CC BY
12
DOI: https://doi.org/10.23670/IRJ.2017.63.075 Метелев И.С.
ORCID: 0000-0003-2712-8162, аспирант кафедры факультетской терапии, ФГБОУ ВО Кировский ГМУ Минздрава России ПРИЗНАКИ ОСТРОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА
Аннотация
В работе представлены результаты обследования 77 пациентов отделения неотложной кардиологии с рабочим диагнозом острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST на фоне эпизода острой фибрилляции предсердий (давностью менее 48 ч). Коронарная болезнь сердца подтверждалась данными коронарной ангиографии. Оценена кумулятивная встречаемость и диагностическая эффективность признаков ишемии миокарда (ангинозной боли, повышения уровня тропонина Т, изменений ЭКГ) в прогнозировании атеросклероза коронарных артерий у этой группы пациентов. Наибольшей чувствительностью обладали боль в груди (77%) и ЭКГ изменения на фибрилляции предсердий (63%), наибольшей специфичностью - повышение уровня тропонина Т (87%) и сохраняющиеся на синусном ритме ЭКГ изменения (81%), наибольшим индекс диагностической эффективности оказался у повышения уровня тропонина Т (66%).
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, коронарная ангиография, атеросклероз, прогноз.
Metelev I.S.
ORCID: 0000-0003-2712-8162, Postgraduate student of the department of faculty therapy, FSBEI of HE Kirov State Medical University of the Russian Federation Ministry of Health
SIGNS OF ACUTE MYOCARDIAL ISCHEMIA IN PATIENTS WITH ACUTE PREMATURE FIBRILLATION IN THE PROGNOSTICATION OF CORONARY ATHEROSCLEROSIS
Abstract
The results of examination of 77 patients of the emergency cardiology department with a working diagnosis of acute coronary syndrome without ST segment elevation in the background against the background of acute atrial fibrillation (less than 48 hours old) are presented. Coronary heart disease was corroborated by coronary angiography. The cumulative incidence and diagnostic efficacy of signs of myocardial ischemia ( ystem pain, increased troponin T, ECG changes) in the prediction of coronary artery atherosclerosis in this group ofpatients was estimated. The most sensitive were chest pain (77%) and ECG changes in atrial fibrillation (63%), the most specific were an increase in the level of troponin T (87%) and the changes (81%) remaining on the sine rhythm of the ECG, the highest index of diagnostic efficiency was found in the increase in the level of troponin T (66%).
Keywords: ischemic heart disease, acute coronary syndrome, unstable angina, myocardial infarction, atrial fibrillation, coronary angiography, atherosclerosis, prognosis.
Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенное нарушение ритма сердца у пациентов отделения неотложной кардиологии. По данным литературы [1, C. 1040] встречаемость этой аритмии при остром коронарном синдром без подъема ST (ОКСБГОТ) варьируется от 2% до 21%. Известно, что ФП увеличивает риски усугубления ишемии, развития сердечной недостаточности и тромбоэмболических осложнений. В зависимости от продолжительности эпизода ФП, частоты сокращения желудочков, гемодинамического и функционального статусов пациента, требуются разные терапевтические подходы, от контроля частоты сокращения желудочков до неотложной электрической кардиоверсии (ЭКВ).
Классическими проявлениями ОКСБЖТ (или острой ишемии миокарда) на ЭКГ являются депрессия сегмента ST (субэндокардиальное повреждение) и ишемические изменения волны Т (собственно ишемия миокарда) [2, C. 269]. Очевидная депрессия сегмента ST встречается при любой выраженной тахикардии [3, C. 125], [4, C. 337], в том числе и при ФП с быстрым ответом желудочков, что может быть проявлением вторичной ишемии миокарда, как у пациентов с коронарным атеросклерозом, так и в его отсутствие [5, C. 401], [6, C. 710]. Особые диагностические трудности могут возникать вследствие того, что при ФП с высокой частотой сокращения желудочков может иметь место как повышение уровня тропонина, так и боль или дискомфорт в грудной клетке [7, C. 869], [8, C. 579]. По данным зарубежных авторов у 9,2% пациентов с ФП повышен уровень тропонина Т, и значение может быть выше при остром развитии аритмии. Динамика сердечного тропонина при ФП с быстрым ответом желудочков может быть аналогичной динамике у пациентов с классическим атеротромботическим инфарктом миокарда [9, C. 2897].
Цель исследования - оценить параметры диагностической эффективности признаков острой ишемии миокарда (ангинозной боли, изменений ЭКГ и повышения уровня сердечного тропонина) в прогнозировании значимого коронарного атеросклероза у пациентов с острой ФП (давностью менее 48 ч).
Методы исследования. В работе представлены результаты обследования 77 пациентов отделения неотложной кардиологии в возрасте 66±8 лет, 32 мужчины (42%), с рабочим диагнозом ОКСБЖТ и эпизодом острой ФП при поступлении. Синусный ритм (СР) восстанавливался электроимпульсной терапией (ЭИТ). Всем пациентам проведена коронарная ангиография (КАГ). Значимым атеросклероз считался при наличии стеноза >50% хотя бы 1 коронарной артерии (передней нисходящей, огибающей, правой или их крупных ветвей).
По результатам исследования TACTICS-TIMI-18 у 87% пациентов с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без подъема сегмента ST обнаруживался стеноз >50% хотя бы одной крупной коронарной артерии [10, C. 1885]. При оценке результатов КАГ наших пациентов c ФП значимое стенозирование коронарных артерий выявлялось в 1,4 раза реже, лишь у 64% (n=30).
Ретроспективно пациенты разделены на 2 группы: 1 группа - 30 пациентов, возраст 67±8 лет, 19 мужчин (63%), со значимым коронарным атеросклерозом, 2 группа - 47 пациентов, возраст 65±8 лет, 13 мужчин (28%), с интактными коронарными артериями. Группы оказались сопоставимы по возрасту (р=0,45), среди пациентов 1 группы преобладали мужчины, 2 группы - женщины (р=0,004).
Оценена встречаемость классических признаков острой ишемии миокарда: ангинозной боли, повышения уровня тропонина Т и ишемических изменений ЭКГ в 12 стандартных отведениях до и после проведения ЭИТ. Ишемической считалась горизонтальная или косонисходящая депрессия ST >0,1 mV. Ишемическими изменениями Т волны считались ее уплощение (амплитуда <0,1 mV) или инверсия (амлитуда >0,1 mV). Повышение уровня тропонина Т определялось при поступлении и через сутки с помощью тест-полосок.
Статистическая обработка результатов исследования. Для оценки характера нормальности распределения данных применяли критерий Шапиро-Уилка. Распределение в выборке нормальное, применялись методы параметрической статистки. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения. Различие между количественными признаками оценивалось с помощью критерия Стьюдента. Для выявления взаимосвязей между качественными признаками использовался анализ распределения с помощью критерия х2. Различия между группами считались статистически значимыми при р <0,05. Проведена оценка чувствительности (Se), специфичности (Sp), прогностического значения положительного (РУР) и отрицательного (РУ№) результатов, а также индекса диагностической эффективности (ИДЭ) перечисленных выше признаков ишемии миокарда в прогнозировании атеросклероза коронарных артерий.
Результаты исследования. Встречаемость признаков острой ишемии миокарда при острой ФП оказалась сопоставима среди пациентов с наличием или отсутствием значимого коронарного атеросклероза (табл. 1).
Таблица 1 - Встречаемость признаков ишемии миокарда у пациентов с острой ФП
Со стенозами КА п=30 Без стенозов КА п=47 х2 р
Боль в груди, абс.(%) 23 (77) 30 (64) 0,87 0,35
Тропонин Т, абс.(%) 10 (33) 6 (13) 3,54 0,06
ЭКГ изменения на ФП, абс.(%) 19 (63) 28 (60) 0,01 0,93
ЭКГ изменения на ФП и на СР, абс.(%) 8 (27) 8 (17) 0,53 0,47
Примечание: Сокращения: ФП - фибрилляция предсердий, СР - синусный ритм, КА - коронарные артерии
При оценке кумулятивной встречаемости признаков острой ишемии миокарда у пациентов с острой ФП были получены аналогичные результаты (табл. 2).
Таблица 2 - Кумуляция признаков ишемии миокарда у пациентов с острой ФП
Со стенозами КА п=30 Без стенозов КА п=47 х2 р
Боль+тропонин Т абс.(%) 23 (77) 32 (68) 0,31 0,58
Боль+ЭКГ изменения на ФП абс.(%) 28 (93) 41 (87) 0,22 0,64
Боль+ЭКГ изменения на ФП и на СР абс.(%) 28 (93) 42 (89) 0,03 0,85
Боль+тропонин Т+ ЭКГ изменения на ФП абс.(%) 28 (93) 41 (87) 0,22 0,64
Боль+тропонин Т+ЭКГ изменения на ФП и на СР абс.(%) 28 (93) 42 (89) 0,03 0,85
Примечание: сокращения: ФП - фибрилляция предсердий, СР - синусный ритм, КА - коронарные артерии
Показатели диагностической эффективности составили: для ангинозной боли Se=77%, Sp=36%, ИДЭ=52%, для повышения уровня тропонина Т Se=33%, Sp=87%, ИДЭ=66%, для ЭКГ изменений на ФП Se=63%, Sp=40%, ИДЭ=49%, для ЭКГ изменений на ФП и на СР Se=27%, Sp=81%, ИДЭ=60%. Показатели кумулятивной диагностической эффективности составили: Se=93%, Sp=11-13%, ИДЭ=43-49% (табл. 3).
Таблица 3 - Кумулятивная диагностическая эффективность признаков острой ишемии миокарда у пациентов с острой фибрилляцией предсердий в прогнозировании значимого коронарного атеросклероза
Se Sp PVP PVN ИДЭ
Боль в груди 0,77 0,36 0,43 0,71 0,52
Тропонин Т 0,33 0,87 0,63 0,67 0,66
ЭКГ изменения на ФП 0,63 0,40 0,40 0,63 0,49
ЭКГ изменения на ФП и на СР 0,27 0,81 0,47 0,63 0,60
Боль в груди+тропонин Т 0,77 0,32 0,42 0,68 0,49
Боль+ЭКГ изменения на ФП 0,93 0,13 0,41 0,75 0,44
Боль+ЭКГ изменения на ФП и на СР 0,93 0,11 0,40 0,71 0,43
Боль+тропонин Т+ ЭКГ изменения на ФП 0,93 0,13 0,41 0,75 0,44
Боль+тропонин Т+ЭКГ изменения на ФП+ЭКГ изменения на СР 0,93 0,11 0,40 0,71 0,43
Примечание: сокращения: ФП - фибрилляция предсердий, СР - синусный ритм, Se - чувствительность, Sp - специфичность, PV- прогностическое значение, ИДЭ - индекс диагностической эффективности
Таким образом, значимое стенозирование коронарных артерий при ОКСБП8Т реже встречается у пациентов с острой ФП. Кумулятивная встречаемость признаков ишемии миокарда при острой ФП не отличается среди пациентов с наличием или отсутствием значимой коронарной болезни сердца. Диагностическая эффективность классических признаков ишемии миокарда в прогнозировании значимого коронарного атеросклероза у пациентов с острой ФП и подозрением на ОКСБП8Т оказалась невысока. Наибольшей чувствительностью обладали ангинозная боль (77%) и ЭКГ изменения на ФП (63%), наибольшей специфичностью - повышение уровня тропонина Т (87%) и сохраняющиеся на СР ЭКГ изменения (81%), наибольшим индекс диагностической эффективности оказался у повышения уровня тропонина Т (66%) и ЭКГ изменений, наблюдаемых как на ФП, так и после восстановления СР (60%).
Список литературы / References
1. Schmitt J, Duray G, Gersh BJ, et al. Atrial fibrillation in acute myocardial infarction: a systematic review of the incidence, clinical features and prognostic implications // European Heart Journal. - 2009. - Vol. 30. - P. 1038-1045.
2. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation // European Heart Journal. - 2016. - Vol. 37. - P. 267-315.
3. Galen S. Wagner, David G. Strauss. Marriot's Practical Electrocardiography. 12th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2014. - 552 p.
4. Goldberger AL. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 7th ed. St. Louis, Mosby/Elsivier, 2006. - 756 p.
5. Surawicz B, Knilans T: Chou's Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric. Philadelphia, WB Saunders, 2001. - 670 p.
6. Savonitto S, Adrissino D, Gragner CB, et al. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes // JAMA. - 1999. - Vol. 281. - P. 707-713.
7. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, International Edition, 10th Edition. Mann D., Zipes D., Libby P., Bonow R. Elsevier Science, 2014. - 2040 p.
8. Lippi G, Picanza A, Formentini A, et al. The concentration of troponin I is increased in patients with acute-onset atrial fibrillation // International Journal of Cardiology. - 2014. - Vol. 173. - P. 579-580.
9. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS // European Heart Journal. - 2016. - Vol. 37. - P. 2893-2962.
10. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulus LA, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with glycoprotein Iib/IIIa inhibitor tirofiban // New England Journal of Medicine. - 2001. - Vol. 344. - P. 1879-1887.
