CC BY
147Лекции и обзоры
Проблема мальнутриции и саркопении у больных циррозами печени
И.Л. Кляритская, Ю.А. Мошко, Е.О. Шелихова, Е.В. Семенихина, Е.В. Максимова, Е.И. Стилиди
The problem of malnutrition and sarcopenia in patients with liver cirrhosis
I.L. Kliaritskaia, Y.A. Moshko, E.O. Shelikhova, E.V. Semenikhina, E.V. Maksimova, E.I.Stilidi
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь
Ключевые слова: мальабсорбция, мальнутриция, саркопения, цирроз печени, рекомендации EASL
Резюме
Проблема мальнутриции и саркопении у больных циррозами печени
И.Л. Кляритская, Ю.А. Мошко, Е.О. Шелихова, Е.В. Семенихина, Е.В. Максимова, Е.И. Стилиди
Целью данной статьи является обзор современных представлений о мальабсорбции, мальнутриции и саркопении у пациентов с заболеваниями печени и роли этих состояний в прогнозе течения основного заболевания.
Мальабсорбция - недостаточная ассимиляция диетических веществ из-за дефектов пищеварения, абсорбции или транспорта. Она может включать макроэлементы (например, белки, углеводы, жиры), микроэлементы (например, витамины, минералы) или и то, и другое, вызывая чрезмерную экскрецию фекалий, дефицит питательных веществ и гастроинтестинальные симптомы. Мальабсорбция может быть полной, с нарушенной абсорбцией почти всех питательных веществ или частичной (изолированной), с нарушением всасывания только определенных питательных веществ.
Мальнутриция - это синдром, развивающийся вследствие дефицита питания, когда имеется не-
Кляритская Ирина Львовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: klira3@yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Мошко Юрий Александрович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральныйуниверситет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: E-maihcnmtj@mail.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Шелихова Елена Олеговна - ассистент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация:ya.shelih@mail.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Семенихина Елена Валериевна, ассистент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: semenikhina_ekaterina@mail.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Максимова Елена Владимировна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: HelenMaksimovatt@mail.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
достаток (или нарушено усвоение) одного или нескольких нутриентов, приводящий к изменению состава и массы тела клеток, и как следствие, к уменьшению физической, умственной функции и нарушению клинического исхода заболевания.
Сопутствующим состоянием, а также осложнением мальабсорбции часто является саркопения. В данной статье также приводятся данные из рекомендаций EASL, посвящённых питанию при хронических заболеваниях печени от 2018 года.
Ключевые слова: малабсорбция, мальнутриция, саркопения, цирроз печени, рекомендации EASL Abstract
The problem of malnutrition and sarcopenia in patients with liver cirrhosis
I.L. Kliaritskaia, Y.A. Moshko, E.O. Shelikhova, E.V. Semenikhina, E.V. Maksimova, E.l.Stilidi
The purpose of this article is to review the current understanding of malabsorption, malnutrition and sarcopenia in patients with liver diseases and the role of these conditions in predicting the course of the underlying disease.
Malabsorption - insufficient assimilation of dietary substances due to defects in digestion, absorption or transport. It may include macronutrients (for example, proteins, carbohydrates, fats), trace elements (for example, vitamins, minerals), or both, causing excessive excretion of feces, nutritional deficiencies and gastrointestinal symptoms.
Malabsorption can be complete, with impaired absorption of almost all nutrients or partial (isolated), with impaired absorption of only certain nutrients.
Malnutrition is a syndrome that develops as a result of nutritional deficiencies, when there is a lack (or impaired absorption) of one or several nutrients, leading to changes in the composition and body mass of the cells, and as a result, to a decrease in physical and mental function and disruption of the clinical outcome of the disease.
A concomitant condition, as well as a complication of malabsorption, is often sarcopenia.
This article also provides data from the guidelines of EASL, dedicated to nutrition in chronic liver diseases
from 2018.
Keywords: malabsorption, malnutrition, sarcopenia, liver cirrhosis, guidelines of EASL
Мальнутриция и потеря мышечной массы (саркопения) являются одной из важных проблем в лечении пациентов с болезнями печени [1]. Они связаны с более высокой частотой осложнений цирроза печени [2], в том числе таких, как восприимчивость к инфекциям [3], печеночная энцефалопатия (ПЭ) и асцит [4]. Согласно современным представлениям о патогенезе болезней печени, мальнутриция и саркопения рассматриваются как осложнения цирроза печени и являются предикторами выживаемости таких пациентов [5].
Сегодня среди врачей-гастроэнтерологов не слишком широко известно, что мальабсорбция/ мальдигестия может быть характерной чертой пациентов с патологией печени, проявляющейся без желтухи, когда серьезные нарушения проходимости желчных путей не могут служить объяснением ге-неза мальабсорбции.
Изучение проблемы мальнутриции в гепатоло-гии имеет немалую историю. С тех пор, как в 1836 году Bright [6] описал наличие избыточного жира в стуле у пациентов с обструктивной желтухой и до настоящего времени идёт накопление научных данных о нарушениях процессов пищеварения и всасывания при заболеваниях печени.
Первые сообщения о случаях мальабсорбции и мальдигестии у больных с патологией печени, про-
текающей без клинически выраженной желтухи, относятся к середине XX века [7].
Целью данной статьи является обзор современных представлений о мальабсорбции, мальнутри-ции и саркопении у пациентов с заболеваниями печени и роли этих состояний в прогнозе течения основного заболевания, а также рекомендованных методах диагностики и лечения этих больных.
Определение терминов
Мальнутриция
Мальнутриция - это синдром, развивающийся вследствие дефицита питания, когда имеется недостаток (или нарушено усвоение) одного или нескольких нутриентов, приводящий к изменению состава и массы тела клеток, и, как следствие, к уменьшению физической, умственной функции и нарушению клинического исхода заболевания [8].
В руководстве Academy of Nutrition and Dietetics/ American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, выпущенном в 2012 году и посвящённом проблеме мальнутриции как детей, так и взрослых, определение понятия «мальнутриция» дано на основании нескольких признаков [9]. Поскольку нет единственного параметра, который является окончательным для определения понятия мальнутриции
среди взрослых, для постановки диагноза рекомендуется выявить два или более из следующих шести признаков:
• недостаточное потребление энергии [9-12];
• потеря веса [13-16];
• потеря мышечной массы [17,18];
• потеря подкожного жира [17,18];
• локальное или диффузное накопление жидкости [17,18], которое может иногда маскировать потерю веса;
• уменьшенный функциональный статус, измеряемый силой кистей рук [16,19-23].
Скрининг и оценку мальнутриции следует проводить у всех пациентов с циррозом печени. Её распространенность у пациентов с циррозом печени составляет от 20 до 50 %. У женщин чаще встречается истощение жировой ткани, тогда как мужчины быстрее теряют мышечную ткань [24].
Какова вероятность обратного развития мальнутриции у больных циррозом печени? Возможность обратного развития мальнутриции у пациентов с циррозом печени мало вероятна. Хотя в настоящее время общепринято мнение относительно необходимости улучшения питания этих пациентов, избегая ненужных диетических ограничений, однако увеличения мышечной массы, как и снижения выраженности мальнутриции у них удаётся достигнуть не всегда [25].
Мальабсорбция
Сегодня можно дать следующее определение мальабсорбции. Мальабсорбция - недостаточная ассимиляция диетических веществ из-за дефектов пищеварения, абсорбции или транспорта. Мальабсорбция может включать макроэлементы (например, белки, углеводы, жиры), микроэлементы (например, витамины, минералы) или и то, и другое, вызывая чрезмерную экскрецию фекалий, дефицит питательных веществ и гастроинтести-нальные симптомы [26].
Малабсорбция может быть полной, с нарушенной абсорбцией почти всех питательных веществ или частичной (изолированной), с нарушением всасывания только определенных питательных веществ.
Саркопения
Сопутствующим состоянием, а также осложнением малабсорбции часто является саркопения [27].
Саркопению можно определить как дегенеративную потерю массы скелетных мышц (0,5-1 % в год после 50 лет), а также качества и прочности, связанных со старением, а также как компонент кахексии и тяжёлых соматических заболеваний [28].
Классификация синдромов мальабсорбции [29]
Нарушение пищеварения
• Желудочная хирургия
• Гастринома
тический журнал-
Сниженная концентрация солей желчных кислот
• Заболевания печени
• Синдром избыточного бактериального роста бактерий в кишечнике
• Распространённая патология тонкой кишки или обширная резекция
Аномалии слизистой оболочки кишечника
• Нарушение всасывания дисахаридов
• Нарушение транспорта моносахаридов
• Недостаточность фолиевой кислоты или витамина В12
• Нетропическое спру
• Негранулематозный илеоеюнит
• Амилоидоз
• Болезнь Крона
• Эозинофильный энтерит
• Радиационный энтерит
• Абеталипопротеинемия
• Цистинурия
• Болезнь Хартнупа
Недостаточный размер абсорбирующей поверхности
• Синдром короткой кишки
• Обходной еюно-илеальный анастомоз
Инфекционное заболевание
• Тропическая спру
• Болезнь Уиппла
• Острый инфекционный энтерит
• Паразитарный: Giardia, СПИД, гельминтозы
Лимфатическая обструкция
• Кишечная лимфома
• Туберкулез
• Лимфангиэктазия
Сердечно-сосудистые расстройства
• Хроническая сердечная недостаточность
• Констриктивный перикардит
• Мезентериальная сосудистая недостаточность
Обусловленный действием лекарственных средств
• Холестирамин
• Неомицин
• Колхицин
• Фениндион
• Раздражающие слабительные средства
Неуточнённого генеза
• Карциноидный синдром
• Сахарный диабет
• Недостаточность надпочечников
• Гипер- и гипотиреоз
• Мастоцитоз
• Гипогаммаглобулинемия, ^Ш-синдром
Глюконеогенез Гликолиз
Окисление липидов Ке-тогенез
Синтез/расщепление белка Цирроз печени
Потребление пищи
Нарушения л^икробиаты
кишечника Синдром повышенной проницаемости кишки
Повышен миостатин Снижен инсулиноподабный фактор роста
Рис 1. Патогенез саркопении при циррозах печени [27].
Патогенез нарушений питания при болезнях печени
У больных циррозом печени метаболизм отличается тем, что имеется дефицит лёгкой для усвоения глюкозы, вызванный, в свою очередь, дефицитом гликогена в печени. В связи с этим организм пациентов использует альтернативные пути получения энергии из белков и липидов (Рис. 1) [30].
Печень при циррозах вовлекается в процессы повышенного катаболизма белков, что было доказано в исследованиях с комбинированным пероральным и внутривенным введением меченого фенилалани-на, лейцина и тирозина [31, 32]. Это явление приводит к синтезу дефектных белков в мускулатуре больных [33], а также затрагивает белки всех других органов [34-36].
Таким образом, вследствие нарушения обмена веществ, связанного с циррозом печени, усиливаются окисление жирных кислот, кетогенез и глюконе-огенез, а метаболизм белков и аминокислот изменяется с непрерывным разрушением компонентов жировой и мышечной ткани, которое не удаётся возместить поступлением этих компонентов с пищей [37, 38].
Нарушения питания при циррозах печени усугубляются также тем, что рассматриваемая категория больных употребляет недостаточное количество пищи [39, 40]. Это связано с несколькими факторами, среди которых: задержка опорожнения желудка [41-43], повышение внутрибрюшного давления при асците [44], которое вызывает чувство раннего насыщения. Определённую роль играет также снижение аппетита у больных циррозами печени, что может быть вызвано повышенной доступностью аминокислоты триптофана для головного мозга [45], диетическим ограничением потребления больным поваренной соли, а также психическими нарушениями при печёночной энцефалопатии [39]. В умень-
шении потребления пищи пациентами с циррозом печени могут иметь часто встречающиеся сопутствующие этому заболеванию желудочно-кишечные симптомы, например, тошнота, рвота, диарея или запоры, боли в животе, отрыжка [46, 47].
Изменения соотношения мышечной и жировой ткани при циррозе печени, сопровождающемся сар-копенией, отображены на Рис. 2.
В нарушении питания больных с циррозом печени играет роль застойная энтеропатия при портальной гипертензии, которая приводит к нарушению всасывания пищевых веществ [43]. Вдобавок, при циррозах печени имеется механизм нарушения всасывания жиров, вызванный, во-первых, снижением синтеза печенью желчных кислот, а во-вторых, их повышенной деконъюгацией в кишечнике из-за развития синдрома избыточного бактериального роста, который встречается у больных циррозами печени в 35-73 % случаев [49-54]. Таким образом, белки в организме больного циррозом печени становятся источником энергии и подвергаются усиленному катаболизму.
Диагностика и инструменты скрининга мальнутриции
Два простых критерия позволяют выделить группы пациентов с патологией печени, имеющих высокий риск мальнутриции:
1. ИМТ < 18,5 кг/м2 [6], который имеют подавляющее большинство пациентов с циррозом печени [55]
2. Декомпенсированный цирроз класса С
Существует несколько диагностических методик
для выявления мальнутриции. Одним из таких методов является тест Royal Free Hospital Nutritional Prioritizing Tool (RFH-NPT).
Мышца здорового человека
Мышца при саркопении
Рис 2. Изменения соотношения мышечной и жировой ткани при циррозе печени, сопровождающемся саркопенией [48].
Royal Free Hospital Nutritional Prioritizing Tool (RFH-NPT).
Тест RFH-NPT основывается на шести вопросах: потребление питательных веществ, снижение веса, подкожного жира, потеря мышечной массы, накопление жидкости и снижение функционального статуса.
Его данные хорошо коррелируют с клиническим ухудшением и тяжестью заболевания (классификация степени тяжести по Child-Pugh, шкала MELD) и развитием таких осложнений, как асцит, гепаторе-нальный синдром и эпизоды печёночной энцефалопатии [56]. Более того, улучшение оценки по результатам RFH-NPT может прогнозировать повышение процента выживания больных. Выполнение этого метода занимает менее 3 минут, он может быть использован врачами любой специальности. Если первоначальный скрининг RFH-NPT отрицательный, рекомендуется повторить тестирование пациента через год. У пациентов с циррозом печени и высоким риском мальнутриции, необходимо проводить оценку питания каждые 1-6 месяцев в амбулаторных и стационарных условиях, при поступлении в стационар, а также периодически, во время пребывания в больнице [57].
При высоком риске мальнутриции рекомендуется детальная оценка питания, включающая в себя оценку наличия саркопении, использование методов общей оценки состояния питания и детальной диетической оценки [57].
Диагностика саркопении
Саркопения является основным компонентом мальнутриции. Среди больных циррозом печени частота развития саркопении оценивается разными авторами от 20 % до 70 % [58-61].
Компьютерная томография в диагностике саркопении
Универсальным методом ее диагностики является прямое определение мышечной массы при помощи компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) на уровне L3 [62].
Обычное использование компьютерной томографии для оценки питания, особенно для повторных оценок, ограничено в клинической практике из-за стоимости и воздействия радиации. Однако, поскольку КТ-сканирование выполняется у пациентов с циррозом (визуализация второй линии для скрининга гепатоцеллюлярной карциномы, оценка трансплантации печени, оценка сосудистых шунтов или портальный тромбоз), его можно использовать также для оценки саркопении.
Нормальные значения мышечной массы варьируют в зависимости от возраста, пола и этнической принадлежности. Кроме того, существуют гендер-ные различия в интерпретации мышечной массы - более низкая прогностическая валидность у женщин. Значения КТ при саркопении у пациентов с циррозом составляют 50 см2/м2 для мужчин и 39 см2/м2 для женщин. Высокая прогностическая роль метода КТ-измерения массы скелетной мускулатуры у пациентов, перенесших трансплантацию печени, была продемонстрирована в метаанализе, показывающем, что низкая мышечная масса является независимым предиктором посттрансплантационной смертности (объединенные коэффициенты риска саркопении 1,84, 95 % ДИ 1.11-3.05), независимые оценки MELD [63].
Антропометрические методы оценки мышечной массы при саркопении
Оценка мышечной массы при саркопении также может быть выполнена с помощью простых антропометрических методов: калиперометрии (Рис. 3), измерения окружности мышцы плеча (MAC), а также расчёта показателей объёма мышцы плеча
»
Рис 3. Калиперометрия кожной складки на трицепсе [64].
(MAMC) и мышечной массы плеча (MAMA). Калиперометрия
Для определения массы жировой ткани в организме часто используют метод калиперометрии. Он основан на предположении, что утолщение подкожной жировой ткани пропорционально увеличению общего количества жира в организме. Для этого пациенту измеряют толщину складок кожи в определённых местах тела при помощи специального прибора - калипера. Что касается диагностики состояний, связанных с мальнутрицией и саркопе-нией, то чаще всего применяется калиперометрия кожной складки на трицепсе, в точке, равно удалённой от локтевого сустава и плечевого сустава. Так получают показатель величины кожной складки на трицепсе (TSF).
MAC и MAMC
Многие антропометрические методы оценки мышечной массы используют показатель окружности плеча - Mid-arm Circumference, MAC, выраженный в сантиметрах. MAC измеряется на половине расстояния между латеральным концом лопаточной кости (acromion) и локтевым отростком (olecranon) локтевой кости.
Объём мышцы плеча (mid-arm muscle circumference - MAMC, определяется по формуле:
MAMC(cm) = MAC (см) - 3,14 *Кожная складка на трицепсе (TSF)
Мышечная масса плеча (mid-arm muscular area) по формуле:
MAMA = (MAC - п * TSF)2/4n
Методы, основанные на оценке MAC, являются простыми в исполнении, быстрыми, недорогими,
они не зависят от наличия задержки жидкости в организме. Как MAMC, так и TSF имеют прогностическую ценность для смертности среди пациентов с циррозом печени, однако MAMC обладает большей прогностической ценностью, чем TSF.
По сравнению с саркопенией, выявленной методами КТ или МРТ, предсказательное значение MAMC составило 0,75 для мужчин и 0,84 для женщин. У мужчин при циррозе печени имеется корреляция между методами КТ и MAMC (г = 0,48, p <0,001), в отличие от женщин. Кроме того, MAMC был признан независимым предиктором смертности после трансплантации печени в большой выборке населения в целом, но только среди мужчин [65].
Рентгеновская двухэнергетическая абсорбциометрия (ДРА, или DEXA)
Этот метод основан на прохождении рентгеновских лучей через кость к детектору. Аппарат ДРА вырабатывает 2 рентгеновских пучка разной мощности. Один из них имеет высокую энергию, а второй - низкую. Количество рентгеновских лучей, которые проходят через кость, измеряется для каждого пучка отдельно. Оно зависит от толщины и плотности кости. Основываясь на разнице между двумя пучками, вычисляется плотность костной ткани. Одновременная регистрация двух пучков излучения значительно повышает точность исследования.
Двухэнергетическая рентгеновская абсорбцио-метрия позволяет измерять не только минеральную плотность кости, но и массу жира. Однако, такие факторы, как радиационное воздействие на больного и стоимость метода пока ограничивают его применение в клинике [66].
Биоэлектрическая импедансометрия (BIA)
Метод основан на измерении электрического сопротивления тканей организма биоимпедансным анализатором [67]. При этом проводится интегральная оценка состава тела с использованием трёхком-понентной модели: анализ жировой массы, соединительной ткани, внеклеточная жидкость, а также так называемой «активной клеточной массы» клеток мышц, внутренних органов и нервных клеток. Вычисляется общее содержание жидкости в организме [68]. Тетраполярная биоэлектрическая им-педансометрия позволяет количественно измерить массу жировой ткани, а также в динамике отслеживать её изменения. Низкая стоимость, переносное оборудование и простота использования являются преимуществами BIA [69]. Однако, достоверность результатов, полученных этим методом, зависит от уровня гидратации тканей, который может быть изменен у пациентов с циррозом печени [70].
Динамометрия
Сократительная способность скелетной мышцы не является прямым показателем количества мышечной массы, но также может быть использована для оценки саркопении. Динамометрия - это простая, недорогая и эффективная методика выявления мальабсорбции у пациентов с циррозом, прогнозирования риска серьезных осложнений и смертности.
Для выявления саркопении используют динамометрию кистей рук, реже - четырёхглавых мышц ног. Критерием снижения мышечной силы является выжимание ручным динамометром менее 30 кг для мужчин и менее 20 кг для женщин [71].
Тест на скорость ходьбы
В качестве показателя физической выносливости при диагностике саркопении используют тест на скорость ходьбы. Измеряют скорость, с которой пациент пройдёт расстояние в 4 метра. При сарко-пении как у мужчин, так и у женщин она ниже 0,8 м в секунду [72].
Оценка состояния питания пациента по данным осмотра и опроса
Существенную роль в оценке мальнутриции имеют субъективные методы оценки, основанные на результатах осмотра больного лечащим врачом. Для этих целей в настоящее время стали активно применять опросник The Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA). Он позволяет оценивать такие показатели, как вес, количество потребляемой пищи, наличие тех или иных патологических симптомов, функциональный статус больного, степень тяжести болезни, наличие метаболического стресса, а также состояние питания пациен-
та по результатам его физикального обследования.
Опросник The Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)
Первая часть опросника заполняется самим пациентом. Scored PG-SGA включает в себя четыре заполняемые пациентом формы по данным:
1) Истории заболевания
2) Истории динамики веса тела,
3) Количества потребляемой пищи,
4) Клинических симптомов
Вторая часть опросника Scored PG-SGA включает в себя так называемую «короткую форму PG-SGA», составляемую врачом. В неё входят такие разделы, как:
1.диагноз
2.возраст больного
3.признаки метаболического стресса
4.данные физикального осмотра
На основании этих сведений даётся общая оценка состояния больного по стадиям:
A = нормальное питание,
B = умеренное недоедание или подозреваемая недостаточность питания,
C = выраженное недоедание.
Врач вычисляет сумму набранных пациентом баллов и даёт ему соответствующие рекомендации по питанию.
Регистрация диетического потребления
Физикальное обследование состояния питания пациента (Nutrition-Focused Physical Exams, или NFPE) представляет собой детальный последовательный осмотр пациента для определения состояния питания больного, наличия признаков мальну-триции и дефицита пищевых веществ или наличия признаков потребления токсических веществ.
Диетическое интервью является важным инструментом оценки мальнутриции и представляет собой сбор информации о количестве употребляемой пищи, аппетите пациента и определении конкретного питательного вещества, которые необходимо откорректировать. Подробная оценка диетического потребление включает: пищу, жидкости, пищевые добавки, количество блюд и их продолжительность в течение дня (например, интервал между приемами пищи), а также калорийность, качество и количество потребление белка.
Также должна быть собрана информация о факторах, снижающие потребление пищи: наличие тошноты, рвоты, отвращение к определенным продуктам, вкусам, диета с низким содержанием натрия, ранняя насыщаемость, желудочно-кишечные боли, диарея или запоры.
Оценка приема питательных веществ требует много времени, квалифицированного персонала и зависит от готовности больных к сотрудничеству с врачом.
Лечение: Дополнительное питоние и наблюдение каждые 1 -3 мес. в течение 1 года
Рис 4. Схема рекомендаций ЕЛЭЬ 2018 г по диагностике и тактике при нарушениях питания у больных циррозами печени [66].
Лучший метод, который в наименьшей степени зависит от комплаенса пациента, - это трехдневный дневник питания, так как сбор краткосрочных сведений менее обременителен для больного.
Как минимум, следует спрашивать у пациентов, уменьшилось ли употребление ими пищи, если да, то насколько (наполовину и т. д.) и в течение какого периода времени.
Ожирение не исключает наличия мальабсорбции у больного. Комбинация потери массы скелетной мускулатуры и увеличения жировой ткани «сарко-пеническое ожирение» наблюдается у значительного числа пациентов с циррозом [66]. Следовательно, у страдающих ожирением пациентов с циррозом печени, также необходимо оценивать возможность недоедания [73-76].
Индекс массы тела
В клинической практике индекс массы тела (ИМТ) позволяет достоверно распознавать ожирение у пациентов с циррозом, при отсутствии задержки жидкости, при ИМТ, равном или большем 30 кг/м2.
Сухой вес пациента
В случае задержки жидкости в организме больного, нужно рассчитать сухой вес пациента. За сухой вес пациента принимается его вес после параценте-за или вес до развития асцита или периферических отеков, если эти данные доступны, или путем вы-
читания процента от веса, основанного на тяжести асцита (1 степень - 5 %, 2 степень -10 %; 3 - 15 %), и дополнительно 5 % вычитаются, если присутствуют двусторонние отеки ног.
Рекомендуемые правила питания пациентов с циррозом печени (EASL, 2018) [66].
1.Калораж пищи при циррозе печени должен составлять не менее 35 ккал/кг/день. Для расчёта калоража следует использовать фактический вес больного, с коррекцией на наличие асцита.
2.У больных, не способных к оральному приему пищи, и госпитализированных больных, рекомендуется кратковременное парентеральное питание (с включением аминокислот с разветвленной цепью и лейцина)
3.Уменьшение промежутков между приемами пищи (поздний прием пищи и второй завтрак)
4.Минимальное потреблении белка, необходимое для поддержания баланса азота, равно 1,2-1,5 г/кг веса тела в сутки. При алкогольном циррозе это значение составляет 0,8.
5.Больным противопоказана гиподинамия, рекомендовано прогрессивное увеличение их двигательной активности
6.У пациентов с ожирением, страдающих циррозом (ИМТ>30 кг/м2), для достижения прогрессирующей потери веса (>5-10 %)рекомендовано назначение гипокалорийной диеты - 500-800 ккал/сут и изменение образа жизни
7.Назначение электролитов и витаминов (в т.ч. витамина D) показано при их клинически или лабо-раторно подтвержденном дефиците.
8.У пациентов, ограничивающих употребление натрия необходимо позаботиться об улучшении органолептических свойств пищи, поскольку этот режим может вызвать снижение потребления калорий. Рекомендуемое потребление натрия составляет около 80 ммоль в день = 2 г натрия и соответствует 5 г соли, добавляемой ежедневно к рациону.
9.Поощряется употребление больными овощей и молочных белков
Диетические рекомендации для пациентов с циррозом печени (EASL, 2018) [66]:
• Рекомендуется придерживаться диеты с употреблением разнообразных продуктов, которая будет нравиться больному.
• Практически никакая пища, за исключением алкоголя, этим больным не противопоказана.
• Потребление достаточного количества калорий и белка считается более важным, чем отказ больного от определенных видов пищи.
• Рекомендуется разделить потребление пищи на 3 основных приема пищи (завтрак, обед и ужин) и 3 перекуса (второй завтрак, полдник и поздний ужин).
• Рекомендуется употреблять столько фруктов и овощей, сколько возможно. Если при этом пациент жалуется на вздутие живота, что вынуждает его есть меньше, такой рацион необходимо скорректировать
• Не рекомендуется добавлять много соли в пищу. Больному может потребоваться некоторое время для привыкания к такой диете.
• Печёночная энцефалопатия может привести к плохой переносимости животного белка (мяса) по сравнению с растительным белком (фасоль, горох и т. д.) и молочными белками. Прежде чем ограничивать употреблении белка, пациента нужно проконсультировать у диетолога. Не следует уменьшать общее потребление белка.
• Пациентам, которые страдают сопутствующими заболеваниями, например, сахарным диабетом или ожирением, может потребоваться дополнительная коррекция диеты.
Заключение
В заключение следует отметить, что при оценке состояния пациентов с циррозами печени маль-нутриция и саркопения должны активнее приниматься во внимание практическими врачами. Особенно часто допускаются ошибки, если у больного отсутствуют очевидные признаки недоедания. Гастроэнтеролог и гепатолог должны расценивать любого пациента с циррозом печени как потенциально страдающего мальнутрицией и саркопенией
[77]. Лечащему врачу следует также учитывать, что мальнутриция и саркопения могут сопутствовать ожирению и наблюдаться даже у пациентов с компенсированным течением заболевания. Поэтому правильная оценка этих состояний считается в настоящее время полезным диагностическим инструментом для стратификации прогноза пациентов с циррозами печени. Присутствие саркопении серьёзно ухудшает прогноз больных с патологией печени. При ведении гепатологических больных должны быть учтены особенности метаболизма данной группы пациентов, а принципы диетического питания следует корректировать в соответствии с современными представлениями о патогенезе этой патологии.
Литература
1.Dasarathy S. Consilience in sarcopenia of cirrhosis. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2012;3:225-237.
2.Huisman EJ, Trip EJ, Siersema PD, van Hoek B, van Erpecum KJ. Protein energy malnutrition predicts complications in liver cirrhosis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011;23:982-989
3.Merli M, Lucidi C, Giannelli V, Giusto M, Riggio O, Falcone M, et al. Cirrhotic patients are at risk for health care-associated bacterial infections. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:979-985
4.Merli M, Giusto M, Lucidi C, Giannelli V, Pentassuglio I, Di Gregorio V, et al. Muscle depletion increases the risk of overt anaminimal hepatic encephalopathy: results of a prospective study. Metab Brain Dis 2013;28:281-
5.Montano-Lo^a AJ, Me^a-Junco J, Prado CM, Lieffers JR, Baracos VE, Bain VG, et al. Muscle wasting is associated with mortality inpatients with cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:166-173, 173 e161
6.Dr. Bright. 1836. Observations on jaundice. Guy's Hosp. Reports 1: 610.
7.Gross, J. B., M. W. Comfort, E. E. Wollaeger, and M. H. Power. 1950. Total solids, fat and nitrogen in the feces. V. A study of patients with primary parenchymatous hepatic disease. Gastroenterology 16: 140-150.
8.Facts for life (PDF) (4th ed.). New York: United Nations Children's Fund. 2010. pp. 61 and 75.
9American Dietetic Association Evidence Analysis Library. Critical Illness (CI). EvidenceBased Nutrition Practice Guideline. Critical Illness Nutrition Practice Recommendations.http:llwww.adaevidencelibrary.comltopic.
10.White JV1, Guenter P, Jensen G etal. Consensus Statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Characteristics Recommended for the Identification and Documentation of Adult Malnutrition (Undernutrition) J Acad Nutr Diet. 2012 May;112(5):730-8.
11.Kondrup J. Can food intake in hospitals be improved? Clin Nutr. 2001;20(suppl 10): 153-160.
12.Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et al. A.S.P.E.N. Board of Directors. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(2):122167.
13.Blackburn GL, Bistrian BR, Maini BS, Schlamm HT, Smith MF. Nutritional and metablolc assessment of the hospitalised patient. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1977; 1(1):11-22.
14.KIein S, Kinney J, Jeejeebhoy K et al. Nutrition support in clinical practice: Review of published data and recommendations for future research directions. Summary of a conference sponsored by the National Institutes of Health, American Society for Parenteral andEnteral Nutrition, and American Society for Clinical Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1997;21(3): 133156.
15.Rosenbaum K Wang J, Pierson RN Jr, Kotler DP. Time-dependent variation in weight and body composition in healthy adults. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2000: 24(2):52-55.
16.Keys A. Chronic undernutrition and starvation with notes on protein deficiency. JAMA.. 1948;138(7):500-511.
17.Sacks GS, Dearman K, Replogle WH, Cora VL, Meeks M, Canada T. Use of Subjective Global Assessment to identify nutritionassociated complications and death in long-term care facility residents. J Am Coll Nutr. 2000;19(5):570-577.
18.Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, et al. Sarcopenia: Consensus on nddiagnosis. Report of the European Working Group on sarcope-
19.Soeters PB, Reijven PLM, van Bokhorst-de van der Schueren MAE, et al.
A rational approach to nutritional assessment. Clin Nutr. 2008;27(5):706-716.
20.Matos LC, Tavares MM, Amaral TF. Handgrip strength as a hospital admission nutritional risk screening nethod. European J Clin Nutr.
2007,61(9)1128-1135.
21.Windsor JA, Hill GL. Grip strength: A measure of the proportion of protein loss in surgical patients. Br J Surg. 1988,75(9): 880-882. 22.Schlussel MM, dos Anjos LA, de Vasconcellos MTL, Kac G. Reference values of handgrip dynamometry of healthy adults: A population-based studies. Clinical Nutrition.
23.Norman K, Stobaus N, Gonzalez MC, Schul%ke J-D, Pirlich M. Hand grip strength: Outcome predictor and marker of nutritional status. Clin Nutr.
2011;30(2):135142.
24.Caregaro L, Alberino F, Amodio P, Merkel C, Bolognesi M, Angeli P, et al. Malnutrition in alcoholic and virus-related cirrhosis. Am J Clin Nutr 1996;63:602-609
25.Ney M, Vandermeer B, van Zanten SJ, Ma MM, Gramlich L, Tandon P. Meta-analysis: oral or enteral nutritional supplementation in cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2013,37:672-679
26.Merck Manual of Diagnosis and Therapy. https:llwww.merckmanuals. comlen-prlprofessional/gastrointestinal-disordersjmalabsorption-syndromesl overview-of-malabsorption
27.Ponzjani, Francesca Romana & Gasbarrini, Antonio. (2017). Sarcopenia in Patients with Advanced Liver Disease. Current Protein & Peptide Science. 18. 1-1. 10.2174/1389203718666170428121647.
28.Phillips SM (July 2015). 'Nutritional supplements in support of resistance exercise to counter age-related sarcopenia . Adv. Nutr. 6 (4): 452-460
29.http:llsemmelweis.hulbegyogyas%at3lfilesl2018l05lMalabsorp-
tion-syndrome.pdf
30.Johnson, T.M.; Overgard, E.B.; Cohen, A.E.; DiBaise, J.K. Nutrition assessment and management in advanced liver disease. Nutr. Clin. Pract., 2013, 28(1), 15-29.
31.McCullough, A.J.; Mullen, K.D.; Kalhan, S.C. Defective nonoxida- tive leucine degradation and endogenous leucine flux in cirrhosis during an amino acid infusion. Hepatology, 1998, 28(5), 1357- 1364.
32.Tessari, P.; Inchiostro, S.; Baraz^oni, R.; Zanetti, M.; Orlando, R.; Biolo, G.; Sergi, G.; Pino, A.; Tiengo, A. Fasting and postprandial phenylalanine and leucine kinetics in liver cirrhosis. Am. J. Physiol., 1994, 267(1), E140-E149.
33.Tessari, P.; Barazzoni, R.; Kiwanuka, E.; Davanzo, G.; De, P.G.; Orlando, R.; Vettore, M.; Zanetti, M. Impairment of albumin and whole body postprandial protein synthesis in compensated liver cirrhosis. Am. J. Physiol. Endocrinol Metab., 2002, 282(2), E304E311.
34.Morrison, W.L.; Bouchier, I.A.; Gibson, J.N.; Rennie, M.J. Skeletal muscle and whole-body protein turnover in cirrhosis. Clin. Sci. (Lond.), 1990, 78(6), 613-619.
35.Dunlop, DS.; Kaufman, H.; Zanchin, G.; Lajtha, A. Protein synthesis rates in rats with portacaval shunts. J. Neurochem., 1984, 43(5), 1487-1489.
36.Wang, Y.Y.;Lin, S.Y.; Chuang, Y.H.;Mao, C.H.; Tung, K.C.;Sheu, W.H. Protein nitration is associated with increased proteolysis in skeletal muscle of bile duct ligation-induced cirrhotic rats. Metabolism, 2010, 59(4),
37.Owen, O.E.; Reichle, FA.; Mo%%>li, MA.; Kreulen, T.; Patel, M.S.; Elfenbein, I.B.; Golsorkhi, M.; Chang, K.H.; Rao, N.S.; Sue, H.S.; Boden, G. Hepatic, gut, and renal substrate flux rates in patients with hepatic cirrhosis. J. Clin. Invest, 1981, 68(1), 240-252.
38.Kondrup, J.; Nielsen, K.; Hamberg, O. Nutritional therapy in patients with liver cirrhosis. Eur. J. Clin. Nutr., 1992, 46, 239-246.
39.Matos, C.; Porayko, M.K.; Francisco-Ziller, N.; DiCecco, S. Nutrition and chronic liver disease. J. Clin. Gastroenterol., 2002, 35(5), 391-397.
40.Davidson, H.I.; Richardson, R.; Sutherland, D.; Garden, O.J. Macronu-trient preference, dietary intake, and substrate oxidation among stable cirrhotic patients. Hepatology, 1999, 29(5), 13801386.
41.Quigley, E.M. Gastrointestinal dysfunction in liver disease and portal hypertension. Gut-liver interactions revisited. Dig. Dis. Sci., 1996, 41(3),
42.Norman, K.; Pirlich, M. Gastrointestinal tract in liver disease: which is sick ? Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care, 2008, 11(5), 613-619.
43.Kalaitzakis, E. Gastrointestinal dysfunction in liver cirrhosis. World J. Gastroen terol, 2014, 20(40), 14686-14695.
44.Scolapio, J.S.; Ukleja, A.;McGreevy, K.; Burnett, O.L.; O'Brien, P.C. Nutritional problems in end-stage liver disease: contribution of impaired gastric emptying and ascites. J. Clin. Gastroenterol., 2002, 34(1), 89-93.
45.Laviano, A.; Cangiano, C.; Preziosa, I.; Riggio, O.; Conversano, L.; Cascino, A.; Ariemma, S.; Rossi Fanelli, F. Plasma tryptophan levels and anorexia in liver cirrhosis. Int. J. Eat. Disord., 1997, 21(2), 181-186.
46.Kalaitzakis, E.; Simrén, M.; Olsson, R.; Henfridsson, P.; Hugosson, I.; Bengtsson, M.; Bjornsson, E. Gastrointestinal symptoms in patients with liver cirrhosis: associations with nutritional status and health-related quality of life. Scand. J. Gastroenterol, 2006, 41(12), 1464-1472.
47.Kalait%akis, E.; Josefsson, A.; Castedal, M.; Henfridsson, P.; Bengtsson, M.; Andersson, B.; Bjornsson, E. Gastrointestinal symptoms in patients with cirrhosis: a longitudinal study before and after liver transplantation. Scand. J. Gastroenterol, 2013, 48(11), 1308-1316.
48.https://paleorobbie.com/
49.Madrid, A.M.; Hurtado, C.; Venegas, M.; Cumsille, F.; Defilippi, C. Long-Term treatment with cisapride and antibiotics in liver cirrhosis: effect on small intestinal motility, bacterial overgrowth, and liver function. Am. J. Gastroenterol, 2001, 96(4), 1251-1255.
50.Zhang, U.; Feng, Y.; Cao, B.; Tian, Q. Effects of SIBO and rifaximin therapy on MHE caused by hepatic cirrhosis. Int. J. Clin. Exp. Med., 2015, 8(2),2954-2957.
51.Bauer, T.M.; Schwacha, H.; Steinbruckner, B.; Brinkmann, F.E.; Dit-Zen, A.K.; Aponte, J.J.; Pelz, K.; Berger, D.; Kist, M.; Blum, H.E. Small intestinal bacterial overgrowth in human cirrhosis is associated with systemic endotoxemia. Am. J. Gastroenterol., 2002, 97(9), 2364-2370.
52.Lunia, M.K.; Sharma, B.C.; Sachdeva, S. Small intestinal bacterial overgrowth and delayed orocecal transit time inpatients with cirrhosis and low-grade hepatic encepha lopathy. Hepatol. Int., 2013, 7(1), 268-273.
53.Jun, D.W.; Kim, K.T.;Lee, O.Y.; Chae, J.D.; Son, B.K.; Kim, S.H.;Jo, Y.J.; Park, Y.S. Association between small intestinal bacterial overgrowth and peripheral bacterial DNA in cirrhotic patients. Dig. Dis. Sci., 2010, 55(5),
1465-1471.
54.Pande, C.; Kumar, A.; Sarin, S.K. Small-intestinal bacterial overgrowth in cirrhosis is related to the severity of liver disease. Aliment. Pharmacol. Ther., 2009, 29(12), 1273-1281.
55.Tandon P, Raman M, Mourtzakis M, Merli M. A practical approach to nutritional screening and assessment in cirrhosis. Hepatology 2017;65:1044-1057.
56.Englesbe MJ, Patel SP, He K, Lynch RJ, Schaubel DE, Harbaugh C, et al Sarcopenia and mortality after liver transplantation. J Am Coll Surg 2010;211:271-278
57.Tandon P, Raman M, Mourtzakis M, Merli M. A practical approach to nutritional screening and assessment in cirrhosis. Hepatology 2017;65:1044-1057
58.Budui, S.L.; Rossi, A.P.; Zamboni, M. The pathogenetic bases of sarcope-nia. Clin. Cases Miner. Bone Metab., 2015, 12(1), 22-26.
59.Evans, W.J.; Morley, J.E.; Argiles, J.; Bales, C.; Baracos, V.; Guttridge, D.; Jatoi, A.; Kalantar-Zadeh, K.; Lochs, H.; Mantovani, G.; Marks, D.; Mitch, W.E.; Muscaritoli, M.; Najand, A.; Ponikowski, P.; Rossi Fanelli, F.; Schambelan, M.; Schols, A.; Schuster, M.; Thomas, D.; Wolfe, R.; Anker, S.D. Cachexia: a new definition. Clin. Nutr, 2008, 27(6), 793-799.
60.Montano-L»za, A.J.; Meza-Junco, J.; Prado, C.M.; Lieffers, J.R.; Baracos, V.E.; Bain, V.G.; Sawyer, M.B. Muscle wasting is associated with mortality in patients with cirrhosis. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2011, 10(2), 166-173.
61.Englesbe, M.J.; Patel, S.P.; He, K.; Lynch, R.J.; Schaubel, D.E.; Harbaugh, C.; Holcombe, SA.; Wang, S.C.; Segev, D.L.; Sonnenday, C.J. Sarcopenia and post-liver transplant mortality. J. Am. Coll. Surg., 2010,
211(2), 271-278.
62.Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y, Cederholm T, Landi F, et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing 2010;39:412-423
63.van Vugt JL, Levolger S, de Bruin RW, van Rosmalen J, Metselaar HJ, IJzermans JN. Systematic review and meta-analysis of the impact of computed tomography-assessed skeletal muscle mass on outcome in patients awaiting or undergoing liver transplantation. Am J Transplant 2016;16:2277-2292
64.http://www.anthropometricinstruments.com/
65.Booi AN, MenendezJ, Norton HJ, Anderson WE, Ellis AC. Validation of^ a screening tool to identify undernutrition in ambulatory patients with liver cirrhosis. Nutr Clin Pract 2015;30:683-689
66.EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/jjhep.2018.06.024
67.Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, Deurenberg P, Elia M, Gomez JM, Heitmann BL, Kent-Smith L, Melchior JC, Pirlich M, Scharfetter H, Schols AM, Pichard C (October 2004). Clinical Nutrition. 23 (5): 122643. doi:10.1016/j.clnu.2004.06.004. PMID 15380917. Downloadable as PDF: Part 1 Archived September 7, 2012, at the Wayback Machine. Part 2
68.Lukaski HC, Bolonchuk WW, Hall CB, Siders WA (April 1986). ' r plied Physiology. 60 (4): 1327-32. doi:10.1152/
'. PMID 3700310.
69.Slinde F, Rossander-Hulthen L (October 2001). 'Bioelectrical impedance: effect of 3 identical meals on diurnal impedance variation and calculation of body composition". The American Journal of Clinical Nutrition. 74 (4): 474-8. doi:10.1093/ajcn/74.4.474. PMID 11566645. 70.Kushner RF, Gudivaka R, Schoeller DA (September 1996). "Clinical characteristics influencing bioelectrical impedance analysis measurements". The American Journal of Clinical Nutrition. 64 (3 Suppl): 423S-427S. doi:10.1093/ajcn/643.423S. PMID 8780358.
71.Sousa A., Guerra R. S., Fonseca I. Sarcopenia among hospitalized
patients — a cross-sectional study // Clin. Nutr. 2015. Vol. 34, № 6. P. 1239-1244.
72.Хорошилов И.Е. Саркопенияу больных: возможности диагностики и перспективы лечения Лечащий Врач, 2017, №08, с. 36-40
73.Choudhary NS, Saigal S, Saraf N, Mohanka R, Rastogi A, Goja S, et al. Sarcopenic obesity with metabolic syndrome: a newly recognized entity following living donor liver transplantation. Clin Transplant 2015;29:211-215
74.Fromm H, Hofmann AF. Breath test for altered bile-acid metabolism. Lancet 1971;2:621-5.
75.James OFW, Agnew JE, Bouchier IAD, et al. Assessment of the C-14-Glycocholic aid breath test. Brit J Med 1973;3:191-5.
76.Sherr HP, Sasaki Y, Newman A, et al. Detection of bacterial deconju-gation of bile salts by a convenient breath analysis technique. N Engl J Med 1971;285:656-61.
77.Sevastianos VA, Dourakis SP (2016) Malnutrition and Sarcopenia in Advanced Liver Disease. J Nutr Food Sci 6: 487. doi: 10.4172l2155-9600.1000487
