CC BY
67
Н.Н. Оавва1, 2, 3, О.В. Красько4, К. Кнапп5, Дж. Доунинг5, с. Фоулер-Керри5, Дж. марстон5,
Э.В. Кумирова1, 3, 6, А.Г. Притыко2
1 Благотворительный фонд развития паллиативной помощи «Детский паллиатив», Москва, Российская Федерация
2 Московский центр паллиативной помощи детям «НПЦ медицинской помощи детям» Департамента здравоохранения г. Москвы, Российская Федерация
3 Российский научный государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва,
Российская Федерация
4 Объединенный институт проблем информатики Национальной академии наук Беларуси, Минск,
Республика Беларусь
5 Международная сеть паллиативной помощи детям 6 Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва
Минздрава РФ, Москва, Российская Федерация
Приоритетные направления деятельности государственных и общественных организаций по улучшению ситуации с обезболиванием у детей
Актуальность. Контроль болевого синдрома — наиболее сложная проблема в детской паллиативной помощи в развитых и развивающихся странах, несмотря на то, что предпринято много шагов для улучшения ситуации с обезболиванием. Целью исследования было выявление приоритетных направлений деятельности государства и общественных организаций в данной области. Материалы и методы. Международная сеть детской паллиативной помощи (International Children's Palliative Care Net, ICPCN) провела международное мультипрофессиональное исследование с помощью рабочей группы из 25 специалистов по паллиативной помощи детям из 15 стран путем онлайн-анкетирования 80 членов этой организации — представителей 32 стран. Результаты. Повышение образования в области ведения болевого синдрома у детей признано наиболее приоритетным направлением. Заключение. Выбор большинством респондентов такого направления, как образование и практические навыки, наиболее приоритетным видом деятельности может свидетельствовать о том, что проблема с компетенцией в области обезболивания у детей универсальна для развитых и развивающихся стран. Это требует разработки и внедрения программ обучения, подготовки преподавательского состава/тренеров для обучения медицинских специалистов и родителей. В России пробелы в знаниях у специалистов наряду с отсутствием необходимых наркотических лекарственных средств/форм и несовершенной «антиопиоидной» нормативно-правовой базой могут служить существенным барьером для адекватного обезболивания у детей. Ключевые слова: обезболивание, дети, паллиативная помощь, образование.
N.N. Savva1, 2, 3, O.V. Krasko4, C. Knapp5, J. Downing5, S. Fowler-Kerry5, J. Marston5,
E.V. Kumirova1, 3, 6, A.G.Pritiko2
1 Russian Children's Palliative Care Foundation, Moscow, Russian Federation
2 Moscow Center for Pediatric Palliative Care, Russian Federation 3 Pirogov's Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation
4 United Institute of Informatics Problems of National Academy of Science, Minsk, Belarus
5 International Children's Palliative Care Net
6 Dmitry Rogachev's Federal Scientific and Clinical Centre of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Moscow, Russian Federation
Priorities of Governmental and Non-Governmental Organizations for Pain Management Improvement in Children
Introduction. Pain management in children is a problem that is universal for developed and developing countries. Material and Methods. International Children’s Palliative Care Network (ICPCN) performed an International Multiprofessional Study with taskforce team of 25 children's palliative care professionals from 15 countries created on-line survey of 80 participants from 32 countries. Results. According to the results of the survey, education and training of professionals and families was selected as a first priority to improve situation with pain control over the world. Conclusion. By opinion of the most survey participants, improvement of pain control in children over the world can be achieved, first of all, with education and training of staff and development of the country-specified algorithms. In Russia, gap in knowledge may be a barrier for successful pain control additionally to the lack of necessary analgesics and strong anti-opioids rules.
Key words: pain management, children, palliative care, education and training.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Доступность наркотических лекарственных средств и эффективное обезболивание у детей — остро существующая проблема систем здравоохранения как в развивающихся, так и в развитых странах [1-9]. Огромное количество шагов по улучшению ситуации регулярно предпринимается различными международными организациями, в том числе Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), опубликовавшей в 2012 г. новые рекомендации по ведению персистирующего болевого синдрома у детей независимо от вида патологии (онкологической/неонкологической) [10]. Однако существуют барьеры, которые препятствуют осуществлению эффективного обезболивания у детей [1-10].
Международная сеть детской паллиативной помощи (International Children's Palliative Care Net, ICPCN) — организация, созданная в 2006 г. для продвижения паллиативной помощи детям по всему миру. Одна из целей ICPCN, которая осуществляется при тесном сотрудничестве с ВОЗ, заключается в реализации права ребенка быть обезболенным. В рамках этой деятельности научным комитетом ICPCN было проведено международное мультипрофессиональное исследование с целью выявления приоритетных направлений деятельности государственных и общественных организаций для улучшения ситуации с обезболиванием у детей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Разработка анкеты и участники опроса
В 2012 г. была организована рабочая группа научного комитета ICPCN, состоящая из 25 специалистов из 15 стран, представляющих все континенты, для разработки перечня направлений деятельности по улучшению ситуации с обезболиванием у детей. В рабочую группу вошли представители Африки (ЮАР, Кения, Уганда, Малави, Зимбабве), Северной (США) и Южной Америки (Аргентина), Азии (Япония, Индия, Сингапур), Австралии, Западной (Греция, Великобритания) и Восточной Европы (Беларусь, Россия). В результате обсуждения были определены 8 направлений деятельности по вопросам обезболивания у детей, которые были включены в онлайн-анкету рассылки членамICPCN:
• Глобальный анализ существующих проблем и потребностей;
• Перевод и распространение рекомендаций ВОЗ;
• Обучение и практическая подготовка специалистов, преподавателей и членов семьи больного ребенка;
• Диалог с правительством и регулирующими органами;
• Диалог с ВОЗ;
• Разработка доступных алгоритмов медикаментозной и немедикаментозной терапии боли;
• Работа с местными сообществами и Интернет-сайтами для повышения осведомленности;
• Научные исследования (а — исследования общего характера, б — исследования в области фармакологии боли).
Участники опроса должны были обозначить приоритет каждого из 8 предлагаемых направлений по следующей шкале: приоритет первостепенной важности (необходимо начать реализовывать как можно скорее), приоритеты, которые нужно реализовывать во 2-ю и 3-ю очередь.
В результате в 2013 г. 80 участников из 32 стран заполнили онлайн-анкету: 33 участника из 10 стран Африки, 8 — из 4 стран Америки, 12 — из 8 стран Азии, 3 — из Австралии, 24 — из 9 стран Европы (рис. 1).
Участниками анкетирования стали:
— медицинские работники (64 человека; 80%), из них врачи (30), медицинские сестры (29), преподаватели вузов / научные работники (5);
— немедицинские работники (16 человек; 20%), из них административный персонал (6), социальные работники / прочие специалисты (10).
Статистические методы
Для выявления неоднородности ответов по выбору приоритета между пятью профессиональными группами (врачи, медицинские сестры, преподаватели / научные работники, административный персонал, социальные работники / прочие специалисты) использовался обобщенный точный критерий Фишера [11]. При наличии статистически значимой неоднородности в ответах (р < 0,05) использовался метод стандартизированных остатков (standardized residual, SR) [12] для определения вклада групп в неоднородность ответов и расстановки приоритетов в направлении деятельности. SR c абсолютным значением 2 и более считался значимым отклонением от нулевой гипотезы об однородности соответствующей таблицы (ответов о приоритетах направления деятельности в конкретной профессиональной группе).
Далее предложенным в анкете приоритетам первого / второго / третьего уровня был присвоен свой балл (1/2/3, соответственно).
Рис. 1. Распределение участников опроса по странам и континентам.
Африка — 10 стран (33 респондента),
Америка — 4 страны (8), Азия — 8 стран (12), Австралия (3), Европа — 9 стран (24).
Поскольку не все группы ответов были однородны, то сначала вычислялся средний балл по каждой из пяти профессиональных групп для каждого из направлений. Затем производился расчет среднего балла (priority average score, PAS) для каждого из предлагаемых направлений деятельности по всем профессиональным группам, при этом наиболее приоритетные направления имели наименьший PAS.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Распределение профессиональных групп в зависимости от континента было неоднородным (р = 0,04): большинство (12 из 16; 75%) немедицинских специалистов, принявших участие в анкетировании, были из Африки (SR = 3,06); только
3 из 16 (18%) и 1 из 16 (6%) были из Европы и Америки, соответственно (рис. 2).
Ключевыми направлениями деятельности по улучшению ситуации с обезболиванием у детей в мире, выбранными приоритетами первого уровня (начать реализацию как можно скорее), были признаны (рис. 3):
— Образование и тренинги специалистов, семей и преподавателей (80% участников; PAS = 1,2);
— Глобальный анализ существующих проблем и потребностей (69%; PAS = 1,3);
— Диалог с правительством (60%; PAS = 1,4);
— Перевод и распространение рекомендаций ВОЗ по обезболиванию у детей (58%; PAS = 1,4);
— Разработка простых алгоритмов по фармакологическому и нефармакологическому лечению боли (56%; PAS = 1,6);
— Научные исследования (47%; PAS = 1,6);
— Диалог с ВОЗ (42%; PAS = 1,6).
Направление «Работа через местные сообщества и Интернет-сайты» было отмечено большинством участников опроса как приоритет второго уровня (50%; PAS = 2,1).
Африка Америка Азия Австралия Европа
12 (15%) 1 (1,3%) 0 0 3 (3,8%)
21 (26,3%) 7 (8,8%) 12 (15%) 3 (3,8%) 21 (26,3%)
Рис. 2. Распределение респондентов в зависимости от профессиональной группы (медицинские и немедицинские специалисты) и континента.
В целом большинство респондентов расположили предложенные направления деятельности как приоритеты первой (начать как можно скорее) или второй линии. Такое направление деятельности, как «Повышение образовательного уровня и практических навыков специалистов, семей и преподавателей», было признано самым приоритетным с максимальным уровнем согласия независимо от континентов, стран и профессиональных групп.
Также мнения были однородны (р > 0,05) среди профессиональных групп в отношении других направлений деятельности, за исключением «Глобальной оценки потребностей в обезболивании и обезболивающих» у детей (р = 0,03), а также необходимости проведения «Диалога с правительством» (р = 0,04). Так, 48% медицинских сестер считают «Глобальную оценку потребностей» приоритетом второй линии, а 13% врачей отметили «Диалог с правительством» приоритетом третьей линии.
При анализе однородности ответов в зависимости от континента не было выявлено статистически значимых отличий (р > 0,05) в расстановке приоритетов по всем предлагаемым направлениям деятельности, за исключением «Диалога с правительством» (р = 0,01): большинство респондентов из Африки отметили его как приоритет первой линии (БЯ = 2,4), а респонденты из Азии — как приоритет третьей линии (БЯ = 2,4).
ОБСУЖДЕНИЕ
Теоретические знания и практические навыки имеют большое значение как для эффективного обезболивания, так и для оказания качественной паллиативной помощи детям, у которых диагностировано сокращающее жизнь или угрожающее жизни заболевание.
В России проблема обезболивания звучит в основном в контексте помощи больным со злокачественными новообразованиями. Однако, по данным ВОЗ, 77% общего потребления наркотических анальгетиков в странах Европы и Северной Америки приходится на группу неонкологических больных [2, 5, 6, 8]. К сожалению, нет официальных популяционных данных статистики по количеству случаев персистирующей боли у детей с неонкологическими заболеваниями в РФ и в мире. При расчете потребности для этого контингента больных необходимы дополнительные исследования. Известно, что в целом до 25% детской популяции в мире страдают от персистирующей боли, из них 1/3 (8%) — от сильного болевого синдрома [4, 8].
В общей группе умирающих пациентов с онкологической и неонкологической патологией боль регистрируется у 85-98% из них и является умеренной и тяжелой в 60-87% случаев [1, 4, 6]. При этом в группе умирающих онкологических пациентов детского возраста персистирующая боль, требующая использования наркотических анальгети-
ков, встречается еще чаще — в 90-98% случаев [1, 4, 6]. В терминальной стадии неонкологических заболеваний распространенность персистирующей боли у детей зависит от вида патологии: при муко-висцидозе она регистрируется в 90% случаев, при тяжелых врожденных пороках развития — в 80%, при детском церебральном параличе — в 70%, при ВИЧ/СПИДе — в 60%, при нейродегенеративных заболеваниях — в 40% [1].
Европейская ассоциация паллиативной помощи (European Association for Palliative Care, EAPC) предложила 3-ступенчатое образование в области паллиативной помощи, при котором вопросы обезболивания освещаются на каждой из ступеней:
1 — паллиативный подход;
2 — общая паллиативная помощь;
3 — специализированная паллиативная помощь [13, 14].
В этом же документе освещены компетенции, которыми должны обладать слушатели по окончании обучения каждой ступени. Среди них оценка и ведение болевого синдрома, использование фармакологических и нефармакологических методов, возрастные особенности клинических проявлений боли и ее лечения.
В настоящее время в России крайне ограниченное количество образовательных учреждений предлагают обучающие программы по обезболиванию у детей. Именно поэтому актуальными являются не только разработка и внедрение лекций и практических занятий по обезболиванию у детей, но и подготовка квалифицированных преподавателей в данной области.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выбор большинством респондентов самым приоритетным направлением такого вида деятельности, как «Повышение уровня знаний и практических навыков», может свидетельствовать о том,
Образование и практические навыки
Глобальный анализ потребностей
Диалог с правительством
Перевод и распространение рекомендаций ВОЗ
Научные исследования
Разработка алгоритмов терапии боли
Диалог с ВОЗ
Работа с местными сообществами и Интернет-сайтами
1,2;
1,3;
1,4;
1,4;
1,6;
1,6;
1,6;
2,1;
p=0,185
p=0,027
p=0,004
p=0,9
p=0,386
p=0,667
p=0,423
p=0,329
0 12 3
Рис. 3. Распределение направлений деятельности в зависимости от PAS.
что проблема с профессиональной компетенцией в области обезболивания у детей универсальна для развитых и развивающихся стран. Это требует разработки и внедрения программ обучения, подготовки преподавательского состава/ тренеров для обучения медицинских специалистов и родителей. В России так же, как и в других странах мира, пробелы в знаниях у специалистов, наряду с отсутствием необходимых наркотических лекарственных средств/форм и несовершенной нормативно-правовой базой, могут быть существенным барьером для адекватного обезболивания у детей.
Благодарность
Авторы выражают благодарность всем членам рабочей группы и всем участникам данного анкетирования.
17
ЛИТЕРАТУРА
1. Collins J., Frager G. Pain and Pain Relief in Pediatric End-of-Life Care. Bringing Pain Relief to Children: Treatment Approaches. Edited by: G.A. Finley, PJ. McGrath, C.T. Chambers. Humana Press Inc., Totowa, NJ. 2006. P. 59-82.
2. Taylor E., Kristina B., Campbell F. Pain in hospitalized children: A prospective cross-sectional survey of pain prevalence, intensity, assessment and management in a Canadian pediatric teaching hospital. Pain Res Manage. 2008; 13 (1): 25-32.
3. Kopf A. Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. IASP. 2010. 359 p.
4. Devis M., Walsh D. Epidemiology of cancer pain and factors influencing poor pain control. American Journal of Hospice and Palliative Medicine. 2004; 21 (2): 137-142.
5. King S., Chambers C., Huguet A., MacNevin R., McGrath P., Parker L., MacDonald A. The epidemiology
of chronic pain in children and adolescents revisited: A systematic review. J Pain. 2011; 152: 2729-2738.
6. Breivik H., Cherny N., Collett B., Conno F., Filbet M., Foubert A., Cohen R., Dow L. Cancer-related pain: a pan-European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Annals of Oncology. 2009; 20: 1420-1433.
7. Walker S.M. Pain in children: recent advances and ongoing challenges. British Journal of Anaesthesia. 2008; 101 (1): 101-110.
8. Reid K.J. Review. Epidemiology of chronic non-cancer pain in Europe: narrative review of prevalence, pain treatments and pain impact. Current Medical Research Opinion. 2011; 27 (2): 449-462.
9. Stevens B. Pain assessment and intensity in hospitalized children in Canada. J Pain. 2012; 13 (9): 857-865.
10. WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses. World Health Organization. 2012. ISBN 978 92 4 1548120.
11. Freeman G., Halton J. Note on an exact treatment of contingency, goodness of fit and other problems of significance. Biometrika. 1958; 38: 141-149.
12. Agresti A. Categorical Data Analysis. John Wiley Sons, New York. 2002. 250 p.
13. European Association of Palliative Care. Core competencies in palliative care: an EAPC White Paper on palliative care education, Part 1. European Journal of Palliative Care. 2013; 20 (2): 86-91.
14. European Association of Palliative Care. Core competencies in palliative care: an EAPC White Paper on palliative care education, Part 2. European Journal of Palliative Care. 2013; 20 (3): 140-145.
18
контактная информация
Савва Наталья Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент, заведующая отделением паллиативной помощи на дому Московского центра паллиативной помощи детям «Научно-практического центра медпомощи детям» Департамента здравоохранения г. Москвы, доцент Российского научного государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, заместитель директора Благотворительного фонда развития паллиативной помощи детям «Детский паллиатив» Адрес: 117534, Москва, ул. Чертановская, д. 56А, тел.: +7 (495) 387-13-95, e-mail: nsavva@mail.ru Красько Ольга Владимировна, кандидат технических наук, доцент, ведущий научный сотрудник Объединенного института проблем информатики Национальной академии наук Беларуси Адрес: 220012, Республика Беларусь, Минск, ул. Сурганова, д. 6, тел.: +375 (17) 284-21-75, e-mail: krasko@newman.bas-net.by
Кумирова Элла Вячеславовна, доктор медицинских наук, заведующая отделом нейроонкологии ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва» Минздрава России
Адрес: 117198, Москва, ул. Саморы Машела, д. 1, тел.: +7 (495) 664-70-81, e-mail: ellakumirova@gmail.com
Притыко Андрей Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН,
директор Научно-практического центра медпомощи детям Департамента здравоохранения г. Москвы
Адрес: 119620, Москва, ул. Авиаторов, д. 38, тел.: +7 (495) 435-94-79
Кнапп Каприс, профессор, Международная сеть паллиативной помощи детям
Адрес: Cluster Box 3050, Assagay, 3624, South Africa, тел.: +27 (082) 897-44-20,
e-mail: caprice1@ufl.edu
Доунинг Джулия, профессор, Международная сеть паллиативной помощи детям Адрес: Cluster Box 3050, Assagay, 3624, South Africa, тел.: +27 (082) 897-44-20, e-mail: julia.downing792@btinternet.com
Фоулер-Керри Сюзан, профессор, Председатель научного комитета Международной сети паллиативной помощи детям
Адрес: Cluster Box 3050, Assagay, 3624, South Africa, тел.: +27 (082) 897-44-20, e-mail: susan.fowler.kerry@usask.ca
Марстон Джоан, исполнительный директор Международной сети паллиативной помощи детям Адрес: Cluster Box 3050, Assagay, 3624, South Africa, тел.: +27 (082) 897-44-20, e-mail: joan.marston@icpcn.co.za
