CC BY
37
38
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) #10 (43), 2017\ МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
B. Local cold trauma (indirect evidence, it may be unrelated to the circumstances of the death);
2.2.Post-mortem (i.e. staying on cold after death)
An example of formulation of diagnosis according to the scheme presented: „... CONCLUSION:
After the inspection, autopsy and laboratory tests of the corpse of.......it was found:
■ emaciation;
■ data of extreme low temperature impact - general cold trauma from cold air ("dry" hypothermia, overcooling):
- reason and predisposing factors (the atmosphere at the place, where the corpse was find - cold room, on the floor; emaciation, advance age);
- sign of lifetime cooling of the body (tempera-ture-preservingposture, "shivering man");
- signs of overcooling - overfilling of the heart and the magistral vessels with blood and blood clots, emphysematous lungs, characteristic haemorrhages in the gastral mucosa (Vishnevsky's spots), fat necrosis and haemorrhages in the pancreas, spotted haemorrhages in the mucous membrane of the renal pelvis (Fabrikantov's spots); from the histological examination: diffuse changes in the microcirculation with venous stasis, sludge (agglutination of the erythrocytes), perivascular haemorrhages, sign of Osminkin (folding of the bronchial mucosa, activated secretion of mucous in the bronchioles, emphysema), acute venous stasis in the internal organs, cerebral and inceptive lumbar oedema;
■ blood supply on the inner surface of the soft cranial meninges of the nape, lack of other traumatic injuries;
■ concomitant, chronic lesions - generalized atherosclerosis; hypertonic disease (with cardiomeg-aly and atherosclerotic nephrocirrhosis; pleural adhesions in the left side; condition after surgical intervention of the abdomen with peritoneal adhesions;
■ lack of ethyl alcohol in the blood;
Based on the available data, excluding other reasons, we assume that the death of...... is due to over-
cooling (hypothermia), a result of the influence of excessively low natural temperature on the background of emaciation, which contributed to the cold trauma.
УДК: 618.175
The overcooling is a result of the action of dry, cold air (on the floor ofan unheated, not closed room at a minus external temperature). As predisposing factors in this case, it is possible to be pointed out the advanced age and the emaciation, associated with weakened resistance forces of the organism.
The blood supply of the soft cranial meninges of nape, according to its character and localization can be explained by a fall under their own height (i.e. on the standing surface), including the place where the corpse was found, its health significance leads to pain and suffering.
The state of the corpse at the scene of the accident corresponds to death from a first day. Expert...... "
Conclusion:
We believe that the exposed scheme of constructing the diagnosis of death from hypothermia requires and implies a deeper approach to the expertise and its conclusion, which would lead to an increase in its quality (credibility, unification, comparability, etc.).
Bibliography:
1. Forensic medicine and medical deontology. Textbook for medical students . 3rd ed. Ed. on St. Radanov. Sofia, "Siela". 2006:176-178.
2. ICD 10. WHO.
3. Madea B, Tsokos M, Preuß J. Death due to hypothermia. Morphological findings, their pathogenesis and diagnostic value. In: Tsokos M. (ed.), Forensic pathology reviews. Totowa, New Jersey, Humana Press. 2008; 5:3-24. DOI 10.1007/978-1-59745-110-9_1.
4. Palmiere C, Teresinski G, Hejna P. Postmortem diagnosis of hypothermia. Int J Legal Med. 2014; 128:607-614. DOI 10.1007/s00414-014-0977-1.
5. Shigeev V, Shigeev S, Koludarova E. Death from the cold. Moscow, "News". 2004.
6. Shigeev V, Shigeev S. Essays on the cold trauma. Moscow, „August Borg", 2016.
7. Türk E. Hypothermia. Forensic Sci Med Pathol. 2010 Jun.;6(2):106-15. DOI: 10.1007/s12024-010-9142-4.
8. Viter V, Pudovkin V, Yurasov V. et al. Morphological diagnosis of cold trauma. Practical manual. Moscow," Korina-offset", 2012.
ПРОБЛЕМА ДИАГНОСТИКИ _ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА_
Махмудова С.Э.1
1студентка VI курса ФГБОУ ВО
«ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера», г. Пермь, Российская Федерация
АННОТАЦИЯ.
На сегодняшний день экстрагенитальный эндометриоз является сложной мультидисциплинарной проблемой. Нередко, при появлении патологических геморрагических выделений из пораженного органа не обращают внимания на связь данного симптома с менструацией, не уточняя акушерско-гинекологиче-
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 10 (43), 2017 | МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ_39
ский анамнез. Таким образом, диагностика данной патологии усложняется, тем самым заболевание прогрессирует. В статье представлен клинический случай эндометриоза мочевого пузыря, дебютирующего в виде клинической картины рака мочевого пузыря.
ABSTRACT.
To date, extragenital endometriosis is a complex multidisciplinary problem. Often, with the appearance of pathological hemorrhagic discharge from the affected organ do not pay attention to the relationship of this symptom with menstruation, without specifying the obstetric-gynecological anamnesis. Thus, the diagnosis of this pathology is complicated, thereby the disease progresses. The article presents a clinical case of bladder endometriosis, which makes its debut as a clinical picture of bladder cancer.
Ключевые слова. Экстрагенитальный эндометриоз, эндометриоз мочевого пузыря, дисменорея, дизурия, гематурия.
Keywords. Extragenital endometriosis, еndometriosis of the bladder, dysmenorrhea, dysuria, hematuria.
Введение.
Эндометриоз - процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию. По локализации различают генитальный (92— 94%) и экстрагенитальный (6—8%) эндометриоз [1]. К экстрагенитальному относят эндометриоз пупка, послеоперационных рубцов, кишечника, мочевого пузыря, мочеточников, легких и других органов, не входящих в состав репродуктивной системы [2].
Этиология и патогенез эндометриоза недостаточно изучены. Наиболее распространены теории о развитии эндометриоидной ткани из целомических клеток; остатков эмбриональных клеток, имплантировавшихся в необычном месте клеток эндометрия, занесенных с менструальной кровью по кровеносным или лимфатическим сосудам либо во время операций на матке [1].
Разновидность экстрагенитального эндомет-риоза определяется органом, в котором развивается патологический процесс. Клиническая картина болезни зависит от того, в какой именно области располагается патологический процесс. Это объясняется тем, что очаги заболевания подвергаются таким же циклическим процессам, как и эндометрий.
Методика исследований.
1. Ретроспективный - анализ истории болезни пациентки.
2. Проспективный - заочное анкетирование пациентки после лечения.
Клиническое наблюдение и обсуждение.
Больная М., 37 лет, была госпитализирована в гинекологическое отделение стационара с жалобами на постоянные ноющие боли внизу живота, которые не купируются спазмолитиками (но-шпа), ациклические кровотечения, которые безрезультатно пыталась купировать приемом транексамо-вой кислоты.
В ходе активного расспроса пациентка указала, что в течение полугода менструации стали более обильными и продолжительными (до 22 дней). Также больная отметила, что более полугода назад появились дизурические явления (боль, жжение) во время мочеиспускания, гематурия, общая слабость. По поводу данных жалоб со стороны мочевыдели-
тельной системы пациентка за медицинской помощью не обращалась, т.к., по словам пациентки, боли ее активно не беспокоили и не влияли на качество жизни.
Из анамнеза: соматические заболевания отсутствуют, живет регулярной половой жизнью. Один половой партнер. Имеется отягощенный акушер-ско-гинекологический анамнез: 3 медаборта, 1 выкидыш в малом сроке, 2 родов (2 кесаревых сечения), в 2007 году во время периодического профилактического осмотра был установлен аденомиоз, эндометриоз маточных труб. В дальнейшем к участковому гинекологу в женской консультации по месту жительства пациентка не обращалась.
По результатам лабораторных обследований: в общем (клиническом) анализе крови - хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия средней степени тяжести. В общем анализе мочи -макрогематурия, лейкоцитурия. По результатам ультразвукового исследования мочевого пузыря -мочевой пузырь не увеличен, стенки не утолщены, визуализируется эхогеннонеоднородное образование в области задней стенки дна мочевого пузыря, диаметром 0,9-1,0 см.
Исходя из жалоб, анамнеза, лабораторных и инструментальных данных, было выставлен диагноз:
Основной диагноз: Аденомиоз, эндометриоз маточных труб. ОАГА.
Сопутствующие заболевания: Новообразование мочевого пузыря?
Осложнение основного заболевания: НМЦ по типу гиперполименореи.
В связи с выявлением диагностически неясного образования в области задней стенки дна мочевого пузыря, пациентка была переведена в урологическое отделение стационара для верификации сопутствующей соматической патологии и соответствующего лечения.
В отделении урологии с диагностической и лечебной целью была проведена цистоскопия. Заключение: в задней стенке дна мочевого пузыря визуализируется очаг диаметром 0,9 см с геморрагическим отделяемым, окружающие ткани визуально не изменены. Образование удалено. После цистоскопии послеоперационный материал был отправлен на гистологическое исследование. Результат пато-
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) #10 (43), 20171 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
40
логоанатомического исследования: в биоптате обнаружена ткань эндометрия в фазу пролиферации. Гистологический диагноз: морфологическая картина эндометриоза мочевого пузыря.
Исходя из жалоб, анамнеза, лабораторных и инструментальных методов обследования, а также гистологического исследования послеоперационного материала цистоскопии верифицирован диагноз:
Основной диагноз: аденомиоз, эндометриоз маточных труб.
Сопутствующие заболевания: дисменорея.
Осложнение основного заболевания: эндомет-риоз мочевого пузыря.
Назначено лечение: антигонадотропины «даназол» по 200 мг 2 раза в день. Даназол является препаратом для лечения эндометриоза, обладает выраженным обратимым антигонадотропным действием в сочетании с незначительными, по сравнению с тестостероном, андрогенным и анаболическим эффектами.
Пациентка выписана из урологического отделения стационара в удовлетворительном состоянии с положительной клинической динамикой. Пациентке были даны рекомендации продолжить прием «даназола» в течение 6 месяцев, а также наблюдение гинеколога и уролога не реже 1 раза в 3 месяца.
С целью оценки отдаленных результатов и эффективности терапии проведено проспективное наблюдение путем заочного анкетирования через 8 лет после операции по удалению эндометриоид-ного очага мочевого пузыря.
Пациентка систематически наблюдается у уролога и гинеколога по месту жительства. После удаления эндометриоидного очага в мочевом пузыре жалоб со стороны органов мочевыделительной системы не отмечает.
По поводу аденомиоза и эндометриоза маточных труб пациентка все еще отмечает гиперполиме-норею (длительность менструации до 17 дней). Несмотря на регулярное наблюдение гинеколога, назначенную терапию не принимает в связи с гор-монофобией. Беременности после оперативного вмешательства не было, половая жизнь регулярная, предохраняется физиологическим методом.
Обсуждение.
Важно отметить, что отсутствие жалоб со стороны мочевыделительной системы не говорит о полном выздоровлении, т.к. в стенке мочевого пузыря могут оставаться эмбриональные клетки эндометрия, которые не были визуализированы во время цистоскопии хирургом и на данный момент клинической симптоматики не дают. Со стороны других органов геморрагических выделений, сов-
падающими с менструациями, обследуемая не отмечает. Неблагоприятным фактором риском развития рецидива экстрагенитального эндометриоза является отказ от приема гормональной терапии гени-тального эндометриоза (матки, маточных труб) как первичного очага экстрагенитального эндометри-оза.
Исходя из проспективного наблюдения, прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный, а в отношении выздоровления - сомнительный, т.к. присутствует первичный очаг (аденомиоз, эндометриоз мочевого пузыря), а также не проводится противорецидивная терапия.
Выводы.
1. Экстрагенитальный эндометриоз - системное заболевание, поэтому в отдаленных результатах существует риск развития как рецидива эндо-метриоза мочевого пузыря, так и эндометриоза других органов.
2. Экстрагенитальный эндометриоз клинически может проявляться под «масками» различных заболеваний, таких как:
- рак мочевого пузыря, кишечника,
- геморрой и т.д.
3. Таким образом, при наличии жалоб на геморрагические выделения пораженного органа, необходимо учитывать акушерско-гинекологиче-ский анамнез:
- аборты,
- замершие беременности,
- внутриматочные манипуляции,
- кесарево сечение,
- наличие генитального (первичного очага) эндометриоза,
- а также менструальную функцию.
4. Проблема эндометриоза, в том числе и эк-трагенитального, является не только медицинской.
5. Велико и социальное значение данной патологии, приводящее к нарушению репродуктивной функции и значительно снижающей качество жизни женщин.
6. Таким образом, междисциплинарный подход и ранняя диагностика является залогом успеха в лечении таких пациентов.
Библиографический список:
1. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации по ведению больных. ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава РФ. 2016. С.15.
2. Падруль М.М., Олина А.А., Садыкова Г.К. Клиническое наблюдение больной с эндометрио-зом кишечника. Акушерство и гинекология, 2017, №2, С.125-129.
