CC BY
22
Пахомов И.А., Варзин С.А.
ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ НЕПРЯМЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ
Санкт-Петербургский государственный университет
Оральные антикоагулянты (ОАК) в настоящее время являются золотым стандартом противотромботической терапии. В настоящее время уже не подлежит сомнению эффективность применения антивитаминов К (АВК) при лечении венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии. В последнем случае длительное лечение АВК показано главным образом для профилактики повторных эпизодов тромбоэмболии. Эти препараты с успехом применяют для предупреждения тромбоэмболических осложнений при мерцательной аритмии любого генеза. Необходимость использования АВК у больных после оперативных вмешательств на сердце подчеркивают как отечественные, так и зарубежные исследователи. Доказана их эффективность и для предупреждения тромбоэмболических осложнений при имплантации искусственных клапанов сердца. ОАК нашли свое место в ряде мероприятий по борьбе с послеоперационным тромбозом. Отдавая заслуженный приоритет в этом виде профилактики тром-бообразования малым дозам гепарина (или низкомолекулярному гепарину), в некоторых клинических ситуациях (при протезировании тазобедренного сустава и других операциях, сопровождающихся массивным разрушением тканей и выделением в кровоток большого количества тканевого тромбопластина) предпочтительнее пользоваться АВК. Это показали многочисленные клинические исследования данной категории больных, результаты которых демонстрировали лучший профилактический эффект АВК по сравнению с гепарином. Варфа-рин является наиболее часто применяемым препаратом данной группы лекарственных средств (2 млн. назначений в год в США). Количество пациентов, получающих варфарин, увеличилось за последние 6 лет на 45%.
Характеризуя механизм действия оральных антикоагулянтов, необходимо отметить, что в отличие от других лекарств, тормозящих формирование фибрина (гепарина, дефибринаторов), АВК препятствуют образованию в гепатоцитах полноценных в коагуляционном плане II, VII, IX и Х факторов свертывания крови, вызывая состояние гипокоагуляции. Данное действие АВК объясняется их влиянием на витамин К-зависимое карбоксилирование предшественников факторов свертывания путем блокады регенерации витамина К из его эпоксида. Эти препараты объединяет то, что они не влияют на кровь вне организма, эффективны при приеме внутрь, их действие реализуется через белки протромби-нового комплекса, у них имеется общий антагонист - витамин К. Общим является и время появления противотромботического эффекта - в среднем через 3- 5 дней, который прекращается через 3- 5 дней после приема последней дозы пре-
парата. Период полувыведения варфарина (выводится почками) составляет ~ 40 часов. Все взаимодействия препарата с лекарствами и пищевыми продуктами тщательно анализируются; пересмотр инструкций по его применению осуществлялся с 1954 года более 20 раз.
Особенно важным представляется изучение и разработка стандартной тактики ведения таких пациентов с острой хирургической патологий и нуждающихся в неотложном оперативном лечении.
Единственным доказанным способом контроля терапии АВК сегодня является протромбиновый тест, с представлением результатов в виде Международного нормализованного отношения (МНО). Система МНО, разработанная ВОЗ, учитывает международный индекс чувствительности тромбопластина, используемого в каждой конкретной лаборатории, что позволяет стандартизировать результаты теста. Контроль МНО позволил выявить оптимальный терапевтический диапазон, создать условия для максимальной безопасности терапии АВК. Целевой терапевтический диапазон значений МНО составляет 2,0-3,0, однако эти показатели могут изменяться под влиянием как внешних, так и внутренних факторов. Известно, что многие препараты потенцируют действие АВК. Также, учитывая преимущественно пожилой возраст и тяжелую сопутствующую патологию у данной группы пациентов, зачастую возникают трудности с мониторингом показателей МНО. При патологии свертывающей системы, а также при повреждении средних и крупных артериальных стволов, самопроизвольная остановка кровотечения может не наступить. В таком случае от врача требуются неотложные меры, направленные на предотвращение невосполнимой крово-потери, которые и планируется проанализировать в настоящем исследовании.
• Отмена приема АВК. В ходе многочисленных рандомизированных исследований было выявлено, что при резкой отмене непрямых антикоагулянтов эффекта рикошета не наблюдается, т.е. риск развития тромботических осложнений не велик.
• Контроль свертывающей системы крови, определение МНО. Терапевтический диапазон, в рамках которого риск развития угрожающего жизни кровотечения минимален, должен находиться в пределах 2,0-3,0.
• Оценка риска возможных осложнений в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах. Следует учитывать не только риск развития осложнений связанных с приемом АВК, но и сопутствующую соматическую патологию.
• Определение сроков выполнения и вида операционного пособия.
• Подготовка больного к оперативному лечению, а именно коррекция свертывающей системы крови. Тактика предусматривает:
^ Пероральное назначение фитоменадиона (витамина К1), при благоприятной ситуации возможно внутривенное введение витамина К1 в дозе 25-50 мг, который восстановит полноценный гемостаз в течение 6-24 ч, но сделает боль-
ного резистентным к антикоагулянтной терапии в последующие две недели, доза 5-15 мг уменьшит явления гипокоагуляции, но позволит продолжить лечение АВК при необходимости. Имеющийся в России препарат викасол не является аналогом пероральной формы витамина К1. Викасол способствует синтезу витамин К-зависимых факторов свертывания de novo за счет влияния на процессы карбоксилирования, поэтому эффект после его приема наступает медленно и он бесполезен для быстрого восстановления витамин К-зависимых факторов свертывания.
S Свежезамороженная плазма (СЗП) - получают путем центрифугирования или автоматического плазмофереза из цельной донорской крови. Гемостатиче-ский эффект СЗП основан на высоком содержании факторов свертывания крови и их ингибиторов.
S Десмопрессин (адиуретин, минирин, эмосинт) - является синтетическим аналогом антидиуретического гормона задней доли гипофиза (АДГ, вазопрес-сина). Гемостатическое действие данного препарата основано на стимуляции образования фактора Willebranda и фактора VIII. При внутривенном введении эффект наступает в течение 20-30 минут достигая максимума через 2 часа при дозировке 0,4 мкг/кг.
S Этамзилат натрий (дицинон) - действие препарата связано, по-видимому, с активирующим влиянием на формирование тромбопластина. Эффект препарата проявляется через 5-15 мин после внутривенной инъекции 250-500 мг, максимальный эффект достигается через 1 -2 ч после введения. S Концентрат фактора VIII (антигемофильный фактор А, Коэйт-ДВИ) - получают из донорской плазмы. Катализирует реакцию превращения протромбина в тромбин и образованию фибринового сгустка. При внутривенном введении 40-50 МЕ/кг эффект наступает в течении 15 минут и обеспечивает повышение фактора VIII на 80-100%. Показания к введению препарата ограничены, в основном применяется для профилактики кровотечений в предоперационном периоде у лиц страдающих гемофилией.
S Криопреципитат - также является продуктом обработки и концентрации донорской плазмы. Препарат содержит факторы свертывания крови (VIII, XIII, Willebranda, фибриноген и фибронектин) и применяется при дефиците указанных факторов, ДВС - синдроме.
S Эпсилон-аминокапроновая кислота (аминокапрон, эпсикапрон) - Гемо-статическое действие основано на ингибировании фибринолиза (угнетает действие плазмина). Применяется внутривенно для остановки кровотечений при повышенной фибринолитической активности плазмы при оперативных вмешательствах на печени, поджелудочной железе, предстательной железе, легких и массивном переливании компонентов крови. При массивных кровотечениях вводится до 100 мл 5% раствора раз в 4 часа.
S Транексамовая кислота - ингибирует действие активатора плазмина и
плазминогена, обладает гемостатическим действием при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза. Вводится внутривенно из расчета 10-15 мг на кг массы тела. Гемостатический эффект превосходит таковой в сравнении с аминокапроновой кислотой.
^ Апротинин (гордокс, трасилол, контрикал, ингитрил) - также является ингибитором фибринолиза, инактивирует протеиназы плазмы и тканей (в том числе и каллекреин). Применяется при вторичном гиперфибринолизе в высоких дозах (до 1 млн единиц). В нашей стране широко известен, как антиферментный препарат, использующийся при комплексном лечении панкреатитов. • Итраоперационно следует применять местные гемостатические средства. Они, в свою очередь, подразделяются на механические, термические, химические и комбинированные. Одним из самых надежных и часто применяемых в практике комбинированных локальных гемостатических средств является "Та-хоКомб". Препарат состоит из коллагеновой пластины, покрытой сухими фибриногеном, тромбином и апротенином (ингибитор фибринолиза). После контакта с раневой кровоточащей поверхностью факторы свертывания растворяются и создают прочные связи между коллагеном и раневой поверхностью, одновременно тромбин катализирует превращение фибриногена в фибрин, а ап-ротенин тормозит фибринолиз. Полная биодегенерация пластины происходит в организме в течении 3-6 недель. Используется в качестве местного гемостатика в общехирургической практике при кровотечениях из паренхиматозных органов, при операциях аорто-коронарного шунтирования (гемостаз в местах проколов) и других оперативных пособиях.
Таким образом, при адекватных оснащенности стационара, выборе тактики подготовки пациента к операции, интраоперационном использовании современных гемостатических средств, контролю и коррекции свертывающей системы крови, в пред- и послеоперационном периодах, возможно значительное снижение риска развития угрожающих жизни осложнений.
И.А.Пахомов, С.А. Варзин
ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ НЕПРЯМЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ
Санкт-Петербургский государственный университет
В настоящее время особое место в решении вопросов профилактики тромбозов принадлежит оральным антикоагулянтам. Антикоагулянты непрямого действия (АНД) отличаются тем, что они могут длительно (месяцами, годами) применяться не только в стационарах различного профиля, но и в амбулаторных (домашних) условиях; кроме того, форма выпуска в таблетках и много-
