CC BY
75
© А.В.Смирнов, И.Г.Каюков, А.Ш.Румянцев, 2017 УДК 616 - 056.257 : 616.612
А.В. Смирнов1,2, И.Г. Каюков2, А.Ш. Румянцев1,3
ПРОБЛЕМА ОЦЕНКИ СКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ ПРИ ОЖИРЕНИИ
1 Кафедра пропедевтики внутренних болезней Первого Санкт-Петербургского государственного университета им. И.П.Павлова, 2Научно-иследовательский институт нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного университета им. И.П.Павлова, 3кафедра факультетской терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, Россия
A.V. Smirnov1,2, I.G. Kayukov2, A.Sh. Rumyantsev1,3
PROBLEM OF THE ASSESMENT OF GLOMERULAR FILTRATION RATE IN OBESITY
1 Department of propedeutics of internal diseases of the Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, 2Research Institute of Nephrology of the Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, 3 Department of Faculty Therapy Saint Petersburg State University
РЕФЕРАТ
В статье обсуждается проблема выбора адекватного метода оценки скорости клубочковой фильтрации при избыточной массе тела и ожирении.
Ключевые слова: масса тела, ожирение, скорость клубочковой фильтрации. ABSTRACT
The article discusses the problem of choosing an adequate method of assessing glomerular filtration rate in overweight and obesity.
Key words: weight, obesity, glomerular filtration rate.
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) является одним из наиболее востребованных показателей в медицине в целом и в нефрологии в особенности. К этому предрасполагают, как минимум, два тесно взаимосвязанных обстоятельства: необходимость определения стадии хронической болезни почек (ХБП) и расчет дозы лекарственного препарата с преимущественно почечной элиминацией. Концепция ХБП позволяет нефрологам всего мира по одним и тем же критериям оценивать тяжесть почечной патологии, планировать меры первичной и вторичной профилактики, проводить сопоставимые эпидемиологические исследования. Диагностика ХБП и определение ее тяжести (стадии) базируются в основном на величине СКФ. Эксперты Национального Почечного Фонда США справедливо сочли, что этот параметр наиболее полно и просто (в виде одного конкретного числового значения) характеризует функциональное состояние почек. Кроме того, он
Смирнов А.В. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 17, корп. 54. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад. И.П.Павлова, кафедра пропедевтики внутренних болезней.
понятен большинству врачей самых разных специальностей, а его изменения тесно взаимосвязаны с выраженностью или наличием тех или иных проявлений или осложнений хронических заболеваний почек [1].
Ожирение принято ассоциировать с общей смертностью [2]. Считается, что основное влияние на этот показатель оказывают сердечнососудистые осложнения [3]. Однако вне поля зрения при этом остаются серьезные проблемы, в том числе, как ни странно - проблема адекватного дозирования лекарственных препаратов при избыточной массе тела и ожирении. О ее актуальности можно судить хотя бы по следующим данным. В США распространенность избыточной массы тела составляет 33%, ожирения - 35% [4]. Ожидается, что последний показатель к 2030 г. увеличится до 51% [5]. Если сопоставить даже нынешнюю распространенность ожирения с недавним анализом 16 651 смерти ежегодно, связанных с неадек-ваным назначением лекарственны препаратов, то расчетная медикаментозная смертность среди пациентов с ИМТ более 30 кг/м2 может составить около 5800 в год [6]. А ведь лекарственные пре-
параты во всех странах мира принято дозировать в соответствии с выделительной функцией почек.
Наиболее распространенной мерой оценки функции почек является величина расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ), определяемая по различным формулам на основе концентрации сывороточного креатинина. Возникает парадоксальная ситуация: с одной стороны, ожирение является признанным фактором риска развития терминальной почечной недостаточности [7], а с другой - не существует формулы, специально адаптированной для людей с избыточной массой тела. Исключение составляет только метод D.E. Salazar и G.B. Corcoran [8], в котором использовано расчетное определение безжировой массы тела. Практически все широко используемые методы вычисления рСКФ выведены для пациентов с отсутствием ожирения [9].
Стоит отметить, что и индекс массы тела (ИМТ), на который в большинстве случаев ориентируются при диагностике ожирения, является в значительной степени сомнительным показателем для достижения этой цели. Особенно у пациентов с ХБП или сердечной недостаточностью, у которых весьма высока вероятность гипергидратации, в том числе и субклинической. Поэтому неудивительна критика формулы D.W. Cockroft и M.H. Gault [10], включающей массу тела, при использовании которой отмечается завышение величины рСКФ у пациентов с ожирением.
Уравнения Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) [11] и Chronic Kidney Disease and Epidemiology (CKD-EPI) [12] не включают массу тела, но, как сообщалось, также способствуют завышению рСКФ у людей с избыточной массой тела [13]. В настоящее время большинство нефрологов полагают, что CKD-EPI является наиболее адекватным методом для оценки рСКФ [14]. Однако на результаты, полученные при использовании данного метода, могут повлиять такие факторы, как возраст, мышечная масса, диета и секреция креатинина проксимальными канальцами. Следовательно, не существует надежных оценок рСКФ для пациентов, как минимум, следующих групп риска [14, 15]:
• возраст старше 75 лет;
• наличие признаков белково-энергетической недо статочно сти;
• экстремальные изменения массы тела или мышечной массы;
• малобелковая диета.
Практически во всех исследованиях, посвященных проблемам измерения СКФ у людей с
ожирением, обнаружены те или иные несоответствия между нереферентными и референтными методами. Очевидно, что ожидать каких-либо других результатов и не приходится (абсолютное совпадение данных, полученных разными методами, в принципе, невозможно). Проблема не в том, завышает или занижает величина рСКФ, установленная, например, по формуле CKD-EPI, значение истинной СКФ, а в том, насколько она отклоняется.
D.R. Jesudason и P. Clifton в 2012 г. опубликовали большой обзор, посвященный проблемам измерения СКФ у людей с ожирением [16]. Тщательный анализ, проведенный этими авторами, позволил им прийти к заключению, что оптимальным суррогатным способом установления рСКФ у пациентов с ожирением является формула D.W.Cockroft и M.H.Gault. Однако в такой ситуации вместо массы тела, входящей в оригинальное уравнение, следует использовать величину тощей массы тела, измеряемую методом биоимпеданса [17, 18].
Все остальные рассмотренные методы, основанные на эндогенном креатинине, включая клиренс креатинина, стандартную формулу D.W. Cockroft и M.H. Gault, уравнения MDRD и упомянутый выше способ D.E. Salazar и G.B. Corcoran, были признаны не подходящими для оценки СКФ у людей с ожирением или избыточной массой тела [16]. Возможности применения в данной ситуации, наиболее распространенного в настоящее время метода установления рСКФ - CRD-EPI D.R. Jesudason и P. Clifton не рассматривали. Ко времени написания их обзора в отношении этого подхода было еще слишком мало данных. Сейчас опубликованы ряд работ, посвященных применению метода CKD-EPI у пациентов с ожирением. В некоторых из них показано, что у пациентов с избыточной массой тела как с нормальной [19], так и сниженной функцией почек [9], формула CRD-EPI является оптимальной для оценки рСКФ. Тем не менее, в других исследованиях преимуществ метода CKD-EPI перед MDRD или способом D.W. Cockroft и M.H. Gault (с использованием в расчете величины идеальной массы тела) у людей с ожирением зарегистрировано не было [20, 21]. Причины таких расхождений остаются неясными.
Развитие технологий измерения СКФ и, прежде всего, способов, основанных на использовании цистатина С, естественно, дало основания для оценки целесообразности применения таких подходов у больных с ожирением. В ряде иссле-
дований были подтверждены лучшая точность, чувствительность и специфичность формул, включающих сывороточный цистатин С для установления рСКФ у людей с избыточной массой тела [22, 23]. Как и в общей популяции, у пациентов с ожирением при использовании цистатин С-ассоциированных формул удается раньше выявить снижение СКФ, чем при применении способов, основанных только на креатинине [24].
В настоящее время отсутствует единый подход для оценки рСКФ при ожирении или избыточной массе тела. К доступным и достаточно надежным способам можно отнести уравнения CKD-EPI, MDRD и D.W. Cockroft и M.H. Gault (с использованием в расчете величины идеальной массы тела). Однако наиболее адекватным для оценки рСКФ у пациентов с ожирением при сравнении 12 различных расчетных формул является метод D.E. Salazar и G.B. Corcoran [25]. Все перечисленные методы основаны на математических расчетах. Мы считаем, что необходимо повсеместное внедрение в широкую клиническую практику биоимпедансометрии (печально, что приходится призывать к этому организаторов здравоохранения в 2017 г.). Именно этот технически простой метод может помочь более точно оценивать величину жировой (соответственно, и обезжиренной) массы тела и объем жидкостных пространств. Представляется, что назрела необходимость в его использования при определении величины СКФ по меньшей мере в группах пациентов с ожирением и отечным синдромом. В любом случае необходимы дальнейшие исследования для поиска оптимального способа оценки выделительной функции почек у пациентов с массой тела, выходящей за рамки референтных значений.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(suppl 1):S1-S266
2. Gruer L, Hart CL, Watt GC. After 50 years and 200 papers, what can the Midspan cohort studies tell us about our mortality? Public Health 2017;142:186-195. doi: 10.1016/j. puhe.2015.06.017
3. Ricci MA, De Vuono S, Scavizzi M. et al. Facing Morbid Obesity: How to Approach It. Angiology 2016;67(4):391-397. doi: 10.1177/0003319715595735
4. Freedman DS, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Obesity - United States, 1988-2008. MMWR Suppl 2011; 60(1):73-77
5. Finkelstein EA, Khavjou OA, Thompson H et al. Obesity and severe obesity forecasts through 2030. Am J PrevMed 2012; 42(6):563-570
6. Mack KA, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Drug-induced deaths - United States, 1999-2010. MMWR Suppl 2013; 62(3):161-163
7. Vivante A, Golan E, Tzur D et al. Body mass index in 1.2
million adolescents and risk for end-stage renal disease. Arch Intern Med2012;172(21):1644-1650 DOI: 10.1001/2013.jamain-ternmed.85
8. Salazar DE, Corcoran GB. Predicting creatinine clearance and renal drug clearance in obese patients from estimated fat-free body mass. Am J Med 1988;84: 1053-1060
9. Lemoine S, Guebre-Egziabher F, Sens F. Accuracy of GFR estimation in obese patients. Clin J Am Soc Nephrol 2014;9(4):720-727. doi: 10.2215/CJN.03610413
10. Cockroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31-41
11. Levey AS, Coresh J, Greene T et al. Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2006 Aug 15; 145(4):247-254
12. Levey AS, Stevens LA, Frcp C. et al. A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate. Ann Intern Med2009;150:604-612
13. Michels WM, Grootendorst DC, Verduijn M et al. Performance of the Cockcroft-Gault, MDRD, and new CKD-EPI formulas in relation to GFR, age, and body size. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 1003-1009
14. Earley A, Miskulin D, Lamb EJ et al. Estimating equations for glomerular filtration rate in the era of creatinine standardization: A systematic review. Ann Intern Med 2012; 156: 785-795
15. Fox CS, Larson MG, Leip EP et al. Predictors of new-onset kidney disease in a community-based population. JAMA 2004; 291:844-850
16. Jesudason DR, Clifton P. Interpreting different measures of glomerular filtration rate in obesity and weight loss: pitfalls for the clinician. Int J Obes (Lond) 2012; 36(11):1421-1427
17. Ozmen S, Kaplan MA, Kaya H et al. Role of lean body mass for estimation of glomerular filtration rate in patients with chronic kidney disease with various body mass indices. Scand J Urol Nephrol 2009; 43:171-176
18. Lim WH, Lim EM, McDonald S. Lean body mass-adjusted Cockcroft and Gault formula improves the estimation of glomerular filtration rate in subjects with normal-range serum creatinine. Nephrology (Carlton) 2006; 11: 250-256
19. Vitolo E, Santini E, Salvati A et al. Metabolic and Hormonal Determinants of Glomerular Filtration Rate and Renal Hemodynamics in Severely Obese Individuals. Obes Facts 2016;9(5):310-320
20. Bouquegneau A, Vidal-Petiot E, Vrtovsnik F et al. Modification f Diet in Renal Disease versus Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaborationequation to estimate glomerular filtration rate in obese patients. Nephrol Dial Transplant 2013;28 Suppl 4:iv122-30. doi: 10.1093/ndt/gft329
21. Nguyen MT, Fong J, Ullah S. et al. Estimating glo-merular filtration rate in obese subjects. Obes Res Clin Pract 2015;9(2):152-157
22. Marwyne MN, Loo CY Halim AG et al. Estimation of glomerular filtration rate using serum cystatin C in overweight and obese subjects. Med J Malaysia 2011;66(4):313-317
23. Lemoine S, Panaye M, Pelletier C. et al. Cystatin C-Creat-inine Based Glomerular Filtration Rate Equation in Obese Chronic Kidney Disease Patients: Impact of Deindexation and Gender. Am J Nephrol 2016;44(1):63-70
24. Kang YH, Jeong DW, Son SM.Prevalence of Reduced Kidney Function by Estimated Glomerular Filtration Rate Using an Equation Based on Creatinine and Cystatin C in Metabolic Syndrome and Its Components in Korean Adults. Endocrinol Metab (Seoul) 2016;31(3):446-453
25. Serpa Neto A, Rossi FM, Amarante RD, Rossi M. Predictive performance of 12 equations for estimating glomerular filtration rate in severely obese patients. Einstein (Sao Paulo) 2011;9(3):294-301. doi: 10.1590/S1679-45082011AO1922
Сведения об авторах:
Проф. Смирнов Алексей Владимирович
Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 17,
корп. 54. Первый Санкт-Петербургский государственный
медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, кафедра пропедевтики внутренних болезней, заведующий, научно-исследовательский институт нефрологии, директор. Prof. Alexey V. Smirnov MD, PhD, DMedSci. Affiliations: 197022, Russia, St-Petersburg, L. Tolstoy st. 17, build. 54, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Department of propedeutics of internal diseases, chef; Research Institute of Nephrology of the Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, director.
Проф. Каюков Иван Глебович
197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 17, корп. 54. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Научно-исследовательский институт нефрологии, лаборатория клинической физиологии почек, заведующий. Тел.: (812) 346-3926, E-mail: kvaka55@mail.ru Prof. Ivan G. Kayukov MD, PhD, DMedSci.
Affiliations: 197022, Russia, Saint Petersburg, L. Tolstoy st. 17, build. 54, First Pavlov St.-Petersburg State Medical University, Institute of Nephrology, Laboratory of Clinical Physiology of the Kidney, head. Phone (812)346-39-26, E-mail: kvaka55@mail.ru
Проф. Румянцев Александр Шаликович Россия, 199106, Санкт-Петербург, 21-я линия В.О., д. 8а. Санкт-Петербургский государственный университет, кафедра факультетской терапии. Тел.: +7 (812) 326-03-26, E-mail: rash.56@mail.ru
Prof. Alexandr Sh.Rumyantsev MD, PhD, DMedSci Affiliations: Russia, 199106, Saint Petersburg, V.O., 21 line 8a. Saint Petersburg State University Department of Faculty Therapy Phone: +7(812) 326-03-26 E-mail: rash.56@mail.ru
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Поступила в редакцию: 15.09.2016 г. Принята в печать: 01.02.2017 г.
