CC BY
105
Научное обозрение
ЮИМИММЩИМИШИи!
Лекарства не только лечат, но и сами способны вызывать нежелательные эффекты, в том числе аллергического происхождения. Из-за недостаточной осведомленности у людей есть склонность любой нежелательный эффект от приема лекарства называть аллергией. Между тем к аллергическим относится лишь небольшая доля всех побочных действий, а именно те из них, в которых участвуют иммунологические механизмы (антитела или лимфоциты). Проявления лекарственной аллергии могут быть самыми различными — от сыпи на коже до бронхоспазма и даже анафилактического шока, угрожающих жизни.
Чаще всего встречается непереносимость пенициллинов и цефалоспоринов, аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), средств для местной анестезии (новокаин и пр.), препаратов йода (особенно это касается рентгеноконтрастных средств), сульфаниламидных препаратов, проти-восудорожных и психотропных лекарств, а также различных медикаментов биологического происхождения (вакцин, сывороток, иммуноглобулинов). Далеко не любая непереносимость этих лекарств является аллергией, но если аллергия действительно есть, то необходимо полностью исключить прием этого лекарства и (обычно) родственных ему по структуре препаратов. В ряде ситуаций возникают вопросы: действительно ли человеку нельзя использовать это лекарство и чем его заменить?
Ацетилсалициловая кислота и НПВП
Аспирин (ацетилсалициловая кислота) и другие НПВП часто вызывают симптомы непереносимости, в том числе очень тяжелые, хорошо известно о существовании аспириновой бронхиальной астмы. Если у человека была реакция на любой препарат этой группы (диклофенак, индометацин, анальгин, пироксикам и др.), ему нельзя принимать любые родственные лекарства (относительное исключение — парацетамол). И если головную боль можно перетерпеть, то при заболеваниях суставов без НПВП обойтись сложно.
В одном из исследований изучали переносимость "близких родственников" НПВП — селективных ингибиторов цик-лооксигеназы 2-го типа (ЦОГ-2) у 37 человек с непереносимостью "обычных" НПВП (которые тормозят и ЦОГ-2, и ЦОГ-1). Рофекоксиб и целекоксиб в возрастающих дозах не привели к появле-
нию кожных высыпаний или ухудшению дыхания у всех участников эксперимента, за исключением 1 пациентки, у которой усилились явления хронической крапивницы. Авторы заключают, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 служат для людей с непереносимостью НПВП безопасной альтернативой, хотя при их назначении врач должен провести пробу.
Сульфаниламиды
Сульфаниламидные антибактериальные препараты (стрептоцид, сульфади-метоксин и пр.) уже пережили пик своей популярности, когда их назначали при любой простуде, и сейчас используются преимущественно комбинированные препараты (бисептол). Между тем подобную химическую структуру имеют и некоторые лекарства совершенно иной направленности. Насколько часто встречаются перекрестные реакции между этими средствами, выясняли, анализируя данные о назначении различных сульфонамидов неантибактериального действия людям, у которых отмечалась непереносимость сульфаниламидных "антибиотиков".
У 215 пациентов было выявлено 247 случаев (от 1 до 3 препаратов на человека) назначения сульфонамидов: мочегонных препаратов (фуросемид и гидро-хлортиазид), средств для лечения сахарного диабета (глибенкламид), мигрени (триптан), ревматических болезней (це-лекоксиб) и ВИЧ-инфекции (ампрена-вир, дапсон). При этом 80% рецептов выписывались повторно, что может косвенно свидетельствовать о переносимости препарата. Отмечено 4 случая нежелательных эффектов (1,6%) — по одному при приеме глибенкламида, суматрипта-на, фуросемида и целекоксиба, ни один из них не был серьезным. Таким образом, в целом у пациентов с непереносимостью сульфаниламидов риск перекрестных реакций на различные сульфонамиды неантибактериального действия невелик. Однако иметь в виду этот риск и сообщать врачу о своей аллергии всё же стоит.
Цефалоспорины и пенициллины
Пенициллины и цефалоспорины содержат в своей структуре бета-лактам-ное кольцо, из-за чего их объединяют термином "бета-лактамные антибиотики". Сходство структуры предопределяет возможность перекрестных аллергических реакций между этими препаратами, хотя частота непереносимости пе-нициллинов всё же больше.
Возможность применения цефалоспо-рина (цефуроксима) изучалась у 10 пациентов с аллергией к пенициллинам, которая была подтверждена кожными пробами. Если кожная проба на цефуроксим была отрицательной, проводился 3-дневный пробный курс лечения цефурокси-мом (при тщательном врачебном контроле состояния). Кожная проба на цефу-роксим оказалась положительной у 1 пациента. У остальных 9 человек на фоне приема цефуроксима аллергических реакций не наблюдалось, а повторная кожная проба на цефуроксим через 1 месяц осталась отрицательной. Авторы заключают, что перекрестные аллергические реакции на цефуроксим у людей с аллергией к пенициллинам встречаются нечасто. Однако следует учитывать, что исследование было небольшим, а реакции на бета-лактамные антибиотики могут быть молниеносными и жизнеугрожающими. С учетом наличия множества иных антибиотиков для подобного назначения должны быть очень веские основания.
Противоопухолевые препараты
Подобные основания могут быть в онкологии, когда аллергическая реакция возникает на противоопухолевый препарат. Здесь встает выбор между риском тяжелой реакции на очередную дозу и отказом от данного лекарства в пользу менее эффективного.
Врачи из Бостона (США) разработали протокол, позволяющий достичь временной толерантности к химиопрепара-там, на которые возникла аллергическая реакция. Этот 12-шаговый алгоритм был опробован у 98 онкологических пациентов с возникшей непереносимостью препаратов платины, паклитаксела, до-ксорубицина или ритуксимаба. Введение препаратов начинали в отделении интенсивной терапии, а затем продолжали в амбулаторных условиях. В 94% случаев нежелательных реакций не было или они были легкими, жизнеугрожаю-щих реакций не возникло. Благодаря проведенной десенситизации все пациенты полностью закончили назначенный курс химиотерапии.
Подобный агрессивный подход к ведению пациентов с лекарственной непереносимостью следует считать в данном случае оправданным. Однако общим правилом должен быть отказ от приема лекарства, вызвавшего аллергическую реакцию, и замена его препаратом иной химической структуры.
Подготовил к.м.н. Н.А. Вознесенский по материалам журнала
Journal of Allergy and Clinical Immunology
ПСТМПи АЛЛЕРГИЯ 2008/4
