CC BY
63
В помощь врачу
А.Н. Пампура
Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии
Принципы первичной диетопрофилактики аллергических заболеваний у детей
Контактная информация:
Пампура Александр Николаевич, доктор медицинских наук, руководитель отдела аллергологии и клинической иммунологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии
Адрес: 125412, Москва, ул. Талдомская, д. 2, тел.: (495) 484-45-54 Статья поступила: 29.04.2009 г., принята к печати: 01.06.2009 г.
Рост распространенности аллергических заболеваний обусловливает разработку новых методов первичной диетопрофилактики. В статье изложены современные взгляды на возможности первичной диетопрофилактики аллергических заболеваний у детей.
Ключевые слова: дети, пищевая аллергия, профилактика, аллергические заболевания.
Рост распространенности аллергических заболеваний требует поиска новых методов их профилактики. Наиболее перспективной представляется первичная профилактика, под которой понимают предупреждение возникновения аллергических заболеваний у здоровых детей. Одним из базисных направлений первичной профилактики является диетопрофилактика: ее проведение является оптимальным в течение последнего триместра беременности и у детей раннего возраста.
При анализе исследований, посвященных первичной профилактике аллергических заболеваний, необходимо обращать внимание на большое число как объективных, так и субъективных факторов, определяющих клиническую значимость работы. Прежде всего, это критерии, по которым оценивается эффективность предлагаемых мероприятий (например, наличие состояния сенсибилизации, пищевой аллергии, доказанной с помощью провокационных проб, пищевой интолерантности и т.д.). Безусловно, надо учитывать и особенности популяции, в которой оценивается эффективность проводимых мероприятий. Так, эффективность терапии может различаться в зависимости от комплаентности пациента; распространенности аллергических заболеваний в данной популяции (например, при исходно низкой распространенности возникают статистические проблемы); возможности полноценного длительного наблюдения и т.д.
Например, если более 20% больных выбывают в ходе исследования, то достоверность результатов исследования ставится под сомнение. Вместе с тем, в ряде исследований, сопровождавшихся и более высокими потерями, проводится очень тщательный анализ причин выбытия пациентов, и это повышает информативность данных работ. Безусловно, значимыми в оценке эффективности мер первичной диетопрофилактики являются критерии формирования групп детей, включаемых в исследование. Общепризнано, что первичная профилактика аллергических заболеваний должна проводиться только детям из группы высокого риска (наличие аллергических заболеваний у родителей и/или сибсов).
В рекомендациях, предложенных AAP (American Academy of Pediatrics) [1], ESPACI (European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology) и ESPGHN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) [2], указывается на неэффективность исключения основных продуктов (куриное яйцо и коровье молоко) из диеты матери во время беременности. Мета-анализ исследований, посвященных изучению влияния элиминаци-онных диет, которых придерживаются женщины во время беременности и лактации, позволил сделать вывод об отсутствии протективного эффекта по отношению к частоте развития атопической экземы в течение первых 12-18 мес жизни ребенка [3]. Вместе с тем в ряде работ отечествен-
A.N. Pampura
Moscow Research Center of Pediatrics and Children's Surgery, Moscow
The principles of primary prophylaxis of allergic diseases with diet in children
123
The increase of prevalence of allergic diseases makes specialists for developing of new methods of primary prophylaxis. This article presents modern approach to opportunities of primary prophylaxis of allergic diseases with diet in children.
Key words: alimentary allergy, children, prophylaxis, allergic diseases.
В помощь врачу
124
ных исследователей на основании огромного клинического опыта настоятельно рекомендуется беременным сбалансированная гипоаллергенная диета, содержащая полноценный белок, обогащенная витаминами, минеральными веществами и, в первую очередь, кальцием, полиненасы-щенными жирными кислотами и другими незаменимыми факторами питания, необходимыми для адекватного состояния как плода, так и женщины [4]. К сожалению, отечественные исследователи не проводили рандомизированных исследований.
Определенные разногласия существуют в вопросе, эффективно ли исключение употребления арахиса, не относящегося к основным пищевым продуктам, матерями в период беременности и кормления грудью. Первый клинический опыт после принятия в Великобритании на правительственном уровне рекомендаций по исключению арахиса не показал определенной эффективности этого мероприятия [5]. Общепризнанным профилактическим мероприятием, предупреждающим развитие аллергических заболеваний, является естественное вскармливание. Первое исследование, посвященное превентивному эффекту естественного вскармливания, проведено еще в 1936 г. [6]. В этой работе было установлено, что у детей, находившихся на естественном вскармливании, частота развития атопического дерматита была в 7 раз ниже по сравнению с получавшими коровье молоко.
А. Lucas и соавт. провели первое рандомизированное проспективное исследование по изучению роли грудного вскармливания в профилактике аллергии [7]. Из 446 недоношенных детей, включенных в исследование, были сформированы 2 группы: в одной дети получали грудное молоко, в другой (группа риска, сформированная на основании наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям) — смесь на основе коровьего молока. В результате исследования было показано, что в возрасте до 18 мес аллергические реакции развились у 40% детей, получавших смесь на основе коровьего молока, и только у 16%, получавших грудное молоко. Кроме того, было отмечено, что у детей, не включенных в группу риска, частота развития аллергических симптомов или аллергии к белкам коровьего молока не зависела от диеты [7].
Позднее была проведена серия исследований, посвященных обобщению результатов проспективных исследований (выполненных с 1966 по 2000 гг.), изучавших влияние исключительно грудного вскармливания на развитие аллергических заболеваний (дерматита, бронхиальной астмы и ринита) [8-10]. Для анализа превентивного эффекта естественного вскармливания на развитие атопического дерматита было отобрано 18 исследований, в которых участвовали более 4000 детей (период наблюдения — от 1 года до 5 лет), на формирование бронхиальной астмы — 12 исследований (более 8000 детей, период наблюдения от 1 года до 8,4 лет). Рассматривались исследования, удовлетворяющие следующим критериям: слепой метод формирования групп с оценкой анамнеза не позднее 12 мес после рождения ребенка, грудное вскармливание не менее 3 мес, наличие конкретного диагноза, установленное время начала заболевания, слепая оценка результатов исследования, учет различных дополнительных факторов. Было установлено, что грудное вскармливание обладало защитным эффектом в отношении атопического дерматита во всей группе и особенно у детей из группы риска [8]. При этом профилактический эффект не был подтвержден в отношении детей без наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям. Грудное вскармливание обладало протективным эффектом и в отношение развития бронхиальной астмы у детей из группы риска, однако этот эффект не обнаружен у обследованных, не входивших в группу риска [9]. Грудное вскармливание не
влияло на развитие аллергического ринита, в том числе у детей из группы риска [10].
Профилактический эффект естественного вскармливания связан с вопросом о необходимости ограничения диеты матери во время лактации. Хорошо известно, что пищевые белки абсорбируются из кишечника, диффундируют в кровь и могут в результате проникать в грудное молоко. Так, антигены коровьего молока (р-лактоглобу-лин, казеин и 7-глобулин), овальбумин куриного яйца, глиадин, белки арахиса обнаруживаются в большинстве образцов грудного молока не зависимо от наличия у матерей аллергических заболеваний (в течение 1-6 ч после потребления соответствующих пищевых продуктов). Причем соответствующих антигенов в грудном молоке достаточно для индукции сенсибилизации. Об этом свидетельствует наличие специфических ^Е к аллергенам у детей, находящихся на грудном вскармливании [11], и развитие клинических проявлений при первом употреблении продукта.
Рядом исследователей отмечен положительный профилактический эффект исключения пищевых аллергенов из материнской диеты при естественном вскармливании у детей из группы риска [12, 13], тогда как другие авторы его не выявили [14, 15]. Мета-анализ 3 исследований, в которых участвовали более 200 обследованных, подтверждает про-тективный эффект исключения пищевых аллергенов во время лактации на частоту и тяжесть атопической экземы в течение первых 12-18 мес жизни ребенка, но методологические недостатки не позволяют однозначно интерпретировать эти результаты [3].
При невозможности естественного вскармливания с целью первичной диетопрофилактики аллергических заболеваний необходимо использовать гидролизованные смеси. Важно подчеркнуть, что в настоящее время такая рекомендация, как использование гидролизных смесей вместо грудного молока при его наличии у матери, абсолютно неправомерна. Мета-анализ 18 контролируемых исследований, в которых проводилось сравнение эффективности грудного вскармливания, питания гидролизованными или негидролизованными смесями детей из группы высокого риска, не выявил преимуществ в предупреждении аллергических заболеваний при применении гидролизованных смесей по сравнению с грудным молоком. Вместе с тем, было установлено, что длительное вскармливание гидролизованными смесями по сравнению с негидролизованными формулами снижает в первые 5 лет жизни ребенка из группы высокого риска вероятность развития аллергии к коровьему молоку. На вопрос о сравнительной эффективности частично- и высокогидролизованных смесей в профилактике аллергических заболеваний авторы не получили однозначного ответа.
К преимуществам частично гидролизованных смесей по сравнению с высокогидролизованными относятся их меньшая стоимость, лучшие вкусовые качества, а также возможность (до настоящего времени не доказанная) формирования иммунной толерантности к белкам коровьего молока. Предполагают, что этот профилактический механизм частично гидролизованных смесей обусловлен наличием не полностью расщепленных белков. Состав гипо-аллергенных частично гидролизованных смесей имеет определенные различия.
Одной из новых линий на основе частично гидролизованного белка коровьего молока являются смеси «Тёма НА 1» и «Тёма НА 2». Эти смеси рассматриваются как профилактические и обладают хорошим молекулярным профилем пептидов (табл.). При этом надо подчеркнуть, что только 14,2% белков в смесях «Тёма НА 1» и «Тёма НА 2» можно рассматривать как потенциально аллергенные. Более того,
В помощь врачу
126
Название смеси Распределение частиц белковых гидролизатов по молекулярной массе
Свободные аминокислоты < 1 кДа 1-5 кДа < 5 кДа
«Тёма НА 1», «Тёма НА 2» 12,5% 73,3% 13,6% 0,6%
молекулярный вес более 5 кДа имеют лишь 0,6% белков, содержащихся в указанных смесях. Данные характеристики соответствуют современным представлениям о частично гидролизованных смесях, обладающих профилактической эффективностью в отношении аллергических заболеваний. Известно, что раннее введение прикорма (в первые 4-6 мес) увеличивает риск развития экземы в возрасте от 2 до 10 лет; особенно этот эффект заметен у детей от родителей с атопией [16]. Причем, повышение вероятности развития аллергических заболеваний зависит от разнообразия введенных в прикорме продуктов, а не от определенных продуктов. Более того, превентивный эффект естественного вскармливания и питания, включающего гидролизованные смеси, показан только при введении прикорма после 4 мес жизни. До настоящего времени введение прикорма после 4-6 мес являлось общепризнанным положением в профилактике аллергических заболеваний. Кроме того, существует мнение, что детям из группы риска целесообразно вводить коровье молоко в 12 мес; куриные яйца — в 24 мес; арахис, орехи, рыбу — в 3 года. В последние годы появились сообщения, свидетельствующие о том, что нарушение сроков введения ряда пищевых продуктов может негативно сказаться на возникновении аллергического заболевания у ребенка. Так, задержка с введением продуктов, содержащих белки коровьего молока (после 9 мес), ассоциирована с более высоким риском экземы; задержка введения других пищевых продуктов повышает риск развития атопии в возрасте 2 лет [17]. Схожие данные получили
А. Zutavern и соавт., которые показали, что при введении коровьего молока или куриного яйца в первые 6 мес жизни вероятность развития атопического дерматита в первые 2 года жизни меньше, чем при более позднем введении данных продуктов [18].
Несмотря на ряд разногласий в вопросе о введении прикорма детям с высоким риском развития аллергических заболеваний ключевым являются введение в пищевой рацион монокомпонентных продуктов, а также соблюдение принципа постепенного расширения диеты (не более 1 продукта в неделю). В частности, хорошо себя зарекомендовали монокомпонентные овощные пюре «Тёма» (Кабачки, Цветная капуста, Брокколи), фруктовые пюре «Тёма» (Яблоко, Груша). В настоящее время в линии гипоаллергенных продуктов появилась безмолочная монокомпонентная рисовая каша «Тёма» с пребиотиком.
Таким образом, имеются основания считать, что первичная диетопрофилактика аллергических заболеваний должна проводится детям из группы высокого риска, т.е. имеющих наследственную отягощенность по атопическим заболевания. У детей из группы риска по развитию атопии, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании, использование высоко- или частично гидролизованных смесей должно быть обязательным профилактическим мероприятием. Позитивный превентивный эффект гидролизованных смесей отчетлив при начале их введения до 6-месячного возраста; при более позднем их введении результативность не доказана.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas // Pediatrics. — 2000. — V. 106, №2. — R 346-349.
2. Host A., Koletzko B., Dreborg S. et al. Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Joint Statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition // Arch. Dis. Child. — 1999. — V. 81, № 1. — R 800-844.
3. Kramer M., Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy and/or lactation for preventing or treating atopic disease in the child // Cochrane Database Syst Rev. — 2003. — № 4. — CD000133.
4. Национальная стратегия оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. — М., 2009.
5. Dean T., Venter C., Pereira B. et. al. Government advice on peanut avoidance during pregnancy-is it followed correctly and what is the impact on sensitization? // J. Hum. Diet. — 2007. — V. 20, № 2. — R 95-99.
6. Grulee C., Sanford H. The influence of breast and artificial feeding on infantile eczema // J. Pediatr. — 1936. — № 9. — R 223-225.
7. Lucas A., Brooke O., Morley R. et al. Early diet of preterm infants and development of allergic or atopic disease: randomized prospective study // BMJ. — 1990. — V. 300, № 6728. — R 837-840.
8. Gdalevich M., Mimouni D., David M. Breast-feeding and the onset of atopic dermatitis in childhood: a systematic review and meta-analysis of prospective studies // J. Am. Acad. Dermatol. — 2001. — V. 45, № 4. — R. 520-527.
9. Gdalevich M., Mimouni D., Mimouni M. Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a systematic review with metaanalysis of prospective studies // J. Pediatr. — 2001. — V. 139, № 2. — R 261-266.
10. Mimouni D., Bloch A., Mimouni M. et al. Does breastfeeding protect against allergic rhinitis during childhood? A meta-analysis of prospective studies // Acta Paediatr. — 2002. — V. 91, № 3. — R 275-279.
11. Hattevig G., Kjellman B., Johansson S. et al. Clinical symptoms and IgE responses to common food problems in atopic and healthy children // Clin. Allergy. — 1984. — № 14. — R 551-559.
12. Businco L., Marchetti F., Pellegrini G. et al. Prevention of atopic disease in at-risk newborns by prolonged breast-feeding // Ann. Allergy. — 1983. — № 51. — R 296-299.
13. Chandra R., Puri S., Suraiya C. et al. Influence of maternal food antigen avoidance during pregnancy and lactation on incidence of atopic eczema in infants // Clin Allergy. — 1986. — V. 16, № 6. — R. 563-569.
14. Hermann M., Dannemann A., Gruters A. et al. Prospective study on the atopy preventive effect of maternal avoidance of milk and eggs during pregnancy and lactation // Eur. J. Pediatr. — 1996. — V. 155, № 9. — R. 770-774.
15. Dean T., Pollard C., Phil M. et al. Influence of maternal dietary restriction during lactation on infants T-cell response and IgE levels // J. Allergy Clin. Immunol. — 1996. — № 97. — R 240.
16. Kramer M.S. Maternal antigen avoidance during lactation for preventing atopic disease in infants of women at high risk // Cochrane Database Syst Rev. — 2000. — № 2. — CD000132.
17. Snijders B.E., Thijs C., van Ree R., van den Brandt PA. Age at first introduction of cow milk products and other food products in relation to infant atopic manifestations in the first 2 years of life: the KOALA Birth Cohort Study // Pediatrics. — 2008. — V. 122, № 1. — R 115-122.
18. Zutavern A., Brockow I., Schaaf B. et al. Timing of solid food introduction in relation to atopic dermatitis and atopic sensitization: results from a prospective birth cohort study // Pediatrics. — 2006. — V. 117, № 2. — R. 401-411.
