CC BY
177
688 Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(9)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-9-688-692
Original investigations
© ЯРКОВА Н.А., БОРОВКОВ Н.Н., 2016 УДК 616.379-008.64-082.5
Яркова Н.А., Боровков Н.Н.
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА И ПУТИ ЕЕ ОПТИМИЗАЦИИ
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, 603005, г. Нижний Новгород
Для корреспонденции: Яркова Наталья Александровна — канд. мед. наук, доц. каф. госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика; e-mail: n.yarkova@mail.ru
Обследовано 148 пациентов (50 мужчин и 98 женщин) с сахарным диабетом (СД) 2-го типа, госпитализированных в эндокринологическое отделение ГБУЗ НО «Нижегородская областная больница им. Н.А. Семашко». По данным шкалы приверженности к лечению Мориски—Грина, выявлено, что 91 (61,4%) пациент не выполняет рекомендации врача. Приверженными к лечению оказались 57 (38,6%) пациентов. Не приверженные к лечению пациенты были разделены методом случайной выборки на 2 группы. В 1-ю группу включены пациенты с СД 2-го типа (n = 45), прошедшие обучение в школе больных сахарным диабетом, которым были выданы специальная литература и дневник самоконтроля. Во 2-ю группу вошли пациенты с СД 2-го типа (n = 46), которые также обучились в школе больных сахарным диабетом и получили аналогичную литературу. В отличие от пациентов 1-й группы больные 2-й группы подверглись активному контролю (телефонные звонки, визиты в центр). По данным проведенного проспективного исследования, за год наблюдения приверженность к терапии пациентов СД 2-го типа по результатам теста Мо-риски—Грина повысилась во всей когорте. Вместе с тем положительная статистически значимая динамика клинических и биохимических показателей была достигнута только в группе пациентов, находящихся под активным контролем медицинского персонала.
Ключевые слова: приверженность; комплаентность; сахарный диабет 2-го типа.
Для цитирования: Яркова Н.А., Боровков Н.Н. Приверженность к лечению больных сахарным диабетом 2-го типа и пути ее оптимизации. Клин. мед. 2016; 94 (9): 688—692. DOI 10. 18821/0023-2149-2016-94-9-688-692
Yarkova N.A., Borovkov N.N.
ADHERENCE TO THE TREATMENT IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS AND WAYS TO ITS OPTIMIZATION
Nizhni Novgorod State Medical Academy, 603005, Nizhni Novgorod, Russia
A total of 148 patients (50 men and 98 women) with type 2 diabetes who were hospitalized in the endocrinology department «Nizhny Novgorod Regional Hospital N.A. Semashko». It was shown based on the Morisky-Green scale that 91 patients (61.4%) did not comply with the doctor's recommendation. 57 (38.6%) patients adhered to the treatment. The patients showing poor compliance with the treatment were divided randomly into two groups. One was comprised of patients with type 2 diabetes (n = 45) who had been trained in the school of diabetic patients, provided with a special literature and kept a diary of self-monitoring blood glucose. The second group consisted of patients with type 2 diabetes (n = 46) also trained at the school of diabetes and provided with the relevant literature but were under active control (telephone calls, visits to the center). The year-long prospective study demonstrated that adherence to treatment increased in the entire cohort. However, statistically significant positive dynamics of clinical and biochemical parameters was achieved only in the group ofpatients actively monitored by medical personnel.
Keywords: adherence; compliance; type 2 diabetes mellitus.
For correspondence: Natal'iya A. Yarkova - MD, PhD, lecturer, Dpt. Hospital Therapy; e-mail: n.yarkova@mail.ru For citation: Yarkova N.A., Borovkov N.N. Adherence to the treatment in patients with type 2 diabetes mellitus and ways of its optimization. Klin. med. 2016; 94 (9): 688—692. DOI 10. 18821/0023-2149-2016-94-9-688-692
Received 02.02.16 Accepted 16.02.16
Большую роль в продлении жизни больных и сохранении ее качества играет не только работа врача, но и готовность самих пациентов следовать предлагаемым назначениям и рекомендациям.
Под приверженностью к лечению (комплаентно-стью) понимают степень соответствия поведения больного полученным от врача рекомендациям в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни [1—3].
Считается, что чем более эффективными становятся лекарственные препараты для лечения пациентов с хроническими заболеваниями, тем более значимой для результатов лечения оказывается приверженность больных к лечению [4, 5]. Метаанализ 21 рандомизиро-
ванного контролируемого исследования, включающий 46 847 пациентов с различными соматическими заболеваниями, показал, что хорошая приверженность к приему препаратов статистически достоверно сопровождалась снижением общей смертности [6]. Установлено, что при хронических заболеваниях через 6 мес лечения уровень приверженности к терапии значительно снижается [7, 8] и может не превышать 48—73%, составляя в среднем 50%. Это приводит не только к отсутствию ожидаемого результата лечения и ухудшению качества жизни пациентов, но и к выраженному увеличению затрат на ведение больных. По данным ряда исследований, затраты на госпитализации, связанные с низкой приверженностью к терапии, в США составляют при-
Клиническая медицина. 2016; 94(9) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-9-688-692
Оригинальные исследования
Таблица
Характеристика пациентов, включенных в исследование (Ме [25р; 75р])
Показатель 1-я группа (n = 45) 2-я группа (n = 46) Р
Возраст, годы 59,3 [53; 62] 58,4 [52; 63] 0,2
Длительность СД 2-го типа, годы 8,3 [2,5; 9] 8,4 [2,5; 8,6] 0,3
САД, мм рт. ст. 154 [144; 161] 152 [146; 160] 0,3
ДАД, мм рт. ст. 92 [90; 100] 90,6 [86;100] 0,1
Гликемия натощак, ммоль/л 8,3 [7,2; 9,0] 8,3 [7,0; 8,4] 0,8
Постпрандиальная гликемия, ммоль/л 9,8 [8,6; 11,9] 9,8 [8,6; 11,7] 0,7
% 8,6 [7,9; 9,1] 8,6 [7,9; 9,2] 0,6
ИМТ, кг/м2 32,8 [31,6; 34,3] 32,6 [30,9; 33,9] 0,1
Баллы по опроснику Мориски—Грина 2,2 [1,8; 2,6] 2,1 [1,8; 2,7] 0,7
Примечание. САД — систолическое артериальное давление диастолическое артериальное давление; ИМТ — индекс массы тела.
близительно 100 млрд долларов в год [4]. По мнению экспертов ВОЗ, приверженность к терапии может рассматриваться как важный индикатор эффективности системы оказания медицинской помощи, а повышение приверженности к лекарственной терапии — лучшая инвестиция при создании программ ведения пациентов с хроническими заболеваниями.
Вопросы приверженности больных к лечению, судя по публикациям, широко обсуждались относительно пациентов с заболеваниями сердца и сосудов [1—8], в то время как эта проблема не менее остро касается пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Их количество неуклонно увеличивается, составляя в Российской Федерации не менее 4—5%, по данным Го -сударственного регистра больных сахарным диабетом 2014 г. Пациенты с СД 2-го типа вынуждены длительно, порой пожизненно, получать многокомпонентную терапию, по-разному реагируя на назначения врача.
Цель исследования — оценить приверженность к лечению больных СД 2-го типа и наметить пути ее оптимизации.
Материал и методы
Обследовано 148 пациентов (50 мужчин и 98 женщин) с СД 2-го типа, госпитализированных в эндокринологическое отделение ГБУЗ НО «Нижегородская областная больница им. Н. А. Семашко». Средний возраст пациентов составил 59,2 [52; 64] года, длительность заболевания — 8,3 [2,4; 9] года, средний уровень гли-кированного гемоглобина (НЬА1с) 8,6 [7,8;9,3]%. Пациенты получали следующее лечение: таблетированные сахароснижающие препараты — 69,5% (из них монотерапию получали 38,6%, комбинацию сахароснижа-ющих препаратов — 30,9%), инсулинотерапию (базис-болюсное введение) — 10,9%, комбинацию препаратов (таблетированные сахароснижающие препараты + инсулин продленного действия) — 19,6%.
Диагноз СД 2-го типа устанавливали в соответствии с национальными стандартами по диагностике и лече-
ДАД
нию СД 2-го типа [9]. У всех больных проведено полное клиническое и лабо-раторно-инструментальное обследование. Уровень HbA1c исследовали на анализаторе Д-10 производства Bio-Rad со стандартными наборами (Франция).
Приверженность к лечению больных СД 2-го типа оценивали с помощью анкет, разработанных специально для этого исследования и общепринятого стандартизованного русскоязычного опросника Мориски—Грина [10]. Согласно тесту Мориски—Грина, пациенту предлагалось ответить на следующие 4 вопроса.
• Забывали ли Вы когда-нибудь принять препараты? (Нет/да)
• Не относитесь ли Вы иногда невнимательно к времени приема препарата? (Нет/да)
• Не пропускаете ли Вы прием лекарств, если чувствуете себя хорошо? (Нет/да)
• Если Вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, не пропускаете ли Вы следующий прием? (Нет/ да)
• Каждый ответ «нет» — 1 балл. Пациент, отрицательно ответивший более 3 раз (более 3 баллов), считался приверженным.
По данным шкалы приверженности к лечению Мо-риски—Грина выявлено, что 91 (61,4%) пациент не выполняет рекомендации врача. Приверженными к лечению оказались 57 (38,6%) пациентов. Анализ этой группы больных показал, что в нее вошли в основном пациенты с впервые выявленным СД 2-го типа, получавшие монотерапию сахароснижающими препаратами. Не приверженные к лечению пациенты были разделены методом случайной выборки на 2 группы. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, длительности заболевания, исходным показателям артериального давления, массы тела, гликемии, HbA1c, количеству баллов, набранных по опроснику Мориски — Грина. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Дизайн исследования представлен в табл. 2.
В 1-ю группу включили пациентов с СД 2-го типа (n = 45), которые прошли обучение в школе больных сахарным диабетом, организованной на базе эндокринологического отделения. Им была выдана обучающая литература, касающаяся подсчета хлебных единиц, дневник самоконтроля и др. Пациенты этой группы самостоятельно выполняли предложенные врачом рекомендации; усвоение материала, полученного в школе больных сахарным диабетом, правильность и регулярность заполнения дневника самоконтроля нами не контролировались. Повторное обследование больных было осуществлено через год.
Во 2-ю группу вошли пациенты с СД 2-го типа (n = 46), которые также обучились в школе больных сахар-
690 Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(9) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-9-688-692
Original investigations
Таблица 2
Дизайн исследования
1-я группа (п = 45) 2-я группа (n = 46)
ОБУЧЕНИЕ ОБУЧЕНИЕ
• Школа больных сахарным диабетом • Выдана специализированная литература по сахарному диабету и его осложнениям, питанию, изменению образа жизни и др. • Выданы таблицы подсчета хлебных единиц, гликемического индекса продуктов и килокалорий • Выдан дневник самоконтроля уровня глюкозы в крови, артериального давления, массы тела • Школа больных сахарным диабетом • Выдана специализированная литература по сахарному диабету и его осложнениям, питанию, изменению образа жизни и др. • Выданы таблицы подсчета хлебных единиц, гликемического индекса продуктов и килокалорий • Выдан дневник самоконтроля уровня глюкозы в крови, артериального давления, массы тела
КОНТРОЛЬ КОНТРОЛЬ
• Визит в центр через 12 мес от начала исследования для подведения итогов • Телефонные контакты 2 раза в месяц • Визит в центр каждые 3 мес • Визит в центр через 12 мес от начала исследования для подведения итогов
ным диабетом и получили аналогичную литературу. В отличие от пациентов 1-й группы больные 2-й группы подвергались активному контролю. Он осуществлялся нами с помощью телефонных звонков 2 раза в месяц, во время которых обсуждались правильность приема препаратов, соблюдение рекомендаций по питанию, изменению образа жизни и самоконтролю уровня глюкозы в крови. Каждые 3 мес пациенты приходили в центр для определения уровня НЬА1с, оценки антропометрических данных и объективного статуса; тщательно анализировались также правильность и регулярность заполнения дневника самоконтроля. Пациенты обеих групп дали согласие на участие в исследовании. Длительность наблюдения больных составила 1 год.
Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием программного пакета 81аи8иса 7.0. Характер распределения анализируемых признаков оценивали критерием Шапиро—Уилка. При анализе данных применяли методы непараметрической статистики в виде медианы и 25-го и 75-го пер-центилей (Ме [25р; 75р]), достоверность различий независимых групп по одному признаку определили методом АКОУА по Краскелу—Уоллису. Статистическим значимым для всех показателей считали критерий достоверности р < 0,05.
Результаты и обсуждение
По результатам анкетирования 148 пациентов с СД 2-го типа выявлено, что 91 (61,4%) больной не выполнял рекомендаций врача. Наиболее частыми причинами этого явились забывчивость пациентов (48,3%), сложность приема препаратов (24,2%), высокие затраты на лечение (23,1%). Другими причинами (37,4%) были плохая информированность о заболевании, отсутствие достаточного контакта с врачом, неверие в успех лечения и необходимость ежедневно делать инъекции.
В группе некомплаентных больных, по данным анкетирования, контроль уровня глюкозы в крови 1—2 раза в месяц проводили 15,4%, 1—3 раза в неделю — 19,8%, 1 раз в день — 16,5%, более 1 раза в день —
45%. Не проводили контроль лишь 2,2%, из них 1,1% по причине отсутствия глюкометра.
Оценка выполнения рекомендаций врача в зависимости от пола показала, что приверженных к лечению среди женщин было больше, чем среди мужчин (31 и 7,6% соответственно, р = 0,005; рис. 1). Вместе с тем среди мужчин выше процент некомплаентных — 14,4%. Среди женщин эта группа составила 10,2% (р = 0,131). Таким образом, зарегистрирована тенденция, свидетельствующая о более высоком уровне приверженности к выполнению рекомендаций врача у женщин.
Анализ влияния уровня образования пациентов на приверженность к лечению показал, что среди лиц с высшим образованием 23% полностью выполняют рекомендации, 6,8% — частично и только 1% пациентов были некомплаентны (рис. 2). Среди лиц со средним специальным образованием полностью выполняют рекомендации 6,8%, частично 20% и отсутствовала приверженность к лечению у 10%. Чаще других полностью отсутствовала приверженность к лечению у пациентов со средним уровнем образования — 19% (р = 0,038), частичная приверженность к лечению в этой категории наблюдалась у 4,6%. Таким образом, лица с более низким уровнем образования имели меньшую степень приверженности к выполнению рекомендаций врача.
■ Мужчины
■ Женщины
4 балла 3 балла 2 балла и менее
Баллы по шкале Мориски—Грина
Рис. 1. Выполнение рекомендаций врача в зависимости от пола пациентов.
Клиническая медицина. 2016; 94(9) БО! 10.18821/0023-2149-2016-94-9-688-692
Оригинальные исследования
□ Высшее образование % ■ Среднее специальное образование
25 п 23,0 ■ Среднее образование
4 балла 3 балла 2 балла и менее
Баллы по шкале Мориски—Грина
Рис. 2. Выполнение рекомендаций врача в зависимости от уровня образования пациентов.
По данным проведенного исследования, за год наблюдения приверженность к терапии пациентов СД 2-го типа по результатам теста Мориски — Грина повысилась в целом во всей когорте. При этом в 1-й группе она возросла с 2,2 [1,8; 2,6] до 2,8 [2,52; 2,9] балла (р = 0,06), во 2-й группе отмечено достоверное повышение с 2,1 [1,8; 2,7] до 3,7 [2,9; 3,9] балла (р = 0,0001). Одновременно улучшилась динамика клинических показателей в исследуемых группах. Данные представлены в табл. 3.
В ходе исследования получены данные о том, что статистически значимая положительная динамика наблюдалась только у пациентов 2-й группы (обучение и контроль). Пациенты этой группы через 12 мес достигли целевых значений тощаковой — 6,2 [6,0; 7,1] ммоль/л (р = 0,001) и постпрандиальной — 7,6 [7,1; 8,6] ммоль/л (р = 0,002) гликемии, уровня САД — 132 мм рт. ст. [130; 140] (р = 0,001) и ДАД— 80,4 [79; 87] мм рт. ст. ( р = 0,003). В отличие от больных 1-й группы также снизился ИМТ до 30,7 [29,9; 32,6] кг/м2 (р = 0,001).
В 1-й группе пациентов наблюдалась положительная динамика только тощаковой гликемии, которая снизилась до 7,4 [6,9; 8,0] ммоль/л (р = 0,003), по остальным показателям намечена только тенденция к снижению. Также обращает на себя внимание повышение ИМТ с 32,8 [31,6; 34,3] до 34,2 [31,5; 34,9] кг/м2 (р = 0,05) у пациентов 1-й группы, несмотря на то что всем пациентам были даны четкие рекомендации по изменению образа жизни, повышению физической активности и правильному питанию.
Начиная с 2011 г., согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, проводится индивидуализированный подбор и контроль терапии сахарного диабета по уровню
Н^ % И.
При анализе динамики уровня НЬА1с в исследуемых группах (рис. 3) отмечено статистически значимое снижение во 2-й группе — с 8,6 [7,9; 9,2] до 7,2 [6,9; 7,9]% (р < 0,001), т. е. за 12 мес наблюдения уровень НЬА1сснизился на 1,4%. В 1-й группе аналогичной динамики не наблюдалось. Уровень НЬА1с у пациентов 1-й группы снизился всего лишь на 0,4% (р = 0,06). Таким образом, в группе пациентов, прошедших обучение и контроль, достигнуты целевые значения клинических показателей и уровня НЬА1с, который снизился более чем на 1%. В 1-й группе, в которой проведено только обучение без тщательного контроля за выполнением рекомендаций врача, отмечена лишь положительная тенденция к снижению некоторых клинических показателей и уровня НЬА1с.
По данным литературы, пациенты не всегда адекватно понимают предлагаемые им инструкции и нередко забывают большую часть того, что говорят им медицинские работники [11]. В настоящем исследовании, помимо обучения пациента и получения от врача рекомендаций, пациентов активно контролировали с помощью телефонных звонков 2 раза в месяц, каждые 3 мес осуществляли визиты в центр для определения уровня НЬА1с оценки клинических показателей, правильности и регулярности заполнения дневника и др.
Оценка значения статуса образования в приверженности к выполнению медицинских рекомендаций по лечению больных СД 2-го типа продемонстрировала меньшую комплаентность лиц со средним образованием. Различия показателей у этих пациентов были статистически значимы по сравнению с таковыми у пациентов с высшим и средним специальным образованием. Кроме того, зарегистрирована тенденция к более высокому уровню приверженности к выполнению рекомендаций врача у женщин, однако различия не достигали степени статистической значимости.
По результатам годичного наблюдения в группе пациентов с СД 2-го типа, в которой было проведено только обучение, наметилась тенденция к снижению показателей гликемии, артериального давления и неожиданному повышению ИМТ. Во 2-й группе больных,
Таблица 3
Динамика клинических показателей в исследуемых группах (Ме [25р; 75р])
Показатель 1-я группа (п = 45) 2-я группа (п = 46)
исходно через 12 мес Р исходно через 12 мес Р
Гликемия натощак, ммоль/л 8,3 [7,2; 9,0] 7,4 [6,9; 8,0] 0,003 8,3 [7,0; 8,4] 6,2 [6,0; 7,1] 0,001
Постпрандиальная гликемия, ммоль/л 9,8 [8,6; 11,9] 8,8 [8,2; 10,9] 0,06 9,8 [8,6; 11,7] 7,6 [7,1; 8,6] 0,002
САД, мм рт. ст. 154 [144; 161] 147 [140; 154] 0,08 152 [146; 160] 132 [130; 140] 0,001
ДАД, мм рт. ст. 92 [90; 100] 89 [88; 98] 0,07 90,6 [86; 100] 80,4 [79; 87] 0,003
ИМТ, кг/м2 32,8 [31,6; 34,3] 34,2 [31,5; 34,9] 0,05 32,6 [30,9; 33,9] 30,7 [29,9; 32,6] 0,001
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(9) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-9-688-692
Original investigations
в которой, помимо обучения, проводился тщательный контроль за правильностью соблюдения врачебных рекомендаций, все пациенты достигли рекомендуемых целевых значений показателей. У них статистически значимо снизились показатели то-щаковой и простпрандиальной гликемии, САД и ДАД, ИМТ. Также в этой группе произошла достоверная положительная динамика уровня НЬА1с через 12 мес (снижение на 1,4%; р < 0,001) в отличие от показате-
НЬА1С, %
9,0
8,5
8,0"
7,5
7,0
6,5
8,6
8,1
8,2
Исходно
лей в 1-й группе (снижение на 0,4%; р = 0,06).
Таким образом, по данным проведенного проспективного исследования, приверженность к терапии у пациентов с СД 2-го типа по результатам теста Мориски—Грина повысилась во всей когорте наблюдаемых пациентов, однако положительная статистически значимая динамика клинических и биохимических показателей была достигнута только в группе пациентов, находящихся под контролем медицинского персонала.
Выводы
1. У основной части анкетированных пациентов с сахарным диабетом 2-го типа отмечена низкая приверженность к выполнению рекомендаций по лечению, включая необходимость комбинированной терапии, адекватность самоконтроля уровня глюкозы в крови и регулярность посещения врача.
2. Приверженность к лечению, как свидетельствуют данные исследования, прежде всего определяется мотивированностью и готовностью пациентов к получению новых данных о своем заболевании и его осложнениях.
3. Обучение пациента с последующим контролем за выполнением рекомендаций, осуществляемым медицинскими работниками, способствует достижению терапевтических целей в лечении пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, препятствует развитию и прогрес-сированию его осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агеев Ф.Т., Смирнова М.Д., Фофанова Т.В. Повышение приверженности к терапии: «дело техники»? Сердечная недостаточность. 2011; Том 12 [4 (66)]: 238—41.
2. Алексеева Т.С., Огарков М.Ю., Скрипченко А.Е., Янкин М.Ю. Факторы, влияющие на приверженность к модификации образа жизни в организованной популяции. Системные гипертензии. 2013; (2): 19—22.
3. Ефремова Е.В., Шутов А.М., Сабитов И.А. Коморбидность и приверженность к лечению при хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность. 2013; 14 [1 (75)]: 40—6.
4. Темникова Е.А. К вопросу о роли социального окружения в повышении приверженности к терапии амбулаторных пациентов старческого возраста. Сердце. 2012; 11 [2 (64)]: 72—7.
5. Агеев Ф.Т., Фофанова Т.В., Смирнова М.Д., Тхостов А.Ш., Не-любина А.С. Применение методов технического воздействия на
Исходно 6 12 1-я группа (п=45)
Срок исследования, мес
Рис. 3. Динамика уровня НЬА1с в исследуемых группах.
3 6 9 2-я группа (/1=46)
приверженность терапии у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в амбулаторной практике. Сердце. 2012; 11 [2 (64)]: 67—71.
6. Simpson S.H., Eurich D.T., Majumdar S.R. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. Br. Med. J. 2006; 333 (7557): 15.
7. Jackevicius C.A., Mamdani M. Adherence with statin therapy in elderly patients with and without acute coronary syndromes. J.A.M.A. 2002; 288 (4): 462—7.
8. Haynes R.B., Garg A.X. Helping patients follow prescribed treatment: clinical applications. J.A.M.A. 2002; 288 (22): 2880—3.
9. Дедов И.И., Шестакова М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Сахарный диабет. 2015; (1): 6—112.
10. Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med. Care. 1986; 24 (1): 67—74.
11. Atreja A., Bellam N., Levy S.R. Strategies to enhance patient adherence: making it simple. Medscape Gen. Med. 2005; 7 (1): 4—9.
REFERENCES
1. Ageev F.T., Smirnovа M.D., Fofanova T.V. Improving adherence to therapy. Serdechnaya nedostatochnost'. 2011; 12 [4 (66)]: 238—41. (in Russian)
2. Alekseeva T.S., Ogarkov M.U., Scripchenko А.Е., Yankin M.Yu. Factors influencing adherence to lifestyle modifications in an organized population. Systemnye gipertenzii. 2013; (2): 19—22. (in Russian)
3. Efremova E.V., Shutov A.M., Sabitov I.A. Comorbidity and adherence to treatment in patients with chronic heart failure. Serdechnaya nedostatochnost'. 2013; 14 [1 (75)]: 40—6. (in Russian)
4. Теmnikova Е.А. The role of social environment in improving adherence to therapy ambulatory elderly patients. Serdtse. 2012; 11 [2 (64)]: 72—7. (in Russian)
5. Ageev F.T., Fofanova T.V., Smirnovа M.D., Tkhostov A.Sh., Nelyu-bina A.S. Application of a technical impact on adherence to therapy in patients with cardiovascular diseases in the outpatient practice. Serdtse. 2012; 11 [2 (64)]: 67—71. (in Russian)
6. Simpson S.H., Eurich D.T., Majumdar S.R. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. Br. Med. J. 2006; 333 (7557): 15.
7. Jackevicius C.A., Mamdani M. Adherence with statin therapy in elderly patients with and without acute coronary syndromes. J.A.M.A. 2002; 288 (4): 462—7.
8. Haynes R.B., Garg A.X. Helping patients follow prescribed treatment: clinical applications. J.A.M.A. 2002; 288 (22): 2880—3.
9. Dedov I.I., Shestakova M.V. Algorithms specialized medical care to patients with diabetes. Sakharnyy diabet. 2015; (1): 6—112. (in Russian)
10. Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med. Care. 1986; 24 (1): 67—74.
11. Atreja A., Bellam N., Levy S.R. Strategies to enhance patient adherence: making it simple. Medscape Gen. Med. 2005; 7 (1): 4—9.
Поступила 02.02.16 Принята в печать 16.02.16
