CC BY
42
Организация хирургической работы
А.У.Алекперли, С.Ш.Тания, Ю.М.Михайлов, А.Е.Чикин
ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ В УСЛОВИЯХ МЕГАПОЛИСА
Санкт-Петербургский государственный научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (дир. — чл.-кор. РАМН проф. С.Ф.Багненко)
© Коллектив авторов, 2009
УДК 614.8::656.1:614.88-082(470.23-201)
С.Ф.Багненко, Ю.Б.Шапот, У.К.Алекперов, В.Л.Карташкин , И.В.Куршакова,
Ключевые слова: травматическая болезнь, сочетан-ная травма, дорожно-транспортные происшествия, травматизм, противошоковый центр, скорая помощь.
Введение. Организация помощи пострадавшим с сочетанной шокогенной травмой является одной из наиболее актуальных проблем экстренной медицины. Это обусловлено как непосредственным ростом числа и тяжести повреждений, так и спецификой оказания скорой медицинской помощи пострадавшим. Непрерывный рост числа несчастных случаев в результате механической травмы приводит к тому, что в промышленно-раз-витых странах травматизм приобретает характер социальной проблемы [1, 2].
Тяжелые сочетанные травмы имеют специфический травматогенез. Так, если основными причинами взрослого травматизма являются бытовые травмы — 60%, уличные — 21%, транспортные — 2% и 17% — прочие, то при сочетанных травмах основными причинами травматизма являются дорожно-транспортные происшествия — 70%, кататравма — 23% и прочие — 17% [1].
В России в течение года на дорогах страны погибают до 36 000 человек. Смертность от травм среди населения в возрасте до 40 лет прочно занимает первое место, опережая такие распространенные заболевания, как сердечнососудистые, онкологические и инфекционные вместе взятые [1].
Организация лечения этой категории пострадавших во многом определяет его успех, и наиболее значимым является создание травмоцент-ров.
Материал и методы. Материалом исследования явились 3224 истории болезни пострадавших с сочетанны-ми повреждениями, сопровождающимися травматическим шоком различной степени тяжести, лечившихся в нашем институте в последние 5 лет.
В настоящее время методологической основой организации помощи пострадавшим с сочетанной шокогенной травмой является концепция травматической болезни (ТБ). В этом аспекте период острых проявлений определяет тяжесть ее течения и исход. Его основные особенности — скоротечность развития грубых функциональных изменений, обусловленных основными моментами патогенеза: мощной афферентной импульсацией, активацией симпатикоадрена-ловой системы, ограничением перфузии тканей и органов и развитием вследствие этого стереотипного комплекса типовых патологических процессов, важнейшей из которых в остром периоде ТБ является смешанная гипоксия.
Отсутствие адекватной медицинской помощи в этом периоде быстро приводит к превалированию патологических реакций над адаптивными, истощению резервных возможностей организма, а в ряде случаев к их срыву.
Результаты и обсуждение. По нашим данным, 2/3 летальных исходов у пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) наступают в остром периоде ТБ и более половины из них — на догоспитальном этапе. Среднее время доставки пострадавшего при ДТП в стационар в среднем составляет 71,3 мин. У 22% пострадавших время от травмы до вызова «штурмовой» бригады в среднем занимает 15,5 мин. Время доезда бригады до места происшествия в 18% случаев — 13 мин, на оказание помощи на месте травмы у 40% пострадавших уходит 28,3 мин, и время транспортировки пострадавших в стационар занимает 14,5 мин.
Существенное улучшение результатов лечения такого рода пострадавших требует в первую очередь адекватных действий в остром периоде травматической болезни. Для решения этого вопроса необходимо учитывать два важных условия: 1) рационально использовать для лечения время транспортировки пострадавшего в стационар в пределах так называемого «золотого часа»; 2) максимально ускорить доставку пострадавшего в стационар [2].
За последние годы в Санкт-Петербурге по первому вопросу в настоящее время согласие в целом достигнуто, разработаны и внедрены протоколы лечения шокогенной травмы на догоспитальном этапе. При этом надо отметить, что целесообразно выделять две категории пострадавших: 1) имеющих доминирующее внутреннее кровотечение; 2) тех, где доминируют другие виды травм. При доминирующем внутреннем кровотечении нет времени на шинирование переломов и наложение повязок на поверхностные раны. Необходимо предельно сократить промежуток времени от прибытия бригады медиков до начала транспортировки и производить реанимационные мероприятия по пути следования в противошоковый центр.
Объем и качество оказания противошоковой помощи страдают от того, что примерно пострадавших медицинская помощь оказывается линейными, а не специализированными реанимационными бригадами [3].
Второе условие к настоящему времени не имеет документально оформленного решения. Быстрая транспортировка пострадавшего в стационар не всегда возможна из-за перегрузки уличных магистралей автотранспортом, узости улиц, недисциплинированности водителей транспортных средств и пешеходов и т.п. Продолжительность транспортировки с места ДТП в противошоковый центр в Санкт-Петербурге составляет в среднем 70 мин. Этот показатель ни в коей мере не может нас удовлетворить. Для сокращения времени транспортировки пострадавших в противошоковый центр необходимо создать четкую систему взаимодействия службы скорой помощи и ГИБДД, заключающуюся в обязательной отлаженной взаимной информации и организации дорожного движения при проезде машины скорой помощи с включенным маячком.
Для этого необходимо: 1) выявить оси травматизма (магистральные улицы, на которых наиболее часто происходят ДТП); 2) определить пути следования машин скорой помощи с осей травматизма в противошоковый центр по улицам, оборудованным светофорами, организовав по пути следования машины скорой помощи «зеленую волну» или, если это невозможно, выделить
Схема этапов эвакуации пострадавших с сочетанной травмой в мегаполисе.
машину сопровождения ГИБДД; 3) транспортировать пострадавших с места происшествия порайонно только в заранее определенные травмо-центры, что позволит ГИБДД стандартизировать и впоследствии обеспечить технически (светофоры, качество дорог, транспортные развязки и т.п.) маршруты следования скорой помощи.
В последние годы хорошо зарекомендовало себя наличие оперативной связи между «штурмовыми» бригадами скорой помощи, центральной диспетчерской станции СМП и противошоковым центром. Передача упреждающей информации позволила существенно сократить время подготовительных мероприятий по приему пострадавших в стационаре и значительно улучшить преемственность в работе догоспитального и госпитального звена. Организация лечения пострадавших в мегаполисе представлена на схеме.
Города страны, достигшие миллионного рубежа по числу жителей, а также все субъекты федерации должны иметь утвержденный в официальном порядке городской противошоковый центр, размещенный на базе одной из многопрофильных больниц, имеющих в своем составе специалистов анестезиолога-реаниматолога, хирурга, травматолога, нейрохирурга и др.
Оказание стационарной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными и множественными травмами осуществляется в условиях травмоцен-тров первого, второго и третьего уровня.
В травмоцентр первого уровня госпитализируют: 1) пострадавших с сочетанными и множественными травмами любой степени тяжести, их осложнениями и последствиями; 2) пострадавших с сочетанными и множественными травмами, их осложнениями и последствиями, переводимых из травмоцентров второго и третьего уровня; 3) пострадавших с сочетанными и множественными травмами, их осложнениями и
последствиями, нуждающихся в этапном хирургическом лечении последствий травм.
В структуре центральной районной больницы, городской многопрофильной больницы или больницы скорой медицинской помощи, на которую в установленном порядке возложены функции травмоцентра второго уровня, должны быть: отделение хирургической реанимации и интенсивной терапии, противошоковая операционная для выполнения экстренных лечебно-диагностических манипуляций, хирургическое отделение, травматологическое отделение.
В травмоцентр второго уровня госпитализируют: 1) пострадавших с сочетанными и множественными травмами, их осложнениями и последствиями, стравмами любой степени тяжести; 2) пострадавших с сочетанными и множественными травмами, их осложнениями и последствиями, переводимых из травмоцентров третьего уровня.
Травмоцентром третьего уровня является центральная районная больница, имеющая в штатном расписании должности врачей-реаниматологов и своей структуре — отделение скорой медицинской помощи класса «С». На неё в установленном порядке возложены функции по оказанию скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе и, в определенных случаях, стационарной медицинской помощи пострадавшим с сочетан-ными и множественными травмами.
В регионах с низкой плотностью населения и отсутствием травмоцентра второго или первого уровня в травмоцентр третьего уровня госпитализируют всех пострадавших с сочетанными и множественными травмами, их осложнениями и последствиями.
В регионах с высокой плотностью населения и наличием травмоцентра второго или первого уровня допускается госпитализация в травмоцентр третьего уровня пострадавших с: 1) обширными разрушениями грудной или брюшной стенки;
2) кровотечением из синусов головного мозга;
3) кровотечением из магистральных сосудов.
Из травмоцентра третьего и второго уровня в травмоцентр первого уровня переводят: 1) пострадавших с сочетанными и множественными травмами, их осложнениями и последствиями с травматическим шоком III степени; 2) пострадавших с острой массивной кровопотерей в сочетании с источниками дополнительной кровопотери (переломы длинных трубчатых костей, переломы костей таза); 3) пострадавших с сочетанными и множественными травмами, сопровождавшимися шоком II и I степени, с развитием гнойных осложнений;
4) пострадавших с сочетанными и множественными травмами, одним из компонентов которых является тяжелая черепно-мозговая травма; 5) пострадавших с сочетанными и множественными
травмами, их осложнениями и последствиями с черепно-лицевой травмой, требующей оперативного лечения; 6) пострадавших с сочетанными и множественными травмами, их осложнениями и последствиями со спинальной травмой; 7) пострадавших с сочетанными и множественными травмами, их осложнениями и последствиями с множественными двусторонними переломами ребер с формированием реберного клапана; 8) пострадавших с сочетанными и множественными травмами, их осложнениями и последствиями, с тяжелой травмой живота с повреждением двух паренхиматозных органов и более, поджелудочной железы, почек.
Оказание медицинской помощи пострадавшим с сочетанными и множественными травмами, их осложнениями и последствиями на этапах оказания скорой медицинской помощи и стационарной медицинской помощи осуществляется с использованием сквозных алгоритмов и стандартов оказания медицинской помощи, утверждаемых федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения.
Непременными особенностями травмоцентра первого и второго уровня должны быть постоянная круглосуточная готовность к приему пострадавших с множественными и сочетанными травмами, укомплектованность врачами, прошедшими специализацию на кафедре хирургии повреждений медицинских академий последипломного образования (МАПО), и медперсоналом, имеющим навыки в оказании помощи пострадавшим с шокогенной травмой, оснащенность специальной диагностической и лечебной аппаратурой, работающей в круглосуточном режиме.
Медицинский персонал, осуществляющий оказание помощи пострадавшим с шокогенной травмой, в своей повседневной деятельности должен руководствоваться концепцией травматической болезни, на основе которой созданы алгоритмы прогнозирования течения острого и последующих ее периодов и соответствующие лечебно-тактические схемы. С одной стороны, это обеспечит единство подхода на всей территории страны, с другой стороны — индивидуальную схему лечения у каждого пострадавшего.
Ключевую роль в дальнейшем течении ТБ играют точность, четкость и адекватность работы противошоковой операционной, куда пострадавшие поступают непосредственно, минуя приемное отделение. Задачами противошоковой операционной являются: диагностика повреждений (на фоне непрерывно проводимых реанимационных мероприятий), прогнозирование характера течения острого периода травматиче-
ской болезни, определение хирургической тактики, производство экстренных (реанимационных) и срочных оперативных вмешательств, выведение пострадавшего из шока.
Ответственный дежурный хирург по шоку должен быть ориентирован в реанимации, нейрохирургии, абдоминальной и торакальной хирургии и травматологии, потому что только общий хирург может ставить показания к операциям, которые у 70% пострадавших являются главным противошоковым мероприятием, и определить их время, очередность и объем.
Из противошоковой операционной пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где он должен находиться в течение всего острого периода травматической болезни. Задачи ОРИТ: восстановление функций органов и систем на безопасном уровне, профилактика осложнений травматической болезни. В лечении пострадавших в ОРИТ непосредственное участие принимают сотрудники отделения сочетанной травмы, осуществляя хирургические манипуляции и отсроченные операции.
В травмоцентре первого уровня, помимо противошоковой операционной и отделения реанимации и интенсивной терапии, должно быть отделение сочетанной травмы, где концентрируются все пациенты такого рода, так как лечение этой патологии требует специальных знаний и навыков. Тогда как опыт разделения пациентов по доминирующему повреждению показывает, что в специализированных отделениях зачастую просматриваются патогенетически обусловленные осложнения травматической болезни, а профилактика их и вовсе не производится. При этом отчетливое доминирование имеется у 72% пострадавших, а у 28% — ведущие повреждения носят конкурирующий характер. Характер повреждений представлен в табл. 1.
Концентрация конкурирующей шокогенной травмы в одном клиническом подразделении, укомплектованном хирургами, травматологами
с привлечением неирохирургов, невропатологов, челюстно-лицевых хирургов, терапевтов и других специалистов, значительно улучшает результаты лечения.
Задачами отделения сочетанной травмы являются: лечение сочетанных повреждений в раннем и позднем периодах ТБ, профилактика и лечение осложнений острого, раннего и позднего периодов ТБ, организация противошоковой службы в травмоцентрах первого уровня, методическое руководство и консультативная помощь в травмоцентрах второго уровня.
Отдел сочетанной травмы нашего института работает в соответствии с описанными принципами более 25 лет. В среднем за год в отделении сочетанной травмы были пролечены по 1390 пострадавших, из которых 37% — с шокогенными повреждениями, при соблюдении профильности — в 85%. Оперативная активность составила 77,6%. Средняя продолжительность лечения составила при шоке I степени 22 койко-дня, II степени — 41, III степени — 59. В целом, летальность при шоко-генной травме за последние 5 лет составила в среднем 16%. Распределение летальных исходов по подразделениям травмоцентра представлено в табл. 2.
Таким образом, представленная организация помощи в мегаполисе позволила уменьшить госпитальную летальность от шокогенных повреждений до 16% (с 22-25% в 1990-х годах).
Выводы. 1. При оказании помощи пострадавшим при ДТП в мегаполисе должна осуществляться стандартная схема эвакуации: на догоспитальном этапе реанимационно-хирургическая бригада с участием ГИБДД, на госпитальном — травмоцентр первого уровня.
2. Отличительной особенностью травмоцентра первого уровня является круглосуточная готовность к оказанию экстренной специализированной помощи.
Таблица 1
Частота повреждений различной локализации у пострадавших с шокогенной травмой (%)
Локализация повреждений Всего Из них тяжелые Из них конкурирующие Пролечено в отделении сочетанной травмы
Голова 79,2 20 1 1
Грудь 43,1 38 6 6
Живот 21,9 19 7,5 7,5
Таз 21,3 11 2 2
Позвоночник 8,5 5 0,5 5
Конечности 58,5 45 11 11
Таблица 2
Летальность при шокогенной травме в различных подразделениях за 2001-2007 гг. (%)
Подразделение
Степень шока Шоковая операционная ОРИТ Отделение сочетанной травмы
Без шока Нет Нет Нет
I 0,16 Нет Нет
II 1,3 2 Нет
III 50 46,46 0,08
Всего 51,6 48,6 0,08
3. Травмоцентр первого уровня должен иметь противошоковую операционную, ОРИТ, отделение сочетанной травмы.
4. Коечный фонд и штаты отделения сочетан-ной травмы должны соответствовать количеству шокогенной травмы с конкурирующими повреждениями, при этом в год должно поступать не менее 300 человек с шокогенными повреждениями.
5. Штатными специалистами отделения сочетанной травмы должны быть хирург и травматолог. Другие специалисты (нейрохирург, ЛОР-врач, офтальмолог, челюстно-лицевой хирург) вводятся в штат при отсутствии соответствующих отделений в структуре стационара.
6. На всех этапах лечения пострадавших с шокогенными травмами должна соблюдаться преемственность, что обеспечивается единой системой подготовкой персонала реанимационно-
хирургических бригад и травмоцентров на кафедре хирургии повреждений МАПО.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Багненко С.Ф., Стажаров В.В., Мирошниченко А.Г. и др. Дорожно-транспортный травматизм. Алгоритмы и стандарты оказания скорой медицинской помощи пострадавшим вследствие ДТП (догоспитальный этап).—СПб.: Невский диалект, 2006.—320 с.
2. Стажадзе Л.Л., Спиридонова Е.А. Особенности организации догоспитальной медицинской помощи, принятые в медицине катастроф // Медицина катастроф.—2008.—№ 2.—С. 5-7.
3. Шапот Ю.Б., Яцков П.В., Куршакова И.В., Ершова И.Н. Пути сокращения времени доставки в стационар пострадавших при ДТП в условиях мегаполиса // Травматол. и ортопед. России.—2007.—№ 3. Приложение.—С. 77.
Поступила в редакцию 17.01.2009 г.
S.F.Bagnenko, Yu.B.Shapot, U.K.Alekperov, V.L.Kartashkin , I.V.Kurshakova, A.U.Alekperli,
S.Sh.Taniya, Yu.M.Mikhajlov, A.E.Chikin
PRINCIPLES OF ORGANIZATION OF EMERGENCY CARE TO VICTIMS OF TRAFFIC ACCIDENTS AT THE STAGES OF EVACUATION UNDER CONDITIONS OF A MEGAPOLIS
The article describes organizational grounds of the system of organization of emergency care to victims of traffic accidents (TA) under conditions of a megapolis at the stages of evacuation. The principles of rendering emergency medical care in TA are considered in detail. The succession of actions at each stage is stressed. Organization of trauma centers is recommended which will be able to render specialized medical care to the victims. Special attention should be paid to the conception of trauma disease. Correct organization of rendering specialized medical care to TA victims substantially reduces lethality.
