CC BY
71УДК:616.33-002-036.12-053.2 ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОГО ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ
Исканова Гулшан Холдоровна Календерова Гулжахан Караметдиновна Холтаева Фотима Файзиевна
Ташкентская медицинская академия
Проблемы хронической гастродуоденальной патологии среди детей привлекают к себе особое внимание, так как они имеют чрезвычайно широкую распространенность с разнообразием клинических проявлений, развитием серьезных осложнений и необходимостью длительного диспансерного наблюдения после полученного стационарного лечения.
Авторами разработаны принципы рационального диспансерного наблюдения детей школьного возраста с хроническим гастритом. Результаты наблюдений показали, что хронический гастрит, хронический дуоденит, хронический гастродуоденит - это хронические рецидивирующие склонные к прогрессированию заболевания, морфологическим проявлением которых является воспаление, дистрофия слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки, сопровождаемые нарушением секреторной, моторной, инкреторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки.
Ключевые слова: дети, школа, хронический гастрит, гастродуоденит, диспансеризация.
СУРУНКАЛИ ГАСТРИТ БИЛАН КАСАЛЛАНГАН МАКТАБ ЁШИДАГИ БОЛАЛАРДА РАЦИОНАЛ
ДИСПАНСЕР НАЗОРАТ ПРИНЦИПЛАРИ
Болалар орасида сурункали гастродуоденал патология муаммолари турли хил клиник куринишлар, жиддий асоратларнинг ривожланиши ва стационар даволанишдан кейин узок; муддатли диспансер кузатувига мудтожлиги билан алодида эътиборни тортади.
Муаллифлар томонидан сурункали гастрит билан касалланган мактаб ёшидаги болаларни рационал диспансер кузатуви тамойиллари ишлаб чи;илди. Кузатув натижалари шуни курсатдики, сурункали гастрит , сурункали дуоденит, сурункали гастродуоденит-булар сурункали рецидив ривожланишига мойил хасталиклар, шунингдек, яллотланиш, ош;озон ва/ёки ун икки бармо;ли ичак шиллик; кавати дистрофияси, ош;озон ва ун икки бармо;ли ичакнинг секретор, мотор, инкретор функциялари бузилиши билан кечадиган морфологик намоён булишидир.
Калит сузлар: болалар, мактаб, сурункали гастрит, гастродуоденит, диспансеризация.
PRINCIPLES OF RATIONAL DISPENSARY SUPERVISION OF SCHOOL-AGE CHILDREN WITH CHRONIC
GASTRITIS
The problems of chronic gastroduodenal pathology among children attract special attention, since they are extremely widespread with a variety of clinical manifestations, the development of serious complications and the need for long-term dispensary observation after received inpatient treatment.
The authors have developed the principles of rational dispensary observation of school-age children with chronic gastritis. The observation results showed that chronic gastritis, chronic duodenitis, chronic gastroduodenitis are chronic recurrent diseases prone to progression, the morphological manifestation of which is inflammation, dystrophy of the gastric mucosa and / or duodenum, accompanied by a violation of the secretory, motor, endocrine functions of the stomach and the duodenum.
Key words: children, school, chronic gastritis, gastroduodenitis, clinical examination.
В последние годы проблемы хронической гастродуоденальной патологии (ХГДП) у детей привлекают к себе особое внимание, так как они имеют чрезвычайно широкую распространенность с разнообразием клинических проявлений, развитием серьезных осложнений и необходимостью длительного диспансерного наблюдения после полученного стационарного лечения. [1,2,10]
Диспансеризация является активным методом динамического наблюдения за состоянием здоровья определенных контингентов населения с целью раннего выявления заболеваний, взятия на учет, комплексного лечения больных, проведения
мероприятий по оздоровлению, предупреждению развития болезней и реабилитации. Задачей диспансеризации является воспитание здорового ребенка, обеспечение оптимального физического и нервно-психического его развития, дальнейшие снижение заболеваемости и смертности детей. При проведении диспансеризации детского населения выделяют два этапа: осуществление комплексных медицинских осмотров; организация лечебных и оздоровительных мероприятий детям с выявленной патологией. [3,7]
Целью нашей работы является разработка принципов рационального диспансерного наблюдения детей школьного возраста с хроническим гастритом. Для достижения поставленной цели необходимо придерживаться основных принципов диспансеризазации.
Основными принципами рациональной диспансеризации являются:
1. Этапность (семейная поликлиника - стационар - местный санаторий, отделение восстановительного лечения - семейная поликлиника).
2. Индивидуальный подход.
3. Систематичность и непрерывность диспансерного наблюдения.
4. Внедрение в практику здравоохранения научно - обоснованных, унифицированных подходов к лечению и профилактике хронической и врожденной патологии.
5. Стандартизация, разработка организационных мероприятий по совершенствованию педиатрической помощи больным детям.
При осмотре ребенка ВОП (врача общей практики) должен не только выявить у него заболевания, но и оценить уровень физического и нервно-психического развития, резистентность организма, функциональное состояние органов и систем, определить группу здоровья, дать рекомендации по проведению профилактических, воспитательных, оздоровительных и лечебных мероприятий с установлением группы по физкультуре и группы закаливания.
Основными элементами диспансеризации детей с ХГДП в работе ВОП являются: активное выявление больных с начальными стадиями патологического процесса; полное клиническое обследование; динамическое наблюдение за состоянием здоровья; осуществление комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий, включающего амбулаторное лечение, госпитализацию, санаторно-курортное лечение, диетическое питание.
Материалом для наблюдения и проведения рациональной диспансеризации явились дети школьного возраста с хроническим гастритом (или гастродуоденитом) в период обострения или ремиссии, которые находились на амбулаторно-поликлиническом наблюдении городских семейных поликлиник. Школьный период делится на младший школьный период (6-9 лет) и средний школьный период (10-14 лет). С младшим и средним школьным возрастом работает медицинский персонал школы и ВОП из СП (семейной поликлиники). С подростковым возрастом (15-17 лет) работает медицинский персонал лицеев, колледжей и подростковый врач из СП. Диспансеризацию детей школьного возраста осуществляется во время плановых осмотров с приглашением специалистов в соответствии со схемой динамического наблюдения здоровых детей. Согласно приказа МЗ Узбекистана, № 99 от 12.04.2012 года «О совершенствовании медико-санитарной помощи детям организованного контингента в Республике Узбекистан», врач должен организовать диспансеризацию учащихся на территории школы или СП, определять медицинскую группу здоровья для занятий физкультурой и проводить анализ эффективности физического воспитания с оценкой физической подготовки детей.(4) Если диспансеризация проводится в школе,
врач приглашает узких основных специалистов районной СП. При этом для более тщательного сбора анамнеза следует чаще проводить опросы детей. Обращают внимание на перенесенные заболевания, особенности поведения, темпы физического и психического развития. [3,6,8]
Средний и подростковый возраст - это период существенных гормональных перестроек в организме подростка, период полового созревания, что отражается на состоянии всех органов и систем. Следует выявлять и лечить заболевания гастродуоденальной системы, ожирение, гипоталамический синдром, вегетососудистые дистонии, гипертензивные и гипотензивные состояния. Эти патологии чаще появляются на фоне имеющихся хронических очагов инфекции в носоглотке, желчевыводящих и мочевыводящих путях. Необходимо оценить правильное (в соответствии с полом и возрастом ребенка) развитие вторичных половых признаков [1,3,9,].
Для оценки физического развития учитывают антропометрические данные и двигательные навыки. При оценке нервно-психического развития учитывают успеваемость, особенности поведения в школе и дома, развитие речи, памяти, самостоятельности в мышлении.
Рекомендации по уходу за ребенком в школе включают организацию правильного питания в столовой с учетом пищевой потребности в данном возрасте. Что касается назначения нового в питании ребенка, в многочисленных рекомендациях и пособиях по данному вопросу приведены сведения последних лет по рекомендуемым срокам введения и примерному количеству отдельных продуктов детям старшего возраста.
Результаты наших наблюдений показали, что хронический гастрит(ХГ), хронический дуоденит, хронический гастродуоденит - это хроническое рецидивирующее склонное к прогрессированию заболевание, морфологическим проявлением которого является воспаление, дистрофия слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки, сопровождаемое нарушением секреторной, моторной, инкреторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиническая картина хронического гастрита и хронического гастродуоденита полиморфна, имеет возрастные особенности, зависит от локализации воспалительного процесса и стадии заболевания. Для заболевания характерны 3 синдрома: болевой, диспептический и астеновегетативный. Болевой синдром бывает связан с приемом пищи и отсрочен по времени в зависимости от локализации воспалительного процесса. Клинически наиболее ярко проявляется антральный гастрит, при котором болевой симптом локализуется в эпигастральной и пилородуоденальной областях. Боли возникают через 1 - 1,5 ч после приема пищи, сопровождаются диспептическими явлениями в виде изжоги, тошноты, отрыжки воздухом. Для фундального гастрита характерны чувство тяжести, «распирания» в мезогастральной области, отрыжка тухлым. Клиническая картина вторичного гастродуоденита обычно включает гастритический синдром: боль в животе, имеющая постоянный, но не интенсивный характер, возникает или усиливается, как правило, после каждого приема пищи (существует четкая связь болевого синдрома с приемом острой и грубой пищи). Из диспептических явлений наиболее характерны тошнота, рвота, отрыжка пищей и воздухом, тогда как кислая отрыжка беспокоит пациентов редко. Язык обложен белым или желтоватым налетом. При пальпации живота отмечают болезненность в эпигастральной области или области пупка. [1,6,7]
Проведена диагностика заболевания, собран анамнез и физикальное обследование. Проводены общеклинические физикальные обследования с использованием пальпации, перкуссии и аускультации.
Лабораторные исследования. Обязательными исследованиями считают общий анализ крови, мочи и кала, анализ кала на скрытую кровь, биохимический анализ крови (определение концентрации общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, билирубина, железа, активности трансаминаз, амилазы). Для диагностики инфекции H. pylori назначают инвазивные или неинвазивные (дыхательный тест, определение антител к микроорганизму) методы исследований, согласно рекомендациям Европейской группы по изучению H. pylori. Одним из новых методов диагностики инфекции H. pylori служит определение ДНК бактерии в копрофильтратах с использованием ПЦР.
Дополнительные лабораторные исследования. Определение специфических аутоантител к париетальным клеткам (основной метод диагностики аутоиммунного гастрита у детей) и исследование содержания пепсиногена I в крови.
Инструментальные исследования. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) и морфологическое исследование тканей желудка - основные методы верификации диагноза. С помощью ФЭГДС можно получить биоптаты слизистой оболочки желудка для определения наличия инфекции H. pylori.
При проведении диспансеризации детей школьного возраста с хроническим гастритом (ХГ) в течении первого года после взятия на учёт больных наблюдают ВОП каждые З месяца, затем 2 раза в год (осенью и весной), оториноларингологи и стоматологи — 2 раза в год, другие специалисты — по показаниям.
Методы обследования при ХГ: ЭФГДС I раз в год, исследование желудочной секреции I раз в год, общие анализы крови, мочи, кала на яйца глистов, копрограмма I раз в год, другие исследования — по показаниям.
Лечебно-профилактические мероприятия проводят дифференцированно с учетом типа хронического гастрита, клинических проявлений, особенности секреции и фазы заболевания. Обычно лечение пациентов проводят в амбулаторных условиях. Необходимость госпитализации возникает лишь при выраженных обострениях болезни или при затруднениях в дифференциальной диагностике. Лечение болевого синдрома и диспепсических расстройств у пациентов с хроническим гастритом должно быть комплексным, включающим нормализацию образа жизни, соблюдение диетических рекомендаций, прием лекарственных препаратов [3,4].
Медикаментозное лечение ХГ определяется характером нарушений моторной и секреторной функций желудка. При гиперсекреции назначают антацидные и антисекреторные препараты, в частности Н2-блокаторы, блокаторы протонного насоса, хотя их эффективность у детей с ХГ оказывается не столь высокой, как при язвенной болезни. Препаратами для заместительной терапии при секреторной недостаточности: соляная кислота, разведенная по 10-15 капель на 1/4 стакана воды во время еды; лимонная кислота на кончике ножа в 1/4 стакана воды или с чаем; сок желудочный натуральный - 1-2 столовые ложки во время еды; ацидин-пепсин (бетацид) по 0,25-0,5 г в 1/4- 1/2 стакана воды во время еды. Однако эти препараты необходимо использовать по показаниям, так как у некоторых больных применение на фоне гиперсекреции может вызвать обострение хронического гастрита. Из ферментных препаратыов: панкреатин, панзинорм, фестал, хилак -форте и другие средства этого ряда по 1 табл. во время еды.
Одним из распространенных заблуждений при лечении пациентов с ХГ, протекающим с диспепсическими расстройствами, является назначение ферментных
препаратов (часто длительное, в высоких дозах). Ферментные препараты дают клинический эффект лишь при наличии выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (в частности, стеатореи). У пациентов с ХГ без признаков панкреатической недостаточности плацдарм для действия ферментных препаратов отсутствует [3,8,11].
С учетом важной роли нарушения гастродуоденальной моторики в возникновении диспепсических жалоб у пациентов с ХГ большой интерес в последние годы вызывает возможность применения прокинетиков в их лечении - препаратов, нормализующих двигательную функцию желудочнокишечного тракта. К лекарственным средствам этой группы относятся, в частности, блокаторы допаминовых рецепторов.
Препараты метокопрамид, домперидон по 5-10 мг внутрь за 30 мин. до еды. Препараты, усиливая тонус и перистальтику желудка, устраняют тошноту, отрыжку и прочие диспептические проявления. При болях используют спазмолитические препараты: миотропные средства - нош-па, галидор, феникаберан. Препараты, возбуждающие аппетит (горечи): настои полыни, трилистника, корня одуванчика, корневища аира и др. Седативные препараты (настойки пустырника, валерианы, боярышника) и по назначению невропатолога используют транквилизаторы (диазепам, медазепам и др.).
В случаях Нр ассоциированной форме ХГ типа В используем антихеликобактерную терапию минимум 7-14 дней. Из противовоспалительных препаратов широко используют сукральфат (вентер) по 1 г 3 раза в день до еды, который образует защитный слой на слизистой оболочке желудка и не влияет на процессы пищеварения. Рекомендуют плантаглюцид внутрь в виде гранул по 1/2-1 чайной ложке в 1/4 стакана теплой воды за 30 минут до еды 3 раза в день или настой подорожника, мяты, ромашки, трилистника, зверобоя по 1/2 стакана за 30 мин. до еды в течение 4 недель.[3,5]
Противорецидивное лечение детей с ХГ проводят 2 раза в год (весной и осенью) в течение 2—3 недель, оно включает щадящий режим, диету, заместительную ферментотерапию, антацидные средства, витамины, стимулирующие средства, минеральные воды, физиотерапию.
Нормализация образа жизни предполагает устранение стрессовых факторов, отрицательных эмоций, нервных перегрузок, физического перенапряжения, которое неблагоприятно воздействует на весь организм, в том числе и отрицательно влияющих на моторику желудочно-кишечного тракта, способствуя тем самым появлению диспепсических жалоб. В необходимых случаях после консультации психотерапевта, возможно применение седативных препаратов и антидепрессантов, проведение рациональной психотерапии.
Детям с ХГ патологией следует обращать внимание на соблюдение режима питания с учетом состава желудочного сока (стол № 1 при повышенной кислотности и стол № 2 при пониженной кислотности), питьё минеральных вод курсами до 2 месяцев из расчёта 3 мл минеральной воды на 1 кг массы больного на приём. При повышенной кислотности минеральную воду дают через 60-70 мин после еды, при пониженной — за 30—40 мин до еды. Курс лечения минеральными водами (Чинобадская, Ессентуки № 4,17) проводят 2-3 раза в год. При склонности к диарее воду перед приёмом подогревают. Кроме того, при повышенной кислотности рекомендовано пить воду после того, как из неё выйдут газы. При сниженной кислотности пить воду нужно медленно, через соломинку (смаковать). [3,5]
При пониженной кислотности необходимыми компонентами лечения являются: заместительное лечение: натуральный желудочный сок, ацидин-пепсин, сычужные
ферменты — абомин, пепсидил, мексаза, панзинорм в течение 3—4 нед 2—3 раза в год; стимулирующее лечение: пентоксил в течение 10 дней. Количество приема пищи 5-6 раз в день, небольшими порциями. Необходимо исключение из рациона различных копченостей, жареных, острых и жирных блюд. Наоборот, должно возрасти количество продуктов, богатых витаминами, полезными минералами и микроэлементами.
Физиотерапевтическое лечение проводят курсами 2 раза в год, весной и осенью: хвойные ванны (температура 37—37,5 °С) — на курс 10 ванн, парафиновые аппликации на эпигастральную область, на курс 10 процедур, кислородные коктейли 1 раз вдень в течение 2 недель.
При повышенной кислотности обязательными компонентами лечения являются: антацидные средства: викалин, алмагель, викаир, алюминия фосфат — фосфалюгель, маалокс в течение 2—6 нед 2 раза в год (весной и осенью).
Физиотерапевтическое лечение: индуктотермия на эпигастральную область, курс 10—12 процедур, гальванический воротник по Щербаку — 10—15 процедур, парафиновые аппликации на эпигастральную область и спину, 10 процедур 1—2 раза в год.
Занятия физкультурой в течение 1 года после обострения проводят в спецгруппе, далее в подготовительной группе постоянно. Снятие детей с диспансерного учёта происходит через 3 года после последнего обострения. Таких детей относят к группе здоровья III—V.
Физиотерапевтическое лечение показано при астеновегетативном синдроме — электрофорез с бромом на воротниковую зону через день, на курс 10 процедур 2 раза в год. При умеренном болевом синдроме — электрофорез на эпигастральную область с прокаином (новокаин), кальция хлоридом, папаверином, парафиновые и озокеритовые аппликации курсом 10—15 процедур 1—2 раза в год. Рекомендуются минеральные воды: Чинобод, Ессентуки 17, 4, Смирновская, Славяновская, Боржоми в тёплом виде (36-40°С) без газа по 30—40 дней 2-3 раза в год — весной, осенью (зимой).
Рекомендовано санаторно-курортное лечение: местные курорты Чинобод, а также Ессентуки, Железноводск, Трускавец через 6 месяцев после обострения под контролем ЭФГДС.
Освобождение от физкультуры показано в течение 6 месяцев после обострения, затем специальная группа или лечебная физкультура. Диспансерное наблюдение необходимо до перевода во взрослую поликлинику. Группа здоровья III-IV.
Выводы. 1. Необходимо придерживаться основных принципов
диспансеризации: этапность, индивидуальный подход, систематичность и непрерывность диспансерного наблюдения, использование научно - обоснованных, подходов к лечению и профилактике хронического гастрита (гастродуоденита), совершенствованию педиатрической помощи.
2. Диспансерное наблюдение детей с ХГ считается эффективным, если нет рецидивов заболевания. С учёта дети снимаются при отсутствии обострений заболевания в течение 2 лет. Также при отсутствии эндоскопических и
морфологических признаков гастрита, а также его лёгкой активности и выраженности.
3. Противорецидивное лечение детей должны проводить своевременно и эффективно до разрешения воспалительного процесса. При единых принципах диспансеризации конкретное её содержание различно и продиктовано локализацией и особенностями патологического процесса. Особенно многочисленные диспансерные группы представляют дети с функциональными нарушениями различных органов и систем, зачастую на фоне конституциональной предрасположенности.
Диспансеризацию таких детей осуществляют по принципам наблюдения групп риска, при этом нет необходимости в решении организационных и реабилитационных вопросов.
4. Снятие больного ребёнка с учёта осуществляют при обязательном участии ВОП и специалиста, наблюдавшего ребёнка. Если по истечении года больного не снимают с учёта, то одновременно составляют план диспансеризации на следующий год. ВОП проводит анализ диспансеризации всех детей за текущий год в целом и по отдельным нозологическим группам. Итоги диспансеризации всего контингента за год обсуждают на медицинском совете семейной поликлиники.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Авдеева Т.Г. Детская гастроэнтерология. Руководство. М. 2011. 192стр.
2. Белоусов Ю.В. Педиатричекая гастроэнтерология детского возраста.М. 2007г.376 с.
3. Калмыкова А.С. Поликлиническая педиатрия. М. 2009. 2 изд. 706 стр.
4. Лучанинова В.Н. Профилактическое и лечебное питание детей и подростков. Учебное пособие для педиатров. Владивосток. М. 2009. 196 стр.
5. Машковский М.Д. Лекарственные средства.М.2017. 6-изд.. т.1. 1216стр.
6. Мельникова И.Ю., Гончар Н.В. Детская гастроэнтерология. Практическое руководство. ГЭОТАР-Медиа 2018. 480 стр.
7. Новикова В.И., Мельникова И.Ю. Диспансеризация детей и подростков с патологией пищеварительной системы. Учебно-методическое пособие. М.2017. 210 стр
8. Приказ МЗ Узбекистана № 99 «О совершенствовании медико-санитарной помощи детям организационного контингента в Узбекистан». Сайт Минздрав.Уз. 8. Приказ МЗ Узбекистана Республике от 12.04.2012
9. Лекарственные средства. Машковский М.Д. 16 изд.. М. 1 том. 2017. 1216 стр.
10. Циммерман Я.С. Гастроэнтерология. 2 изд. М. 2015. 816 стр
11. Шабалов Н.П. Детская гастроэнтерология М. Руководство для врачей. 2011г. 736с.
12. Якубчик Т.Н. Клиническая гастроэнтерология. Гродно. 2014. 325 стр.
