CC BY
152
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
ПРИОБРЕТЁННЫЙ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ ЛОБНЫЙ СИНДРОМ
К.Ю. Мухин*, А.Л. Головтеев**
ACQUIRED EPILEPTIC FRONTAL SYNDROME
K.Yu. Mukhin*'*,A.L. Golovteev***
* Кафедра неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
# Центр детской неврологии и эпилепсии **НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, Москва
В статье описывается 4 собственных наблюдения больных эпилепсией с феноменом продолженной пик-волновой активности в фазу медленного сна (3 — синдром ЭЭСМ и 1 — синдром псевдо-Леннокса) с формированием в исходе приобретённого эпилептического лобного синдрома. Анализируются электро--клиническая синдромология эпилепсии с феноменом продолженной эпилептиформной активности в фазу медленного сна (ПЭМС) на ЭЭГ, исходы и особенности нейропсихологического дефекта. Лобная психика, возникающая в исходе эпилепсии с паттерном ПЭМС, проявляется дизэкзекутивным синдромом: нарушение мотивационной сферы, речевой регуляции произвольной деятельности, выработки планов и построения программ поведения. Отмечено, что формы эпилепсии с паттерном ПЭМС имеют хороший прогноз в отношении приступов, однако персистирование нейропсихологического дефицита значительно нарушает социальную адаптацию пациентов и способности к обучению.
Ключевые слова: эпилепсия, продолженная пик-волновая активность в фазу медленного сна, приобретённый эпилептический лобный синдром.
The authors describe four of their observations of patients suffering from epilepsy with a phenomenon of continuous spikes and waves activity during slow sleep (3 cases of ESES syndrome and 1 case of pseudo-Lennox syndrome) with formation of acquired epileptic frontal syndrome as an outcome. The electro-clinical syndromology of epilepsy with a phenomenon of continuous spikes and waves activity during slow sleep (CSWS) on EEG, outcomes and peculiarities of neuropsychological defect are analyzed. Frontal psychics arising as an outcome of epilepsy with the CSWS pattern is manifested as a disexecutive syndrome: impairment in motivation sphere, speech regulation of voluntary activity, working out plans and development of behavioral programs. It is suggested that the form of epilepsy with the CSWS pattern have a positive prognosis as to seizures, however, the persistent neuropsychological defect significantly impairs social adaptation of patients and their learning ability.
Key words: epilepsy, continuous spikes and waves activity during slow sleep (CSWS), acquired epileptic frontal syndrome.
Roulet-Perez и соавторы [15] в 1993 году впервые описали своеобразный симптомокомплекс, который наблюдался у 4 больных в исходе эпилепсии с феноменом продолженной эпилептиформной пик-волновой активности в фазу медленного сна (ЭЭСМ). Он характеризовался интеллектуаль-но-мнестическими и поведенческими расстройствами, указывающими на заинтересованность коры лобных долей головного мозга. Авторы назвали дан-
ный симптомокомплекс «приобретенный эпилептический лобный синдром» (ПЭЛС). Они описали данный синдром у взрослых пациентов молодого возраста, кото рые ранее ( в дет стве) пере не сли ЭЭСМ.
Долгое время нарушения высших психических функций при эпилепсии ассоциировались, преимущественно, с поражением височных долей, а лобным долям уделялось недостаточно внимания, что объяснялось частым отсутствием ярких, очевидных нару-
© Коллектив авторов, 2008. Мухин К.Ю., Головтеев АЛ.
Приобретённый эпилептический лобный синдром. Рус. жур. дет. невр.: т. III, вып. 1, 2008.
ТОМ III ВЫПУСК 1 2008
шений в неврологическом и нейропсихологическом статусе. За последнее десятилетие накоплено достаточно весомых доказательств, что продолженная эпилептиформная активность в фазу медленного сна (ПЭМС), может приводить к развитию синдрома «лобной психики» [13,15,16,17]. В отечественной литературе впервые упоминание о ПЭЛС встречается в публикациях Л.Р. Зенкова (2004) [2], К.Ю. Мухина и соавт. (2004) [7], В.А. Карлова (2006) [5]; однако, данные авто ры не пред ста ви ли подроб но го опи са ния собственных клинических наблюдений.
Для изучения проблемы приобретённого эпилептического лобного синдрома необходимо очертить сферу психических нарушений, характерных для дисфункции лобных отделов коры головного мозга. Выделяют три основных функциональных зоны коры лобных долей (Shulman, 2000): моторная (прецентраль-ная извилина — первичная двигательная зона: 4 поле по Бродману); премоторная (зона коры перед прецен-тральной извилиной - вторичные корковые поля двигательного анализатора: поля 6, 8, 44, 45); префрон-тальная (ассоциативные области коры лобных долей, которые осуществляют в широком смысле регулятор-ные функции: поля 9, 10, 11, 12, 13, 46, 47, 32). Префрон-тальная лобная кора - филогенетически самый молодой отдел головного мозга, который получил своё максимальное развитие именно у человека [4,9,10].
Физиологические, клинические и нейропсихоло-гические исследования, выполненные в XX веке при изучении здоровых людей и больных с поражением лобных долей мозга (В.М. Бехтерев, 1905-1907), а также психохирургические операции (лоботомия, лейкотомия и цингулотомия) (В. Пенфилд и Т. Эрик-сон, 1949), позволили оценить значение передних отделов лобных долей в регуляции целенаправленной деятельности человека. А.Р. Лурия (1982) выделяет 3 синдрома дисфункции передних отделов коры головного мозга: симптомы поражения премоторных отделов коры, нарушение функции префронтальных корковых зон и симптомы поражения орбитальных отделов лобной доли [6]. Клиницисты обычно относят к «лобно-долевому синдрому» или «синдрому лобной психики» поражение третичных ассоциативных полей префронтальных отделов лобной коры [4, 16].
«Ядром» префронтального синдрома являются отчётливые нарушения мотивационной сферы, речевой регуляции произвольной деятельности, выработки планов и построения программ поведения. Происходит распад сложно построенной целенаправленной деятельности [4]. Помимо этого, отмечается патологическая инертность, персеверации и бесконтрольная импульсивность с отсутствием осознания своего дефекта и невозможностью анализа собственной деятельности, то есть, нарушением критики. В англоязычной литературе данные функции объединены понятием «функции выполнения» -«executive function», а нарушения данных функций -«dysexecutive syndrome» (дизэкзекутивный синдром) [17]. Критерии нарушения поведенческих и когнитивных функций при дизэкзекутивном синдроме (ДЭС) можно разделить на высокоспецифичные и допол ни тель ные.
1. Высокоспецифичные:
• нарушения планирования и регуляции целенаправленной деятельности;
• гиперактивность и дефицит внимания;
• абулия и апатия;
• аспонтанность поведения и импульсивность;
• поведенческая расторможенность;
• персеверации и стереотипное поведение;
• феномен имитационного поведения (синдром зависимости от окружения).
2. Дополнительные:
• кон фа буля ции;
• ано зо гно зия;
• расстройства эмоциональной сферы;
• социальная дезадаптация;
• бесконтрольное мочеиспускание;
• нарушение сексуальной функции (повышение или снижение либидо, усиление сексуальной активности, патологическая навязчивая мастурбация). Особенностью нейропсихологических нарушений при дисфункции лобных отделов мозга является то, что все описанные симптомы характеризуются крайней вариабельностью. В одних случаях, син дром про явля ет ся гру бей ши ми рас строй -ствами целенаправленной деятельности, в других — протекает почти «бессимптомно» и выявляется только при углублённом нейропсихологическом тестировании [6].
Клиницисты и психологи выделяют два типа изменений личности при поражении лобных долей мозга: расторможенный («дурашливый», «мориоподобный») и апатико-абулический [6, 10, 17]. При расторможенном типе пациент проявляет импульсивность, несостоятельность мышления, отсутствие критики, моторную гиперактивность, «дурашливость». Апатико-абулический симптомо-комплекс проявляется потерей инициативы, нарушением планирования, явлением «эмоциональной тупости», снижением либидо.
При эпилепсии нарушение функции лобных долей, в частности, ДЭС, может возникать вследствие двух механизмов. Во-первых, нарушение функции планирования, регуляции и контроля деятельности у больных симптоматической фокальной лобной эпилепсией могут быть обусловлены структурным дефектом лобных отделов коры головного мозга: кортикальные дисплазии, глиоз, ишемические очаги и пр. [18]. Второй механизм - не столь оче виден, но чрез вы чай но важен в детской эпилептологической практике. Речь идет о функциональном нарушении лобных отделов коры при наличии у пациента постоянной продолженной эпилептиформной активности, которая захватывает фронтальные отделы бисинхрон-но или распространяется диффузно (рис. 1). Данный меха низм, как раз имеет место при син дро ме ЭЭСМ и других эпилептических энцефалопатиях с паттерном ПЭМС на ЭЭГ [3, 8].
Пациенты и методы
Под нашим наблюдением находилось 4 детей (3 мальчика и 1 девочка) в возрасте от 8 до 12 лет, страдающих эпилепсией. В 3 случаях диагностирован синдром ЭЭСМ и в 1 случае — синдром псевдо-Леннокса (пациент И.Д., 8 лет). Критерием включения в исследование было наличие на ЭЭГ феномена ПЭМС и обнаружение при нейро-психологическом исследовании признаков нарушения функции лобных отделов коры головного мозга. Всем пациентам проводилось клиническое обследование, сбор анамнеза с оценкой дебюта и семиологии эпилептических приступов, методика нейро-психологической диагностики детей (Цветкова Л.С. 2002 год), МРТ головного мозга, ЭЭГ и видео-ЭЭГ мониторинг (с обязательным включением сна).
Результаты исследования
Обобщенные данные по 4 пациентам суммированы в табл. 1. Перинатальный анамнез был отягощен в 2 случаях. Однако у всех пациентов до момента дебюта приступов было отмечено нормальное моторное и психическое развитие. Дебют приступов варьировал от 9 мес до 6 лет. Обращает на себя внимание, что в 3 случаях дебютным видом приступов были фокальные моторные пароксизмы и в 1 случае (П.И. с ранним дебютом) — вторично-генерализованные судорожные приступы. У всех больных констатировались фокальные моторные приступы, идентичные по своим особенностям таковым при роландической эпилепсии. Они проявлялись судорогами мышц лицевой мускулатуры (гемифациальные), руки, лица и руки (фацио-брахи-альные); в одном случае приступы заканчивались развитием тоддовского пареза руки. Данный тип приступов возникал, исключительно, при засыпа-
нии или пробуждении пациентов. Частота приступов была невелика в 3 случаях ЭЭСМ. У одного больного с синдромом псевдо-Леннокса (СПЛ) гемифациальные приступы отмечались практически ежедневно, с тенденцией к серийности и формированию в итоге оро-лингво-букко-моторной диспраксии. У 2 больных констатировались атипичные абсансы и у 2 - атонические приступы. Атонические пароксизмы (негативный миоклонус) наблюдались, главным образом, в руках, мышцах шеи (кивки) и в ногах с падениями (у 1 больного с синдромом псевдо-Лен-нокса). Вторично-генерализованные судорожные приступы отмечались у 1 больного с ранним дебютом синдрома ЭЭСМ.
Клиническая характеристика приступов, данные видео-Э ЭГ мони то рин га (вклю чая запись во сне), динамика течения заболевания, позволила установить диагноз ЭЭСМ в 3 случаях и СПЛ — в 1 случае. Синдром псевдо-Леннокса характеризовался полиморфизмом приступов и их высокой частотой с тенденцией к статусному течению. Наблюдались фокальные моторные, атонические и атонически-астатические приступы, а также атипичные абсансы. При ЭЭСМ преобладали фокальные моторные приступы, их частота была невысокой, а «активный период» приступов был непродолжительным (за исклю че ни ем боль но го П.И. с ран ним деб ютом).
Изменения в неврологическом статусе констатировались в 100% случаев. Преобладала легкая пирамидная симптоматика: двусторонняя сухожильная гиперрефлексия и у 1 больной — односторонняя пирамидная недостаточность; парезов не отмечалось. Также характерно было диффузное снижение мышечного тонуса и атаксия в 3 случаях. Высокая частота приступов в сочетании с постоянной продолженной эпилептиформной активностью типа
Рис. 1. Пациент И.Д. 6 лет. Развернутый период. ЭЭГ сна: феномен продолженной эпилептиформной пик-волновой активности в медленном сне (ПЭМС).
ТОМ III ВЫПУСК 1 2008
ДЭПД (доброкачественные эпилептиформные паттерны детства) в «перироландической области» обусловило появление у больного СПЛ оро-лин-гво-букко-моторной диспраксии. Данное состояние про явля лось постоян ным слю но те че ни ем, дизар -трией, нарушением жевания, гипомимией; пациент не мог сложить губы трубочкой, посвистеть.
ЭЭГ бодрствования во всех случаях выявляла эпилептиформную активность, соответствующую ДЭПД: у 2 больных был выявлен 1 фокус активности и у 2 - два фокуса. Локализация ДЭПД, в целом, соответствовала распределению электрического диполя при идиопатических фокальных эпилепсиях детства: центрально-темпоральная область. Однако характерным было вовлечение также и фронтальных отделов. Короткие разряды диффузной активности в бодрствовании наблюдались лишь у 1 больного СПЛ. Основная активность фона была сохранной во всех случаях. Ночной видео-ЭЭГ мониторинг (НВЭМ) у всех больных выявлял наличие особого патологического ЭЭГ паттерна - ПЭМС. В 100% случаев паттерн ПЭМС носил диффузный характер и зани мал от 70 до 100% запи си мед лен но го сна (рис. 1). У 3 пациентов, кроме ПЭМС, определялась также региональная активность типа ДЭПД, причем ведущий очаг во сне и в бодрствовании не всегда совпадал по локализации.
МРТ исследование головного мозга по стандартной программе не выявило значимых изменений ни в одном из случаев.
Наиболее эффективными препаратами в лечении эпилептических приступов и паттерна ПЭМС на ЭЭГ были: валь про аты, сук си леп, топа макс, фри зи ум, осполот. При этом, вальпроаты и топамакс, преимущественно, воздействовали на эпилептические приступы, а суксилеп и фризиум - на эпилептиформную активность. Данные АЭП применялись в комбинации друг с другом, а также с осполотом. Принципиально важно, что у всех больных, в конечном итоге, была достигнута клиническая медикаментозная ремиссия. С другой стороны, ни в одном из случаев (на момент осмотра) не было достигнуто нормализации биоэлектрической активности мозга по данным НВЭМ.
Важной особенностью течения данных форм эпилепсии с паттерном ПЭМС на ЭЭГ было формирование нейропсихологических нарушений функционирования лобных отделов мозга. Формирование когнитивных нарушений началось у больных с дебютом эпилептических приступов. Однако изменение личности по типу лобной психики становилось заметным лишь спустя несколько лет после начала эпилепсии и во всех случаях по достижении больными 6-летнего возраста. Клиническим «ядром» лобной психики был дизэкзекутивный синдром, приобретенный в результате эпилепсии. Он проявлялся постепенным нарушением регуляции целенаправленной деятельности, выработки планов и построения программ поведения. У пациентов формировалась бесконтрольная импульсивность, психическая расторможенность, в сочетании с патологической инертностью. Наблюдались персеверации, спон тан ные кон фа буля ции. Появлял ся фено мен
отсутствия осознания своего дефекта с невозможностью анализа собственной деятельности — расстройство критики. Распад мотивационной сферы приводил к полному отказу от действий, связанных с затратой усилий. На этом фоне у пациентов возникали черты психического инфантилизма: «дурашливость», кривляние, «детскость» в речи, гиперактивность. Нарушение мотивации, в сочетании с инфантильным поведением и снижением объема слухоре-чевой памяти, приводило во всех случаях к серьезным проблемам в учебе. Ни один из 4 больных на момент обследования не мог обучаться в общеобразовательной школе.
Приводим историю болезни. С.И., мальчик, 12 лет. Диагноз: эпилепсия с электрическим эпилептическим статусом в фазу медленного сна. Фокальные моторные и атонические приступы. Клиническая ремиссия с 7 лет. Приобретенный эпилептический лобный синдром.
Ребенок от 3й беременности, протекавшей с токсикозом и угрозой прерывания. Роды на 36 нед. посредством кесарева сечения. Раннее развитие мотор ных, пси хи че ских и рече вых навы ков пол но -стью соответствовало возрасту до трех лет. Заболевание дебютировало в 3 года с появления правостороннего фокального моторного фацио-брахиаль-ного приступа, возникшего при засыпании, продолжительностью около 3 мин. Во время приступа был в сознании, но говорить не мог. В последующем (в воз ра сте с 3 до 7 лет) было заре ги стри ро ва но 3 подобных приступа и около 5 гемифациальных пароксизмов справа. Все приступы протекали с нарушением речи при сохранном сознании и возникали при засыпании. Одновременно с появлением приступов отмечался регресс высших психических функций и нарушение поведения. В 4 года родители обратили внимание на короткие «кивки» ребенка, опускание плеч, наклоны туловища вперед, воз ни ка ющие вне зап но, обыч но в тече ние 1 часа после пробуждения. Также периодически у мальчика опускалась правая рука во время завтрака, нередко с выпадением ложки из руки (атонические приступы — фокальный негативный миоклонус). Данные эпизоды продолжались примерно в течение 1 года. Принимал депакин энтерик в дозе 600 мг/сут в монотерапии; наблюдалось урежение фокальных моторных приступов. При добавлении к депакину суксилепа в дозе 750 мг/сут все приступы, включая атонические, купировались; отмечалось достоверное уменьшение индекса ПЭМС на ЭЭГ. Однако при приеме суксилепа возникли приступы сильной немотивированной агрессии, нарушение сна и снижение аппетита, расцененные как проявления феномена насильственной нормализации. Несмотря на высокую эффективность, суксилеп был отменен и назначен топамакс в дозе 100 мг/сут. С 7 лет на фоне терапии (комбинация депакина и топамакса) приступы не возобновлялись.
При осмотре в возрасте 12 лет в неврологическом стату се паре зов и нару ше ний чув стви тель но сти нет. Умеренная диффузная мышечная гипотония. Выявляются нарушения координации в виде мотор-
ной неловкости, неустойчивости в позе Ромберга, легкой динамической и статической атаксии. Нейро-психологическое тестирование выявило нарушение программирования и контроля целенаправленной деятельности в виде невозможности выполнения команд и заданий — проявления лобного дизэкзеку-тивного синдрома. Наблюдается нарушение динамического праксиса, реципрокной координации, снижение критики, снижение объема слухоречевой памя ти, рече вые пер се ве ра ции.
Видео-ЭЭГ мониторинг в возрасте 9 лет. ЭЭГ бодрствования: при сохранной основной активности фона регистрируются комплексы острая-медленная волна, соответствующие доброкачественным эпилептиформным паттернам детства (ДЭПД), возникающие регионально по левой гемисфере с акцентом в лобно-центрально-височной области со средним индексом представленности; диффузные разряды отсутствуют. ЭЭГ сна: регистрируются ДЭПД регионально независимо в левой височной и правой лоб но-цен траль но-ви соч ных обла стях, а также в виде билатерально-синхронных разрядов. Индекс диффузной эпилептиформной активности, в среднем, около 70%, на отдельных эпохах записи — до 100%. Физиологические паттерны сна почти не идентифицируются из-за высокого индекса эпилептиформной активности. Эпилептические приступы и ЭЭГ паттерны приступов отсутствуют.
Видео-ЭЭГ мониторинг в возрасте 12 лет (рис. 2). ЭЭГ бодрствования — норма. ЭЭГ сна: регистрируются ДЭПД в левой лобно-центрально-височной области с низким индексом представленности; диффузные разряды отсутствуют; физиологические паттерны сна хорошо идентифицируются.
МРТ исследование головного мозга не выявило каких-либо локальных структурных или диффузных атрофических изменений.
Таким образом, у пациента 12 лет, страдающего эпилепсией с электрическим эпилептическим статусом медленного сна, в настоящее время эпилептических приступов нет в течение 5 лет, и паттерн ПЭМС на ЭЭГ блокирован (сохраняются ДЭПД с низким индексом во сне). Данная клиника соответствует синдрому ЭЭСМ в периоде восстановления. Однако ней-ро психоло ги че ское обсле до ва ние боль но го на момент осмотра выявляет все признаки приобретенного эпилептического лобного синдрома.
Обсуждение
Приобретенный эпилептический лобный синдром описан как специфический исход синдрома ЭЭСМ [14, 15]. Нормальное развитие пациентов до момента дебюта эпилепсии, отсутствие изменений в мозге при МРТ исследовании предполагает, что возникновение ПЭЛС не связано с органическим (структурным) поражением головного мозга. Невысокая, в целом, частота приступов при ЭЭСМ и относительно легкая их курабельность при назначении АЭП, показывает, что нейропсихологи-ческий дефицит у пациентов также не может быть обусловлен эпилептическими приступами. В начале
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
нынешнего века была создана концепция эпилептических энцефалопатий детского возраста [7, 12, 14]. Доказано, что при многих формах детских эпилептических энцефалопатий тяжелые когнитивные нарушения обусловлены существованием постоянной продолженной диффузной эпилептиформной активности, нарастающей в фазу медленного сна [3, 7, 12]. При этом вследствие постоянной «бомбардировки» эпилептиформной активностью корковых центров гнозиса, праксиса, речи, происходит функциональное нарушение их деятельности [8, 17]. Поэтому, в строгом смысле, любой эпилептический синдром, проявляющийся на ЭЭГ продолженной эпилептиформной активностью в фазу медленного сна, может вызывать нейропсихологические нарушения. Среди обследованных нами пациентов, у 3 был диагностирован синдром ЭЭСМ и у 1 - синдром псев-до-Леннокса. Синдром Ландау-Клеффнера, проявляющийся паттерном ПЭМС на ЭЭГ, также может проявляться тяжелыми когнитивными нарушениями [7]. Таким обра зом, ПЭЛС не «при вя зан» к какой-либо конкретной форме эпилепсии, и его развитие зависит целиком от электрофизиологического паттерна ПЭМС. Вместе с тем, бифронтальное преобладание диффузных эпилептиформных паттернов наблюдается наиболее часто при синдроме ЭЭСМ, реже при синдроме псевдо-Леннокса (лоб-но-центральная акцентуация) и редко при синдроме Ландау-Клеффнера (задневисочно-теменная акцентуация) [7]. В связи с этим, наиболее часто ПЭЛС описывается в литературе именно у больных ЭЭСМ [14, 15, 17].
Синдром ЭЭСМ имеет определенную стадийность течения с изменением в динамике элек-тро-клинических характеристик заболевания [8]. Это позволяет предположить, что эпилептический лоб ный син дром, прио бре тен ный в результате постоянной «бомбардировки» продолженной эпи-леп ти фор мной актив но стью, также имеет свои этапы развития. Veggiotti и соавт. (2001) выделили три периода развития приобретенного эпилептического лобного синдрома [17]:
1. Развернутый (период постоянной продолженной диффузной эпилептиформной активности в фазу медленного сна с высоким индексом). Характе-ри зу ет ся появле ни ем на ЭЭГ фено ме на ПЭМС, а также катастрофическим регрессом когнитивных функций и возникновением поведенческих расстройств. Возраст-зависимый характер паттерна ПЭМС определяет начало данного периода между 3 и 7 годами жизни ребёнка. Выраженность когнитивных нарушений и малый возраст ребёнка часто меша ют пол но цен ной оцен ке ней ро психоло ги че -ского статуса пациента в развернутом периоде.
2. Период восстановления наступает в возрасте 8-11 лет и сопровождается постепенной фрагментацией и подавлением паттерна ПЭМС на ЭЭГ. При этом плавно, нередко с флюктуирующим течением, наблюдается улучшение нейропсихологического и психического статуса пациентов.
3. Периоду исхода соответствует блокирование
РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
ТОМ III ВЫПУСК 1 2008
феномена ПЭМС на ЭЭГ, но персистирование региональной эпилептиформной активности в лобных отделах, нередко, бифронтально. Отмечается «плато» нейропсихологического дефицита в отношении когнитивных и поведенческих нарушений.
Эпилептические приступы при эпилептической энцефалопатии с паттерном ПЭМС на ЭЭГ и приобретённым эпилептическим лобным синдромом носят характер фокальных и псевдогенерализован-ных. Констатируются фокальные моторные (включая гемифациальные), вторично-генерализованные приступы, атипичные абсансы, атонические пароксизмы [7, 8, 12, 17]. Частота фокальных приступов обычно невысокая; могут наблюдаться лишь единичные приступы за весь период болезни. Появление псевдогенерализованных приступов более характерно для СПЛ, чем ЭЭСМ. Псевдогене-рализованные приступы определены нами (К.Ю. Мухин и соавт., 2004), как эпилептические приступы, имеющие клинические черты генерализованных, диффузные ЭЭГ паттерны, но по механизму возникновения являющиеся фокальными. В основе их появления лежит феномен вторичной билатеральной синхронизации [7]. К псевдогенерализо-ванным приступам в рамках эпилептических синдромов с паттерном ПЭМС на ЭЭГ относятся атипичные абсансы и атонические пароксизмы. Интересно отметить, что в ранних «классических» публикациях ПЭЛС описан как исход эпилепсии с электрическим эпилептическим статусом медленного сна [15]. Среди обследованных нами 4 больных у одного пациента была выражена электро-клиническая кар-ти на син дро ма псев до-Лен нок са. По-ви ди мо му, это не случайно, так как СПЛ также относится к детским эпилептическим энцефалопатиям с паттерном ПЭМС. Максимум электрического диполя при СПЛ
захватывает лобные отведения - FC или FCT [7], что может обусловливать возникновение нарушения функционирования лобных отделов коры. Таким образом, мы считаем, что приобретенный эпилеп-ти че ский лоб ный син дром не явля ет ся спе ци фич -ным исходом именно для ЭЭСМ, а может наблюдаться и при других детских эпилептических энцефало-патиях с паттерном ПЭМС на ЭЭГ.
Дебют эпилептических приступов в нашем исследовании варьировал от 9 мес до 6 лет. Главной особенностью ПЭЛС был приобретенный характер нейропсихологических нарушений, возникших после дебюта эпилептических приступов и появления паттерна ПЭМС на ЭЭГ. Ни в одном из случаев не было констатировано задержки психомоторного развития у детей до начала эпилепсии.
Отсутствие структурных нарушений в мозге при нейровизуализации и нормальное раннее психомоторное развитие пациентов свидетельствует, что именно эпилептическая болезнь обусловливает возникновение ПЭЛС. У 3 из 4 обследованных нами больных, частота эпилептических приступов была невысока, и во всех случаях они были купированы назначением АЭП. Продолжительность ремиссии приступов составляла от 6 мес до 5 лет; однако с исчезновением приступов нейропсихологический дефицит не исчезал. Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют, что не эпилептические приступы, а именно постоянная продолженная эпилептиформная активность лежит в основе приобретенных тяжелых нарушений когнитивных функций [3, 5, 8, 12]. Это касается больных эпилептическими энцефалопатиями с паттерном ПЭМС на ЭЭГ. Длительное непрерывное существование (недели, месяцы, годы) диффузной эпилеп-ти фор мной актив но сти с высо ким индек сом при -
Пациент С.И. 12 лет. Период восстановления. ЭЭГ сна: латерализация продолженной эпилептиформной пик-волновой активности (ДЭПД) в левом полушарии. Физиологические паттерны сна отчётливо выражены.
водит к нарушению ассоциативных связей развиваю ще го ся дет ско го мозга и фор ми ро ва нию син -дрома «когнитивной эпилептической дезинтеграции» [8, 12]. Л.Р. Зенков (2007) называет расстройство нейропсихологических функций, связанное с постоянными разрядами эпилептиформной активности на ЭЭГ, «приобретенным эпилептическим нейропсихологическим синдромом» [3]. Таким образом, становится очевидным, что не конкретный эпилептический синдром (совокупность определенных приступов), а именно эпилептиформная активность типа ПЭМС, приводит к развитию когнитивных нарушений, что в некоторых случаях, проявляется приобретенным эпилептическим лобным син дро мом.
Выдающийся отечественный психолог Л.С. Выготский называл лобные доли «стержнем личности». Патологическим нейропсихологическим «ядром» ПЭЛС является дизэкзекутивный синдром -нарушение регуляции, программирования и контроля деятельности. В широком смысле, при «лобном синдроме» констатируются глобальные корковые нарушения, захватывающие когнитивные функции, праксис и поведение пациентов [11]. Мы обратили внимание, что у всех обследованных больных доминирует в поведении проявление психического инфантилизма. Veggiotti и соавт. (2001) отмечали феномен «зависимости от окружения» как характерное проявление ДЭС [17]. Выраженное нарушение концентрации внимания в сочетании с гиперактив-но стью, рас строй ством плани ро ва ния и отсут стви ем мотивации, создают большие проблемы с обучением дан ной кате го рии паци ен тов.
Следует особо отметить, что исход эпилепсии у обследованных больных был абсолютно благоприя-
тен - полное купирование приступов во всех случаях. С началом пубертатного периода паттерн ПЭМС начинал постепенно «распадаться»: снижался уровень билатеральной синхронизации, уменьшался индекс представленности эпилептиформной активности (рис. 2). В дальнейшем наблюдалось полное блокирование ПЭМС с нормализацией ЭЭГ или появле ни ем фрон таль ной или бифрон таль ной эпи -лептиформной активности (рис. 3). Нейропсихоло-гическая картина ПЭЛС по мере приближения к пубертатному периоду и под действием лечения АЭП, имела флюктуирующее течение с эпизодами улучшения и возвращения к исходному уровню (но не прогрессирования!). С наступлением пубертатного периода нейропсихологические нарушения несколько уменьшались, «сглаживались», пациенты становились более зрелыми в поведении, улучшались «функции выполнения». Однако оставались нарушения усвоения школьных навыков, значительные труд но сти в обще нии.
Учитывая специфичность клинической картины, в частности, нарушение высших психических функций с заинтересованностью лобных долей, мы предлагаем диагностические критерии приобретенного эпилептического лобного синдрома как результата эпилептических энцефалопатий с паттерном ПЭМС на ЭЭГ.
— Нормальное по возрасту психомоторное развитие до момента начала заболевания (исключение могут составлять формы эпилепсии с "dual pathology" (H. Holthausen, 2004) - возникновение феномена ПЭМС у детей с последствиями перинатальной энцефалопатии, в частности, детским церебральным параличом).
— Наличие эпилепсии, подтвержденной клинически или электрофизиологическими методами.
Рис. 3. Пациентка З.К. 10 лет. Период исхода. ЭЭГ сна: региональная эпилептиформная активность в виде комплексов острая-медленная волна, исходящая из левой лобной области, в структуре замедления.
ТОМ III ВЫПУСК 1 2008
Констатация на ЭЭГ феномена постоянной продолженной эпилептиформной активности в фазу медленного сна в активном периоде заболевания или по данным изучения ЭЭГ в анамнезе.
Нарушение когнитивных функций и поведения, свидетельствующее о вовлечении лобных отделов коры головного мозга, прежде всего, проявление дизэкзекутивного лобного синдрома (нарушение целенаправленной деятельности, планирования и функции выполнения команд); невнимательность, гиперактивность, инфантилизм, трудности обучения.
Отсутствие локальных структурных изменений в мозге при МРТ.
Исход: полное купирование эпилептических приступов, спонтанное или терапевтическое; блокирование и исчезновение феномена ПЭМС с последующей трансформацией во фронтальные или бифронтальные спайки или полной нормализацией ЭЭГ с началом пубертатного периода. При этом, наблюдается улучшение когнитивных функций и поведения, но сохраняются выраженные нарушения школьной и социальной адаптации.
Таким образом, проведенное исследование показало неспецифичность приобретенного эпилептического лобного синдрома для какой-либо конкретной формы эпилепсии. Данный симптомокомплекс может возникать при любых эпилептических синдромах, сопровождающихся паттерном ПЭМС на ЭЭГ, прежде всего, при ЭЭСМ и синдроме псевдо-Лен-нокса. Данные формы эпилепсии относятся к особой классификационной группе эпилептических энце-фалопатий. Сохранение выраженного стабильного ней ро психо ло ги че ско го дефи ци та после пол но го купирования эпилептических приступов и блокирования ПЭМС на ЭЭГ с нарушением процессов обучения и общения свидетельствует о большой социальной значимости данной проблемы. Своевременное назначение адекватной терапии АЭП или стероидны ми гор мо на ми позво ля ет сократить период суще -ствования постоянной эпилептиформной активности и тем самым уменьшить выраженность когнитивного дефекта в исходе заболевания.
Таблица 1. Электро-клиническая характеристика и исходы у 4 обследованных пациентов с приобретенным эпилептическим лобным синдромом
Признак / пациенты И.Д., мальчик, 8 лет. СПЛ С.И., мальчик, 12 лет. ЭЭСМ З.К., девочка, 10 лет. ЭЭСМ П.И., мальчик, 10 лет. ЭЭСМ
Перинатальный анамнез Угроза прерывания, роды ягодичным предлежании Токсикоз, угроза прерывания. Роды на 36 нед Норма Норма
Дебют приступов 3,5 года 3 года 6 лет 9 мес
Характер приступов, их особенности Фокальные моторные, атонические (негативный миоклонус), атонически-астатические, атипичные абсансы. Высокая частота приступов Фокальные моторные (включая гемифациальные), атонические Фокальные моторные, эпизодически с тоддовским парезом левой руки Вторично-генерализова нные судорожные, фокальные моторные, атипичные абсансы
Неврологический статус Сухожильная гиперрефлексия, гипотония, выраженная атаксия. Оро-лингво -букко-моторная диспраксия Мышечная гипотония, легкая атаксия Левосторонняя пирамидная недостаточность Сухожильная гиперрефлексия, мышечная гипотония. Умеренная атаксия
Нейропсихологический статус (основные проявления) Дизэкзекутивный синдром, психическая «расторможенность», снижение критики, снижение объема слухоречевой памяти Дизэкзекутивный синдром, снижение объема слухоречевой памяти, снижение критики Дизэкзекутивный синдром, снижение объема слухоречевой памяти Дизэкзекутивный синдром, психическая «расторможенность», снижение критики, снижение памяти
ЭЭГ бодрствования ДЭПД по С8т. и СТрРёех. независимо. Короткие диффузные разряды ДЭПД по FCTsin ДЭПД по FCTdex ДЭПД по CTdex. и FCTdex. независимо
НВЭМ* ДЭПД по СТрРёех. + ПЭМС диффузно с индексом 80% ДЭПД по FCTdex. и Т8т. независимо + ПЭМС диффузно с индексом 70% ДЭПД по FCTdex. + ПЭМС диффузно с индексом 70% ПЭМС диффузно до 100%
Наиболее эффективные АЭП депакин + суксилеп депакин + топамакс конвулекс + фризиум топамакс + суксилеп + осполот
Исход эпилепсии Ремиссия приступов 6 мес. Ремиссия приступов 5 лет Ремиссия приступов 2 года Ремиссия приступов 3 года
Нейропсихологический дефицит в исходе Выраженные нарушения, стабильно Выраженные нарушения, тенденция к улучшению Умеренные нарушения, тенденция к улучшению Выраженные нарушения, стабильно
*НВЭМ (ночной видео-ЭЭГ мониторинг) и ЭЭГ в «период разгара» заболевания
Библиография
1. Бехтерев В.М. Основы учения о функциях мозга. Вып. 1-6. СПб.,1905-1907.
2. Зенков Л.Р. Бессудорожные эпилептические энцефалопатии с психиатрическими, коммуникативными и поведенческими расстройствами // Вестник эпилептологии. - 2004. - №2 - С.7-11.
3. Зенков Л.Р. Непароксизмальные эпилептические расстройства // Москва, МЕДпресс-информ. - 2007. -278 С.
4. Калинин В.В. Изменения личности и мнестико-интеллектуальный дефект у больных эпилепсией // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 2004. - №2. - С.64-73.
5. Карлов В.А. Эпилептическая энцефалопатия // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. -2006. - №2. - С.4-12.
6. Лурия А.Р. Функции лобных долей // Москва, 1982. - С.8-41.
7. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова Л.Ю. Эпилепсия. Атлас электро-клинической диагностики // Москва, Альварес Паблишинг, 2004. - 440 С.
8. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Миронов М.Б., Холин А.А., Глухова Л.Ю., Пилия С.В., Волкова Э.Ю., Головтеев А.Л., Пылаева О.А. Эпилепсия с электрическим эпилептическим статусом медленного сна: диагностические критерии, дифференциальный диагноз и подходы к терапии. - 2005. - Москва. - 32 С.
9. Пенфилд В., Эриксон Т. Эпилепсия и мозговая локализация // Медгиз, 1949. - С.47-48.
10. Хомская Е.Д. «Нейропсихология» // Санкт-Петербург, 2003. - С.395-401.
11. Baddeley A., Delia Sala S., Papagno C., Spinnler H. Dual-task performance in dysexecutive and nondysexecutive patients with a frontal lesion // Neuropsychology. - 1997. - V.11(2). - P.187-194.
12. Bova S., Granocchio E., Termine C., Tebaldi C., Veggiotti P., Lannzi G. Continuous spike and wave activity during slow sleep and acquired epileptic frontal syndrome: long-term outcome in two patients // In: Eds: A. Beaumanoir, F. Andermann, P. Chauvel, L. Mira, B. Zifkin / Frontal seizures and epilepsies in children. -London, John Libbey, 2003. - Р. 223-225.
13. Helmstaedter Ch. Behavioral aspects of frontal lobe epilepsy // Epilepsy & Behavior. - 2001. - V.2. -Р.384-395.
14. Hommet C., Billard C., Barthez M.A., Gillet P. et al. Continuous spikes and waves during slow sleep (CSWS): outcome in adulthood // Epileptic Disorders. - 2000. - V.2. - P.107-112.
15. Roulet-Perez E., Davidoff V., Despland P.A., Deonna T. Mental and behavioral deterioration with epilepsy and CSWS: acquired epileptic frontal syndrome // Dev. Med. Child. Neurol. - 1993. - V.8. - P.661-674.
16. Shulman M. B. The Frontal lobes, Epilepsy, and Behavior // Epilepsy & Behavior. - 2000. - V.1. - P.384-395.
17. Veggiotti P., Bova S., Granocchio E., Papalia G., Termine C., Lanzi G. Acquired epileptic frontal syndrome as long-term outcome in two children with CSWS // Neurophysiol. Clin. - 2001. - V.31. - P.387-397.
18. Upton D., Thomson P. Age at onset and neuropsychological function in frontal lobe epilepsy // Epilepsia. -1997. - V.38. - Р.1103-1113.
