CC BY
94
УДК 616.216.2:616.714.7-089.843-032:611.018.3/4
Щербаков Д.А.
Всероссийский центр глазной и пластической хирургии E-mail: [email protected]
ПРИНЦИПЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СТЕНОК ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
АЛЛОТРАНСПЛАНТАТАМИ
Резюме.Проблема восстановления стенок глазницы и смежных структур является актуальной для офтальмохирургов, челюстно-лицевых хирургов, оториноларингологов. В статье приводятся результаты исследований репаративного и индуцированного остеогенеза, а также возрастных особенностей костей лицевого черепа. Описаны особенности заместительной регенерации при подсадке хрящевого и костного аллотрансплантатов в костные дефекты. Приведены некоторые антропометрические показатели костей лицевого черепа в возрастном аспекте. Полученные результаты послужили основой в выработке принципов реконструктивной хирургии стенок околоносовых пазух с использованием различных соединительнотканных аллотрансп-лантатов. Обоснована целесообразность применения хрящевого аллотрансплантата для пластики дефектов передней стенки лобной пазухи, для пластики дефектов переднелатеральной стенки верхнечелюстной пазухи, а также в случае наличия гнойного воспаления в околоносовой пазухе на момент операции. Описана возможность использования, деминерализованного костного аллотрансплантата при отсутствии необходимости восстановления объема костной ткани, а также при проведении «чистых» операций.
Ключевые слова: околоносовые пазухи, аллотрансплантат.
Введение
Патология органов глазницы зачастую является ассоциированной с заболеваниями околоносовых пазух. В связи с чем, врачи офталь-мохирурги находятся в непрерывном взаимодействии с оториноларингологами.
На сегодняшний день значительно расширились показания к наружному доступу к верхнечелюстной и лобной пазухам. Так, на 26 Конгрессе Европейской ассоциации ринологов (Амстердам, 2014) были озвучены следующие показания к экстраназальному вскрытию лобной пазухи: неэффективные предшествующие эндоскопические операции, опухоли, внутричерепные и орбитальные осложнения фронтита.
Однако, наружный хирургический доступ к верхнечелюстной и лобной пазухам также не лишен недостатков - стойкий костный дефект передней стенки пазухи. Отсутствие костной ткани приводит к западению мягких тканей и развитию косметического дефекта [5]. С другой стороны, в случае развития острого синусита дефект в костной стенке служит путем распространения гнойного процесса.
Боджоков А.Р. [1] предложил метод закрытия дефектов стенок околоносовых пазух деминерализованным костным трансплантатом (ДКТ). Материалом выбора для костной пластики на наш взгляд является также хрящевой аллотрансплантат [3], [4]. Однако в литературе последних лет отсутствуют данные о его при-
менении. Также мы не обнаружили современного экспериментально-морфологического обоснования технологий реконструктивной хирургии передних стенок верхнечелюстной и лобной пазух хрящевыми и костными аллотрансп-лантатами.
Цель
На основе экспериментально-морфологических и антропометрических исследований выработать показания к применению хрящевых и костных аллотрансплантатов для пластики передних стенок околоносовых пазух.
Материал и методы
Экспериментальные исследования. В отделе морфологии Всероссийского центра глазной и пластической хирургии проведены экспериментальные исследования на кроликах породы Шиншилла (n=76). На лабораторных животных моделировались дефекты костей лицевого и мозгового черепа, соответствующие таковым при экстраназальном вскрытии лобной и верхнечелюстной пазух. После закрытия костного дефекта хрящевым или деминерализованным костным аллотрансплантатами по технике press-fit (с англ. «заглушка»), производилось послойное ушивание мягких тканей и кожи над трансплантатом. Животных содержали в вива-рии,оборудованном согласно требованиям«Са-нитарных правил по устройству, оборудованию
и содержанию экспериментально-биологических клиник(вивариев)» №1045-73. Исследования осуществляли в соответствии с правилами проведения работ и использования экспериментальных животных (Приложение к Приказу МЗ СССР №775 от12.08.77), «Европейской конвенцией о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях» от 18 марта 1986 г. и ФЗРФ «О защите животных от жестокого обращения» от 01.01.1997 г. Животные содержались в одинаковых стандартных конвенциональных условиях, в пластиковых клетках с автопоилками, получали гранулированный полноценный комбикорм ПКЗ-92 и очищенную водопроводную воду без ограничений.В качестве подстила использовали стерильные древесные опилки из нехвойных пород деревьев.Работу проводили с соблю-дением«Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных»(приказ Минвуза от 13 ноября 1984 г. №724).Через полтора, три и шесть месяцев животные выводились из эксперимента методом передозировки наркоза.Полученные гистологические срезы окрашивались гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, по Маллори и обрабатывались в программе Biovision 3.0. Антропометрические исследования выполнены на 286 компьютерных томограммах, полученных методом конусно-лучевой компьютерной томографии у лиц от 5 до 60 лет.
Клиническая апробация. В тканевом банке Всероссийского центра глазной и пластической хирургии (г. Уфа) разработаны формы хрящевого и деминерализованного костного аллот-рансплантатов, адаптированные к методике В.Н. Красножена в случае экстраназального вскрытия верхнечелюстной пазухи троакаром с диаметром 7 мм. В остром опыте доказано, что для осуществления техники press-fit требуется, чтобы цилиндрическая часть трансплантата на 0,8 мм была больше диаметра костного дефекта. В противном случае аллотрансплантаты или не фиксируются в дефекте или разрушаются при попытке их установки в дефект. Для восстановления передней стенки лобной пазухи хрящевой аллотрансплантат и ДКТ в виде пластин дополнительно моделируются в условиях операционной.
В период с 2009 по 2014 гг. прооперировано 168 пациентов. 81 пациент с одонтогенными
кистами верхнечелюстной пазухи, 68 пациентов с инородными телами верхнечелюстной пазухи, 11 пациентов с кистами лобной пазухи, 8 пациентов с остеомами лобной пазухи.
В случае наличия гнойного воспаления в пазухах, в течение трех-пяти дней перед оперативным вмешательством проводилась системная противовоспалительная и антибактериальная терапия. Верхнечелюстная пазуха в таком случае пунктировалась и устанавливался по-лихлорвинилловый катетер (ПВХ-катетер), по которому проводилось ежедневное промывание пазухи физ. раствором.
Операция на верхнечелюстной пазухе выполнялась следующим образом. После инфиль-трационной анестезии (артикаин 1,5%+ адреналин 1:100000) преддверья рта под верхней губой на стороне пораженной пазухи, производился разрез слизистой преддверья рта по переходной складке в проекции 3-5 верхних зубов. Подслизистая с надкостницей отсепаровы-вались распатором в проекции клыковой ямки. Троакаром Красножена выполнялся одномоментный доступ к верхнечелюстной пазухе. Патологический процесс (киста, инородное тело, гнойные массы) удалялся из пазухи. Производилась ревизия верхнечелюстной пазухи эндоскопами 30° и 130° (оптика обратного вида для ревизии переднелатеральной стенки). Костные отломки переднелатеральной стенки удалялись. Выполнялась установка аллотрансп-лантата по технике press-fit. Слизистая преддверья рта ушивалась 1-2 узловыми швами. Использовался нерассасывающийся шовный материал SurgiPro 5-0. Швы из преддверья рта удалялись на 6-7 сутки.
Операция на лобной пазухе имела некоторые отличия. Во-первых, хирургическое вмешательство выполнялось под комбинированным наркозом с обязательной интубацией пациента. После инфильтрационной анестезии в области надбровья, выполнялся разрез кожи по надбровной дуге, надкостница отслаивалась распатором. Передняя стенка лобной пазухи вскрывалась синус-бором. После удаления патологического процесса из пазухи выполнялось закрытие дефекта в передней стенке лобной пазухи аллотрансплантатом. К сожалению размеры лобных пазух у пациентов, включенных в исследование значительно варьировали, что не позволило разработать стандартный аллот-
рансплантат для пластики передней стенки лобной пазухи. Аллотранслантаты моделировались в операционной непосредственно перед установкой в дефект. В трансплантате вырезалась ложбинка для установки ПВХ катетера в пазуху, с целью промывания пазухи физ. раствором в послеоперационном периоде. Хрящевой трансплантат, смоделированный по форме дефекта, устанавливался по технике press-fit вместе с ПВХ-катетером. После ушивания надкостницы над аллотрансплантатом на кожную рану накладывался внутрикожный косметический шов. Использовался нерассасывающийся шовный материал SurgiPro 5-0. Косметический шов и ПВХ-катетер удалялись на 6-7-е сутки.
В послеоперационном периоде выполнялась магнитно-резонансная и компьютерная томография околоносовых пазух.
Результаты и обсуждение
Экспериментальные исследования. Через 1,5 месяца после моделирования костного дефекта с последующей пластикой хрящевым аллот-рансплантатом наблюдаются явления аппозиционного и энхондрального остеогенеза (рис. 1). Прослеживается некоторое сходство с механизмами вторичного остеогенеза у эмбриона. Важно отметить, что со стороны костного ложа отсутствует выраженная воспалительная реакция и инфильтрация контактной зоны.
Через 6 месяцев хрящевой аллотрансплан-тат не обнаруживается в области проведенной операции. На месте бывшего дефекта обнаруживается грубоволокнистая костная ткань (рис. 2). Сформированный регенерат по объему соответствует изначально подсаженному аллотрансп-лантату.
При использовании ДКТ для пластики смоделированного костного дефекта через 1,5 месяца в предсуществующих центральных каналах аллотрансплантата обнаруживается пролиферация рыхлой волокнистой соединительной ткани. Остеобласты мигрируют в «пустые» лакуны биоматериала, после чего происходит отложение остеоида без выраженной резорбции ДКТ. По периферии аллотрансплантата наблюдаются иные механизмы заместительной регенерации. Так, после резорбции части биоматериала происходит пролиферация рыхлой волокнистой соединительной ткани с последующей конденсацией коллагена и отложением остеоида. В этом
случае определяется периферический тип замещения ДКТ.
Спустя 6 месяцев в области подсадки ДКТ обнаруживается грубоволокнистая костная ткань (рис. 3). Наблюдается до 60% объема от изначально подсаженного биоматериала.
В случае наличия гнойного процесса вблизи подсадки хрящевого аллотрансплантата в костный дефект, биоматериал замещается по тем же принципам, что и в обычных условиях. ДКТ в
Рисунок 1. Аппозиционный остеогенез по периферии хрящевого аллотрансплантата. Пластика дефекта кости лицевого черепа кролика, хрящевым аллотрансплантатом. 1,5 месяца. Реконструированный гистологический срез. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200
Рисунок 2. Регенерат, представленный грубоволокнистой костной тканью. Пластика дефекта кости лицевого черепа кролика, хрящевым аллотрансплантатом. 6 месяцев. Реконструированный гистологический срез. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200
Рисунок 3. Регенерат, представленный грубоволокнистой костной тканью и плотной волокнистой соединительной тканью. Пластика дефекта кости лицевого черепа кролика, хрящевым аллотрансплантатом. 6 месяцев. Реконструированный гистологический срез. Окраска по Маллори. Ув. 200
этом случае подвергается значительной резорбции и в финале процессов заместительной регенерации в области его подсадки определяется грубоволокнистая соединительная ткань с фрагментами незамещенного аллотрансплантата.
Антропометрические исследования. Известно, что передняя стенка лобной пазухи является наиболее толстой. При этом размеры и варианты пневматизации лобной пазухи настолько изменчивы (часто встречаются агенезии лобных пазух на ряду с гиперпневматизацией до лобно-теменного шва), что не представляется возможным как-либо классифицировать многообразие данных вариантов.
Толщина переднелатеральной стенки верхнечелюстной пазухи в проекции клыковой ямки в возрасте от пяти до 12 лет достоверно больше, чем в других возрастных группах. К сожалению, не представляется возможным проводить подобные исследования в более раннем возрасте, так как метод конусно-лучевой компьютерной томографии разрешен с пяти лет. По нашим данным толщина переднелатеральной стенки у детей в возрасте с пяти до семи лет составляет 7,4±3,2 мм без достоверной разницы между мальчиками и девочками. В возрастной группе с восьми до 12 лет указанный антропометрический показатель в нашей работе составил 5,7±2,2 мм. Позднее происходит уменьшение толщины переднелатеральной стенки верхнечелюстной пазухи в результате ее пнев-матизации с постепенной резорбцией костной ткани верхней челюсти. Так, в зрелом возрасте толщина переднелатеральной стенки составляет не более одного миллиметра.
Учитывая изложенное, при выполнении операций наружным доступом на лобных пазухах, а также на верхнечелюстных пазухах у детей до 12 лет необходимо восполнение объема костной ткани.
Клиническая апробация. Результаты предварительных экспериментальных и антропометрических исследований позволили выработать показания к применению двух видов аллотрансплантата. Так, при необходимости восстановления объема костной ткани (толщина передней стенки пазухи более 1 мм), а также при наличии гнойного воспаления в пазухе следует использовать хрящевой аллотрансплантат для реконструкции данной стенки. Если же речь идет о восстановлении тонкой стенки околоносовой пазухи при
отсутствии гнойного процесса в ней возможно применение ДКТ.
Послеоперационный период у всех прооперированных пациентов протекал без особенностей. Явления реактивного отека мягких тканей, прилегающих к области операций проходили через 2-3 дня после хирургического вмешательства. Наблюдались только послеоперационные осложнения операции на верхнечелюстной пазухе: гематомы у 3 пациентов, нагноение ДКТ использованного на фоне нагноившейся кисты. В случае развития гематом производили их дренирование, нагноившийся ДКТ был удален на 7-е сутки после операции.
Для динамического наблюдения за состоянием околоносовых пазух в послеоперационном периоде проводилась ежедневная эндоскопия полости носа с анемизацией слизистой оболочки носа топическими деконгестантами.
По данным Зубаревой А.А. с соавт. [2] конусно-лучевая компьютерная томография при минимальной лучевой нагрузке и высокой информативности метода позволяет проводить динамическое наблюдение за околоносовыми пазухами в послеоперационном периоде. В нашем исследовании установлено, что соединительнотканные аллотрансплантаты не выявляются при проведении конусно-лучевой компьютерной томографии в сроки до 1 месяца после их подсадки в дефект передней стенки околоносовой пазухи. В связи с этим при необходимости уточнения локализации и состояния аллот-рансплантата в раннем послеоперационном периоде методом выбора является магнитно-резонансная томография (сагиттальная и аксиальная проекции, режим Т2).
Клинические примеры. Пациент К. 40 лет. Обратился в отделение оториноларингологии Городской клинической больницы №13 г. Уфы с жалобами на мягкотканное образование в лобной области размерами до 15-20 мм, гнойные выделения из носа, нарушение носового дыхания с двух сторон.
Объективно: в лобной области на 2,5 см выше бровных дуг слева, ближе к центру лба определяется мягкотканное образование, расположенное подкожно, неподвижное, безболезненное при пальпации. В полости носа с двух сторон определяются полипозные разрастания, гнойное отделяемое больше слева. При легком надавливании на образование в лобной облас-
ти в полости носа слева в среднем носовом ходе появляется гнойное отделяемое.
Из анамнеза известно, что пациент длительно страдает нарушением носового дыхания (более 10 лет). Неоднократно выполнялись по-липотомии носа на базе других клиник.
На компьютерной томограмме определяется дефект передней стенки лобной пазухи слева размерами 9x13x13 мм, дефект задней стенки лобной пазухи слева размерами 2x1x2 мм. Пнев-матизация лобных пазух тотально снижена за счет наличия неоднородного жидкостного содержимого.
На магнитно-резонансной томограмме, выполненной с контрастированием в режиме Т2, выявляется гиперинтенсивный сигнал округлой формы с ровными краями диаметром до 15 мм в проекции лобной пазухи слева с распространением в подкожную область. Твердая оболочка головного мозга и содержимое передней черепной ямки не вовлечены в патологический процесс.С учетом локализации кисты и архитектоники костных стенок лобной пазухи выдвинуто предположение о травматическом генезе образования кисты.
Под комбинированным наркозом выполнена наружная фронтоэтмоидотомия слева. В лобной пазухе слева полипозно-измененная слизистая оболочка, гнойное отделяемое. Произведена эндоназальная эндоскопическая фронтоэт-моидотомия слева. В расширенный лобноносо-вой канал установлена силиконовая трубка с наружным диаметром 7 мм, с фиксацией узловым швом к колумелле. Что позволило проводить активное очищение лобной пазухи в раннем послеоперационном периоде.
Дополнительным разрезом на коже лба параллельно ходу мимических морщин получен доступ к кисте лобной пазухи. Киста удалена вместе с оболочками. Содержимое кисты се-розно-гнойное. Задняя стенка кисты - вдавленная передняя стенка лобной пазухи - частично удалена с тем, чтобы объединить полость кисты с лобной пазухой. После скелетирования задней стенки лобной пазухи выполнено закрытие дефекта задней стенки лобной пазухи хрящевым аллотрансплантатом по технике press-fit (заглушка). Затем на трансплантат уложена коллагеновая губка, после чего произведена реконструкция передней стенки лобной пазухи по технике press-fit. Указанная методика позволи-
ла жестко зафиксировать оба трансплантата. На кожные разрезы наложены непрерывные внутрикожные швы, которые были удалены на 6-е сутки.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Через месяц после операции на контрольной эндоскопии полости носа обнаружено функционирующее сообщение лобной пазухи с полостью носа. Объективно: в проекции подсаженного аллотрансплантата на коже лба определяется незначительное возвышение.
Пациентка П., 30 лет обратилась в отделение оториноларингологии Городской клинической больницы №13 г. Уфы с жалобами на головные боли в течение многих лет, выделения из носа гнойного характера, нарушение носового дыхания в течение последних двух недель. Объективно: пальпация лобной области слева резко болезненная в полости носа слева гнойное отделяемое. На конусно-лучевой компьютерной томограмме определяется тотальное затенение лобной пазухи слева, разрушение стенок решетчатого лабиринта с объединением передней группы решетчатых пазух в одну общую полость с лобной пазухой.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена наружная фронтоэтмоидотомия с удалением патологического содержимого из лобной пазухи и клеток решетчатого лабиринта слева с реконструкцией передней стенки лобной пазухи хрящевым аллотрансплантатом. На кожу наложен косметический шов. Через месяц после операции определяется положительный эстетический результат операции.
Выводы
В настоящее время сохраняются показания к экстраназальному вскрытию околоносовых пазух. При этом необходима реконструкция передних стенок передней группы околоносовых пазух, что позволяет предупреждать некоторые послеоперационные осложнения и добиваться хорошего эстетического эффекта.При планировании хирургического лечения для уточнения вариантов индивидуальной изменчивости анатомического строения околоносовых пазух необходимо проведение конусно-лучевой компьютерной томографии.В случае проведения операций у детей до 12 лет, а также при наличии гнойного воспаления в пазухе на момент операции целесообразно применение хрящевого ал-
лотрансплантата для получения большего объема костного ткани в дефекте передней стенки пазухи.При отсутствии гнойного воспаления в пазухе на момент операции и у пациентов, име-
ющих тонкую (менее 1 мм) переднюю стенку пазухи, возможно применение деминерализованного костного аллотрансплантата для ее реконструкции.
26.11.2014
Список литературы:
1. Боджоков, А.Р. Пластика стенок околоносовых пазух гомотрансплантатами из деминерализованной кости / А.Р. Боджо-ков // Российская оториноларингология. - 2011. - №4. - С. 33.
2. Возможности цифровой объемной томографии в оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / А.А. Зубарева // Медицинский алфавит. - 2012. - Т. 2. - №7. - С. 18-24.
3. Некоторые аспекты клинического применения костных и хрящевых аллотрансплантатов / Р.Т. Нигматуллин // Медицинский вестник Башкортостана. - 2012. - Т. 7. - №4. - С. 78-83.
4. Щербаков, Д.А. Восстановление опорных структур риноорбитального комплекса с использованием аллотрансплантатов / Д.А. Щербаков // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2013. - №4 (153). - С. 318-323.
5. Simmen, D. Manual of endoscopic sinus and skull base surgery / D. Simmen, N. Jones. - New-York: Thieme. - 2013. - 484 p.
Сведения об авторах:
Щербаков Дмитрий Александрович, врач-оториноларинголог Всероссийского центра глазной и пластической хирургии Минздрава России,
кандидат медицинских наук
450075, г. Уфа, ул. Р. Зорге 67/1, e-mail: [email protected]
