CC BY
33
K^Jjulребёнка
КлУчш лекцп / Clinical Lectures
УДК 616.284-002.1-08:615.33:614.253.2-055 ВИСОЧИНА S.A., АБАТУРОВ O.G. Державний заклад «Днпропетровська медична академя Мнстерства охорони здоров'я Укра!ни»
ПРОБЛЕМА ГОСТРОГО СЕРЕДНЬОГО ОТИТУ В ПРАКТИЦ AiKAPß ЗАГАЛЬНОТ ПРАКТИКИ — аМЕЙНОТ МЕДИЦИНИ: ТАКТИКА АНТИБЮТИКОТЕРАПП
Резюме. Усmаmmi наведет дат щодо nошuреностi гострого середнього отиту в популяци, що актуалiзуe зазначену проблему в практищ лкаря загальноХ практики — амейноХ медицини. З урахуванням даних доказовоХмедицини, проведених популяцшних дослгджень спектра основних збуднишв гострого середнього отиту та алгоритму емтричного призначення антибактерiальноiтерапп обГрунтована можливсть призначення Р-лактамного перорального антибютика з групи цефалоспоритв другого поколшня — препарату Зшнат™.
Ключовi слова: гострий середнш отит, антибштикотератя, дти.
Сьогодш, в умовах розбудови медицини в Укра-ïhî та збшьшення кшькосп лiкарiв загально! практики — амейно! медицини, у дiяльностi яких фор-муеться нове системне професшне мислення, що узагальнюе фундаментальш знання та прaктичнi навички з рiзних дисциплiн, особливу увагу привер-тають питання тактики лжування нозологiй, що по-ширенi як у дитячому, так i у дорослому вщ1
Проблема тактики лжування гострого середнього отиту (ГСО) як у дорослих, так i у дггей дос за-лишаеться однieю з актуальних в сучаснш прaктицi лiкaрiв рiзних спецiaльностей (насамперед лiкaрiв загально! практики — амейно! медицини, а також педiaтрiв, терапевпв, отолaрингологiв). У першу чергу це пояснюеться високою поширенiстю ГСО, що становить до 20—30 % у структурi отоларинго-лопчно! патологИ серед дорослого населення, та наявною проблемою антибютикорезистентносп, що обумовлюе незaдовiльнi результати л^вання (а нерiдко i трансформащю гострого запалення в хро-шчну форму), а також тим, що причиною розвитку сенсоневрально'1 туговухостi у дорослих у 25,5 % ви-падюв е перенесений рaнiше гострий або хрошчний гнiйний середнiй отит [1, 8, 10].
Актуальшсть зазначено'1 проблеми в дитячiй по-пуляцИ пiдтвердженa численними статистичними даними. Так, 71 % дггей до трирiчного вiку пере-носять ГСО, до 95 % дггей мають хоча б один етзод гострого середнього отиту за шршГ ам роив життя [5—7]. За даними Health Maintenance Organization, у дитячш популяцИ в 48 % випaдкiв рееструються
одноразовi епiзоди гострого перфоративного або неперфоративного середнього отиту в першi шють мiсяцiв життя або бшьше н1ж два епiзоди на першо-му роцi життя. За даними шших дослiдникiв, 62,4 % дггей до однорiчного вiку переносять ГСО одноразово, а 17,3 % — три i бшьше епiзодiв цього захворю-вання [9]. Проблема актуальна ще й тому, що серед дггей, якi хворiють на гостру респiраторну вiрусну iнфекцiю (ГРВ1), середнiй отит рееструеться в 19— 20 % випадкiв, приблизно у 12 % хворих i3 гострим середшм отитом тсля ГРВ1 розвиваеться нейросен-сорна туговух1сть [2, 5, 6, 10].
Гострий середнш отит займае перше мюце за частотою звернень до лжаря та серед причин призначення антибютиюв (АБ). Незважаючи на значну йльюсть проведених багатоцентрових дослщжень, необхщ-нють призначення антимжробно! терапи ГСО, насамперед у дггей, залишаеться дискутабельним питанням, а юнуючГ в сучаснш лiтературi рекомендаци варiюють вщ обов'язкового призначення АБ уам пацiентам до ви6Гркового, що в першу чергу стосуеться дггей, особливо старших за 2 роки, та дорослих.
Iнформацiйний пошук в електронних базах даних (Cochrane library, PubMed database, EMBASE), у звггах спецiалiзованих симпозГумГв, присвяче-них ГСО у дiтей, та результати метааналiзу шести рандомiзованих подвшних слших плацебо-конт-
© Височина 1.Л., Абатуров О.6., 2014 © «Здоров'я дитини», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
рольованих дослiджень (1643 дитини вжом вщ 6 Mic. до 12 роюв), проведених групою фахiвцiв (2006) i3 США i деяких кра!н бвропи з метою оцiнки ефек-тивностГ терапи ГСО з використанням АБ, показали, що АБ найбГльш ефективнi в дiтей молодше 2 роюв i3 двостороннГм ГСО, а також у дггей i3 ГСО й отореею, яка в бгльшосп випадкiв пов'язана з пнев-мококовою iнфекцieю [15].
ЗгГдно з рекомендац1ями Комiтету з iнфекцiйних захворювань ААР (Committee on Infectious Diseases of the American Academy of Pediatrics; грудень, 2013) ращональне застосування антибютиюв для лГку-вання iнфекцiй верхшх вщдшв дихальних шляхГв повинно базуватися на трьох основних принципах: встановлення точного дiагнозу з використанням точних i валщних клГнГчних критерпв, визначення cпiввiдношення користГ i ризику i видiлення ситуа-цГй, коли призначення антибiотикiв може бути про-типоказане [13].
Для допомоги в практищ лiкарiв загально! практики — сГмейно! медицини, педiатрiв та отоларинголо-гГв у березневому номерi 2013 року журналу Pediatrics опублжоваш оновлеш клГнГчнГ рекомендаций AAP (American Academy of Pediatrics) Гз дiагноcтики та тактики ведення дггей вГком вГд 6 мГсяцГв до 12 рокГв Гз гострим середнГм отитом, поточна верс1я яких е оновленням рекомендацш 2004 року, якГ були видаш ААР i AAFP (American Academy of Family Physicians) [14]. Ключовими моментами цих рекомендацГй щодо тактики лжування ГСО е такГ аспекти:
— Тактика ведення пацГентГв Гз ГСО повинна включати оцГнку больового синдрому i призначення вщповщного лжування.
— АнтибГотики слГд призначати у разГ двосто-роннього ураження або одностороннього ГСО в дь тей, молодших за 6 мГсяцГв, Гз значно вираженими/ тяжкими симптомами або ознаками ГСО (помГрна або виражена оталпя або оталг1я протягом 48 годин i бГльше, пГдвищення температури до 39 °C i бГльше), а також у разГ нетяжкого двостороннього ГСО в дь тей вжом вГд 6 до 23 мюящв.
— На пГдставГ спГльного рГшення, прийнятого з батьками пащента, з приводу одностороннього нетяжкого ГСО в дГтей вГком вГд 6 до 23 мГсяцГв або нетяжких ГСО в дГтей старшого вГку можливе або призначення антибютиюв, або ретельне монГторування стану пащента без антибактерГально! терапи до моменту попршення стану пащента або полшшення в термши 48—73 години з моменту початку симптомГв.
— АмоксицилГн е препаратом вибору, за ви-нятком випадку, коли дитина отримувала амокси-цилш напередодш даного епГзоду захворювання за 30 дшв, або в пацГента е супутш симптоми гнГйного кон'юнктивГту, або е алерпя на пенГцилГн. У таких випадках клшщистам слГд призначити цефалоспо-рини або макролщи.
— Лжар повинен повторно оцГнити стан дитини в разГ його попршення або за вщсутностГ вщповщ протягом 48—72 годин на початково призначену те-рапго i змГнити лГкування за наявностГ показань.
— У дггей i3 рецидивуючим ГСО слщ розгляну-ти доцiльнiсть установки ™MnaH0TOMÎ4H0Ï трубки, але не профiлактичного призначення антибютиюв з метою зменшення частоти епiзодiв ГСО.
— Лiкарям слщ рекомендувати вакцинацiю з використанням пневмококовоï кон'югованоï вакцини та щорiчну вакцинацiю вщ грипу всiм датям.
— Лiкарям слщ пщтримувати виключно грудне вигодовування дiтей до 6 мюящв або бгльше [19].
Типовими збудниками гострого середнього отиту в пащентш е Str.pneumoniae i H.influenzae (50 i 20—30 % вщповщно, при цьому на рiвнi доказовоï медицини вщзначено, що iснуе дуже висока ймовiр-нiсть спонтанного одужання при ГСО, викликано-му M.catarrhalis (50—75 % випадюв) i H.influenzae (до 50 % випадюв)), що в сукупносп з даними щодо ви-œ^ï частоти (59 %) виявлення вiрусiв у носоглотцi хворих на гострi запалення середнього вуха ставить питання про необхiднiсть антибютикотерапИ при ГСО на рiвень повшстю не розв'язанних [1, 2, 5, 6, 8, 9, 12, 17].
З шшого боку, необхщнють проведення анти-бютикотерапИ при ГСО пщтверджуеться iстотно нижчими показниками спонтанного одужання при даному захворюваннi, викликаному Str.pneumoniae у 20 % дггей [12]. Крiм того, результати метааналiзу 33 дослщжень у 5400 дiтей показали, що без призначення антибютиюв одужання рееструвалося у 81 % випадюв, а при антибютикотерапИ цей показник становив 95 %, при цьому вщзначаеться й менша частота персистенцН ексудацïï в середньому вус в дiтей пiсля двотижневого курсу антибютикотерапИ (47 % випадкiв) порiвняно з плацебо (63 % випад-кiв) [15]. Доведений i вплив антибютикотерапН ГСО на ймовiрнiсть розвитку ускладнень. Так, у дiтей у крашах iз бiльш частим призначенням АБ (90 % хворих на гострий середнш отит i бшьше) частота ви-никнення мастощту становила 1,2—2,0 на 100 тис. хворих, а при обмеженому використанш АБ (у 31 % хворих з гострим середшм отитом) цей показник досягав 3,8 на 100 тис. обстежених [12].
Пошук групи дослщниюв кафедри педiатрïï Уш-верситету Альберта (м. Едмонтон, Канада) iз за-значеноï тематики, проведений в Кокрашвському центральному регiстрi контрольованих дослщжень (Cochrane Central Register of Controlled Trials — CENTRAL, Кокрашвська бiблiотека, 2009, вип. 4), що включав Спецiалiзований регiстр даних групи з гострих респiраторних iнфекцiй (Acute Respiratory Infections Group's Specialised Register), у базах даних MEDLINE, EMBASE, MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations, CINAHL, BIOSIS Previews, OCLC Papers First and Proceedings First, Proquest Dissertations i Theses; International Pharmaceutical Abstracts, NLM Gateway, ClinicalTrials.gov i Current Controlled Trials, дозволив провести метааналiз, у який були включеш результати 49 дослщжень iз 12 045 учасниками з ГСО, яю отримували АБ. Ви-сновком цього метааналiзу була констатац1я вщ-сутносп статистично вiрогiдних вiдмiнностей при
аналiзi коротких кyрсiв AБ (5 дшв) та призначува-них протягом 7 дшв або бшьше. У той же час 6уло виявлено статистично вiрогiдне зниження частоти небажаних ефекпв iз 6оку шлунково-кишкового трактy при використанш бшьш тривалого курсу AБ при гострому середньому отитi [19].
Зважаючи на зростаючу резистентнiсть рестра-торних патогенiв до антибiотикiв, сьогодш вважа-eться нерацiональним застосування антибютиюв iз надшироким спектром дй щодо амбулаторних шфекцш. Терашя повинна бути перш за все ращо-нальною, а антибiотик маe бути високоактивним до основних збудник1в, добре переноситися хворими та мати економiчно обГрунтовану вартiсть. Цим ви-могам вiдповiдаe препарат Зiннаттм — оригiнальний цефуроксиму аксетил, зареeстрований в УкраШ, eдиний цефалоспорин II покол1ння, ст1йкий до бета-лактамаз i активний проти збудниюв ГСО, що роз-виваeться на тл1 iнфекцiй верхних дихальних шлях1в. Препарат маe високий профиль безпеки [4, 11, 16, 18].
Пpoтимiкpoбнa aктивнicтъ цeфypoкcимy in vitro (ça дaними виpoбникa) (21)
Цефуроксим in vitro e активним проти таких м1-кроорганiзмiв:
1. Аероби грамнегативт: Haemophilus influenzae (у тому числ1 ампщилшрезистентш штами); Haemophilus parainfluenzae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Esherichia coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Providencia spp., Proteus rettgeri та Neisseria gonorrhoeae (включаючи штами, що продукують пенщилшазу i не продукують).
2. Аероби грампозитивт: Staphylococcus aureus; Streptococcus pneumoniae; Streptococcus pyogenes (та шш1 ß-гемолггичш стрептококи); Streptococcus групи В (Streptococcus agalactiae).
На сьогодш переконливо доведено, що цефало-споринам II поколшня притаманна збалансовашсть впливу на грампозитивну i грамнегативну флору, як наслщок, вони ефективнi при патологiчномy процесс що локалiзyeться в середньому вусь Так, кон-центрацiя цефуроксиму аксетилу в р1дин1 середнього вуха п1сля перорального прийому в 6 раз!в вища, н1ж концентрация цефподоксиму [16].
Бактерицидна д1я цефуроксиму пов'язана з при-гнiченням синтезу пептидоглжашв кл1тинно'1 стш-ки бактерш у резyльтатi зв'язування з основними бшками-мшенями [21].
Зiннаттм (цефуроксиму аксетил) e пероральним препаратом 1з властивостями пролЫв, тому п1сля прийому всередину цефуроксиму аксетил всмокту-eться з1 шлунково-кишкового тракту (ШКТ) i швид-ко гiдролiзyeться в слизов1й оболонщ тонкого кишечника, зв1дки й потрапляe в системний кровот1к в активнш форм1 (цефуроксим), завдяки чому мтмь зyeться вплив активно! речовини на мжрофлору кишечника i знижyeться ймов1рн1сть розвитку по61чних ефекпв 1з боку ШКТ. Цефуроксим не метаболiзyeть-ся, видiляeться шляхом клубочково'1 фшьтрацИ й ка-нальцево'1 секрецИ, перiод напiввиведення становить
1—1,5 години. Оптимальна бiодоступнiсть препарату Зшнат™ забезпечуеться за умови його прийому одра-зу пiсля гж1, а максимальш сировaтковi концентраций цефуроксиму спостерiгaються приблизно через 2—3 години тсля прийому препарату [21].
В амбулаторних умовах у дггей iз ГСО можна ви-користовувати суспензiю Зiннaт™, яку легко можна приготувати у флакош, з концентращею 125 мг цефуроксиму в 5 мл (100 мл флакон) або з гранул, розфасованих спещально для одного прийому в пакетики (саше) по 125 мг. Для дорослих пащенпв цей препарат випускаеться у формi таблеток по 125, 250 та 500 мг цефуроксиму.
Таким чином, Зшнат™ е оригшальним пероральним антибютиком iз властивостями пролЫв, характеризуеться оптимальним спектром бактерь олопчно! активносп вiдносно основних збудни-кiв гострого середнього отиту в пaцiентiв рiзного вiку, нaявнiстю стiйкостi активно! речовини до дл ß-лактамаз бaктерiй, мае високий профiль безпеки та рiзномaнiтнi педiaтричнi форми випуску (порошок i саше для приготування суспензй) та форму для дорослих пащенпв у виглядi таблеток, що до-зволяе рекомендувати його в терапй ГСО у дiтей та дорослих на амбулаторному етат лiкувaння.
Висновки
1. При вирiшеннi питання про застосування анти-бiотикiв у пащенпв iз гострим середнiм отитом слщ дотримуватися нaцiонaльних протоколiв ведення цих пaцiентiв та клiнiчних рекомендaцiй ААР та AAFP, яю мають високий рiвень докaзовостi та вaлiдностi.
2. Призначення антибютиюв при гострому середньому отип мае доказову базу щодо позитивного впливу на переб^ захворювання та зниження ймо-вiрностi розвитку ускладнень.
3. Висока фармаколопчна aктивнiсть щодо еп-ологiчно значущих збудникiв захворювання, високий профшь безпеки, незначний вплив препарату на стан ШКТ, наявшсть рiзних форм випуску (для дггей та дорослих) обумовлюють можливiсть призначення Зшнату™ у пaцiентiв будь-якого вГку з гострим середшм отитом.
Список л1тератури
1. Авдеева С.Н. Распространенность заболеваний ЛОР-органов среди городского населения на современном этапе// Рос. оториноларингология. — 2006. — № 3. — С. 33-37.
2. Антибиотикотерапия при острых бактериальных поражениях респираторного тракта у детей в амбулаторной практике / Юлиш Е.И., Чернышева О.Е., Кривущев Б.И., Ба-лычевцева И.В., Гадецкая С.Г. // Здоровье ребенка. — 2013. — № 5(48). — С. 107-110.
3. Баранов А.А., Богомильский М.Р., Волков И.К. Практические рекомендации по применению антибиотиков у детей в амбулаторной практике// Здоров 'я Украти. — 2008. —10(1). — 21-24.
4. Галина Б. Клинико-фармакологические особенности це-фалоспоринов, определяющие выбор антибиотика для лечения инфекций дыхательных путей // Новости медицины и фармации. — 2011. — № 4(354). — С. 35-38.
5. Кривопустов С.П. Острый средний отит у детей: взгляд педиатра на проблему // Детский доктор. — 2010. — № 3. — С. 12-18.
6. Крючко Т.А., Шпехт Т.В., Ткаченко О.Я. Острый средний отит у детей: современный взгляд на проблему // Здоровье ребенка. — 2010. — № 2. — С. 23-26.
7. Межвшський Ю, Фшман Е, Юрочко Ф. Середт отити в дтей. — Львiв: Мс, 2012. — 96 с.
8. Николаев М.П. Острый средний отит у взрослых: современный выбор рациональной терапии // Рус. медицинский журнал. — 2005. — № 13(21). — С. 23-25.
9. Страчунский Л.С., Богомильский А.Н. Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей // Детский доктор. — 2000. — № 2. — С. 32-33.
10. Тимен Т.Е. Отит — заболевание, к которому нельзя относиться легкомысленно// Здоров 'я Украти. — 2007. — № 5(1).
11. Хайтович Н.В. Цефалоспорины при лечении респираторных заболеваний в амбулаторно-поликлинической практике педиатра // Здоровье ребенка. — 2013. — № 2(45). — С. 115-119.
12. A placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for acute otitis media / Tahtinen P.A., Laine M.K., Huovinen P., Ja-lava J., Ruuskanen O, Ruohola A. // N. Engl. J. Med. — 2011. — Vol. 364(2). — Р. 116-126.
13. AAP Releases New Principles for URI Antibiotics // Pediatrics. — 2013. — Vol. 132. — Р. 1146-1154.
14. American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians; Subcommittee on Management of Acute Otitis Me-
dia. Diagnosis and management of acute otitis media// Pediatrics. — 2004. — 113. — 1451-65.
15. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with indivi-dualpatient data/Maroeska M. Rovers [et al.]//Lancet. — 2006. — Vol. 368. — P. 1429-1435.
16. Brook I. Use of oral cephalosporins in the treatment of acute otitis media in children // International Journal of Antimicrobial Agents. — 2004. — 24. — 18-23.
17. Leibovitz, E, Dagan R. Antibiotic treatment for acute otitis media //Int. J. Antimicrob. Agents. — Aug 2000. — 15(3). — 169-177.
18. Scott L.J. et al. Cefuroxime Axetil An Updated Review of its Use in the anagement of Bacterial Infections// Goa Drugs. — 2001. — 61 (10). — 1455-1500.
19. Short-course antibiotics for acute otitis media / Kozyrskyj A., Klassen T.P., Moffatt M, Harvey K. // Cochrane Database Syst. Rev. — 2010. — 9. — CD001095.
20. The diagnosis and management ofacute otitis media/Lieberthal A.S., CarrollA.E., Chonmaitree T, Ganiats T.G., Hoberman A., Jackson M.A., Joffe M.D. // Pediatrics. — 2013 Mar. — 131(3). — e964-99. doi: 10.1542/peds.2012-3488. Epub 2013Feb 25.
21. Incmpy^in 3 медmного eumpucmanw npenapamy 3innam™.
OTpuMaHO 03.05.14 ■
Высочина И.А., Абатуров А.Е.
Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины»
ПРОБЛЕМА ОСТРОГО СРЕДНЕГО ОТИТА В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ — СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ: ТАКТИКА АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
Резюме. В статье представлены данные о распространенности острого среднего отита в популяции, что актуализирует указанную проблему в практике врача общей практики — семейной медицины. С учетом данных доказательной медицины, результатов популяционных исследований спектра основных возбудителей острого среднего отита и алгоритма эмпирического назначения антибактериальной терапии обоснована возможность назначения Р-лактамного перорального антибиотика из группы це-фалоспоринов второго поколения — препарата Зиннат™.
Ключевые слова: острый средний отит, антибиотикоте-рапия, дети.
Vysochyna I.L., Abaturov O.Ye.
State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Healthcare of Ukraine», Dnipropetrovsk, Ukraine
PROBLEM OF ACUTE OTITIS MEDIA IN THE PRACTICE OF GENERAL PRACTITIONERS — FAMILY PHYSICIANS: ANTIBIOTIC THERAPY TACTICS
Summary. This article presents data on the incidence of acute otitis media in the population that make this problem actual in the practice of general practitioner — family physician. In view of evidence-based medicine data, population-based studies of spectrum of major acute otitis media pathogens and the algorithm of empirical antibiotic therapy, we have justified the possible administration of oral P-lactam antibiotic from second-generation cephalosporin group — Zinnat™.
Key words: acute otitis media, antibiotic therapy, children.
