/м 1 раз в 20 дней, эглонил по 150 мг/сут, амитриптилин по 150 мг/сут, тизерцин по 75 мг/сут. Был выписан с диагнозом «шизофрения параноидная, шубообразная». Стал чаще выпивать, уходил из дома - бродяжничал, иногда ночевал у асоциальных личностей. Был госпитализирован 14.02.2003 в связи с тем, что пытался ввести себе ядохимикат в вену, высказывал в отделении идеи отношения, говорил, что «отец на него не так смотрит, пытается остановить его от обожествления», лечение принимал с принуждением. Выписался 28.04.2003 и через 3 дня вновь госпитализировался с жалобами на «голоса» императивного характера, которые «требовали от него жертвы». В документах
описываются сниженный фон настроения больного в отделении, тихий, шепчущий его голос, жалобы на страхи. В отделении был не конфликтен, подозрителен, большую часть времени проводил в постели. Выписан 28.05.2003. Дома ничем не занимался, по домашнему хозяйству не помогал, большую часть времени проводил в постели. Со слов больного, алкоголь в это время не употреблял. По показаниям свидетелей, в этот период часто ссорился с матерью на бытовой почве - из-за того, что она заставляла его работать. Был подавлен, тревожен, часто погружался в свои внутренние переживания, о которых родным не рассказывал.
20.10.2003 около 17 ч мать пациента занималась стиркой, отец вышел развешивать белье, отсутствовал около 20 мин, в это время мать стала упрекать больного, что «он ничего не делает», сказала ему идти и помочь отцу. Больной стал беспокойно ходить по комнате, испытывая гнев, раздражение, тревогу и наплыв галлюцинаций императивного содержания. Подобрав кочергу, внезапно нанес матери два удара по голове, потом взял нож и нанес еще два удара в область туловища. Вернувшись домой, отец обнаружил жену мертвой; как вышел сын, не видел, пошел искать его. Сам больной сообщал и на экспертизе, и позднее, что «не помнит, как совершал убийство и что делал потом».
Обвинялся по ст. 105 ч. 1 УК РФ, проходил стационарную судебно-психиатрическую экспертизу (СПЭ). Постановлением суда от уголовной ответственности освобожден, помещен в психиатрический стационар специализированного типа НФ ГКУЗ «ПНД» РО 28.05.2004 для принудительного лечения.
Из акта психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении, от 19.10.2005: «При поступлении: сидел в однообразной позе, был амимичен, неряшлив. В разговоре голос тихий. В беседе был не заинтересован, неохотно сообщал, что слышал «голоса». Мышление с элементами разорванности, соскальзываниями. Эмоционально нивелирован, тускл. Грубо не критичен». В больнице получал лечение азалептином 100 мг/сут, тиоридазином 30 мг/сут, финлепсином 800 мг/сут, паксилом по 30 мг/сут, модитен-депо 2,0 мл в/м 1 раз в 3 нед. Эпизоды психомоторного возбуждения и обострения параноидного переживания купировались курсами инъекций аминазина по 1000 мг утром и вечером или тизерцина по 75 мг и галоперидола 10 мг утром и вечером.
Из акта психиатрического освидетельствования от 25.04.2008: «Сознание не помрачено. За внешним видом следит достаточно. Доступен контакту, на вопросы отвечает правильно, в плане заданного. Обманов восприятия не обнаруживает. Мышление вязкое, разноплановое с элементами резонерства. Бредовых идей не продуцирует. Эмоционально маловыразителен, монотонен. Интеллект и
память снижены. В последние 6 мес поведение носит упорядоченный характер, спокоен, подчиняем, вне конфликтов и ссор, без агрессивных и антисоциальных поступков, продуктивной симптоматики не выявляется. Появилась формальная критика к правонарушению и заболеванию, активно занимался трудотерапией, работал сварщиком. Имеет просоциальные планы на будущее». Был переведен, согласно постановлению суда, в психиатрический стационар общего типа 10.06.2008. В Миллеровской психиатрической больнице нарушений режима не было, лечение принимал без принуждения. Получал модитен-депо по 2,0 мл в/м 1 раз в 3 нед, азалептин по 100 мг на ночь. Судом 01.10.2009 было прекращено применение принудительных мер медицинского характера (итого они длились 5 лет и 2 мес).
Уже через 1,5 месяца - 20.11.2009 - поступил на стационарное лечение в Миллеровский филиал в сопровождении отца. При поступлении: «...дома поддерживающее лечение не принимал, злоупотреблял алкоголем. В течение последней недели изменилось состояние: по ночам не спит, испытывает тревогу. в голове много чужих мыслей, они путаются. Периодически появляются какие-то голоса, что они говорят, понять не могу». Выписан 03.02.2010 с диагнозом «параноидная шизофрения, непрерывно-прогредиентный тип течения, гал-люцинаторно-параноидный синдром». 09.02.2010 вновь поступил в отделение с теми же жалобами. В отделении был пассивен, малообщителен, залеживался в постели, получал терапию азалепти-ном, клопиксол-депо, галоперидолом, циклодолом, ноотропами. Выписан с улучшением 14.04.2010. Дома принимал только азалептин по 100 мг 3 раза в день, инъекции клопиксол-депо не выполнялись, так как «не было средств для приобретения». Время проводил бесцельно, по хозяйству не помогал. Предпочитал уединение, большую часть времени проводил в постели. Часто просыпался по ночам, по утрам чувствовал себя обессиленным, к вечеру был охвачен галлюцинаторными переживаниями, «голоса» мешали ему думать, угнетали, вызывали тревогу, путали мысли, говорили, что «он не достоин этого мира, или, наоборот, что избран и это великая честь».
Накануне перед вторым убийством состояние больного ухудшилось, стал плохо засыпать, усилилась тревога, чаще стал слышать «голоса, которые исходили из ада, требовали от него жертву, комментировали его действия, говорили о том, что он избранный и чтобы очиститься, надо принести в жертву его или отца». Пациент стал просить отца отвезти его в больницу или купить лекарства, которые закончились. Отец «не смог бросить хозяйство, так как надо было ехать в город за рецептом, и решил сначала закончить дела по дому», при этом, опасаясь за свою жизнь, стал спать с топором.
Рано утром 05.06.2010 больной проснулся, пока отец еще спал, взял на кухне нож, подошел к спящему отцу, у которого в руках был топор, и начал бить его ножом, потом отобрал топор и нанес им несколько ударов. После этого пошел к соседке, сказал, что убил отца, попросил сигарет и ушел в поле, где был задержан подъехавшим участковым милиционером.
Обвинялся по ст. 105 ч. 1 УК РФ. 02.07.2010 прошел первичную амбулаторную СПЭ. Суд вынес постановление об освобождении от уголовной ответственности и о применении принудительных мер медицинского характера в виде принудительного лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением. По техническим причинам данный вид лечения больной получал по месту пребывания, т.е. в психиатрическом стационаре специализированного типа НФ ГКУЗ ПНД РО. При поступлении неточно называл свой возраст, не знал текущей даты, в обстановке ориентировался правильно. Выражение лица было угрюмое. Был напряжен, подозрителен, в контакт вступал неохотно, на собеседника не смотрел. На вопросы отвечал односложно, предпочитая фразы «не помню», «не знаю». Не отрицал наличия галлюцинаторных переживаний, но в них не раскрывался. О совершенном правонарушении рассказывать не хотел, пытался поскорее покинуть кабинет. К общению не стремился, большую часть времени проводил в постели в медикаментозном сне, либо бесцельно перемещаясь по отделению; пытался открыть решетку и уйти, сопротивлялся лечению. Получал медикаментозную терапию: гало-перидол-деконоат по 100 мг в/м 1 раз в 2 нед, галоперидол по 3 мг 3 раза в день, циклодол по 2 мг 3 раза, тизерцин 75 мг с галоперидолом 10 мг в/м 3 раза в день, азалептин по 100 мг 3 раза в день. Напряжение, тревога, возбуждение и обманы восприятия под действием лечения стихали, но при уменьшении доз нейролептиков вновь возвращались в прежнем объеме в течение нескольких дней. Постепенно состояние выровнялось, стал более спокоен, развернуто отвечал на вопросы, стал без принуждения принимать терапию. Был переведен на пероральный прием медикаментов. В то же время на первый план стали выступать тревожность, суетливость, ипохондричность, предъявлял массу жалоб соматического характера -на головные боли, боли в груди, усталость, говорил, что «вообще весь больной». Периодически (2-4 раза в мес) продолжал слышать «голоса», в содержании которых не раскрывался, в эти периоды резко усиливалась тревога, говорил скороговоркой, требовал сменить пролонг, просил фиксировать его, объясняя, что он «может что-нибудь с собой сделать». При фиксации успокаивался, но после инъекции спал всего 2 ч или вообще не засыпал. Постоянно предъявлял жалобы на трудно-
сти в засыпании, ночные пробуждения. Наиболее выраженные, упорные и малокурабельные эпизоды галлюцинирования наблюдались в конце весны и конце лета, когда каждый вечер больной становился возбужден, агрессивен, чрезмерно подвижен, «видел в медсестрах ведьм», просил фиксировать его.
С июля 2012 г. по настоящее время получал лечение: сенорм 100 мг в/м 1 раз в 2 нед, альпра-золам по 2 мг/сут, адепресс по 40 мг/сут, феварин по 50 мг н/н, галоперидол по 9 мг/сут, акине-тон по 6 мг/сут, людиомил инъекции курсами по 5,0 мл в/м № 5.
Психический статус (24.12.2012): сознание не помрачено, во всех сферах ориентирован верно. Инициативы в беседе не проявляет, равнодушен к теме разговора. Неряшлив. Выражение лица безразличное. Мимика и пантомимика скудные, в общих случаях отражают переживаемые эмоции, однако спектр их сужен до равнодушия либо печали. Пару раз за время беседы «выдавил» из себя улыбку, тематически обоснованную. Вопросы в беседе не задает, говорит спокойным голосом, иногда речь ускоряется, как будто больной боится нечто забыть. Временами формально соглашается с мнением врача, потом внезапно предлагает иную версию ответа. Эмоционально невыразителен, переживаемые эмоции соответствуют обстановке, однако большую часть времени угрюм, печален. В то же время сообщает, что ему «никогда на протяжении болезни не было так хорошо, как сейчас, он практически не чувствует тревоги, беспокойства, на протяжении нескольких месяцев не слышит голоса». Склонен связывать свое состояние с тем, что «зима пришла», при напоминании, что в прошлые зимы у него не наблюдалось подобного улучшения, говорит, что, «наверное, время пришло для улучшения, так как раньше ему лекарства не помогали». Несмотря на убежденность в том, что лекарства ему не помогают, соблюдает режим, сам просит назначить инъекции людиомила. Однажды, обронив листок с порошком, стал собирать рассыпанное с пола, чтобы выпить все. Аппетит достаточный, сон медикаментозный, достаточный. Предъявляет жалобы на головные боли, слабость. Потом отказывается от своих жалоб, позже вновь говорит, что у него все болит. Обманы восприятия отрицает. Активно бредовых идей не высказывает. При расспросе сообщает, что женщину, которую он видел несколько лет назад, он ждет снова, «она богиня, наверняка она еще придет, мне бы ее еще раз увидеть», убежден, что она не единственная богиня, их много, «Иисус тоже есть, но он не один». На вопрос, является ли он избранным, говорит уклончиво, «наверное, нет, не знаю». Мышление в обычном темпе, периодически ускоряется. Быстро устает, просит побыстрее окончить разговор, как будто
торопится. Внимание истощаемое. Память на текущие события не изменена, события из прошлого вспоминает не сразу, иногда дает разные оценки своего переживания прошлого опыта: например, сообщает, что алкоголь ему противен, но не отрицает, что довольно часто употреблял его, «особенно в гостях у своих друзей детства, мог выпить до 1,5 литра водки»; часто путает даты и хронологию событий. К совершенным убийствам относится с формальным сожалением, говорит, что совершил их под действием «голосов». При воспоминании о насилии над матерью стремится поскорее закончить разговор, отвечает скупо, на многие вопросы отвечает, что «не помнит». При воспоминании об убийстве отца говорит, что «конечно, жалко папу, теперь обо мне никто не позаботится». Несмотря на явное нежелание проявлять из памяти сцены убийства, рассказывает о них монотонно, холодно, без эмоций, в то же время отмечает усиление тревоги в этот момент.
Результаты ЭПИ: 19.04.2012 - определяется шизофренический патопсихологический регистр-синдром (умеренный вариант).
Беседа с пациентом. Здравствуйте, Сергей! Меня зовут Солдаткин Виктор Александрович, я врач-психиатр, мы встретились сегодня, чтобы поговорить о Вашем самочувствии, - скоро будет консилиум, планируется обсуждение Вашей ситуации. Понятно, зачем я хочу с Вами побеседовать? -Да, я не против. - Как вы себя сейчас чувствуете? -Чувствую с утра себя очень злым. - А до какого времени примерно длится эта злость? - Пока таблетки не выпью. - Во сколько вам дают таблетки утром? - Часов в 10 примерно. -И до вечера злости больше нет? - Нет. - Сережа, а что такое злость, как Вы это понимаете? - Да раздражение такое. - Это не тревога? - Нет. - Эту злость, если таблетки чуть позже дали, или Вы проснулись раньше, удается удержать, или она рвется наружу? - Она рвется наружу, кричу, бывает, но не бью никого. Вот сейчас в столовой полы мыть надо, а некому, попросили меня, а меня вызвали сюда, я, естественно, сорвался. - Наорал на кого-то? -Ну да. - А было так, что все-таки не удержался и ударил кого-то? - Нет. Я стараюсь соображать, удерживать себя. - Кроме этой злости, что еще есть неприятного? - За отца переживаю, за мать. За отца сильней переживаю, отца любил больше. Так получилось... - Сережа, а в чем суть переживаний, как бы Вы это описали? - Что нет его, не с кем поговорить. Жалость отсюда (показывает на грудь) исходит. Жалко. - Жалко, что остался один, что нет близкого человека? - Да. - Это связано с настроением? Как бы Вы свое настроение назвали? -Депрессивность. - Вы не выглядите подавленным. - Сейчас нормально, вроде ничего сейчас. -Тяжести нет на душе? - Тяжесть всегда есть, постоянно держу себя в руках. Вот с вами обща-
юсь и постоянно держу себя в руках. Приходится это делать
- Подумайте, может что-нибудь еще беспокоит? -Кто его знает. Вроде ничего. - Голосов сейчас нет? -Нет. Шумы бывают. - Шумы - это неразвитые голоса или что-то другое? - Неразвитые голоса, да. У меня всегда так, сначала шум начинается в голове, а потом уже появляется то там, то там... -А шум именно в голове? - Нет, снаружи. За окном или еще где-то. Кто-то кричит: соверши самоубийство. - Это уже потом, когда это развивается все? -Да, когда развивается. - А сначала шум на что похож - на шум листвы, воды, песка? - Затихает как будто все, с телевизора бывает поступает мышление какое-то, вот смотрю телевизор, и на меня внушение какое-то поступает, вот сказал он слово какое-то, мне кажется, это он в мою сторону сказал. - Кажется, что это имеет отношение к Вам? Что это какой-то намек, знак что ли? - Да. - Чаще в чем суть знака этого, дать Вам какую-то информацию? - Да, какая-то информация поступает, или намек какой-то, или что-то вроде того. - Это религиозная тематика или не обязательно? - Сейчас нет, а раньше связано было вплотную. Сейчас вообще нет. Сейчас нормально уже, жить можно на воле, но единственно, что скажут мне люди в селе, что я им скажу, как с ними общаться, я не знаю. Отец уважаемый был человек. И старенький уже был. Как я мог? Хороший человек был, его уважали. -А кто у Вас остался там, в деревне? - Да никого не осталось. - А дом Ваш? - Дом мой. - Вы же признаны недееспособным? - Нет. - А планируется? -Вообще хочу, чтоб признали. - Чтоб был опекун? -Соседей прошу, но они что-то не отвечают, не хотят, что ли. - Вы пишете им? - Да, раньше отвечали, а сейчас что-то нет. - А если не согласятся, тогда что? - Буду искать кого-то, потому что один я не смогу жить. - А если государство назначит опекуна? - Нет, не хочу. - А вообще планы какие, когда закончится принудительное лечение, жить в селе, или где-то, или в интернат поехать? - Я хочу летом жить дома, а зимой в психиатрическую больницу. -Ложиться в больницу и проводить там зиму? -Да, денег не хватит на отопление, на все это дело. -То есть больше по бытовым причинам? - Да. -Ну а болезнь же может поднимать голову, или, Вы считаете, удастся победить ее полностью, как Вы сами думаете? - Уже все. Если я сейчас приду домой, буду галоперидол принимать, на уколы ездить, все это дело будет нормально. Если я опять начну пить, тогда опять будет. - Сережа, я все время говорю «болезнь», а Вы сами-то с этим согласны, Вы считаете, что у Вас была болезнь? - Не знаю. - А если не болезнь, то что это такое было? Видения богов, разговоры, могло это быть правдой? - Могло, это было, я видел это как вас сейчас. - И голоса слышал? - Голоса не они посылают, потому что они на человеческие похожи. - Если это не болезнь,
как Вы это объясняете, голоса тогда чьи? - Может, это напряжение, не знаю. - То есть это все-таки от расстройства? - Да. - Получается, что видения могли быть реальными, а голоса от расстройства? -Да. Я, например, просыпаюсь ночью, у меня голоса начинаются, и они прямо конкретно говорят, бери нож и убей отца. Я выхожу на улицу, пытаюсь прекратить это все. Раз - прекращается все. Захожу в комнату обратно, ложусь спать. В последний раз, когда это было все, они меня опять поднимали, эти голоса, и давай опять.- И только одна тема, убей отца? - Да. Это было в последний раз, а так тем хватает, сколько угодно. Чтобы я на озеро выходил, со зверем, с антихристом встретился. В общем, по Библии. Начитался Библии... - Когда говорили «убей отца», голоса какой в это смысл вкладывали? Зачем?- Жертва там была, что-то типа того. Потому что Страшный суд начался, чтобы меня поймали. Короче, откровения начались. - Надо было убить отца, чтобы Вас поймали? - Да. - И чтобы Вы были в центре внимания? - Да. - Для чего? - Ну, чтобы людям объяснить, что Христа нет, ерунда это все. Злость чтобы творить. - То есть тогда к Вам будет привлечено внимание, чтобы говорить истину? -Да. - В это время считал себя богом или приближался к нему? - Нет, наоборот, к нечистому, зверю. В откровениях есть две стороны, одна Божья чистая, а вторая темная, злая сила, вот я к злым силам относился. И за это должен был понести наказание. -Искупить вину? - Да. А я боялся этого. Потому что зачем оно мне нужно, все это, наказания ваши. Эти озера с серой, черти все эти. Я добрый человек, зачем это все мне нужно? Они говорят, ты родился для этого.
- Сережа, а убийство мамы, в чем были отличия? Имело значение, что она говорила, раздражение, которое вызывали ее слова? Или казалось, что надо было убить, чтобы подняться на небо? Это опять же тема религиозная, мистическая? -Да. - Как Вы думаете, почему оба раза именно родителей надо было убить? - Не знаю. - Вам ни разу не говорили, убей кого-то еще? - Нет. -Не было такой информации, что родители из ада, что они источники бед? - Нет. Была такая мысль, что я должен убрать родителей, чтобы остаться один, чтобы самостоятельным быть. Что-то типа того. Одна у меня мысль такая, недоразвитая, как говорится. -Сережа, а никогда не говорил голос об убийстве самого себя? Вы же пробовали? Сколько у Вас было попыток? - Много: и вешался, вытаскивали из петли, и топился, и чего только не было. - Примерно это 5, 7, 10 попыток? - Примерно 10 будет. Сейчас посчитаю шрамы... 10, и еще повешение одно, и утопиться хотел. - И какой-то ядохимикат вводил? -Вводил яд от колорадского жука, да, вот сюда вводил. Заорал. Как будто соляркой пропитан, но выжил. - В больницу тогда попал? - Нет.- Сергей, а суицидальные попытки с чем были связанны? -
Да все те же откровения. - Надо было убить себя, чтобы вознестись, или что? - Нет. Чтобы уйти от всего этого, чтобы не попасть в серное озеро, чтобы с дьяволом не связаться. - Чтобы уйти от скверны? -Да там много всего было. - При этом были мысли, что погибнет тело, а душа будет в светлом, попадет в рай, об этом размышлял? - Ну да, вот когда происходит что-то со мной, я вспоминал учения Христа, правильно это или неправильно, доброе это или злое, я всегда придерживался этого. - Вы себя назовете верующим человеком? - Скорей всего, знающим. - Знающим что? - Что есть Бог. - Чем это отличается от веры? - Слепая вера - это рабство какое-то. - А Вы больше склонны знать, а знаете на основании того, что видели? - Да.
- Ну что ж, понятно. Сережа, мы, врачи, считаем, что с Вашей нервной системой далеко не все в порядке, что это болезнь, болезнь опасная, которая повлекла за собой большое горе. Эта болезнь -кроме голосов, а Вы сказали, что это ошибка нервной системы, - в чем еще проявлялась? -Постоянно у меня боли в области солнечного сплетения. - Вот как началось тогда, когда Вы были на 1-м курсе института, так и продолжается? -Да, страшные боли были, и я ушел из жизни полностью. - Это было стремительно, сидел, слушал лекцию по психологии и вдруг ощутил мощный удар в солнечное сплетение? - Да. - Как Вы думаете, что это было? - Не знаю. Мне кажется, что-то внешнее было. - Какой-то энергетический удар, чужая воля была? - Может, чужая воля, не знаю. - Вы себя хорошо чувствовали, вы были здоровым перед ударом в солнечное сплетение? - Нет, уже не здоров был. - Что было не так? - Я сторонился людей почему-то. - Побаивался или чувствовал себя отчужденным? - Отчужденным каким-то. Например, мне зимой нехолодно было, на мне водолазка была, и я в ней на сессию поехал, налегке. Ну, это уже ненормально. - А Вам говорили тогда, что Вы какой-то странноватый? - Да. Говорили на психологическом занятии. - А Вы в себе чувствовали, что что-то не так? - Чувствовал. Бывало, переполняла такая радость, необыкновенная, кажется, сейчас взлечу. У нормального человека такого не бывает. - Она ни с того, ни с сего приходила? - Да. - Сережа, ориентировочно вспомните, сколько это продолжалось -годы или месяцы - до ощущения в солнечном сплетении? - Не помню... Ну, я же еще анашу курил, вот в чем дело. Ну, это, наверное, было месяца 3-4 до солнечного сплетения, больше, может быть. -А само поступление, решение поступать в вуз, оно было продуманным? - Нет. Взял машину, поехал на базар, все у меня так получилось, денежку заработали, водку продали. - Денег было достаточно, настроение хорошее? - Да. Как раз настроение такое путевое, я все понимаю, соображаю. Мысли умные в голову лезут, я до чего-то додумываюсь. -Какая-то глубина необычная у мысли появилась,
да? - Да. Мысли проникают далеко. - И вот на такой волне решил поступать, чтобы юристом стать? -Да не то, чтобы стать юристом, а само учение мне было интересно, знания получать нравилось.
- Сергей, было так, что болезнь - эти страхи, злость, раздражение - уходила, не было ни голосов, ничего не неделю или месяц, а год или более? -Нет, не было такого. - Было легче, лучше, но полностью не покидала болезнь? - Лучше не было. -Лучше, чем сейчас, никогда не было? - Нет. Не было лучше, хуже было, а лучше нет. - Сергей, а еще какие чудеса с Вами происходили? Было так, что все вокруг преображалось, как не на земле, в космос куда-то, на другие планеты улетал? -Нет. Было как сказка. Как мертвецы вокруг. Поехал к одной бабушке лечиться, уже деваться некуда было, мама говорит, давай поедем к бабушке полечимся, наговоры там, водичка. Съездили мы к бабушке этой, приехали (внезапно прервав разговор, обращается к оператору видеозаписи: «Меня раздражает, что вы невнимательно слушаете», говорит об этом весьма экспрессивно; однако быстро возвращается к теме разговора с врачом), смотрю вокруг - все люди как будто мертвые. Вот он идет как будто мертвый, мне страшно стало, так было часа полтора. - Сергей, еще такой вопрос: я знаю, что Ваш папа был очень занят, у него было много работы, мама тоже часто отсутствовала, Вы часто ночевали у друга, который воспитывался бабушкой. Его отец отбывал наказание за убийство матери? - Да. - Вы что-то помните о впечатлениях, которые производила на Вас эта история? - Нет, мы же маленькие еще были, просто гуляли вместе, жили рядом, то он ко мне придет, посидим у меня, то я к нему пойду. И он, я помню, так же отнесся к этому, как и я. - Вы когда-то были свидетелем жестокости? - Нет. - А свидетелем убийства? - Убийство я ни разу не видел. Слышал о жестокости. Вот у нас сосед засунул в печку живую кошку, это меня сильно потрясло. - Потрясло как? -Жалко мне стало. Больше, вроде, ничего. Ну, отец бывало вешал собак и кошек. - Чей отец, Ваш? -Да. Я с ним ругался постоянно на эту тему. - Что, часто вешал? - Ну, допустим, Шарик у нас заболел чесоткой, не могли ничем вылечить, мучился и все. -Отец убил его, чтобы облегчить страдания? -Ну да. - А кошек зачем вешал? - Ну, или не нужны были, или пакостили, или гадили, или воровали. -Это был единичный случай? Собаку, чтоб не мучилась, других животных, это было 2-3 эпизода или 5-10? - 2-3. - Вам было жаль этих животных? -Жаль, да. - Отца считали жестоким человеком? -Да нет, нормальным. В норме это все было. Если, например, взять другого человека, точно так же поступил бы. - Животных обычно усыпляют все-таки. - Это в Ростове усыпляют, а у нас кто усыплять будет? - По отношению к Вам отец бывал жесток? - Да. - Бил, жестоко? - Лозиной. - Но не
до крови? - Нет. - Эти наказания были заслуженными? - Да, заслуженными. То портфель потеряю, то еще что-нибудь. - А мать он бил? - Нет, никогда. Мать защищала меня постоянно, ругалась на него.
- Сережа, в Вашей семье, по маминой линии, по отцовской, кто-то совершал тяжкие правонарушения, были убийства? Кто-то отбывал наказания? -Нет. - А суициды были в семье? - Нет. Никто и никогда. Я не слышал такого. - А душевные расстройства у кого-то, может, были, приступы, припадки? - Бабушка меня чуть-чуть настораживает, она, например, когда умирала, взяла и все деньги на ветер выкинула, мол, вам ничего не дам. - Я знаю, что начало вашей интимной жизни было связанно с просмотром фильма? - Да. - Это было насилие? -Нет, не насилие. - Без жестокости? - Без жестокости. - У вас была одна подруга или больше? -Больше было. Любовь одна была у меня, а так были. -А сколько она длилась? - Месяц где-то. - И прошла? - Прошла, она в постель потащила меня, и все оборвало у меня. Я перестал любить ее, полностью. - Сергей, Вы хотите что-то добавить? - Нет. -Благодарю за беседу.
Обсуждение
1. Предиспозиция. Складывается впечатление о преобладании неустойчивого и шизоидного радикалов в структуре преморбидной личности. Вызывает интерес ситуация: самый близкий пациенту (в детстве) человек - его друг, отец которого убил мать и отбывал наказание. Несмотря на отсутствие убедительных сведений о том, какую эмоциональную реакцию ситуация вызвала у пациента, игнорировать данный факт было бы неверно. В ряду предиспозиционных признаков представлены данные о пубертатном периоде больного: слабая половая конституция; раннее начало алкоголизации; антисоциальные действия, повлекшие за собой уголовное наказание. В сложившейся модели поведения больного в пубертатном периоде отражался неустойчивый профиль его личности, усиливавшийся под влиянием неблагоприятных микросоциальных воздействий.
2. Инициальный период болезни. С 22 лет у больного отмечалось систематическое гашишекурение с постепенной трансформацией формы опьянения. Логичное и понятное звено цепи событий в выборе жизненного пути «проистекает» из личностных и микросоциальных характеристик. И в то же время следует отметить, что длительное систематическое употребление конопли не сопровождалось ростом толерантности, появлением иных признаков большого наркоманического синдрома. Известно, что так может проявлять себя инициальный период шизофрении, однако уверенно говорить о наличии инициального периода в рассматриваемом случае мы не можем.
3. Манифест. Имел место в 1996 г. (больному 24 года). После нескольких месяцев гипомании (продромальный период приступа) произошел острый переход расстройства на психотический уровень. Складывается впечатление о том, что изначально приступ имел аффективно-онейроидную структуру. Однако в дальнейшем (больной в течение 2 лет не получал никакого лечения!) приступ трансформировался в аффективно-параноидный. О том, что это именно приступ, а не манифестация с последующей экзацербацией непрерывной шизофрении, свидетельствуют аффективная насыщенность симптоматики, острота возникновения психопатологической симптоматики, ее заметные колебания в интенсивности. Доказывать нозологическую принадлежность психоза едва ли есть необходимость. Диагноз шизофрении устанавливается как в духе требований отечественной психиатрии - на основании специфической негативной симптоматики (в частности, выявленных ассоциативных и эмоционально-волевых нарушений), которая полностью соответствует синдромокинезу и синдромотаксису продуктивных расстройств, так и в стиле МКБ-10 -на основании наличия требуемых критериев.
Впервые больной получил лечение в 1998 г.: проводилась психофармакотерапия, довольно быстро были назначены пролонги. Результат: приступ не оборван; имела место ранняя инвалидизация больного. Мы убеждены, что лечение было недостаточно интенсивным - при констатации фармакорезистентности было принято решение о начале терапии пролонга-ми вместо попытки осуществления биологических методов - лекарственных (методика одномоментной отмены, метод галоперидоловых пиков и др.) или общебиологических (инсулинотерапия, ЭСТ). Терапия приобрела шаблонный характер, без попытки проанализировать причины явного провала лечебной помощи. Предпринимались частые безуспешные госпитализации; нарастала аутоагрессия больного (более 10 суицидальных попыток!). Обращает на себя внимание, что в психотическом состоянии находили отражение прежние, доболезненные формы и модели поведения с причудливым расщеплением психики: в 2002 г. больной совершил ограбление - по бредовым механизмам; попытки самолечения привели его к регулярному приему опиатов.
Наиболее обоснованным представляется диагноз шизофрении с приступообразно-прогредиентным типом течения, среднепрогредиентным вариантом, хронифицированным фармакорезистентным аффективно-параноидным приступом.
4. Убийства. Первое убийство (матери) произошло 20.10.2003 (на 7-м году болезни), второе -05.06.2010 (на 14-м году). В нашей стране базовой концепцией, общепринятой в рассмотрении изучаемой ситуации, является концепция «синдром-личность-ситуация» [1-5]. В ее русле и рассмотрим проблему.
Первое убийство. Синдром: аффективно-параноидный, с выраженной аутоагрессией. Личность: сплав изначально неустойчивых черт с приобретенными в ходе шизофренического процесса негативными изменениями,усилением эмоциональной черствости, появлением фамильной ненависти. Следует отметить наличие антисоциального опыта и опыта длительного приема ПАВ. Ситуация: конфликт с матерью, упрекающий в бездействии, требующей выхода больного на работу. Механизм ООД - продуктивно-психотический.
Из работ коллектива ГНЦССП им. В.П. Сербского [1, 3-5], без всякого сомнения, являющегося лидером в изучении этой важной проблемы, известны виды этого механизма. Он может иметь характер бредовой мотивации, и в этом случае принято выделять: бредовую защиту (пассивный, активный варианты); бредовую месть; реализацию бредовых проектов (миссии); бредовую демонстрацию (по типу Герострата); искупление мнимой (бредовой) вины; бредовое самоутверждение (псевдореабилитация); косвенную бредовую мотивацию. Этот же механизм может не иметь бредовой мотивации, и тогда выделяются варианты: императивные галлюцинации и автоматизмы; аффектогенная переоценка своих возможностей; дисфорическая агрессивность; импульсивные действия; дезорганизация поведения в результате помрачения (нарушения) сознания. В рассматриваемом случае, на наш взгляд, имеет место сплав нескольких описанных вариантов: реализация бредовой миссии (больной «должен был принести жертву») и императивные галлюцинации.
Принудительные меры медицинского характера длились 5 лет. Но уже через 1 мес после выписки больной вновь госпитализирован в психиатрический стационар, череда непрерывных госпитализаций продолжилась вплоть до второго убийства.
Второе убийство. Оно было совершено почти как клише по отношению к предыдущему. Составляющие «синдром» и «личность» не претерпели выраженных изменений, а вот составляющая «ситуация» требует размышления. Конфликта между пациентом и отцом не описано; к отцу больной был эмоционально привязан в большей мере, чем к матери. Иными словами, второе убийство в еще большей мере, чем первое, определялось «внутренними», «эндогенными» факторами.
Следует отметить, что болезнь у пациента имеет крайне тяжелое течение. Вместе с тем определенное значение имеет провал системы оказания психиатрической помощи, системы превенции (и первичной, и вторичной) ООД больных шизофренией. Возможно ли изменение данной ситуации? Искренне надеемся на положительное утверждение при честной «работе над ошибками».
В чем изъян оказания психиатрической помощи в данном случае? В отсутствии попыток преодолеть терапевтическую резистентность, неоправданном игнорировании биологических методов лечения. Кроме того, несомненно, и в слабости системы вторичной профилактики: сбои льготного лекарственного обеспечения, практическое отсутствие реабилитации, формализация амбулаторного наблюдения. Наконец, в ошибках СПЭ: утверждение экспертов о «преобладании негативной симптоматики», «трансформации в непрерывный тип течения». А, стало быть, нет ни возможности, ни необходимости применения интенсивных, обрывающих психоз методов лечения. Причины этих ошибки можно лишь предполагать...
К сожалению, научные исследования, посвященные поиску и валидизации факторов предикции, маркеров риска ООД, созданию формулы оценки вероятности совершения повторных ООД по-прежнему сохраняют высокую актуальность и социальную значимость. Учет регионального аспекта может придать им дополнительную глубину.
Сведения об авторах
Солдаткин Виктор Александрович - доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ФПК ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России» (Ростов-на-Дону) E-mail: sva-rostov@mail.ru
Ретюнский Константин Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, главный психиатр Уральского федерального округа, заведующий кафедрой психиатрии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздрава России» (Екатеринбург) E-mail: retiunsk@mail.ru
Бобков Алексей Семенович - аспирант кафедры психиатрии и наркологии ФПК ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России», врач-психиатр Новочеркасского филиала ГКУЗ «Психоневрологический диспансер» Ростовской области E-mail: alexey1984bobkov@mail.ru
Третьяков Андрей Владимирович - заведующий отделением Новочеркасского филиала ГКУЗ «Психоневрологический диспансер» Ростовской области E-mail: treandr@rambler.ru
Литература
1. Агрессия и психические расстройства / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича. - М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2006. - Т. 2. - 196 с.
2. Герасина Ю.А. Субъекты принудительных мер медицинского характера // Закон и право. - 2011. - № 6. -С. 81-84.
3. Кондратьев Ф.В., Осколкова С.Н. Агрессивное криминальное поведение больных шизофренией в отношении родственников: Пособие для врачей. - М., 2005. - 46 с.
4. Мальцева ММ, Котов В.П. Опасные действия психически больных. - М., 1995. - 256 с.
5. Руководство по судебной психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича. - М.: Медицина, 2004.
6. Buchanan A, Leese M. Detention of people with dangerous severe personality disorders // Lancet. - 2001. - Vol. 358. -P. 1955-1959.
7. Fazel S., Grann M. The population impact of severe mental illness on violent crime // Am. J. Psychiatry. - 2006. -Vol. 163. - P. 1397-1403.
8. Haller R., Kempler G., Kocsis E. et al. Schizophrenie und Gewalttätigkeit Ergebnisse einer Gesamterhebung in einem цsterreichischen Bundesland // Nervenarzt. - 2001. -Bd 72. - S. 859-866.
9. Modestin J., Ammann R. Mental disorders and criminality: male schizophrenia // Schizophr. Bull. - 1996. - Vol. 22. -P. 69-82.
10. Nielssen O., Westmore B., Large M. et al. Homicide during psychotic illness in New South Wales between 1993 and 2002 // Med. J. Aust. - 2007. - Vol. 186. - P. 301-304.
11. Wallace C., Mullen P., Burgess P. et al. Serious criminal offending and mental disorder // Br. J. Psychiatry. - 1998. -Vol. 172. - P. 477-484.
