Приоритетность органосохраняющей тактики в лечении инвазивного рака мочевого пузыря Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КРеати1н1я1ницуРпиЯ1и1онкошпиЯ

ОПЫТ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

79

ПРИОРИТЕТНОСТЬ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЙ ТАКТИКИ В ЛЕЧЕНИИ ИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

А.А. Зимичев

ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет, г. Самара

Зимичев Александр Анатольевич, ассистент кафедры урологии, канд. мед. наук, 443016, Россия, г. Самара, ул. Нагорная, д. 88, тел. 8 (846) 927-63-25, e-mail: zimichew@mail.ru

Органосохраняющее лечение у больных, стадии Т2аN0M0G1-3 и Т2в-3аN0M0G1-2 является приоритетным по сравнению с органоуносящимлечением. Результаты органосохраняющего и органоуносящего лечения на стадии рака мочевого пузыря Т2в-3а-3вN0M0G3 оказались одинаковыми. Для сравнения результатов лечения разработана компьютерная программа с применением псевдомногофакторного анализа (свид. об официальной регистрации № 2009614486). Применение комбинированного и комплексного подхода к лечению больных, инвазивным раком мочевого пузыря позволяет сохранить мочевой пузырь, а подход к определению показаний к цистэктомии должен быть взвешенным. Уретерокутанеостомия не является методом выбора деривации мочи, являясь причиной летальных, исходов у 49% пациентов.

Ключевые слова: рак мочевого пузыря, органосохраняющее лечение, цистэкто-

мия.

PRIORITY OF CONSERVATIVE APPROACH TO THE INVASIVE BLADDER CANCER TREATMENT

A.A. Zimichev

Samara State Medical University, Samara

The conservative approach to the treatment of T2aN0M0G1-3 and T2B-3aN0M0G1 patients is a priority in comparison with exenterating treatment approach. The results of both conservative and exenterating approaches to the T2B-3a-3BN0M0G3 bladder cancer treatment proved to be equal. A special computer program applying pseudo poly-factorial analysis was developed to compare the treatment results (official registration certificate №2009614486). The application of the combined and complex, approach to the invasive bladder cancer treatment lets conserve the bladder. The approach to determine the necessity of cystectomy should be factored. Ureterostomy ,being the cause of mortality of 49% of patients is not the way of urine derivation choosing.

The key words: bladder cancer, conservative treatment, cystectomy.

Однозначного подхода к выбору метода лечения инвазивного рака мочевого пузыря не существует. Цистэктомия является радикальным травматичным оперативным вмешательством и зачастую сопровождается интраоперационными, ранними и поздними послеоперационными осложнениями. Причем смертность в результате интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений достигает 26,9% [3, 5]. Пятилетняя выживаемость, по данным литературы, при проведении органоуносящего лечения колеблется от 51 до 71% [3] в зависимости от выбора метода деривации мочи, но применение уретероку-танеостомии приводит к инвалидизации больного,

и пятилетняя выживаемость больных снижается до 20% [4]. Органосохраняющая тактика объясняется высоким качеством жизни больных с сохранением самостоятельного мочеиспускания и потенции, технически операция проще, что дает меньшее число интра- и послеоперационных осложнений. Но, с другой стороны, рак мочевого пузыря - не локальный процесс, а болезнь всей слизистой. Это зачастую и является причиной рецидивов заболевания после органосохраняющего лечения. По данным литературы, рецидивы после органосохраняющего лечения встречаются в 55-100% случаев, а пятилетняя выживаемость варьирует от 32 до 80,5% [2,3,6].

80

ОПЫТ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

ЙДЕдшивная1»идЯцпия1и1ВнКВи5пйя

Цель исследования

Оптимизация тактики лечения больного инва-зивным раком мочевого пузыря на различных стадиях заболевания.

Материалы и методы

Исследование проводилось методом «случай-контроль». Критериями включения в группу явились прооперированные больные раком мочевого пузыря стадии Т2аN0M0G1-3 - Т3вN0M0G1-3, мужского или женского пола в возрасте от 40 до 75 лет. Объектом исследования служили 207 пациентов, получавших органоуносящее (опытная группа - 91 (44,0%) пациентов) и органосохраняющее (контрольная группа - 116 (56,0%) пациентов) лечение в период 1995-2002 гг. Контрольная группа была тщательно подобрана в соответствии со стадией заболевания, возрастом, локализацией опухоли и сопутствующей экстраурологической патологией. В качестве метода деривации мочи у пациентов использовалась уре-терокутанеостомия. В послеоперационном периоде в течение 5 лет и более осуществлялся мониторинг больных для выявления рецидива заболевания и случаев генерализации процесса с летальным исходом. Выживаемость пациентов после органоунося-щего лечения составила 22,0%.

В зависимости от исхода заболевания пациенты поделены на группы: с благоприятным исходом - пациент жив 5 лет, рецидив отсутствует (78 (37,7%) человек), с условно благоприятным исходом - пациент жив 5 лет, но возник рецидив (43 (20,8%) больных), и с неблагоприятным исходом - пациент умер в течение 5 лет (86 (41,5%) человек).

Цистэктомия выполнена 47 пациентам, из них лишь 9 (19,1%) пережили 5-летний рубеж. Цистэктомия в сочетании с химиотерапией применена у 37 пациентов, и 10 (27,0%) пережили 5-летний рубеж. После сочетания цистэктомии с лучевой терапией жив в течение 5 лет только 1 человек. Ни один пациент после проведения комбинированного радикального лечения не выжил. Всего после цистэктомии с уретерокутанеостоми-ей умер 71 (78,0%) пациент. 21 (29,6%) пациент умер в ближайшем послеоперационном периоде вследствие острого инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии и острого нарушения мозгового кровообращения. В отдаленном послеоперационном периоде 15 (21,1%) больных умерли вследствие генерализации опухолевого процесса. 35 (49,3%) пациентов умерли в отдаленном послеоперационном периоде в результате развития пиелонефрита, хронической почечной недостаточности и перфорации мочеточников ин-тубирующими дренажами.

Оценки влияния метода лечения на исход заболевания определены с использованием специально разработанной компьютерной программы на основе метода псевдомногофакторного анализа (свид. об официальной регистрации программы №2009614486).

Результаты и обсуждение

Нами был произведен сравнительный анализ органосохраняющего и органоуносящего лечения в 3 группах пациентов с раком мочевого пузыря стадий: Т2аN0M0G1-3; Т2вN0M0G1-2 - Т3аN0M0G1-2; и Т2вN0M0G3 - Т3аN0M0G3 - Т3вN0M0G3.

При анализе результатов лечения рака мочевого пузыря стадий Т2аN0M0G1-3: комбинированное лечение в объеме резекции мочевого пузыря и системная полихимиотерапия выполнены 15 пациентам. При этом пятилетняя безрецидивная выживаемость отмечена у 6 (42,8%) пациентов, 7 (46,7%) пациентов живы в течение 5 лет, но у них возник рецидив заболевания, 2 (14,4%) пациента умерли в результате генерализации опухолевого процесса. Комплексное органосохраняющее лечение с применением системной полихимиотерапии, резекции и лучевой терапии выполнено 26 пациентам, из них 21 (80,1%) пациент пережил 5-летний рубеж без рецидива, а 1 (3,8%) пациент умер.

Цистэктомия как самостоятельный метод лечения выполнен 11 пациентам, из них 3 (27,3%) человека пережили 5-летний рубеж, а 8 (72,7%) больных умерли в результате осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Системная полихимиотерапия и радикальное оперативное лечение выполнены 9 пациентам, причем 3 (33,3%) пациента пережили 5-летний рубеж, а 6 (66,6%) умерли от осложнений после операции. Комплексное радикальное лечение выполнено 2 пациентам, при этом ни один пациент не выжил.

В результате дисперсионного псевдомного-факторного анализа выяснено, что результаты лечения больных раком мочевого пузыря стадии Т2аN0M0G1-3 различаются достоверно. Гипотеза Но : М(Х1)=М(Х2)=...=М(Хп) отвергнута, т.к. при ее проверке Fнабл=8,75 превышает Fкр=2,33, при уровне значения = 0,05. Это означает, что вполне корректно сравнивать результаты лечения в группах, и чем М меньше, тем отдаленные результаты лучше.

Наиболее оптимальным методом лечения больных злокачественным новообразованием мочевого пузыря на стадии Т2аN0M0G1-3 явилось проведение комплексного органосохраняющего лечения (средняя М = 1,20), неплохие результаты получены для комбинированного органосохряющего лечения с применением неоадъювантной системной полихимиотерапии (средняя М = 1,72). Результаты же органоуносящего лечения рака мочевого пузыря с инвазией в поверхностный мышечный слой оказались неутешительными. При проведении цистэкто-мии как самостоятельного метода лечения средняя М составила 2,37, в сочетании с полихимиотерапией средняя М возросла до 2,38, а при комплексном лечении средняя М достигла 3,00.

Нами проанализированы результаты лечения рака мочевого пузыря стадий Т2вN0M0G1-2 -Т3аN0M0G1-2: комбинированное лечение в объеме резекции мочевого пузыря с проведением системной полихимиотерапии выполнено 19 пациентам. При этом пятилетняя безрецидивная выживаемость отмечена у 8 (42,1%) пациентов, 8 (42,1%) пациен-

КРеати1н1я1ницу5пиЯ1и1онкошпиЯ

ОПЫТ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

81

тов живы в течение 5 лет, но у них возник рецидив заболевания, 3 (15,8%) пациента умерли в результате генерализации опухолевого процесса. Комплексное органосохраняющее лечение с применением системной полихимиотерапии, резекции и лучевой терапии выполнено 18 пациентам, из них 13 (72,2%) человек пережили 5-летний рубеж без рецидива, а у 5 (27,8%) больных возник рецидив рака мочевого пузыря.

Цистэктомия выполнена 15 пациентам, из них лишь 3 (20%) пережили 5-летний рубеж, а 12 (80%) пациентов умерли в результате осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Системная полихимиотерапия и радикальное оперативное лечение 9 пациентам выполнены, причем 2 (22,2%) пациента пережили 5-летний рубеж, а 7 (77,8%) умерли от осложнений проведенного лечения. Комплексное радикальное лечение выполнено 1 пациенту, при этом он не выжил.

Проведен дисперсионный псевдомногофак-торный анализ, который показал, что результаты лечения больных злокачественным новообразованием мочевого пузыря стадии Т2вN0M0G1-2

- Т3аN0M0G1-2 различаются достоверно. Гипотеза Но: M(X1)=M(X2)=...=M(Xn) отвергнута в результате проверки ^набл=7,73, что больше Fкр=2,38), что говорит о возможности проведения сравнения групп пациентов по методу примененного лечения.

Лучший результат получен при применении комплексного органосохраняющего лечения (средняя М = 1,28), немного хуже (средняя М = 1,74) результаты при использовании комбинированного органосохряющего лечения с применением неоадъ-ювантной системной полихимиотерапии.

Как и в группе пациентов с раком мочевого пузыря на стадии Т2аN0M0G1-3, результаты орга-ноуносящего лечения в группе больных злокачественным новообразованием стадии Т2вN0M0G1-2

- Т3аN0M0G1-2 намного хуже результатов орга-носохраняющего лечения. При проведении цис-тэктомии средняя М составила 2,60, в сочетании с полихимиотерапией средняя М уменьшилась незначительно и составила 2,55, а при комплексном лечении средняя М также достигла 3,00.

Кроме того, нами отслежены отдаленные результаты лечения в группе больных раком мочевого пузыря стадий Т2вN0M0G3 - Т3вN0M0G3

- Т3вN0M0G3. Сегментарная резекция мочевого пузыря без дополнительного лечения выполнена 1 пациенту, что привело к генерализации процесса и летальному исходу. Комбинированное лечение в объеме резекции мочевого пузыря с проведением системной полихимиотерапии выполнено 17 пациентам. При этом пятилетняя безрецидивная выживаемость отмечена у 2 (11,8%) пациентов, 9 (52,9%) пациентов живы в течение 5 лет, но у них возник рецидив заболевания, 6 (32,3%) пациентов умерли в результате генерализации опухолевого процесса. Комбинированное лечение в объеме резекции мочевого пузыря с проведением дистанционной лучевой терапии выполнено 5 пациентам. При этом пятилетняя безрецидивная выживаемость

отмечена у 1 (20,0%) больного, 2 (40,0%) человека живы в течение 5 лет, но у них возник рецидив заболевания, 2 (40,0%) пациента умерли в результате генерализации опухолевого процесса. Комплексное органосохраняющее лечение с применением системной полихимиотерапии, резекции и лучевой терапии выполнено 16 пациентам, из них 5 (31,2%) человек пережили 5-летний рубеж без рецидива, у 7 (43,8%) больных возник рецидив рака мочевого пузыря, 4 (25,0%) пациента умерли в результате генерализации опухолевого процесса.

Как самостоятельное лечение, цистэктомия выполнена 21 пациенту, из них лишь двое (9,5%) пережили 5-летний рубеж, а 19 (90,5%) больных умерли в результате осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде и вследствие генерализации опухолевого процесса. Системная полихимиотерапия и радикальное оперативное лечение выполнены 19 пациентам, причем 5 (26,3%) человек пережили 5-летний рубеж, а 14 (73,7%) умерли от осложнений после операции и вследствие генерализации опухолевого процесса. Комбинированное радикальное лечение с применением лучевой терапии выполнено 4 пациентам, при этом один (25,0%) пациент жив 5 лет, а трое (75,0%) умерли от осложнений после операции и вследствие генерализации опухолевого процесса.

В результате дисперсионного псевдомного-факторного анализа выяснено, что результаты лечения больных раком мочевого пузыря стадии Т2вN0M0G3 - Т3вN0M0G3 - Т3вN0M0G3 не различаются. Гипотеза Но: M(X1)=M(X2)=...=M(xn) принята, т.к. при ее проверке Frei^=2,02, что меньше Fкр=2,33, при уровне значения = 0,05. Это означает, что различий в выборе органосохраняющего или органоуносящего лечения в данной группе больных не обнаружено.

Заключение

Необходимо критично и взвешенно подходить к определению показаний к цистэктомии по поводу инвазивного рака мочевого пузыря, поскольку применение комбинированного и комплексного подхода в лечении больных инвазивным раком мочевого пузыря позволяет сохранить орган. В исследовании показано, что органосохраняющее лечение у больных раком мочевого пузыря на стадии Т2аN0M0G1-3 и Т2вN0M0G1-2 - Т3аN0M0G1-2 является приоритетным по сравнению с органоуно-сящим лечением. На стадии рака мочевого пузыря Т2вN0M0G3 - 3вN0M0G3 - 3вN0M0G3 применение цистэктомии оправдано в случае невозможности органосохраняющего лечения. Нецелесообразно применение уретерокутанеостомии как метода деривации мочи, поскольку УКС является причиной летальных исходов у 49% пациентов.

Список литературы

1. Колесников Г.П. Выбор объема операции при комбинированном лечении инвазивного рака мочевого пузыря // Рак мочевого пузыря: матер. конф. 21-22 мая 1998 г. - РнД., 1998. - С. 41-42.

82

ОПЫТ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

ЙДЕдшивная1»идмцпия1и1ВнКВи5пйя

2. Матвеев Б.П., Фигурин К.М. Результаты оперативного лечения больных раком мочевого пузыря // Урол. и нефрол. - 1997 - №2. - С. 25-28.

3. Митряев Ю.И., Понукалин А.Н. Уретеросиг-мостомия и уретерокутанеостомия при радикальной цистэктомии у больных раком мочевого пузыря // Рак мочевого пузыря: матер. конф. 21-22 мая 1998 г. - РнД., 1998. - С. 66-67.

4. Тоначева О.Г., Дыхно Ю.А., Медведева Н.В. Комплексное лечение рака мочевого пузыря // Рак мочевого пузыря: матер. конф. 21-22 мая 1998. -РнД., 1998. - С. 92-93.

5. Чепуров А.К., Неменова А.А. Осложнения трансуретральной резекции мочевого пузыря по поводу его опухоли // Урол. и нефрол. - 1996. - №2. - С. 21-23.