CC BY
66
торый является координатором действий противошоковой бригады, анестезиолог-реаниматолог, травматолог, нейрохирург, две сестры-анестезист-ки, две операционных сестры и санитар. При необходимости привлекаются специалисты узкого профиля. В противошоковой операционной хранятся заготовленные стерильные операционные укладки различного профиля, позволяющие без потери времени выполнить оперативные вмешательства любого объема, спецификации и сложности.
II этап — лечение раннего периода травматической болезни — проводится в отделении хирургической реанимации и продолжается в клинике сочетанной или множественной травмы (III этап).
В остром периоде травматической болезни традиционный подход: «сначала — диагноз, а потом лечение» не всегда возможен. Лечение пострадавших с травматическим шоком начинается с выявления и быстрого устранения симптомов и синдромов, которые могут в короткие сроки привести к летальному исходу. И лишь после этого
осуществляются более полные диагностические мероприятия, проводимые одновременно с противошоковой терапией. Окончательный диагноз зачастую определяют операционные находки.
Определение хирургической тактики в первые часы пребывания пострадавшего в стационаре является основополагающим моментом лечения, от которого в очень большой степени зависит исход. Диагностика, определение показаний и противопоказаний к операции, характер и объем вмешательства в каждой конкретной ситуации определяется в соответствии с прогнозом тяжести и длительности течения травматического шока, основанном на объективных критериях.
Руководящая роль хирурга в лечении этой категории пациентов способствует уменьшению количества ошибок в диагностике и лечении, не приводя к недоразумениям среди врачей, входящих в состав дежурной бригады. Это является еще одним доказательством целесообразности предлагаемой схемы распределения обязанностей.
В.В. Кожевников, А.О. Занданов, А.Н. Плеханов
ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
Министерство здравоохранения Республики Бурятия (Улан-Удэ)
Целью настоящего исследования явилось определение основных принципов лечения сочетанных травм у пострадавших с огнестрельными и неогнестрельными повреждениями.
Сочетанные ранения органов головы и других частей тела относятся к особой категории наиболее тяжелых поражений, когда травматическая болезнь осложняется синдромом «взаимного отягощения».
В последние годы в Республике Бурятия тяжелая травма в сочетании с черепно-мозговой травмой является наиболее частой разновидностью сочетанных повреждений и встречается в 70,8 — 91,6 % от всех сочетанных повреждений, сочетание ЧМТ с травмой органов живота составляет 38,8 %, сочетание ЧМТ с травмой грудной клетки и ее органов составляет 13,3 %.
Один из важных принципов — оказание квалифицированных реанимационных мероприятий на месте происшествия. Опыт показывает, что 70 % больных поступают в стационар с неполным объемом проведенных противошоковых мероприятий, что во многом ухудшало состояние пациентов и предопределило неблагоприятный исход.
Объем этих мероприятий должен заключаться при наличии сочетанных повреждений опорнодвигательного аппарата в иммобилизации мест переломов, обезболивании, поддержании сердечно-легочной деятельности.
Диагностические мероприятия в стационаре должны проводиться параллельно с проведением комплекса мероприятий, направленных на коррекцию имеющихся нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем, показателей гемостаза и выведения больного из шока.
Для оценки тяжести политравмы необходимо применение современной диагностической аппаратуры, которая позволит выявить имеющиеся повреждения и оказать квалифицированную медицинскую помощь своевременно.
На этапе стационарного лечения при диагностировании повреждений внутренних органов необходимо выполнение экстренного оперативного вмешательства.
К выполнению лечебных манипуляций необходимо подходить дифференцированно, с учетом тяжести диагностированных повреждений для оказания хирургической помощи.
Следует помнить, что выполнение экстренного хирургического вмешательства является одним из важнейших этапов противошоковых мероприятий.
Важнейшим является соблюдение принципа этапности при оказании медицинской помощи.
Больные с тяжелой сочетанной травмой должны быть концентрированы в стационаре республиканской, областной, краевой больницы, где име-
Хирургия сочетанных повреждений
115
ется возможность оказания специализированной квалифицированной медицинской помощи.
Для улучшения оказания медицинской помощи больным с тяжелой политравмой необходимы
единые диагностические подходы, корпоративные слаженные действия врачей многих специальностей, в первую очередь хирургов, анестезиологов и реаниматологов, травматологов, нейрохирургов.
В.Л. Карташкин
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ СОЧЕТАННЫХ ШОКОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург)
Успех лечения пострадавших с сочетанной шокогенной травмой (СШТ) в значительной мере зависит от того, насколько быстро и квалифицированно оказывается помощь в остром периоде травматической болезни (ТБ). На догоспитальном этапе важны определение и ликвидация синдромов, которые в короткие сроки могут повлечь летальный исход, и максимально быстрая транспортировка пациента в противошоковый центр многопрофильного стационара.
Диагностические исследования, выполняемые в стационаре на фоне проводимых противошоковых мероприятий, должны отличаться высокой чувствительностью и достоверностью, требуя при этом минимальных временных затрат. Объем и последовательность диагностических исследований зависят от механизма травмы и тяжести состояния пострадавшего. При стабильном состоянии пострадавшего диагностику следует начинать с физикальных и неинвазивных инструментальных методов (УЗИ, рентгенодиагностика). При нестабильной гемодинамике в первую очередь следует выявить и устранить нарушения функции внешнего дыхания и продолжающееся внутреннее кровотечение, в связи с чем, следует применять инвазивные инструментальные методы, которые в ранние сроки после травмы отличаются более высокой чувствительностью и достоверностью. Точная топическая диагностика локализации повреждений в таких случаях выполняется по окончании жизнеспасающих операций.
Диагностика СШТ должна начинаться со сбора анамнеза. Уже на этом этапе можно составить алгоритм обследования пострадавшего, определить поврежденные сегменты тела и заподозрить наличие внутриполостных повреждений.
При осмотре пострадавшего следует обращать особое внимание на имеющиеся ссадины и раны кожного покрова, подкожные кровоизлияния и межмышечные гематомы, асимметричность различных участков тела, деформацию конечностей, парадоксальные дыхательные движения грудной клетки, величину и форму зрачков, следы кровотечения из слуховых и носовых проходов.
Аускультативное исследование информативно, в первую очередь, при травмах груди. Отсут-
ствие перистальтических шумов при подозрении на травму живота является весьма показательным и грозным диагностическим признаком.
Перкуторно определяется наличие жидкости или газа в плевральных и брюшной полостях.
При пальпации черепа, груди, таза и конечностей можно диагностировать повреждения скелета, наличие подкожной эмфиземы, внутримышечных гематом, определить зоны отслойки мягких тканей или «выполненности» паранефральных областей. Однако неосторожное смещение поврежденных костных отломков может усугубить и без того тяжелое состояние пострадавшего. Таким образом, при всей тщательности пальпации, следует соблюдать необходимую осторожность.
Диагностическая ценность УЗИ заключается в определении целостности паренхиматозных органов, наличия жидкости в отлогих местах брюшной полости и плевральных синусах, а также в меж-фасциальных пространствах мягких тканей. Следует учитывать, что в ранние сроки после травмы, при небольших объемах гемоперитонеума чувствительность лапароцентеза несравненно выше, чем УЗИ.
При рентгенологическом исследовании обязательно выполняются рентгенограммы черепа в двух проекциях, обзорные рентгенограммы груди и таза. В зависимости от механизма травмы объем обязательного рентгенологического исследования может быть увеличен.
Из инвазивных диагностических методик в практике хирурга наиболее часто используются плевральные и люмбальные пункции, а также ла-пароцентез. При тяжелых повреждениях скелета и тазовых костей изменение положения тела пострадавшего недопустимо, поэтому люмбальная пункция противопоказана.
Лапароцентез, выполненный по методике «шарящего катетера» является самым доступным и одним из самых достоверных способов диагностики травмы живота. Большое количество крови, получаемое по катетеру из разных отделов брюшной полости, является прямым показанием к экстренной широкой лапаротомии и ревизии брюшной полости. В то же время, получение на
И6
Хирургия сочетанных повреждений
