CC BY
81
0 медицинский
СОВЄТ_ №і 2013
А.С. ДАРМАНЯН, к.м.н., М.Д. БАКРАДЗЕ, д.м.н., отделение диагностики и восстановительного лечения ФГБУ «Научный Центр Здоровья Детей» РАМН, Москва
ПРОБЛЕМА ОСТРОГО ТОНЗИЛЛИТА
В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Боль в горле - одна из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. При этом до сих пор диагностика острых тонзиллитов (ОТ) вызывает значительные трудности и не столько клиническая диагностика синдрома ОТ, она, как правило, сомнений не вызывает, сколько этиологическая диагностика, необходимая для правильного назначения этиотропной терапии.
Ключевые слова: острый тонзиллит, педиатрия, антибиотикотерапия, клинический случай
о 25% от всех назначений антибиотиков приходится на острые тонзиллиты без уточнения этиологии. Под ОТ мы понимаем сопровождающийся повышением температуры тела эпизод острого воспаления преимущественно небных миндалин, а также окружающей их ткани, протекающего с гиперемией, наличием экссудата на миндалинах или без него, обычно сопровождающийся реакцией регионарных лимфатических узлов.
I ЭТИОЛОГИЯ
В большинстве случаев (по данным разных авторов, от 70 до 90% случаев) ОТ имеет вирусную этиологию. Ведущую роль среди вирусных возбудителей занимают аденовирус (50%) и вирус Эпштейна-Барр (30%), менее значимы другие вирусные возбудители [1-4]. Основную роль среди бактериальных возбудителей играет в-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) (15-30% случаев), реже выявляются стрептококки групп В и С и еди-
Таблица 1. Этиология (%) острых тонзиллитов в разных возрастных группах (А.С. Дарманян, дисс. канд. 2010)
Этиология Возраст
0-3 г п = 78 4-11 лет п = 84 >12 лет п = 18 Всего п = 181
Бактериальные 9 26 48 21
Вирусные 56 49 26 50
Инф. мононуклеоз 35 25 26 29
]
ничные случаи ОТ вызваны другими бактериальными возбудителями [5]. Если вирусные тонзиллиты чаще встречаются у детей младшего возраста, то бактериальный тонзиллит практически не встречается в возрасте до 3 лет, а у подростков почти половина случаев обусловлена БГСА (табл. 1). Так как лишь небольшая часть ОТ имеет бактериальную этиологию и еще меньшая стрептококковую, не более 20-30% детей с болью в горле нуждаются в обязательной системной антибактериальной терапии. Однако на практике гипердиагностика бактериальной инфекции приводит к избыточному назначению антибиотиков (до 98% случаев) с избыточной госпитализацией пациентов [6].
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ТОНЗИЛЛИТА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Сложности в дифференциальной диагностике связаны с большим сходством клинической картины бактериальных и вирусных форм острого тонзиллита. Такие признаки, как лихорадка и налеты на небных миндалинах встречаются практически с одинаковой частотой при всех формах ОТ [7]. Катаральные явления (заложенность носа, гиперемия конъюнктив) более характерны для вирусных тонзиллитов, однако трудности возникают в случае бактериальных тонзиллитов, протекающих с вирусной ко-инфекцией [7, 8] (табл. 2). К сожалению, маркеры бактериального воспаления, такие как лейкоцитоз, С-реактивный белок (СРБ) и прокаль-цитонин (ПКТ) также не могут являться бесспорным критерием дифференциальной диагностики
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР
ft
медицинским
совет №1 2013
ОТ, и их высокий уровень сам по себе не является показанием для назначения антибактериальной терапии [6, 8] (табл. 3). При этом не выявленная или не вылеченная БГСА-инфекция чревата развитием серьезных осложнений: гнойных (паратон-зиллярные, ретро- и парафарингеальные целлюлиты и/или абсцессы) [8, 9] и негнойных (острая ревматическая лихорадка (ОРЛ), постстрептокок-ковый реактивный артрит, синдром стрептококкового токсического шока, синдром PANDAS, пост-стрептококковый гломерулонефрит [9]). Неоправданное назначение антибиотика и/или его применение в неадекватно низких дозах приводит к значительному росту резистентности микроорганизмов. Подтвержденная или подозреваемая с высокой долей вероятности БГСА-инфекция требует назначения системной антибактериальной терапии курсом 10 дней с целью эрадикации возбудителя. Однако отсрочка лечения на 1-2 дня до получения результатов анализа не повышает риск развития ОРЛ.
«Золотым стандартом» выявления БГСА при остром тонзиллите считается бактериологическое исследование материала с небных миндалин. В настоящее время доступны экспресс-тесты, практически не уступающие в точности культуральному исследованию [10].
В виду высокой распространенности острых тонзиллитов и больших трудностей их дифференциальной диагностики создавалось множество шкал и алгоритмов, призванных помочь клиницисту в выборе тактики ведения пациентов. До недавнего времени широко использовалась шкала McIsaac (1998), которая при учете определенных клинических признаков помогала вычислить вероятность наличия у пациента БГСА-инфекции, однако данная шкала не учитывала возраст до 3 лет, а точность диагностики стрептококко-
вой инфекции при максимальном количестве учтенных баллов не превышала 53%.
В 2010 г. в отделении диагностики и восстановительного лечения НЦЗД РАМН на основании проведенного исследования был выведен алгоритм ведения детей с острым тонзиллитом, представляющийся наиболее рациональным, которого мы придерживаемся в нашей повседневной практике. В случае положительного результата бактериологического исследования или экспресс-теста показана системная антибактериальная терапия курсом 10 дней. При отрицательном результате исследования на наличие БГСА антибиотик не показан, рекомендовано проведение симптоматической терапии. Если бактериологическое исследование или экспресс-диагностика не могут быть проведены, у детей с острым тонзиллитом старше 3-х лет без наличия катаральных явлений вероятна БГСА-инфекция. В таком случае антибиотик может быть назначен и лечение продолжено до 10 дней в случае положительного эффекта, т. е. нормализации
Таблица 2. Симптоматика острых тонзиллитов (А.С. Дарманян, дисс. к.м.н., 2010)
БГСА Аденовирус Вирус Эпштейна-Барр
Возраст > 5 лет > 6 мес. > 1 года
Налеты +++ +++ +++
Гиперемия зева +++ +++ +++
Назофарингит - +++ +++
Конъюнктивит - +++ +
Лимфоузлы t +++ боль ++ +++
Спленомегалия - +/- ++
Лейкоц. > 15 х 109/л +++ ++ +++лимф.
СРБ > 60 мг/л +++ ++ ++
ПКТ > 2 нг/л +++ + ++
Таблица 3. Значимость маркеров воспаления при острых тонзиллитах (А.С. Дарманян, дисс. к.м.н., 2010)
Маркер Бактериальные (n = 38) Вирусные (n = 90) ИМ (n = 53)
Лейкоцитоз > 15 х 109/л 24% 22% 19%
СРБ > 60 г/л 41% 32% 23%
ПКТ > 2 нг/мл 18% 0 14%
0 медицинский
СОВеТ_ *1 2013
температуры в течение 48 часов; если температура сохраняется более 48 часов, антибиотик может быть отменен. Системная антибактериальная терапия показана детям любого возраста при нейтро-фильном лейкоцитозе > 20 х 109/л, уровне СРБ > 60 мг/л или ПКТ > 2 нг/мл, т. к. в этом случае не исключена экстратонзиллярная причина заболевания.
В 2012 г. опубликованы руководства американской ассоциации по инфекционным болезням [11], национальные руководства Италии [12] с подтверждением рациональности данного алгоритма.
Ведение пациентов по такому плану эффективно в большинстве случаев. Однако в ряде ситуаций мы сталкиваемся со смешанной, вирусно-бактериальной инфекцией, что значительно затрудняет процесс диагностики и оценку эффективности лечения. Поэтому ниже мы приводим в пример клинический случай именно такой ситуации.
СИСТЕМНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СТРЕПТОКОККОВОМ ТОНЗИЛЛИТЕ
В силу 100% чувствительности S. pyogenes к пенициллинам препаратом выбора является амок-сициллин в дозе от 50 мг/кг/сут (официально предлагаемые 45 мг/кг/сут трудно подсчитать у детей разного веса и тем более дозировать при использовании сиропов). При наличии клинической неэффективности амоксициллина в результате наличия в полости рта флоры, вырабатывающей р-лактамазы, терапия должна проводиться защищенными ами-нопенициллинами (амоксициллин/клавуланат) в той же дозе. В случае доказанной аллергической реакции на пенициллины препаратами выбора для лечения острых бактериальных тонзиллитов должны быть цефалоспорины I-II поколений, т. к. перекрестная аллергия пенициллинов и цефалоспори-нов встречается крайне редко.
Рост устойчивости флоры к макролидам, отмечаемый повсеместно, в т. ч. в России, связан с высоким их общим потреблением. В США описаны случаи развития ОРЛ после лечения ОТ азитроми-цином. По данным С.В. Сидоренко с соавторами, значительно активнее работают 16-членные макро-лиды, в Москве резистентность S. pyogenes к джоза-
мицину не превышает 0,7% [13]. Препараты этой группы (азитромицин, кларитромицин) должны назначаться при ОТ только в случае доказанной аллергической реакции как на препараты пенициллинового ряда, так и на цефалоспорины.
Курс антибактериальной терапии должен составлять 10 дней, для азитромицина - 5 дней [14].
I КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
В отделение диагностики и восстановительного лечения поступила девочка Евгения В. 2 лет 2 месяцев на вторые сутки фебрильной лихорадки с жалобами на оторею справа, снижение аппетита. Клинически: отоскопическая картина правостороннего острого среднего гнойного перфоративного отита, а также яркая гиперемия задней стенки глотки, с налетами белого цвета на небных миндалинах, заложенностью носа. При лабораторном обследовании: лейкоциты 14,2 x 109/л, СРБ 22, 4 мг/д, ПКТ 0,7 нг/мл. Нами был произведен забор материала с небных миндалин и из наружного слухового прохода справа для культурального исследования до назначения лечения. Экспресс-тест на стрептококк группы А показал положительный результат (что крайне редко у детей этого возраста), который впоследствии подтвержден бактериологически. Была начата антибактериальная терапия амоксициллин/клавуланатом в дозе 90 мг/кг/сут, а также симптоматическая терапия. Через 36 часов, несмотря на закрытие перфоративного отверстия, в связи с сохранением лихорадки, значимым нарушением общего самочувствия терапия была усилена парентеральным введением амикацина в дозе 15 мг/ кг/сут (принимая во внимание возможность грамм-отрицательной флоры быть возбудителем острого среднего отита), на фоне чего ребенок продолжал лихорадить. Впоследствии был высеян S. pneumoniae, поэтому назначение амикацина было лишним. Для исключения интракраниальных осложнений была выполнена компьютерная томография (КТ) височных костей и околоносовых пазух, не выявившая значимой патологии. Через 2 суток (6-й день лихорадки) изменился характер налетов на небных миндалинах, усилилось затруднение носового дыхания без наличия отделяемого, появилась гипертрофия
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР
0 медицинский
С0вет_ *1 2013
передне-шейных лимфатических узлов, умеренная гепатомегалия, что явилось поводом для назначения анализа крови на антитела к вирусу Эпштейна-Барр. По результатам анализа выявлен высокий уровень IgM к капсидному антигену, при отсутствии IgG к ядерному антигену. С учетом опасности «ампицилли-новой сыпи» на фоне мононуклеоза была проведена замена амоксициллина/клавуланата на парентеральное введение цефтриаксона в дозе 70 мг/кг/сут. Лихорадка купировалась через двое суток, что позволило завершить 10-дневный курс антибактериальной терапии пероральным приемом цефуроксим-аксетила в дозе 30 мг/кг/сут.
Диагноз при выписке: правосторонний острый средний гнойный перфоративный отит. Острый стрептококковый тонзиллит. Инфекционный мононуклеоз.
Таким образом, при поступлении ребенка в клинику, несмотря на наличие бактериальной инфекции, маркеры бактериального воспаления при лабораторном обследовании оказались невысокими. При выборе антибактериальной терапии учитывалось наличие БГСА-инфекции, а также (судя по возникновению перфорации барабанной перепонки на 2-й день фебрильной лихорадки) большую вероятность пневмококковой этиологии острого среднего отита (что впоследствии было подтверждено высевом S. pneumoniae). Отсутствие эффекта антибактериальной терапии, в первую очередь в виде сохранения лихорадки в течение 48 часов, послужило поводом для усиления антибактериальной терапии и дополнительного обследования: КТ височных костей и околоносовых пазух. Появление
признаков инфекционного мононуклеоза объяснило сохранение лихорадки и лишний раз подтвердило неэффективность антибактериальной терапии при вирусной этиологии заболевания. Тем не менее,
■ В силу 100% чувствительности S. pyogenes к пенициллинам препаратом выбора является амоксициллин в дозе от 50 мг/кг/сут (официально предлагаемые 45 мг/кг/сут трудно подсчитать у детей разного веса и тем более дозировать при использовании сиропов)
учитывая необходимость завершения курса лечения антибиотиком острого среднего отита и стрептококкового тонзиллита, доказательство ЭБВ-инфекции стало поводом для смены амоксицил-лин/клавуланата на цефтриаксон для минимизации риска развития экзантемы, а нормализация температуры тела и улучшение самочувствия ребенка позволило, следуя принципам ступенчатой терапии и минимальных инвазивных вмешательств у детей, перевести ребенка на пероральный прием цефу-роксим/аксетила. Следует отметить, что пациенту ни разу антибиотик не был назначен в низкой дозе, что максимально снижало риск его неэффективности, кроме того, проводилось только то обследование, что помогало подтвердить заподозренный клинически диагноз и исключить наличие возможных при данном заболевании осложнений при кажущейся неэффективности терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Цветков Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. Лимфоэпителиальное глоточное кольцо в норме и патологии. СПб.: ЭЛБИ, 2003. 131 с.
2. Brook I., Dohar J.E. Management of group A beta-haemolytic streptococcal pharyngotonsillitis in children // J. Fam. Pract. 2006. №55 (12). P. 1-11.
3. Sun J., Keh-Gong W., Hwang F. Evaluation of the etiologic agents for acute suppurative tonsillitis in children // Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 2002. №65 (5). P. 212-217.
4. Cheng C.C., Huang L.M., Kao C.L., et al. Molecular and clinical characteristics of adenoviral infections in Taiwanese children in 2004-2005 // Eur. J. Pediatr. 2007. Sep. 18. [Epub. ahead of print].
5. Свистушкин В.М. Эмпирическая антибактериальная терапия при острых воспалительных заболеваниях верхних отделов дыхательных путей // Русский медицинский журнал. 2005. №13 (4). С. 216-219. Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
