CC BY
40
Проблема непсихотических психических расстройств в общемедицинскои сети
Дмитриев М.Н., к.м.н., врач-психиатр-психотерапевт, г. Ростов-на-Дону
Данная статья предназначена не для психиатров (нового они для себя откроют мало), а именно для администраторов здравоохранения. Анализируя собственный опыт первичного психиатрического и психотерапевтического консультирования более 700 пациентов в условиях городской муниципальной поликлиники и консультативной поликлиники РостГМУ, а также опыт работы в некоммерческом проекте «Школа психического здоровья», существующем с 2002 г, хотелось бы поделиться некоторыми наблюдениями и выводами. Эта статья
- не критика, а приглашение к диалогу. Если в конечном итоге рассуждения автора помогут людям быть здоровее, а врачам - богаче, значит время потрачено не зря.
Чем дальше в своем развитии человек отдаляется от обезьяны, тем больший удельный вес в структуре заболеваемости приобретают именно «человеческие» болезни. А какие расстройства являются наиболее специфичными для нашего биологического вида, как не психические? По темпам роста, распространенности среди населения и экономическому ущербу именно они являются печальными лидерами последнего десятилетия, уже опережая сердечно-сосудистую патологию. В общей сложности психическими расстройствами временно или постоянно страдает не менее 30% населения. По уровню тяжести их принято делить на психотические (с бредом, галлюцинациями, помрачением сознания и, как следствие, нарушением поведения) и непсихотические (с формально адекватным поведением). Снижение уровня образованности врачей, в том числе в области психиатрии, приводит к тому, что именно поведение и внешний вид для многих являются индикаторами «нормальности» пациентов. Это признается многими авторами как факт и приводит к феномену «айсберга», заключающемуся в том, что первичная, да и повторная обращаемость пациентов, страдающих непсихотическими психическими расстройствами, в подавляющем большинстве случаев идет не в специализированные учреждения или кабинеты психиатрической службы, а именно в соматические поликлиники и стационары.
Какие же здесь проблемы? Наиболее «болезненная» - проблема ложных соматических диагнозов. По нашему мнению, их следовало бы разделить на две большие группы - неумышленные и умышленные. Неумышленные
- когда врач-интернист искренне заблужда-
ется по поводу болезни пациента. Это врачебная ошибка, никто от нее не застрахован и неэтично было бы за это осуждать. Сам великий Н.И. Пирогов, анализируя свою работу в молодости, выявлял у себя до 30-40% ошибок. Проблема постановки ложных соматических диагнозов вместо реальных психических расстройств непсихотического уровня в другом. Существует замеченная еще более 2 000 лет назад Платоном взаимосвязь психических и соматических расстройств. Труды великих отечественных физиологов (И.М. Сеченова, И.П. Павлова, П.К. Анохина) доказали примат и казуальность нервно-психических расстройств в возникновении многих сомато-вегетативных и сомато-эндокринных нарушений. Теоретически с этим тезисом никто не спорит, но на практике все происходит наоборот. Видя пациента, страдающего сочетанной патологией - психическим расстройством и комплексом соматических расстройств, очень многие врачи-интернисты на протяжении длительного времени умышленно ведут его исключительно как соматически больного. Как правило, таким пациентам назначается гигантский объем обследований и консультаций, что приводит к феномену «толстой истории болезни»: при выписке из стационара человеку выставляется 4-5 диагнозов как основного врача, так и смежных специалистов; назначается полипрагматичное лечение, включающее от 5 до 15 разнородных препаратов. Что в свою очередь порождает низкий комплаенс и высокую конфликтность.
Проводятся ли консультации психиатра или психотерапевта? Здесь очень часто видно лукавство: да, консультации психиатра назначаются и проводятся за несколько дней до выписки. Лечение, рекомендуемое консультантом, добросовестно переписывается в выписной эпикриз так, как будто оно проводилось. Хотя все понимают, что эффект от приема подавляющего большинства современных психотропных препаратов начинает проявляться только к 8-10-му дню систематического приема. Получается, что психиатр дает свои заключения и рекомендации, которые приплюсовываются к 10-15-ти вышеперечисленным. В чем же здесь умысел? Дело в том, что в нашей стране существует тенденция гипердиагностики «модных» или «непроверяемых» диагнозов. Примеры «модных» диагнозов: синдром раздраженного кишечника, синдром предменструального напряжения, хронический арахноидит и т.п.
Примеры «непроверяемых» диагнозов: остеохондроз, вегето-сосудистая дистония и т.п. Конечно, такие заболевания бывают. У небольшого процента населения. Но если посмотреть статистику, их выставление идет «волнами», при этом реальная частота встречаемости в угоду конъюнктуре завышается во много раз. Зачастую вышеприведенные медицинские заключения даже не диагнозы в классическом понимании нозологии, а проявления фоновых конституциональных особенностей человека (так называемых диатезов) или резидуальной (остаточной) детской, подростковой патологии. Не эти фоновые нарушения, которые могут быть при желании обнаружены практически у каждого человека, определяют актуальное заболевание, послужившее причиной обращения за медицинской помощью. Дело в том, что во всех вышеприведенных медицинских заключениях ведущими являются вегетативные нарушения. Как по данным литературы, так и по собственным наблюдениям, более чем в 60% случаев они являются не самостоятельными заболеваниями, а проявлениями мозгового психического патологического процесса вследствие нарушения центральной регуляции сомато-вегетативных функций. Труды нашего недооцененного соотечественника В.П. Протопопова и его последователей показывают: психические расстройства, прежде всего эмоционально-волевые нарушения, начинаются, протекают и завершаются сомато-вегетатив-ными нарушениями. В качестве дополнительных доказательств наиболее наглядны следующие аргументы: клинико-параклиническая диссоциация (практически у всех пациентов обнаруживаются либо субнормативные анализы, либо незначительные инструментально-лабораторные находки, не соответствующие качеству и выраженности жалоб); отрицательный эффект пробного (ех juvantibus) лечения соматическими препаратами и положительный эффект от применения психотропных средств. То есть речь идет о длительном психическом страдании, чаще всего из группы эндогенной психической патологии, которое в какой-то период жизни человека проявляется в виде соматических феноменов. Поэтому заключения типа «нейроциркуляторная дистония, асте-но-депрессивный синдром» или «хронический арахноидит (синдром раздраженного кишечника, синдром предменструального напряжения), синдром эмоциональной неустойчивости, депрессия (панические атаки)» так же нелепы, как заключения травматолога «отек верхней части бедра и живота, перелом шейки бедренной кости».
Долго проработает врач, выставивший такой диагноз-«шедевр» и назначивший мочегонные для снятия отека первым пунктом в лист
назначений? А посмотрите в своих больницах, поликлиниках и отделениях, сколько раз выставляются первые два «шедевра»! По статистике, в том числе по данным профессора А.Б. Смулевича, в каждом пятом случае.
Понимают ли большинство врачей-интернистов, что они не правы? Да. Возникший в 90-е годы фармацевтический бум в России привел к тому, что в борьбе за рынки сбыта антидепрессантов и транквилизаторов фирмы стали главными пропагандистами среди интернистов концепции соматизированных депрессий, генерализованного тревожного расстройства, панического расстройства. Нет таких стационаров и поликлиник, где на эти и подобные темы не читались бы просветительские лекции. Постепенная, многолетняя пропаганда стала давать результаты: сохранив приверженность к самостоятельной курации больных и выставлению «своих» - соматических - диагнозов в медицинских картах, интернисты стали понимать и вести пациентов (в том числе с паническими атаками) как пациентов с атипичными депрессиями и назначать им большое число антидепрессантов.
К сожалению, атипичные депрессии, длительно текущие панические расстройства часто являются не самостоятельными заболеваниями, а проявлением шизофрении. Любые антидепрессанты могут «простимулировать» переход психоза в острую форму. В результате за последние три-четыре года в 2-2,5 раза участились случаи диагностики впервые возникшей параноидной и онейроидной симптоматики у «терапевтических» больных. Таким образом, отсутствие психиатрических знаний, неумение и нежелание собирать адекватный анамнез в сочетании с энтузиазмом поиска депрессивной симптоматики и назначения антидепрессантов привели к очень своеобразному лекарственному патоморфозу так называемых латентных форм шизофрении в прогредиент-ные у пациентов с доминирующей вегетативной симптоматикой.
Почему же возникает такой парадоксальный результат? Дело в том, что менять привычный стереотип по большому счету не выгодно. И это без иронии. Если задуматься об указанной проблеме или даже попробовать ее решить, это потребует изменения соотношения врачебных нагрузок, количества ставок, перераспределения финансовых потоков в научные и технологические проекты, создания новых видов полустационарной помощи населению. А любая возникшая система по законам диалектики стремится к сохранению своей целостности. Тем более такая система, как медицина и ее организационно-административная структура. Наверное, на сегодняшний день в глобальном плане (на федеральном уровне) без полити-
чю
БЮРО СМЭ
ческой воли ситуацию не изменить. Поэтому просто добавлением денег из бюджета или покупкой дорогостоящей аппаратуры уменьшить проблему, когда каждый пятый-шестой человек лечится не от того, чем болеет на самом деле, невозможно.
Выход может быть в развитии реальной конкурентоспособной частной и страховой медицины, предоставлении реально равных условий конкурирования государственных и частных центров и создании новых организационных форм - например, центров психосоматической медицины, кабинетов амбулаторного приема психических больных непсихотического уровня с ведущими сомато-вегетативными нарушениями, которые могли бы принять на себя этот вал пациентов, но работали бы не по принципам психиатрических диспансеров и не дублировали бы их работу. Это не так дорого, и структуру службы принципиально менять не надо. Пусть психоневрологические диспансеры занимаются психозами. Если вменить в обязанность участковым психиатрам обслуживать и этот контин-
гент пациентов, то ни одна психиатрическая служба с достаточно скромными штатами, помещением и оборудованием не выдержит. Да и не пойдет клиент с сохранным поведением и легкими психическими и психо-вегетативными расстройствами к участковому психиатру («на учет поставят», «справку на вождение машины не дадут» и другие стереотипы).
Многое в этом направлении уже делается. Но очень многое предстоит сделать. Потому что, не решив эту проблему, нельзя надеяться, что наши сограждане не пойдут к колдунам и шарлатанам, не будут поддерживать уровень коррупции среди врачей. Наоборот, внедрение (в том числе хозрасчетного) психолого-психотерапевтического-психиатрического консультирования на базе поликлиник и стационаров общего типа, создание реальных врачебных бригад позволит значительно улучшить качество оказания медицинской помощи населению, создаст положительный имидж учреждению здравоохранения и принесет выгоду как врачам, так и организациям.
Об особенностях определения общей и профессиональной трудоспособности в судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
Белогрудов Е.Ю., к.м.н.; Панов А.Е., зам. начальника; ГОУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Ростовской области, г. Ростов-на-Дону
Отдельного рассмотрения в настоящее время требуют проблемы определения утраты трудоспособности, возникающие как в практике судебно-медицинских экспертов, так и врачей федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы.
В литературе до настоящего времени высказывается множество противоречивых суждений, касающихся определения трудоспособности. При этом разделение трудоспособности на общую и профессиональную является в значительной мере условным и преследует цель облегчить экспертным комиссиям и суду определение размера материального возмещения за причиненный ущерб здоровью [1].
Как известно, установка длительной или постоянной утраты трудоспособности, а также нуждаемость в дополнительных видах возмещения производится медико-социальными комиссиями (МСЭК), если вред потерпевшему был причинен в связи с исполнением трудовых обязанностей, а в остальных случаях - судебно-медицинской экспертизой по правилам, предусмотренным для МСЭК. Группа и причи-
на инвалидности во всех случаях определяется МСЭК.
Нормативные документы, которыми в настоящее время руководствуются судебно-медицинские эксперты и врачи МСЭК при установлении утраты профессиональной трудоспособности, изложены в Постановлениях Правительства РФ и Министерства труда и социального развития РФ [2, 3].
Следует отметить, что указанные постановления [2, 3] не решают в полной мере те задачи, которые возникают в процессе определения утраты профессиональной трудоспособности (например, отсутствует порядок и организация установки утраты профессиональной трудоспособности бывшим военнослужащим, ряд пунктов Постановления [2] отменены Верховным судом РФ и др.). При этом какого-либо нормативного документа, который регулировал бы производство экспертиз, связанных с определением общей трудоспособности, вообще никогда не было. Ситуация с производством этого вида экспертизы носит воистину уникальный характер.
