CC BY
52
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ ДЦ
Приверженность к лечению сердечнососудистых заболеваний: вопросы и ответы
Сушинский В.Э.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Sushynski V.E.
Belarusian State Medical University, Minsk
Adherence to treatment of cardiovascular diseases: questions and answers
Резюме. Приверженность к лечению остается краеугольным камнем успешной терапии многих хронических заболеваний. В обзорной статье представлены основные факторы, влияющие на приверженность к лечению сердечно-сосудистых заболеваний. Предложены методы оценки приверженности к лечению, определены основные подходы к ее улучшению у пациентов с артериальной гипертензией. Выводы статьи представлены в интересующих врачей вопросах и ответах.
Ключевые слова: приверженность к лечению, комплаентность, сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия.
Медицинские новости. — 2020. — №3. — С. 36-39. Summary. Adherence to treatment remains the cornerstone of the successful treatment of many chronic diseases. The review of article presents the main factors that influence adherence to the treatment of cardiovascular diseases. The methods for assessing adherence to treatment are proposed, the main approaches to its improvement in patients with arterial hypertension are determined. The conclusions of the article are presented in questions and answers of interest to doctors.
Keywords: adherence to treatment, compliance, cardiovascular disease, arterial hypertension. Meditsinskie novosti. - 2020. - N3. - P. 36-39.
Несмотря на появление и внедрение в широкую клиническую практику новых методов лечения, болезни системы кровообращения являются основной причиной смертности населения. В ряде проведенных исследований доказана высокая эффективность современных лекарственных средств, их влияние на снижение риска осложнений. Однако реализация их возможностей осложнена низкой приверженностью пациентов к лечению.
Приверженность к лечению (комплаентность) - это степень соответствия поведения пациента (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни) рекомендациям врача. В узком смысле под комплаентностью в лечении артериальной гипертензии (АГ) понимают корректный прием антигипертензивных препаратов (не менее 80% от должного) [22].
В ряде исследований продемонстрирована низкая приверженность к лечению у многих пациентов. В среднем только 50% взрослых придерживаются медикаментозного лечения хронических заболеваний [9, 11, 22]. При АГ низкая приверженность к лечению характеризуется низким контролем артериального давления (АД) и неблагоприятными исходами, включая инсульт, инфаркт миокарда, сердечную недостаточность и смерть [8, 10, 12]. При обследовании пациентов старших возрастных групп 45% опрошенных заявили о регулярном и постоянном приеме лекарств, однако при комплексной оценке
результатов анкетирования, полного и регулярного (не менее 6 месяцев) соблюдения рекомендаций по медикаментозной терапии не было выявлено ни у одного пациента [1].
Для достижения существенных результатов по снижению риска смертности и сердечно-сосудистых осложнений необходима длительная терапия, эффективность которой доказана по результатам многочисленных рандомизированных клинических исследований [16-20]. В то же время длительность проводимой терапии является фактором, снижающим приверженность к лечению.
Выделяют основные факторы, определяющие низкую приверженность к лечению [13]. В целом факторы, снижающие приверженность к лечению, могут быть разделены на несколько больших групп: связанные с пациентом, связанные с врачом, связанные с рекомендованной терапией и лекарственным средством, связанные с социально-экономическими факторами и системой здравоохранения. Можно выделить намеренную и ненамеренную неприверженность терапии [14]. При намеренной неприверженности пациент самовольно изменяет назначаемые схемы лечения, например, из-за сомнений в правильности назначенной терапии, эффективности лекарственного средства, его высокой стоимости или боязни побочных эффектов. При ненамеренной неприверженности пациент не принимает лекарственные средства из-за забывчивости и неаккуратности.
Факторы, отрицательно влияющие на приверженность пациента к назначенной терапии
• Неадекватное взаимоотношение врача и пациента (недоверие к врачу).
• Недостаточные знания у пациента о природе заболевания и его тяжести.
• Непонимание инструкций, полученных от врача, или невозможность их выполнения.
• Большое количество одновременно назначаемых препаратов.
• Сложная схема приема лекарственных средств (более 2 раз в сутки).
• Нерегулярность посещения и отсутствие постоянного врача.
• Слабое антигипертензивное действие препарата.
• Побочные реакции на препарат.
• Неправильная информация, полученная о препарате от знакомых, родственников, в аптеке.
• Снижение качества жизни на фоне проводимой терапии.
• Высокая стоимость назначенного лечения или неготовность оплачивать лечение.
• Низкий образовательный уровень больного.
• Молодой возраст.
• Пожилой и старческий возраст.
• Плохая память.
• Улучшение самочувствия (ведет или к самовольному прекращению приема медицинских препаратов, или изменению схемы их приема).
• Наличие или обострение хронических заболеваний, требующих дополнительного приема лекарственных средств.
• Изменение обстановки (переезд на другое место жительства, длительный отъезд во время отпуска, загородное проживание во время отпуска, изменение материального положения в семье).
В формировании приверженности к лечению ключевая роль принадлежит врачу. Характер отношений врача и пациента, способность доктора донести информацию о необходимости соблюдения врачебных назначений, индивидуальный подбор терапии в конечном итоге определяет высокую приверженность к лечению.
Для формирования высокой приверженности к лечению врач должен создать доверительные отношения, позволяющие как оценивать приверженность к лечению, так и предпринимать необходимые меры по ее повышению. Сотрудничество врача и пациента особенно важно в условиях необходимости длительной терапии как, например, при лечении АГ. В то же время врачу зачастую не удается аргументированно убедить пациента соблюдать рекомендации, нередко сам врач не имеет приверженности к общепринятым рекомендациям по лечению хронических заболеваний. Снижает приверженность к лечению и инертность врача - отсутствие готовности своевременно вносить изменения в подходы к терапии, что не позволяет достичь оптимальных цифр АД, как следствие, у больного формируется представление о неэффективности современных методов лечения.
Врач должен выделять группы пациентов особого контроля, требующих повышения мотивации к лечению с использованием всех методик, позволяющих повысить приверженность как к медикаментозной, так и немедикаментозной терапии, при необходимости использования мульти-дисциплинарного подхода, в том числе психотерапевтических методов поддержки. Как важнейший фактор следует отметить необходимость сохранения преемственности рекомендаций врачей стационарного и амбулаторного звена здравоохранения. Снижает приверженность недостаточная информированность пациентов о сути гипертензии, низкая доступность медицинской помощи.
В повышении приверженности к лечению следует обратить внимание на использование современных организационных форм - работа в команде, заня-
тия в «школе артериальной гипертензии», использование обучающих материалов о факторах, влияющих на течение АГ и необходимости их коррекции, обучение самоконтролю АГ. Школы здоровья для больных АГ должны работать как при стационарах, так и в поликлиниках.
Врач, назначая антигипертензивную терапию, должен учитывать ее влияние на качество жизни пациента, ее переносимость. Плохая переносимость терапии -одна из частых причин низкой приверженности к лечению. Врач определяет группу антигипертензивных препаратов и выбор конкретного лекарственного средства (ЛС), кратность использования препарата, его органолептические свойства, его эффективность и потенциальные побочные эффекты. Предвзятое отношение к назначаемым препаратам, фиксирование пациента на конкретных потенциальных побочных эффектах нередко является решающим фактором отказа от лечения. Полипрагмазия - также важнейший фактор, определяющий подходы к назначаемой терапии. Как правило, у пациентов с АГ имеются и другие многочисленные хронические заболевания, что в конечном итоге определяет необходимость одновременного назначения нескольких ЛС. Удобство схемы назначения, небольшое количество препаратов повышают приверженность к терапии. При назначении 3 ЛС и менее приверженность к лечению наблюдается у 75% больных с сердечнососудистой патологией, при назначении 5 препаратов - у 65%, 7 препаратов -только у 54% больных.
Следует отметить необходимость использования современных технических средств для повышения приверженности к лечению: таблетницы, электронные напоминания, обзвон пациентов и телефонные консультации, дистанционное мониторирование. Использование та-блетниц - наиболее простой, доступный и дешевый метод повышения приверженности к лечению. Приспособления существенно различаются своими возможностями и могут представлять собой как емкости для размещения таблеток, разделенных цветом по дням недели и времени суток, так и электронные аптечки с таймером и автоматическим напоминанием о необходимости приема ЛС.
Высокая приверженность к лечению достоверно положительно влияет на выживаемость пациентов, имеющих хронические заболевания [19]. При этом незначительные изменения в привер-
женности могут привести к клинически значимому снижению АД, если речь идет о лечении АГ [7].
АГ - широко распространенное заболевание и характеризуется большим вкладом в формирование структуры смертности. Учитывая принципиально важное значение приверженности к лечению для успешной терапии, необходимо совершенствовать методы ее оценки [15]. Наиболее доступным и простым методом оценки приверженности является опрос пациента во время визита. Данный метод является обязательным для каждого медицинского работника и должен использоваться при каждом контакте врача и пациента. Правильное построение интервьюирования пациента, индивидуальный подход, учет особенностей картины заболевания и личностных характеристик больного позволяют врачу получить информацию о приверженности пациента к рекомендованному лечению.
При выявлении тех или иных форм нарушения приверженности необходима их объективизация с использованием специальных тестов. К таким тестам относят опросник Мориски - Грин (Morisky - Green - Levine, MGL), шкалу оценки приверженности к терапии Мориски (Morisky Medication Adherence Scale, ММАС-8), короткий опросник по терапии (Brief Medication Questionnaire), опросник «Приверженность к терапии для пациентов с гипертонией» (Treatment Adherence Questionnaire for Patients with Hypertension, TAQPH), шкалу приверженности к антигипертензивной терапии (Hill-Bone Compliance to High Blood Pressure Therapy Scale), опросник Martin - Bayarre - Grau (MBG) и другие.
Учет и оценка выписки/получения рецептов является одним из методов, характеризующих приверженность к терапии. Особенно эффективен метод у отдельных групп пациентов, например, у получателей льготных рецептов или рецептов, обеспечиваемых страховыми компаниями. Новые перспективы метода открываются с внедрением электронных рецептов. Измерение уровня препарата или его метаболитов в крови или в моче позволят получать наиболее объективную информацию, в то же время данный метод является трудоемким и дорогостоящим. Кроме того, метод позволяет контролировать прием ЛС только при посещении организации здравоохранения.
Развитие современных технологий позволяет расширить возможности контроля
и оценки приверженности к лечению. Использование электронных устройств, таких как напоминающие устройства с функцией обратной связи о приеме ЛС, контейнеры с функцией фиксации информации об их открытии и ряд других, существенно расширяют возможности контроля приверженности, но являются косвенными методами, так как не позволяют отследить сам факт приема ЛС, время приема, дозу препарата. Предложены к использованию системы, направляющие радиосигнал только при попадании ЛС в организм человека.
Таким образом, каждый из методов оценки приверженности к лечению имеет свои преимущества и недостатки. Для проведения динамического контроля приверженности пациента к лечению следует применять комплексный подход, включающий разные методы и/или их элементы.
Действительно ли низкая приверженность к лечению является одной из важнейших причин высокой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний?
Известно, что только 50% пациентов, имеющих хронические заболевания, привержены к лечебным рекомендациям [15, 22]. Низкая приверженность к лечению рассматривается сегодня как одна из основных причин невысокой эффективности мер по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний при наличии современных методов медикаментозной терапии.
Почему проблема низкой приверженности к лечению является столь актуальной при сердечно-сосудистой патологии?
К развитию сердечно-сосудистых заболеваний приводит длительное воздействие факторов риска, а их патогенез отличается сложностью и многофакторностью. Именно поэтому для лечения сердечно-сосудистых заболеваний необходим длительный одновременный прием целого ряда ЛС. При этом длительность терапии, одновременный прием нескольких ЛС снижает приверженность к лечению.
Какие факторы, влияют на приверженность к лечению?
Наиболее существенное влияние на приверженность к лечению оказывают факторы, напрямую связанные с работой медицинского работника. Взаимопонимание между врачом и пациентом, а иногда и его родственниками является наиболее важным для повышения приверженности пациента к лечению.
Ряд факторов, влияющих на приверженность к терапии АГ непосредственно связаны с пациентом. Низкую привержен-
ность к проводимой терапии АГ можно предположить у пациентов с низким социально-экономическим статусом, у лиц, курящих и злоупотребляющих алкоголем. У пациентов с тяжелой АГ лиц с высшим образованием, высоким доходом, семейных, женщин приверженность к лечению более высокая. У молодых и у лиц старческого возраста приверженность к проводимой терапии чаще низкая.
Какие варианты недостаточной приверженности к лечению встречаются наиболее часто?
Наиболее частыми вариантами недостаточной приверженности к лечению является отказ от постоянного приема ЛС, перерывы в терапии, пропуски в течение 2-3 дней, прием недостаточных доз лекарств, большое количество таблеток и отказ от приема отдельных назначенных средств.
Какие методы оценки приверженности к лечению рекомендованы к использованию?
В клинической практике для оценки приверженности пациента к лечению необходимо использовать опрос пациента, а также близких ему людей, например, его родственников. Для оценки приверженности необходима оценка дневников пациентов. Для получения объективных сведений о приверженности к лечению необходимо использование специальных тестов. Перспективным для оценки приверженности является использование телемедицинских технологий.
Какие тесты для оценки приверженности могут быть рекомендованы в клинической практике?
Для рутинной оценки приверженности к лечению может быть использован тест Мо-риски - Грина. Тест отличается простотой и включает 4 вопроса. 1) Забывали ли вы когда-либо принять препараты? 2) Не относитесь ли вы иногда невнимательно к часам приема лекарств? 3) Не пропускаете ли вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо? 4) Если вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, не пропускаете ли вы следующий прием?
Комплаентными, согласно данному тесту, являются пациенты, набирающие 4 балла, некомплаентными - менее 3. При необходимости могут использоваться и более сложные методы оценки приверженности к лечению.
Каким пациентам необходима оценка приверженности к лечению?
Результаты проводимой терапии, например, достижение целевого АД будет служить ярким проявлением
высокой приверженности к лечению. В случае отсутствия ответа на терапию необходимо определить, имеет ли место резистентность или пациент не выполняет назначения врача. Как однажды отметил известный американских хирург С1|.Е. Коор, препараты не действуют у пациентов, которые их не принимают.
Косвенными признаками плохой приверженности является отсутствие ведения дневника самоконтроля АД, отметок о приеме ЛС.
Какие факторы, связанные с назначением лекарственных средств, снижают приверженность к лечению?
Целый ряд факторов, снижающих приверженность к проводимой терапии, связан с назначаемым препаратом или неудобным режимом терапии. Снижают приверженность к терапии АГ большое количество принимаемых таблеток, связь приема с пищей, возможные побочные эффекты препаратов, высокая стоимость ЛС или неэффективность проводимой терапии и др.
Как влияет на приверженность к лечению кратность приема лекарственных средств?
Большая кратность приема ЛС (более 2) снижает приверженность к лечению. Так, при гипотензивной терапии предписанный режим соблюдают: при однократном приеме препарата - 78,2% пациентов; при двукратном - 76,6; трехкратном - 69,34; четырехкратном - 59%. Перевод пациента с двукратного на однократный прием антигипертензивных препаратов позволяет увеличить приверженность лечению не менее чем на 10%. Даже прием ЛС в сравнении с назначением 2 раза в день отличается более высокой приверженностью к лечению [4]. Обязательным компонентом мероприятий, повышающих приверженность к лечению АГ является использование препаратов, принимаемых 1 раз в сутки. Препараты с длительным действием позволяют достичь стабильного контроля АД в течение суток, не изменяя его циркадный ритм.
Какие мероприятия должны быть предприняты для повышения приверженности к лечению?
Только многоплановые мероприятия позволят повысить приверженность к терапии. Доказано, что обучение в школах здоровья для пациентов с АГ может повысить эффективность проводимой терапии. Обучение измерению и принципам самоконтроля АД также делают контроль АД более успешным. При привлечении среднего медицинского персонала к
контролю выполнения медикаментозных назначений и соблюдения рекомендаций по снижению факторов риска осложнений повышается эффективность проводимой терапии. В то же время, медицинская сестра должна обладать высоким уровнем знаний и по возможности пройти специальную подготовку. В качестве перспективных мер должно рассматриваться использование современных технологий и создание современных полипилов.
Какова роль врача в повышении приверженности к лечению?
Личность врача, уверенность в правильности назначаемой терапии и убежденность в успехе лечения во многом являются определяющими в результативности. Врач должен разъяснить пациенту суть заболевания, рассказать о его возможных проявлениях и осложнениях. Необходимо разъяснить цели проводимой терапии, ее длительности. Врач должен убедить, что успешно проводимое лечение позволяет существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений и улучшить качество жизни. Такой подход будет способствовать выработке мотивации, направленной на соблюдение назначений врача. При необходимости надо привлекать к лечению членов семьи, поощрять самоконтроль АД, тщательное соблюдение рекомендаций по изменению образа жизни и питания. Врач должен постоянно поддерживать контакт с больным.
При назначении медикаментозных средств пациент должен быть четко информирован о названии ЛС, цели его применения, длительности приема, кратности и др.
Обосновано ли широкое назначение в клинической практике комбинированной терапии?
Проведение комбинированной терапии рекомендовано в качестве стартовой у большинства пациентов с АГ. Однако целесообразно назначать комбинации антигипертензивных средств, эффективность и безопасность которых доказана результатами проведенных исследований. При использовании таких комбинаций наблюдается потенцирование антигипертензивного эффекта, которое достигается за счет различных путей реализации гипотензивного действия компонентов. Наиболее актуальны данные эффекты при использовании фиксированных комбинаций, где за счет более низких используемых доз ЛС происходит уменьшение частоты развития побочных эффектов, а также проявляются дополнительные гемодинами-
ческие, нейрогуморальные, метаболические и другие механизмы, обеспечивающие синергизм действия. Сегодня в арсенале врача имеется большой выбор различных фиксированных комбинаций, отвечающих требованиям приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь №1000 от 08.11.2018 г. и рекомендаций ЕОК 2018 года.
Какова современная роль фиксированных лекарственных средств в повышении приверженности к лечению?
Назначение фиксированных комбинаций повышает приверженность пациента к назначенной терапии за счет удобства однократного приема и позволяет лучше контролировать течение заболевания. Собственный опыт применения фиксированной комбинации периндоприла в комбинации с диуретиком индапами-дом - Ко-Пренесса (КРКА, Словения) демонстрирует мощный гипотензивный эффект ЛС, позволяющий достичь целевого АД у большинства пациентов, характеризующихся значительным повышением Ад, высоким риском осложнений, длительным стажем болезни [3]. Таким образом, назначение фиксированных комбинаций может быть рекомендовано большинству пациентов для повышения эффективности и приверженности к лечению.
Какие современные фиксированные комбинации, отвечающие требованиям повышения приверженности к лечению можно отметить?
Таких комбинаций в арсенале врача много. Сегодня к рациональным в лечении АГ относятся фиксированные комбинации не только с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, но и с сартаном. Примером таких комбинаций может быть уже хорошо зарекомендовавший себя препарат «Валодип» (КРКА, Словения) и относительно недавно появившийся препарат «Лортенза» (КРКА, Словения). Широкий выбор дозировок данных ЛС существенно упростит и расширит возможности подбора антигипертензивной терапии.
Насколько обосновано назначение 3-компонентных фиксированных комбинаций?
Все больше данных свидетельствует, что назначение фиксированных комбинаций, имеющих в своем составе 3 ЛС эффективно и безопасно [2, 5, 6]. В исследовании О.А. Суджаевой и соавт. продемонстрирована высокая эффективность периндоприла в тройной комбинации при использовании в реальной
клинической практике фиксированной комбинации периндоприл/амлодипин/ индапамид (Ко-Амлесса, КРКА, Словения) даже у пациентов с высоким АД на фоне неэффективной предшествующей антигипертензивной терапии [2, 6]. Заключение
Таким образом, лечение сердечнососудистых заболеваний, прежде всего АГ с учетом реализации принципов, повышающих приверженность к терапии, позволит улучшить контроль АД, снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений и уменьшить смертность.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Приверженность к лечению артериальной ги-пертензии у пожилых как ведущий фактор успешного лечения / В.Э. Сушинский, Л.А. Бородина, З.А. Михнюк, Т.Ю. Бойкова // Гериатрия в системе медицинской помощи населению: Мат-лы Респ. науч.-практ. конф., посвящ. Дню пожилых людей. - Минск, 2018. - С.55-57.
2. Суджаева О.А. // Медицинские новости. -
2017. - №11. - С.19-23.
3. Сушинский В.Э. // Кардиология в Беларуси. -
2018. - Т.10, №5. - С.748-755.
4. Bae J.P., et al. // American Journal of Managed Care. - 2012. - Vol.18, N3. - Р.139-146.
5. Bramlage P., Ketelhut R., Fronk E.M., et al. // Clin. Drug Investig. - 2014. - Vol.34, N6. - Р.403-411.
6. Chalmers J., Arima H., Woodward M., et al. // Hypertension. - 2014. - Vol.63. - P.259-264.
7. Conn V.S., Ruppar TM., Chase J.A., et al. // Curr. Hypertens Rep. - 2015. - Vol.17, N12. - P.94.
8. DiMatteo M.R., Giordani P.J., Lepper H.S., et al. // Med. Care. - 2002. - Vol.40, N9. - P.794-811.
9. Haynes R.B., McDonald H.P., Garg A.X. // JAMA. -2002. - Vol.288, N22. - P.2880-2883.
10. Ho P.M., Bryson C.L., Rumsfeld J.S. // Circulation. - 2009. - Vol.119, N23. - P.3028-3035.
11. Kronish I.M., Ye S. // Prog. Cardiovasc. Dis. -2013. - Vol.55, N6. - P.590-600.
12. Krousel-Wood M.A., Holt E., Joyce C., et al. // J. Hypertens. - 2015. - Vol.33, N2. - P.412-420.
13. Krousel-Wood M.A., Muntner P., Islam T, et al. // Med. Clin. North Am. - 2009. - Vol.93, N3. - P.753-769.
14. Lowry K., Dudley T, Oddone E., Bosworth H. // Ann. Pharmacother. - 2005. - Vol.39. - P.1198-1203.
15. Peacock E., Krousel-Wood M. // Med. Clin. North Am. - 2017. - Vol.101, N1. - P.229-245.
16. Pignone M., Phillips C., Mulrow C. // BMJ. -2000. - Vol.321. - P.983-986.
17. Ross S.D., Allen I.E., Connelly J.E., et al. // Arch. Intern. Med. - 1999. - Vol.159. - P.1793-1802.
18. Sever P.S., Dahlof B., Poulter N.R., et al. // Lancet. - 2003. - Vol.361. - P.1149-1158.
19. Simpson S.H., Eurich DT, Majumdar S.R., Padwal R.S., Tsuyuki RT, Varney J. // BMJ. - 2006. -Vol.333. - P.15-20.
20. Turnbull IF // Lancet. - 2003. - Vol.362. - P.1527-1535.
21. Williamson J.D., Supiano M.A., Applegate W.B., et al. // JAMA. - 2016. - Vol.315, N24. - P.2673-2682.
22. World Health Organization (2003): Adherence to long-term therapies, evidence for action. - Geneva. http: // www.who.int2
23. Wright JT Jr Williamson J.D., Whelton P.K., et al. // N. Engl. J. Med. - 2015. - Vol.373, N22. - P.2103-2016.
Поступила 17.12.2019 г.
