CC BY
34
Проблема ожирения и метаболического синдрома у детей
М.Ю. Щербакова, Г.И. Порядина, Е.А. Ковалева
The problem of obesity and metabolic syndrome in children
M.Yu. Shcherbakova, G.I. Poryadina, E.A. Kovaleva
Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова; детская городская поликлиника № 23, Москва
Представлены современные данные о проблеме ожирения у детей и подростков, его распространенности и причинах. Приведены данные обследования 109 детей с ожирением, обратившихся к детскому эндокринологу. Проведен анализ образа жизни и питания этих детей, а также выявленных осложнений ожирения. Метаболический синдром выявлен у 21% пациентов. У всех детей отмечено нерациональное питание, снижение физической активности.
Ключевые слова: дети, ожирение, метаболический синдром, питание.
The authors present an update on the problem of obesity in children and adolescents, its prevalence and causes and give data of examining 109 obese children who have sought the advice of a pediatric endocrinologist. These children's lifestyle and nutrition and detected obesity complications have been analyzed. The metabolic syndrome was identified in 21% of the patients. All the children have been found to have unbalanced nutrition and lower physical activity.
Key words: children, obesity, metabolic syndrome, nutrition.
Ожирение у детей и подростков является одной из актуальных проблем современного здравоохранения. Практически во всех регионах мира количество больных детей неуклонно растет и увеличивается в 2 раза каждые три десятилетия. По данным российского эпидемиологического исследования (2007), избыток массы тела зарегистрирован у 11,8% обследованных детей, из них ожирение — у 2,3% [1]. Увеличение числа лиц, страдающих ожирением, не только имеет эндогенные причины, но и связано с особенностями образа жизни ребенка — гиподинамией и нерациональным питанием. При этом питание детей часто не соответствует их энергозатратам. Колбасы, майонез, мучные изделия часто используются родителями при составлении рациона. В рационе питания не хватает овощей [3].
Наиболее распространенным осложнением ожирения, в том числе в детском возрасте, является метаболический синдром. Основные его составляющие помимо ожирения — артериальная гипертензия, дислипидемия и инсулинорезистентность [4].
С учетом уже доказанной связи ожирения у взро-
© Коллектив авторов, 2010
Ros Vestn Perinatol Pediat 2010; 5:52-54
Адрес для корреспонденции: Щербакова Марина Юрьевна — д.м.н., проф. каф. детских болезней №1 Российского государственного медицинского университета
117997 Москва, ул. Островитянова д. 1
Порядина Галина Ивановна — асп. каф. детских болезней № 1, детский эндокринолог детской городской поликлиники № 23 115409 Москва, ул. Кошкина, д. 10, к. 1
Ковалева Елена Александровна — гл. врач детской городской поликлиники № 23 Москвы
слых с развитием кардиоваскулярных и метаболических осложнений [5] целью настоящей работы было обследование детей с ожирением в зависимости от образа жизни и стереотипа питания в семьях.
характеристика детей и методы
исследования
На базе детского окружного эндокринологического отделения (детские городские поликлиники № 131 и № 23) ЗАО Москвы в течение 2008—2009 гг. были обследованы 109 детей в возрасте от 6 до 17 лет, имеющих абдоминальное ожирение 1—2-й степени. Использованные методы включали сбор анамнеза, антропометрию, клинический осмотр, определение гормонального профиля (инсулин, пролактин, тире-отропный гормон, свободный тироксин, эстрадиол, кортизол), биохимический анализ крови (холестерин, холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицериды, глюкоза, мочевая кислота), стандартный глюкозотолерантный тест. По показаниям проводилось ультразвуковое исследование щитовидной железы, реоэнцефалография, электроэнцефалография, осмотр глазного дна окулистом.
Отдельно осуществлялось анкетирование родителей для оценки сбалансированности рациона питания. Анкеты содержали три основные группы вопросов. В первой группе были перечислены продукты с повышенным содержанием твердых жиров и легкоусвояемых углеводов и предлагалось подчеркнуть те из них, которые дети ели чаще, чем 1 раз в неделю. Вторую группу составили
Щербакова М.Ю. и соает. Проблема ожирения и метаболического синдрома у детей
продукты с минимальным содержанием жира и легкоусвояемых углеводов, родители подчеркивали те из них, которые дети употребляли в пищу реже, чем 1 раз в неделю. Третья группа вопросов касалась частоты посещения ресторанов «фаст-фуд». Данная анкета является удобной альтернативой дневников питания, так как уже на первом приеме можно понять основные ошибки в питании и предложить способы его корректировки.
Кроме того, в анкете учитывалась физическая и умственная нагрузка детей. Родители отмечали, какую школу посещали дети (средняя общеобразовательная, гимназия и т.д.), посещали ли дополнительные занятия (сколько часов в неделю). Физическая активность оценивалась по вопросам, посещали ли дети занятия физической культуры в школе, занимались ли дополнительно в спортивных секциях (сколько часов в неделю). Наряду с этим учитывались данные анамнеза: наличие ожирения у родственников 1-й степени родства, особенности течения беременности, родов у матери, масса детей при рождении и в возрасте 1 года, длительность ожирения.
результаты и обсуждение
По данным анамнеза, у 37% детей ожирением страдали оба родителя, у 34% — один из родителей. Осложненный акушерский анамнез выявлен у 78% матерей. Средняя масса детей при рождении составила 3,4±0,6 кг, масса в 1 год жизни — 11±1,3 кг, возраст начала набора массы — 6,4±2,4 года. Усложненная школьная программа (обучение в школах с углубленным изучением каких-либо предметов или дополнительные занятия с репетиторами) имела место у 56% детей, при этом ежедневно дети (в том числе дошкольного возраста) проводили по 4,3±1,2 ч перед компьютером и/или телевизором.
По данным анкетирования, в питании всех детей преобладали твердые жиры и легкоусвояемые углеводы, был недостаток овощей, фруктов, рыбы. У 44% детей в питании преобладали твердые жиры в виде колбасных изделий (практически ежедневно), сыров, субпродуктов. У 38% детей рацион был насыщен легкоусвояемыми углеводами в виде хлебобулочных изделий, сладких десертов; 5% детей предпочитали утолять жажду сладкими напитками (соками, газированной водой, тониками, чаями, потребляя их не менее 1 л в сутки), но не водой; 13% детей, имея в течение суток достаточно сбалансированное питание, регулярно посещали заведения фаст-фуда, где потребляли за один прием пищи 50—75% суточной калорийности в виде твердых жиров и легкоусвояемых углеводов. На фоне такого избытка твердых жиров и легкоусвояемых углеводов 77% детей имели недостаточное потребление клетчатки в виде овощей и фруктов (1 раз в сутки или реже), рыбных блюд (1 раз в неделю или реже). Большинство (80%) родителей допускали столь нерациональное питание детей, опасаясь, что иначе ребенок совсем откажется от еды; 20% родителей пытались исправить ситуацию с пищевым поведением ребенка, но
не могли добиться положительных результатов. При этом около 80% родителей не оценивали реального потребления калорий и жиров с пищей.
Изучение особенностей гормонального профиля позволило исключить такие эндокринные причины ожирения, как гипотиреоз, гиперпролактинемия, гиперкор-тизолемия. У всех детей уровень пролактина (в среднем 6,8±3,9 нг/мл), кортизола (в среднем 391±98 нмоль/л), свободного тироксина (в среднем 15,5±3,8 пмоль/л) был в пределах референтных значений. У 6 (5,5%) обследованных детей выявлен аутоиммунный тиреиодит в суб-компенсированной форме, но отсутствие клинических признаков нарушений функций щитовидной железы и нормальный уровень свободного тироксина не позволили считать это заболевание причиной ожирения. Недостаточность соматотропного гормона исключалась средними или высокими показателями длины тела детей, по данным антропометрии [6]. У 5 мальчиков (от 6 до 16 лет) определялся повышенный уровень эстрадиола в сыворотке крови, что было связано, по-видимому, с периферической ароматизацией тестостерона [7]. Таким образом, основной причиной развития ожирения у обследованных детей было нарушение питания, режима дня, снижение уровня физической нагрузки, что дало основание диагностировать алиментарное (или экзоген-но-конституциональное) ожирение [8].
При обследовании в структуре обнаруженных осложнений преобладали нарушения липидного обмена в виде: снижения уровня холестерина липопротеидов высокой плотности до 0,87±0,26 ммоль/л (у 22% детей) и повышения уровня общего холестерина до 5,1±0,6 ммоль/л (у 12%), преимущественно за счет холестерина липопро-теидов низкой плотности — в среднем 5,9±0,8 ммоль/л (у 7%) и триглицеридов — до 2,4±0,2 ммоль/л. Повышение базального уровня инсулина крови до 29±4 мкМЕ/л было выявлено у 9,5% детей, нарушение толерантности к глюкозе — у 9,2% (по данным глюкозотолерантного теста 2-я точка — 7,7±0,9 ммоль/л). Повышение артериального давления (систолическое артериальное давление в среднем 150±18 мм рт.ст., диастолическое — 86±4 мм рт.ст.) было определено у 14% детей, нарушение обмена мочевой кислоты в виде гиперурикемии до 426±48 ммоль/л — у 4%.
Неосложненное течение ожирения наблюдалось у 58 (53%) детей, в том числе у 28 (48%) мальчиков и 30 (52%) девочек. Средний возраст детей — 9,9±2,4 года. Начало набора массы тела у большинства детей было связано с началом учебы в школе, при этом длительность ожирения составила 3,5±1,1 года. По данным анамнеза, ожирение у обоих родителей встречалось в 29% наблюдений, у одного из родителей — в 30%. Средняя масса тела при рождении детей — 3,4±0,6 кг, в 1 год жизни — 10,7±1,3 кг. У 10% детей отмечено значительное снижение двигательной нагрузки — не занимались спортом, в том числе не посещали уроки физкультуры. Интенсивная умственная нагрузка, способствующая сидячему
образу жизни, выявлена у 37% пациентов с неосложнен-ным течением ожирения, за просмотром телевизора или у компьютера дети проводили до 3,3±1,9 ч в сутки.
Осложненное течение ожирения определялось у 51 (47%) ребенка, в том числе у 32 (63%) мальчиков и 19 (37%) девочек. Средний возраст детей — 12,2±2,4 года, длительность ожирения — 6,6±2,8 года. Ожирение у обоих родителей встречалось в 48% случаев, у одного из родителей — в 36%. Масса тела при рождении детей составила 3,5±0,6 кг, в год жизни — 11,1±0,9 кг. У 14% детей двигательная нагрузка была значительно снижена. Интенсивная умственная нагрузка отмечалась у 36% детей, за просмотром телевизора или у компьютера дети проводили до 3,3±1,7 ч в сутки. При этом 23 (21% от общего числа) детям был поставлен диагноз метаболического синдрома (для постановки диагноза использовалась рабочая версия критериев IDF, NHLBI, AHA, WHF, IAS, IASO, 2009 г. [9]), а у 28 (26%) детей имело место осложнение, чаще всего (43% случаев) это было снижение уровня в крови холестерина липопротеидов высокой плотности. Детей с одним из осложнений ожирения, характерных для метаболического синдрома, можно расценивать как группу риска по развитию в дальнейшем метаболического синдрома.
Среди 23 детей с метаболическим синдромом преобладали мальчики (3/4), средний возраст детей составлял 13,1±2,85 года, стаж ожирения — 6,4±3,1 года. Ожирение у обоих родителей было отмечено в 61% случаев. спортом не занимались 18% детей, углубленно изучали какие-либо предметы — 65%, в среднем дети проводили за просмотром телевизора или у компьютера 4,6±1,6 ч в сутки.
Таким образом, гормональные нарушения не были причиной ожирения у наблюдавшихся детей. Все обследованные дети имели неправильное питание, более чем в '/3 семей оба родителя также страдали ожирением. Од-
ним из ранних предвестников начала метаболического синдрома, по-видимому, является снижение содержания в крови холестерина липопротеидов высокой плотности. Вероятно, определенную роль в развитии осложнений играет длительность заболевания, так как возраст детей с метаболическим синдромом и стаж ожирения выше, чем у пациентов без такового (р<0,05). Наименьшая физическая активность в группе детей с метаболическим синдромом формирует «замкнутый круг»: дети и подростки с повышенным артериальным давлением, ожирением избегают физических нагрузок, усугубляя гиподинамию, что приводит к еще большему отложению жировой ткани, прогрессированию проявлений метаболического синдрома и других осложнений ожирения. Ухудшает ситуацию углубленная школьная нагрузка, связанная с психоэмоциональным напряжением.
Большое отрицательное значение имеет низкий уровень знаний родителей о возможных осложнениях ожирения, о важности формирования стереотипа правильного питания у детей с самого раннего возраста, о необходимости регулярных физических нагрузок [10].
Среди обследованных нами детей в возрасте 6—17 лет метаболический синдром был диагностирован у 21%. Средний возраст детей с метаболическим синдромом равен 13,1±2,85 года, а подростков гораздо сложнее переубедить в их неправильном образе жизни, чем детей младшего школьного возраста.
Таким образом, современные дети имеют множество факторов риска для реализации ожирения и метаболического синдрома. Это приводит к увеличению распространения и проявлению в более молодом возрасте таких серьезных заболеваний, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и др. Необходима активная пропаганда здорового образа жизни среди молодежи, раннее выявление и коррекция осложнений ожирения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Бутрова С.А., Савельева Л.В. Ожирение в подростковом возрасте. Результаты российского эпидемиологического исследования // Тер. архив. 2007. Т. 79, № 10. С. 28—32.
2. Дедов И.И., Мельниченко Т.А. Ожирение. М.: МИА, 2004. 456 с.
3. Бородина О.В. Ожирение в детском возрасте // Диабет. Образ жизни. 2007. № 3. С. 18—20.
4. Болотова Н.В, Лазебникова С.В, Аверьянов А.П. Особенности формирования метаболического синдрома у детей и подростков // Педиатрия. 2007. № 3. С. 35—39.
5. Шевченко О.П, Праскурничий Е.А, Шевченко А.О. Метаболический синдром. М.: Реафарм, 2004. 141 с.
6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокриноло-
гия. М.:Медицина, 2000. 632 с.
7. Саидова Р.А. Клинические аспекты применения комбинации ципротерона ацетат—этинилэстрадиол // РМЖ. 2001. № 6. http://www.rmj.m/artides_1253.htm
8. Бородина О.В. Ожирение у детей и подростков: Факторы риска метаболического синдрома. Автореф. дис. ... канд. мед.наук. М., 2004. 25 С.
9. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the IDF, NHLBI, AHA, WHF, IAS, IASO // Circulation. 2009. Vol. 120, № 16. Р. 1640—1645.
10. Леонтьева И.В. Метаболический синдром как педиатрическая проблема // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2008. № 3. С. 4—16.
Поступила 06.06.10
