CC BY
84
УДК 616.66-053.4/.5-089 Гриценко 6. М.
ПРОБЛЕМА КРАЙНЬО1 ПЛОТ У Д1ТЕЙ
ВДНЗУ «УкраТнська медична стоматологiчна академiя», м. Полтава
Оглянуто 826 хлопчике вком в!д 10 д'б до 16 рок'т. У 555 дтей стан крайньо'У плотi не потребував хiрургiчного лкування. У 63 д/'тей виявлено рубцевий фiмоз, 208 дтей зверталися в екстреному порядку з явищами гострого баланопоститу. З оглянутих дтей 276 перенесли одномоментне виведення гол'тки статевого члена, з них у 70 дтей виникли ускладнення у вигляд/ гострого баланопоститу, рефлекторноУ затримки сеч'!, параф'шозу. 439 дтям з фiзiологiчним фiмозом та гiпертрофованою крайньою плоттю була рекомендована методика поступового виведення гол'тки, яка була ефективна в 412 випадках. Ключов1 слова: крайня плоть, ф1моз, д1ти.
Вступ
Патолопя крайньоТ плот у д^ей мае велику ктькють специфiчних вкових особливостей, хоча традицшно вщноситься до «малоТ хiрургiТ». На сьогодн вщсутня едина точка зору на визначення понять <^моз», «рубцевий фiмоз», «гiпертрофiя крайньоТ плотЬ, «синехп крайньоТ плотЬ, в дитячому вiцi не встановлена межа мiж нормою i патологiею, не унiфiкованi тактика лiкування i заходи профiлактики захворювань крайньоТ плотк
В умовах амбулаторного прийому у бшьшосп батькiв виникають питання стосовно крайньоТ плот хлопчикiв. Коли потрiбно починати виведення голiвки? Чи достатньо виводиться голiвка у Тх дитини? Що робити з «спайками» та скупченнями замазкоподiбноТ речовини? - це лише неповний перелк найбтьш часто виникаючих питань. В деяких випадках сам хiрург звертае увагу батьш на недостатню, на його думку, ступшь виведення голiвки та наявнють синехiй.
Значне зацiкавлення батьш, широке коло лiкарiв ( дитячих та дорослих хiрургiв, урологiв, педiатрiв, сiмейних лiкарiв), що стикаються з патолопею крайньоТ плотi, вiдсутнiсть загальноТ тактики, велика кiлькiсть ускладнень та негативних наслщмв деяких манiпуляцiй визначають вщношення до крайньоТ плотi у д^ей як проблему (згiдно визначенню Радянського енциклопедичного словника (1989) проблема (вщ грецькоТ задача) - суперечна ситуа^я, що виступае у виглядi протилежних позицiй в поясненнi явищ, об'ектв, процесiв та потребуе адекватноТ теорп для п вирiшення).
За даними л^ератури, розвиток препуцiального мшка у плоду починаеться мiж 3-м i 5-м мiсяцем гестаци i до моменту народження крайньоТ плот закривае голiвку статевого члена. Епiтелiальне вистилання внутрiшнього листка крайньоТ плот i голiвки статевого члена новонародженого представлене пласким епiтелiем, що ороговiвае, зрощеним мiж
собою. Таким чином, поверхня голiвки i внутрiшнього листка крайньоТ плот знаходиться в стаж "епiтелiального склеювання", що е фiзiологiчним для дiтей. Смегмоутворення, за рiзними джерелами, починаеться з народження або з 3-4-го мюяця життя i теж е природним процесом. Епiтелiальнi клiтини ороговiвають, злущуються i утворюють так звану шфантильну смегму. Окрiм епiтелiю, велику частину смегми складае секрет сальних залоз шмри. 1нфантильна смегма iнтимно запаяна в препу^альному просторi мiж епiтелiем голiвки i шкiрою крайньоТ плотi, тому вiрогiднiсть ТТ iнфiкування вкрай мала. Фрагменти смегми поступово мiгрують до вершини голiвки i вiддiляються, тобто здшснюеться природне очищення препуцiального мiшка i повiльне роздiлення синехiй. Цей процес тривае з народження до пубертатного вку. Пюля початку гормональноТ перебудови до 11 - 15 рош синехп стають бтьш пухкими i у бiльшостi хлопчикiв голiвка статевого члена легко вщкриваеться. Таким чином, наявнють смегми i синехiТ в допубертатному пер^ (до 11 - 15 рош) вважаеться нормою. 1снуюча точка зору про вплив смегми на виникнення баланопоститу недостатньо обфунтована [2,4].
Класичне описання процесу розвитку крайньоТ плот з'явилося в 1949 роцк Гарднер, обстежуючи 200 хпопчиш вiком 5-13 рокiв, визначив, що крайня плоть не зсувалася у 6% та частково зсувалася у 14%, на основi чого ним був зроблений висновок , що пюля 3 рош у вах хлопчиюв потрiбно застосовувати певн заходи для того, щоб крайня плоть могла зсуватися та препу^альний мшок залишався чистим[1].
Матерiали та методи дослщження
На базi дитячого хiрургiчного вiддiлення ДитячоТ мюькоТ клУчноТ' лiкарнi м. Полтава за перюд з 2003 по 2013 рк було оглянуто 826 хлопчикiв вком вiд 10 дiб до 16 рош. Пiд час огляду визначалися варiанти анатомiчноТ будови крайньоТ плот, наявнiсть ТТ патологiчних змiн,
можливють та ступшь оголення голiвки статевого члену.
Результати та 1х обговорен ня
618 хлопчиш було оглянуто на амбулаторному прийомi та при профтактичних оглядах. В бiльшостi випадкiв батьки, ознайомившись з досить суперечливою шформа^ею, що мiстить мережа 1нтернет, самi зверталися з питаннями стосовно стану крайньоТ плотi Тх дитини. У 116 д^ей перших 3-х ромв життя фiмоз розцiнений як фiзiологiчний та такий, що не потребуе застосування активних заходiв. З 502 д^ей вiком вiд 3 до 16 рош у 364 були виявлен синехи крайньоТ плотi з рiзним ступенем можливостi оголення голiвки статевого члену. При вiдсутностi скарг на баланопостити, що рецидивують, ускладнення при сечовипусканн цi д^и не потребували хiрургiчного лiкування, Тм надавалися рекомендацп гiгiенiчного характеру. У 75 визначена ппертрофована крайня плоть без ознак порушень сечовипускання. У 63 д^ей виявлено рубцевий фiмоз, Тм рекомендоване оперативне лiкування.
208 д^ей зверталися в екстреному порядку з явищами гострого баланопоститу. Цим д^ям призначалися ванночки з розчинами антисептиш без активних хiрургiчних мантуляцш. Пiсля лквщацп запального процесу Тм призначався повторний огляд для визначення стану крайньоТ плотк
Широко поширений споаб одномоментного виведення голiвки статевого члена. При цьому хiрург одномоментно в умовах знеболення чи без нього роздтяе вс синехiТ, видаляе шфантильну смегму та оголюе голiвку. В деяких випадках об'ектом хiрургiчноТ агресп, лише за своеТ наявностi, стають навiть окремi синехiТ та скупчення шфальтильноТ смегми в дiлянцi вшцевоТ борозни статевого члена, якi не заважають оголенню голiвки та не викликають запальних явищ. Пiсля мантуляци хiрург рекомендуе батькам дитини виконувати аналопчы манiпуляцiТ в домашнiх умовах пщ час гiгiенiчноТ' ванни, школи в той же день.
З оглянутих д^ей 276 (33,4%) перенесли одномоментне виведення голiвки статевого члена. Психiчна травма пiсля одномоментного насильницького оголення голiвки вiдмiчена практично у 100 % па^етчв. Болючiсть мантуляци та ТТ наслiдкiв викликала у дiтей рiзко негативне ставлення до повторних оглядiв лiкаря та спроб батьш до повторного оголення голiвки. Загоення трiщин та розривiв крайньоТ плот пiсля манiпуляцiТ з рубцевими змшами рiзного ступеня визначалося у 168 (60,8%) хпопчиюв, що в подальшому ускладнювало оголення голiвки.
Радiальнi трiщини та розриви крайньоТ плот у 62 (22,4%) пацiентiв пюля одномоментного роздiлення синехiй та виведення голiвки викликали явища гострого баланопоститу. Ц дiти доставленi швидкою допомогою або зверталися до приймального вщдтення в ургентному порядку з скаргами на рiзкий зростаючий набряк та пперемш крайньоТ плотi. У 21 (7,6%) дитини раннього вку в^^чалися також скарги загального характеру на неспокш, порушення сну, пiдвищення температури тта. У 26 (9,4%) в^^чалася гостра затримка сечi рефлекторного характеру.
Спроби батьш вивести голiвку статевого члена за умов набряку крайньоТ плот у 8 (2,9%) хлопчиюв викликали явища парафiмозу, що потребувало вправлення голiвки.
В якостi консервативного лкування, як альтернатива одномоментному оголенню голiвки, дiтям з фiзiологiчним фiмозом та гiпертрофованою крайньою плоттю була рекомендована методика поступового виведення голiвки[3]. Манiпуляцiю
рекомендували проводити поетапно, пщ час прийому ппеычноТ ванни, коли пiдвищуеться еластичнiсть шфи крайньоТ плотi та дитина знаходиться в стаж психоемоцшного спокою. Розтягування шюри мае бути дозованим, тривалютю не бiльше 5 хв, до отримання дитиною перших неприемних вщчутпв. Критерiем правильностi проведення методики е вщсутнють появи радiальних трiщин i розривiв шкiри крайньоТ плотi. Батьш орiентували на тривале лiкування протягом до 6 мюя^в з амбулаторним контролем через кожних 2-3 мюяцк Мантуля^я мае бути поступовою, тобто з кожним разом все бтьш i бiльш глибоким оголенням голiвки, розтягування шкiри крайньоТ плотi не повинне перевищувати 2-3 мм на тиждень. Методика досить проста, практично безболюна, легко засвоюеться батьками, проводиться в домашых умовах та при правильному виконанн не викликае у дитини психiчноТ' та фiзичноТ травми. Ця методика була рекомендована 439 д^ям з фiзiологiчним фiмозом та ппертрофованою крайньою плоттю та виявилася ефективною в 412 (93,8%) випадках. Неефективнють методики поступового виведення голiвки в бшьшосп випадкiв була пов'язана з низькою наполегливютю та цтеспрямованютю батькiв, анiж ТТ технiчними складностями.
Висновки
1. Наявнють синехiй та смегми в препу^альному мiшку без ознак запалення та порушення сечовипускання не потребуе активних хiрургiчних мантуляцш.
2. Методика одномоментного насильницького
оголення голiвки е травматичною та мае велику ктькють ускладнень та негативних наслщмв.
3. Дiтям старше 3-х рош з фiзiологiчним фiмозом та ппертрофованою крайньою плоттю рекомендуеться методика поступового виведення голiвки
Лiтература
1. Ашкрафт К.У. Детская хирургия / К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер. -СПб. : ООО «Раритет -М», 1999 - Т. 3 - 400 с.
2. Рудин Ю.Э. Патология крайней плоти у детей / Ю.Э. Рудии, А.В. Аникеев // Детская хирургия. -1999. - № 3. — С. 10-13.
3. Рудин Ю.Э. Патология крайней плоти. Методы лечения в детском возрасте. / Ю.Э. Рудин, С.М. Конома. - М., 2006. - 24 с.
4. Duckett J.W. Urological Surgery in Neonates and Young Infants Text. / J.W. Duckett. - Philadelphia, 1988.
Реферат
ПРОБЛЕМА КРАЙНЕЙ ПЛОТИ У ДЕТЕЙ Гриценко Е. Н.
Ключевые слова: крайняя плоть, фимоз, дети.
Осмотрено 826 мальчиков в возрасте от 10 суток до 16 лет. У 555 детей состояние крайней плоти не требовало хирургического лечения. У 63 детей выявлен рубцовый фимоз, 208 детей обращались в экстренном порядке с явлениями острого баланопостита. Из осмотренных детей 276 перенесли одномоментное выведение головки полового члена, из них у 70 детей возникли осложнения в виде острого баланопостита, рефлекторной задержки мочи, парафимоза. 439 детям с физиологическим фимозом и гипертрофированной крайней плотью была рекомендована методика постепенного выведения головки, которая была эффективна в 412 случаях.
Summary
PROBLEM OF PREPUCE IN CHILDREN Gritsenko Y. M.
Key words: prepuce, phimosis, children.
The pathology of the prepuce in children has a big number of age- specific features. Considerable interest of parents and wide range of doctors (children and adults surgeons, urologists, pediatricians, family physicians) in contact with the pathology of the prepuce, the total lack of tactics, a large number of complications and adverse effects of some manipulations determine the relation of prepuce in children as a problem. According to the literature, the surface of the head and the inner layer of the foreskin in a state of "epithelial bonding", which is physiological for children. The production of smegma begins at birth or from 3- 4th month of life and is also a natural process. Fragments of smegma gradually migrate to the top of the glans penis and are separated, leading to natural cleaning the prepuce and slow separation of synechia. Thus, the presence of smegma and synechia in prepubertatic period (11 - 15 years) is considered normal . On the base of children's surgical department of the Poltava Children's Clinical Hospital during the period from 2003 to 2013 826 boys were examined aged from 10 days to 16 years, 618 of them by the outpatient reception. 208 children treated on an emergency basis with symptoms of acute balanoposthitis, one among 70 boys were executed on the eve of one-stage forced the withdrawal of the glans penis. In 480 boys with physiological phimosis, surgical treatment was unnecessary. In 75 children identified hypertrophied prepuce without evidence of urination disorders. In 63 children revealed cicatricial phimosis, they recommended surgical treatment. Children with symptoms of acute balanoposthitis appointed bath without active surgical manipulation. After the elimination of the inflammation the re-examination intended to determine the state of the prepuce. In children who underwent one-stage forced exposure of the glance penis, psychological trauma noted in almost 100 % of patients. Painful manipulation and its aftermath in children caused sharply negative attitude toward reexamination of the doctor and their attempts to re- exposure to the glance penis. All children had radial cracks and breaks of prepuce. In 21 infants were also seen complaints on general anxiety, sleep disturbances, fever. The 26 was recorded natural acute urinary retention reflex. Attempts of parent to bring the glance of the penis under the conditions of swelling of the prepuce in 8 boys caused the phenomina of paraphimosis that require reposition the head. Children older than 3 years with physiological phimosis and hypertrophied prepuce was recommended method of progressive sparing output of the glance penis, which was effective in 412cases. Thus, the presence of synechiae and smegma in preputsial bag with no signs of inflammation and urination disorders does not require active surgical manipulations. Method of simultaneous exposure of violent head is traumatic and has a lot of complications and adverse effects. Children older than 3 years with physiological phimosis of prepuce and hypertrophied one is recommended method of progressive sparing output of the glance penis.
