CC BY
62
И.А. Гехт,
д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, начальник аналитического управления ТФОМС Самарской области, г. Самара, Россия, geht@samtfoms.ru Г.Б. Артемьева,
к.м.н., директор ТФОМС Рязанской области, г. Рязань, Россия, agb@rofoms.ryazan.ru
ПРИНЦИПЫ ОПЛАТЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
УДК 614.2
Гехт И.А, Артемьева Г.Б. Принципы оплаты скорой медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ТФОМС Самарской области, г.Самара, ТФОМС Рязанской области, г.Рязань, Россия)
Аннотация. Введение с 2013 года в систему обязательного медицинского страхования скорой медицинской помощи заставляет рассматривать возможные методы оплаты этого вида медицинской помощи. Авторы предлагают использовать подушевое финансирование с применением специальных приемов для получения дифференцированных нормативов.
Ключевые слова: скорая медицинская помощь, методы оплаты, подушевое финансирование
Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ установлено, что в сферу медицинского страхования с 2013 года будет включена скорая медицинская помощь (СМП). В задачу настоящей публикации не входило детальное рассмотрение положительных и отрицательных сторон этой нормы упомянутого закона, хотя, по нашему мнению, плюсов от такого решения гораздо больше, чем минусов.
Следует обратить внимание на то, что часто полезные начинания дискредитируются неумелым исполнением, которое влечет за собой критику того или иного новшества. Для предотвращения отрицательных последствий включения скорой медицинской помощи в Базовую программу ОМС необходимо четко сформулировать, а затем исполнять порядки оказания этого вида медицинской помощи, его ресурсообеспечения и оплаты.
В данной работе мы предлагаем рассмотреть методы оплаты скорой медицинской помощи, которые можно применить в настоящее время, их положительные и отрицательные стороны.
1. Оплата за оказанные услуги (вызовы)
Этот метод применялся в Самарской области с внедрения нового хозяйственного механизма, а затем и в системе ОМС до 2004 года, когда скорая медицинская помощь была переведена на бюджетное финансирование. Оплата за число вызовов скорой помощи сочеталась
И.А. Гехт, Г.Б. Артемьева, 2012 г.
№В Менеджер
2012
с подушевым финансированием поликлиник с фондодержанием. Вызовы скорой медицинской помощи оплачивались за счет средств, выделенных по подушевому нормативу поликлиникам. При этом методе выражена экономическая заинтересованность поликлиник в улучшении своей работы, в том числе профилактической, что проявилось в сокращении числа обострений и осложнений, а также в более эффективном использовании своих собственных резервов. В частности, открытие пунктов неотложной помощи при поликлиниках позволило вместе с улучшением качества амбулаторной помощи значительно снизить объемы скорой медицинской помощи с 300 вызовов на 1000 населения в год до 230. Несомненно, это хорошие показатели, иллюстрирующие плюсы фондодержания и результаты эффективной организации медицинской помощи.
Сама же оплата за фактически выполненные вызовы при уменьшении объемов помощи неизбежно вела к снижению доходов скорой медицинской помощи с соответствующими проблемами в выплате заработной платы, нехваткой средств на горючее, ремонт, запасные части к автомобилям и т.д.
При этом следует подчеркнуть, что медицинские работники скорой медицинской помощи при оплате за выполненные вызовы становятся экономически заинтересованными в их росте, в увеличении кратности вызовов по поводу одной и той же патологии, что не может расцениваться как положительное явление. Поэтому вполне объяснимы сомнения противников этого метода. К тому же тенденция увеличения доходов поликлиники за счет снижения доходов службы скорой медицинской помощи выглядит весьма спорной.
2. Оплата работы службы скорой медицинской помощи по смете
Включение скорой медицинской помощи в программу ОМС предполагает передачу соответствующей доли бюджетных средств в
систему ОМС. Величина этих средств может быть определена по нормативам Программы государственных гарантий, причем оптимальным было бы соблюсти рекомендуемые в Программе нормативы объемов и стоимости этого вида медицинской помощи. Эти средства, как и планируемые объемы (с учетом фактических объемов и особенностей формирования бригад), необходимо распределить между территориальными службами скорой помощи. При этом утверждается дифференцированная структура расходов для каждой службы и структурного подразделения. Ежемесячно скорая медицинская помощь должна получать от страховых медицинских организаций 1/12 часть запланированных годовых средств без учета объема выполняемой работы. В то же время служба должна вести персонифицированный учет оказываемой помощи, оформлять соответствующие реестры, а страховые медицинские организации контролировать качество выполняемой работы и применять в соответствии с нормативными актами санкции при обнаружении нарушений.
3. Комбинированный подушевой метод оплаты
Этот метод основан на использовании подушевого метода оплаты медицинских услуг в трех его разновидностях.
Для того, чтобы учесть все особенности, которые могут повлиять на уровень оплаты этого вида медицинской помощи, необходимо разобраться, какие функции выполняет служба скорой медицинской помощи, каковы особенности формирования ее бригад в городах и сельской местности. Судя по опыту, скорая медицинская помощь оказывает медицинские услуги: во-первых, при травмах и отравлениях; во-вторых, при острых внезапно возникших заболеваниях и состояниях (синдромах); в-третьих, при обострениях и осложнениях хронических заболеваний. Кроме того, служба осуществляет перевозки пациентов, а в сельской местности иногда выполняет назна-
чения врачей на дому в вечернее и ночное время.
Объемы помощи при травмах и отравлениях, а также при внезапно возникших острых патологических состояниях трудно точно предсказать, они мало зависят от пола и возраста, поэтому применение подушевого метода с расчетом по половозрастным коэффициентам ресурсопотребления медицинской помощи в этом случае, на наш взгляд, неоптимально.
Целесообразным представляется определение удельного веса таких вызовов и их стоимости в общем объеме скорой помощи в регионе с определением подушевого норматива без учета половозрастных коэффициентов, на основании которого выделить необходимые средства в зависимости от численности населения по территориальному принципу муниципальным службам скорой медицинской помощи.
Остальные средства, предназначенные для финансирования скорой медицинской помощи, предлагается распределить с помощью дифференцированных подушевых нормативов. При этом предлагаются следующие основные критерии:
1) половая и возрастная структура населения зоны обслуживания;
2) состояние здоровья населения, проживающего в зоне обслуживания;
3) уровень доступности скорой медицинской помощи;
4) особенности экологической и санитарно-эпидемиологической обстановки.
Особенности половозрастной структуры достаточно полно отражены в половозрастных коэффициентах ресурсопотребления медицинской помощи, которые применяются в регионах, при этом предпочтительнее пользоваться более детальным распределением населения по возрастным группам. Для дифференцированного подушевого распределения средств было бы достаточно одного этого критерия, но более полная и точная дифференцировка возможна при применении дополнительных критериев.
Для оценки состояния здоровья достаточно было бы применить показатели заболеваемости населения, если в регионе хорошо и полно организована регистрация болезней и травм. К сожалению, опыт показывает, что показатели заболеваемости часто не отражают истинное состояние здоровья населения, поэтому мы бы рекомендовали дополнительно использовать показатели смертности населения.
Уровень доступности скорой медицинской помощи зависит от расстояния, на которое распространяется деятельность муниципальной службы скорой помощи, состояния дорог, связи, обеспеченности транспортом и его состояния, а также укомплектованности службы врачами и средним медицинским персоналом (соотношение врачебных и фельдшерских бригад).
Экологическая и санитарно-эпидемиологическая обстановка также может повлиять на интенсивность работы скорой медицинской помощи, так как воздействует на заболеваемость населения. Например, число вызовов во время эпидемии гриппа в густонаселенных муниципальных образованиях намного больше, чем в остальных, также отличается уровень заболеваемости в территориальных образованиях в зависимости от степени экологического и санитарнро-эпидемиологичес-кого благополучия (эндемичные очаги инфекций, зоны экологических катастроф).
В то же время степень влияния указанных факторов на уровень объемов скорой медицинской помощи заметно различается. Экспертным путем (в роли экспертов выступили врачи-курсанты, обучающиеся на кафедре медицинского страхования) была определена весомость каждого фактора по 10-балльной системе:
— заболеваемость населения — 6 баллов;
— смертность населения — 9 баллов;
— доступность СМП — 8 баллов;
— степень экологического и санитарно-эпидемиологического благополучия — 4 балла.
№В Менеджер
2012
Установленные показатели являются максимальными. Чтобы оценить каждый из факторов, необходимо выработать определенный порядок действий. Так, фактическую заболеваемость на территории муниципального образования следует сравнивать со среднеобластными показателями, которые мы оценили в 2 балла, тогда за каждое превышение на 5% следует увеличивать оценку заболеваемости на 1 балл, но не выше 6. Например, если областной показатель 1800 на 1000, а на территории 2200, то оценка в баллах будет максимальной — 6 баллов.
Такой же принцип применяется при оценке смертности: за 4 балла принимается среднеобластной коэффициент смертности, например, равный 15 на 1000 жителей, если в муниципалитете показатель составляет 16 на 1000, он будет оценен в 5 баллов.
Труднее оценить в баллах доступность СМП, в этом случае необходима экспертная оценка, учитывающая все признаки, указанные выше. При этом при худшей доступности будут устанавливаться более высокие баллы. Мнения экспертов с таким же подходом понадобятся и для определения уровня экологического и санитарно-эпидемиологического благополучия. Этот можно не учитывать в регионах, где экологическая и санитарно-эпидемиологическая обстановка приблизительно одинаковая во всех муниципальных образованиях .
Кроме того, для определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования скорой медицинской помощи необходимо учесть соотношение фельдшерских и врачебных бригад. На наш взгляд, будет обоснованным введение понижающих коэффициентов, зависящих от удельного веса фельдшерских бригад.
Алгоритм расчетов подушевых дифференцированных нормативов финансирования скорой медицинской помощи сводится к следующему.
1. Определяются общие объемы СМП и средства, предназначенные для ее финанси-
рования, на год по территориальной программе ОМС (ТП).
2. Определяется доля средств, необходимая для оказания помощи при травмах, отравлениях, внезапных патологических состояниях (С), например, равная 40% от всех средств на СМП.
3. Рассчитывается подушевой норматив для этих целей (П):
П = С : Н,
где Н — численность населения области.
4. Определяется общая сумма средств для расчета дифференцированных подушевых нормативов (СП):
СП = ТП - С.
5. Устанавливаются суммы средств, которые выделяются для дифференцировки по полу, возрасту и для дифференцировки по дополнительным критериям (например, из суммы, которая осталась после расчета подушевого норматива без дифференцировки определяем, что 80% пойдет для расчета нормативов с применением половозрастных коэффициентов ( СПВ) и 20% на расчет нормативов другим дополнительным критериям (СДП).
6. Определяются подушевые нормативы по общепринятой методике с применением половозрастных коэффициентов (ППВ) для муниципальных образований.
7. Рассчитывается для каждого муниципального образования сумма баллов по указанным критериям (Б).
8. Определяется для каждого муниципального образования сумма человеко-баллов (ЧБ):
ЧБ-1 = Б-1 х Н-1, где Н-1 — численность населения муниципального образования.
9. Рассчитываются понижающие поправочные коэффициенты для каждого муниципального образования (ПК). Если учесть, что стоимость вызова, который обслужила фельдшерская бригада, составляет 70% от стоимости врачебного обслуживания, то, зная удельный вес фельдшерских бригад, можно определить поправочные коэффициенты:
удельный вес фельдшерских бригад умножается на 0,3, от 100% вычитается полученное число. Например, доля фельдшерских бригад 20%, 0,3x20% = 6%, 100%-6% = 94%, то есть поправочный коэффициент будет 0,94. Если половина бригад является фельдшерскими, то 0,3 х 50% = 15%; 100% - 15% = 85%. Поправочный коэффициент будет 0,85.
10. Рассчитывается для каждого муниципального образования показатель человеко-баллов с учетом поправочного коэффициента (ЧБПК):
ЧБПК-1 = ЧБ-1 хПК-1.
11. Определяется сумма человеко-баллов для области (СЧБПК):
СЧБПК = ЧБПК-1 + ЧБПК-2 ....
12. Рассчитывается сумма средств, приходящихся на один человеко-балл (Р):
Р = СДП : СЧБПК
13. Определяется для каждого муниципального образования сумма всех дополнительных средств для подушевых нормативов (В):
В-1 = Р х ЧБПК-1.
14. Определяется дополнительный подушевой норматив для каждого муниципального образования (ДПН):
ДПН-1 = В-16 : Н-1.
15. Рассчитывается общий подушевой норматив для муниципального образования (А):
А-1 = П-1 + ППВ-1 + ДПН-1.
Пример № 1. Объем СМП на год в области по ТПОМС 9 600 000 вызовов, стоимость 1 вызова — 1300 рублей, общая сумма средств на СМП — 1 248 000 000 рублей. 40% от этой суммы расходуется, по данным прошлых лет, на помощь при травмах, отравлениях и внезапной патологии, то есть 499 200 000 рублей, в расчете на 1 жителя — 156 рублей. На оказание помощи при остальной патологии планируется 748 800 000 рублей. Из этой суммы решено 70% выделить на расчеты подушевых нормативов по половозрастным коэффициентам (524 160 000 руб.), для дополнительной дифференцировки выделяется 30%, или 224 640 000 рублей.
Производим расчет подушевого норматива для города Т. с населением 700 000 человек. По половозрастным коэффициентам определяем норматив — 171,5 рубля. Число набранных баллов составило 20. Показатель человеко-баллов — 14 000 000. В городе 20% бригад СМП представлено фельдшерскими, поправочный коэффициент — 0,85, то есть окончательное число человеко-баллов
— 11 900 000.
Определено общее число человеко-баллов по области — 54 400 000, то есть на 1 человеко-балл приходится 4,13 рубля. Значит, для города Т. дополнительно выделяется 4,13 х 11 900 000 = 49 147 000 рублей, или 70,21 рубля на 1 жителя.
Таким образом, общий подушевой норматив для г. Т. составит:
156 + 171,5 + 70,21 = 397,71 рубля в год.
Пример № 2. В г. Ж. с населением 100 000 человек по половозрастным коэффициентам определен подушевой норматив 160 рублей в год. Число набранных баллов 15, доля фельдшерских бригад составляет 80%, то есть поправочный коэффициент 0,76. Общее число человеко-баллов 1 500 000 с поправочным коэффициентом — 1 140 000, дополнительно выделяется 4,13 руб. х 1 140 000 = 4 708 200 руб., или 47,08 рубля на 1 жителя в год.
Значит, подушевой норматив для города Ж. составит:
156+ 160 + 47,08 = 363,08 рубля в год.
Вместе с тем, разрабатывая порядок оплаты скорой медицинской помощи по подушевому нормативу, следует предусмотреть возможность применения оплаты за вызовы, которые вызваны, по экспертной оценке, дефектами в работе поликлиники или стационаров. Необходимо дать возможность СМО дополнительно оплатить эти вызовы за счет виновной медицинской организации, что позволит повысить ответственность медицинских организаций за оказание медицинской
№В Менеджер
2012
помощи и создаст действенную мотивацию к вания этого вида медицинскои помощи.
улучшению профилактической работы.
Таким образом, введение скороИ медицинской помощи в сферу ОМС предполагает разработку четкого порядка финансиро-
Предлагаемые варианты оплаты могут стать основоИ для разработки других, отличных от описанных, методов, которые должны быть апробированы уже в 2012 году.
1. ГехтИ.А, Артемьева Г.Б. О применении различных способов оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования//Экономика здравоохранения. - 2010. —№ 11-12. - С. 34-39.
2. Гехт И.А, Артемьева Г.Б. Некоторые методические аспекты реализации закона об обязательном медицинском страховании на региональном уровне. — Самара, 2011. — 108 с.
3. ИсаковаЛ.Е, Шейман И.М. Оплата медицинской помощи в условиях медицинского страхования. Зарубежный опыт и практические рекомендации//Реформы в здравоохранеии. — 1993. — №2. — С. 105.
4. Семенов В.Ю. Способы оплаты медицинских услуг//Главный врач. — 2007. — №4. — С. 65-87.
5. Шишкин С.В. Реформы финансирования российского здравоохранения. — М., 2000. — 444 с.
UDC 614.2
Geht I.A., Artemieva G.B. Principals of payments for acute care in the system of compulsory health insurance (Territorial Fund of Compulsory Health Insurance of Samara region, Samara; Territorial Fund of Compulsory Health Insurance of Ryazan region, Ryazan, Russia)
Annotation: Introduction of acute care in the system of compulsory health insurance system starting from 2013 year force to consider various methods of payments for this type of medical care. Authors suggest to use per capita funding with the usage of special methods for receiving differentiated standards. Keywords: acute care, methods of payment, per capita funding.
Здравоохранение-SOIS
ОПУБЛИКОВАН АДМИНИСТРАТИВНЫЙ регламент МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ по предоставлению государственной услуги — направлению граждан РФ на лечение за пределы страны за счет средств федерального бюджета
В регламенте подробно прописана процедура направления. Максимальный срок на оформление всех формальностей — не более 92 рабочих днеИ с момента поступления заявления и всех необходимых документов. Оно может быть приостановлено лишь в связи с необходимостью дополнить пакет документов или задержкоИ оформления отношении с иностранной стороноИ. На регистрацию документов отведено 3 рабочих дня, на подготовку ответов пациенту — не более 2 днеИ, на дополнительное обследование или необходимое лечение — не более 20, на заседание комиссии — не более 14 днеИ с поступления в министерство необходимых медицинских заключениИ.
Источник: Российская газета
